VOMITOS Y DIARREA

Curso de Urgencias en Pediatría

Servicio UrgenciasDr. Martín Carrasco

Importancia

La > son procesos banales y autolimitados de fácil diagnóstico.

Actitud en urgencias será valorar las repercusiones y tratar

de averiguar la causa

EDAD DEL NIÑO

Motivo frecuente de consulta en urgenciasSEUP: en España (2003)

- 8% de las urgencias - 1 de 10 ingresan (50% menores 2 años)

VOMITOS

Salida al exterior, por la boca o nariz, del

contenido gástrico

Edad (comienzo y tiempo de evolución )

Vómitos (numero, aspecto, horario, )

Enfermedades intercurrentes( IRA; GEA…

Repercusión (sobre el estado nutritivo)

Alimentación del niño

Medicamentos ingeridos

Acude a guardería , hay familiares afectados

ANAMNÉSIS

Vómitos periodo neonatal

Vómitos BLANCOS (glerosos)Reflujo fisiológico,

Atresia de esófago

Vómitos ROJOS (hematínicos)Deglución del canal del partoS. Hemorrágico neonatal

Vómitos AMARILLOS (biliosos)Obstrucción digestiva

Vómitos VERDES (fecaloideos)Deglución de meconioObstrucción neonatal

Vómitos del lactante

BEG y nutritivo (RGE fisiológico, mala técnica alimentaría)

Varón, primogénito + afectación nutritiva + sensación de hambre (EHP)

Fiebre + Mal estado general + comienzo brusco

(ORL, GEA, infección urinaria ,meningitis)

Mantenidos + repercusión nutritiva

(ERGE y/o intolerancia a proteínas vacunas)

Constantes + sínt. neurológicos(Meningitis, hemorragia cerebral...)

Vómitos del niño pre-escolar

Infecciones: ORL, GEA, meningitis, hepatitis

Trasgresiones dietéticas

Abdomen agudo

Intoxicaciones

Comienzo de diabetes

Tumor cerebral

Psicógenos

Actitud en urgencias

Valoración del estado nutritivo y de hidratación

Averiguar la causa desencadenante y tto especifico

Valorar pruebas complementarias según clínica

( análisis, Rx, Eco, )

Decisión de tto y alta o ingreso

Tratamiento

-Ofrecer líquidos azucarados a pequeñas dosis ( agua, mosto, zumos ), tras tolerancia dieta blanda

-Si tiene diarrea SRO

-Evitar fármacos antieméticos

-Indicaciones a observar en domicilio (padres)

DIARREA

Aumento del nº de deposiciones y/o

disminución de la consistencia de las

deposiciones habituales del niño, asociado

o no con vómitos y/o fiebre

Importancia

OMS : Al año se presentan 1300 millones de

episodios en niños < 5años, que ocasionan

1,5-3 millones de muertes.

SEUP: en España (2003)

- 8% de las urgencias

- 1 de 10 ingresan

- el 50% niños < de 2 años

Etiología

Virus (60-80%) en meses fríos, IRA, vómitos y fiebre:

( rotavirus, adenovirus, Norwalk virus)

Bacterias(20-30%) inicio brusco con fiebre alta, dolor abdominal y diarrea con sangre-moco

( salmonella, shigella, C. jejuni, E. coli)

Parásitos (5-10%) intermitente, dolor recurrente, anorexia, perdida peso: Giardia Criptosporidium

Hongos: Cándida

Causas infecciosas (90%): I. enterales

Infecciones no enterales (Otitis, ITU, IRA…)

Causas no infecciosas

-Intolerancia o alergias alimentaría

-Iatrogénica por ATB v.o. o laxantes

-Enfermedad inflamatoria intestinal

-Inmunodeficiencias, Malabsorción, Desnutrición

-Colon irritable, Hipertiroidismo, Neoplasias

Fisiopatología general

Inhibición de la reabsorción de

Na+ debido a lesión tisular

Estimulación de la secreción

de Na,+ Cl -y C03H-

Depleción hidroelectrolítica

Alteración de los desplazamientos

de agua y sodio

Mecanismos patogénicos

ENTEROTOXICOInversión de la función Enterocitaria.

Secreción neta de agua y electrolitos

E Coli, V. Cholerae, Shigella, Campilobacter

ENTEROINVASIVOInvasión y lesión de la mucosaReacción inflamatoria aguda

Ulceras mucosas: moco-sangreE. Coli, Shigella, Salmonella,Campilobacter J, Y.

Enterocolítica

OSMOTICOInvasión y destrucción de enterocitos

Sustitución por E. Inmaduros y + secretoresVirus

Diagnostico

Tiempo de evolución

Características y número de deposiciones

Síntomas coincidentes: vómitos, dolor abdominal, fiebre

Diuresis y peso previo

Ambiente infeccioso familiar/escolar /ttos /alimentación/

Anamnesis

Víricas: (< 2 años)

Bacteriana

Otras causas

Sospecha etiológica

Exploración física

Valorar sobre todo

Estado general

Estado de hidratación

Otras enfermedades

( IRA, OMA, ITU, Apendicitis)

Valoración del grado de deshidratación (ESPGHAN 2001)

Estadogeneral

Ojos Lágrimas Boca ylengua

Sed Piel %pérdidade peso

Déficitestimado de

líquidos

No signos dedeshidratación

Bueno, alerta Normal Presentes Húmedas Normal, nosediento

Pliegue:retraccióninmediata

<5 <50

Deshidrataciónleve/moderada

Intranquilo,irritable

Hundidos Ausentes Seca Sediento,bebe

ávidamente

Pliegue:retracción

lenta

5-10 50-100

Deshidratacióngrave

Letárgico oinconsciente

Muyhundidos

Ausentes Muy seca Bebe pocoo es

incapaz debeber

Pliegue:retracciónmuy lenta

>10 >100

Grado de deshidratación según edad

LEVE MODERADA GRAVE

LACTANTES

NIÑOSMAYORES

<5% 5 – 10% >10%

< 3% 3 – 7% > 7%

Diagnostico diferencial

Intolerancia alimentariaaguda:

Int. Disacáridos

Int. proteínas vacunas

Enfermedad Celiaca

Infecciones sistémicas

Septicemia, neumonía

Meningitis, ITU.

InfeccionesVRA

Faringoamigdalitis, otitis,

adenoiditis

Enf. MetabólicasDescomp. Cetoacidótica

S. Hemolítico urémico

Enfermedades

quirurgicas:

– Apendicitis aguda, peritonitis.

– Invaginación intestinal

– Obstrucción intestinal incompleta (vólvulo, malrotación, Hirschprung)

– Enterocolitis necrotizante

Pruebas complementarias

Hemograma - Bioquímica (glucemia, urea, creatinina)

Ionograma y Gasometría venosa

Hemocultivo

Coprocultivo• Diarrea grave y/o prolongada

• Niño hospitalizado

• Deposición con sangre y/o moco

• Interés epidemiológico y salud pública

• Enfermedades crónicas

Tratamiento

Mantenimiento de estado nutricional mediante

aporte calórico eficaz

Corrección o mantenimiento de hidratación

adecuada mediante reposición hidroelectrolítica

Objetivos

Hidratación oral

Indicada para deshidrataciones leve-

moderadas

Dos fases: inicial ( reponer déficit)

mantenimiento (perdidas

+ alimentación)

Sandhu BK. “Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediat Gastroenterol Nut 2001; 33:S36-S39.

1.- Utilización de solución de rehidratación oral

para corregir la deshidratación estimada en 3-4

horas (rehidratación rápida).

2.- Uso de una solución hipotónica (60 mEq/l de

Na y 74-111 mmol/l de glucosa)

3.- Mantenimiento de la lactancia materna.

Seis pilares básicos para el manejo de la

deshidratación leve-moderada:

4.- Realimentación precoz: sin restricción de

ingesta, tras las 4 horas de rehidratación.

5.- Prevención de una deshidratación posterior

mediante suplementos con SRO para las pérdidas

mantenidas: 10 ml/kg /deposición líquida

5 ml/kg por vomito

6.- No medicaciones innecesarias.

SOLUCIONES DE REHIDRATACION ORAL

Osmolaridad

mOsm/l

Glucosa

mmol/l

Sodio

mEq/l

Potasio

mEq/l

Base

mEq/l

OMS 310 110 90 20 30 (Bi)

ESPGHAN 200-250 74-111 60 20 10 (Ci)

Sueroral

(1 sobre en 1 litro)

310 110 90 20 30 (Bi)

Sueroral

hiposódico

(1 sobre en 1 litro)

251 111 50 20 30 (Bi)

Isotonar

(1 sobre en 250 ml)

250 80 60 25 28 (Ci)

GES 45

(1 sobre en 200 ml)

298 108 48 24 18 (Bi/Ci)

Citorsal

(1 sobre en 500 ml)

50 g/l 50 20 35 (Ci)

Miltina Electrolit 230 90 60 20 10 (Ci)

OralSuero 212 80 60 20 14 (Ci)

Osmolaridad

mOsm/l

Glucosa

mmol/l

Sodio

mEq/l

Potasio

mEq/l

Base

mEq/l

OMS 310 110 90 20 30 (Bi)

ESPGHAN 200-250 74-111 60 20 10 (Ci)

Coca Cola > 450 98 g/l 1,7 0,1

Pepsi Cola > 450 107 g/l 1,3 0,1

Bebidas Isotónicas 10-20 1-5

Zumos de frutas 600-700 100-150 g/l 1-2 20-40

SOLUCIONES MAL UTILIZADAS PARA

REHIDRATACION ORAL

Durante 4-6 h.

30-50 ml/kg en deshidrataciones leves

75-100 ml/kg en deshidrataciones moderadas

Tomas pequeñas y frecuentes, aumentando y

espaciando según tolerancia

Si lactancia materna continuar con ella

Técnica de rehidratación oral

Realimentación

¿ Cuando ?

PRECOZ

- Lactancia materna.

- NO diluir la leche.

- NO utilizar leches sin lactosa ni hidrolizado de PV

salvo

diarrea prolongada o recidivante

pH en heces < 5,5 y/o + 0,5% de sustancias reductoras.

- Evitar alimentos con alto contenido en azúcares

elementales o ricos en grasa.

- Probióticos: no existe en la actualidad evidencia

científica suficiente para recomendar su uso

Tipo de alimentación

- Inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.

- Siempre si el agente etiológico es Shigella.

- En la mayoría de los casos si es: E. Coli Clostridium difficile,

E. Histolytica, Giardia lamblia

- Algunos casos de infección por Campylobacter, Yersinia

- Salmonella en lactante

con bacteriemia o menor de 3 meses.

Indicaciones de antibioterapia

NO USAR ANTIDIARREICOS

Deshidratación grave.

Padres incapaces de manejar la rehidratación oral en casa.

No tolerancia de rehidratación oral (rechazo, vómitos o

ingesta insuficiente).

Fallo en el tratamiento (empeoramiento o mayor grado de

deshidratación a pesar de la correcta rehidratación oral).

Otros: diagnóstico incierto, sospecha de necesidad de cirugía, irritabilidad, menor de 2 meses.

Criterios de ingreso

HIDRATADO

Valorar riesgo de deshidratación (tabla):

nº vómitos (no contraindica RO)

nº de deposiciones

edad (mayor riesgo lactantes/niños

pequeños)

♦ SRO (30-50ml/kg)

♦Alimentación normal

para la edad

♦ Advertir riesgo

♦ Hoja informativa

DESHIDRATADO

LEVE MODERADA GRAVE/SHOCK

Hemograma y BQ

(glucemia, urea, Cr,)

Ionograma

Gasometría venosa

Coprocultivo**

SRO (75-100 ml/kg) 4-

6h

Nueva valoración

clínica y según estado

de hidratación (tabla)

♦Rehidratación i.v.

♦Si shock: bolo S.salino

20cc/kg en 20-30 min

Alteraciones

analíticas

Reevaluación en 6-12h

en el Servicio de

Urgencias o por su

Pediatra.

UCIP

VALORAR EL ESTADO DE HIDRATACIÓN.

♦ SRO*

♦Alimentación normal

para la edad

♦ Advertir riesgo

♦ Hoja informativa

EN RESUMEN 2 PILARES

BASICOS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA

GASTROENTERITIS

AGUDA

REHIDRATACION

REALIMENTACION

PRECOZ