manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis

Manifestaciones Cutáneas

de la SARCOIDOSIS

Dra Lisbeth López Moreno

MR de Medicina Interna

Noviembre, 2015

Sarcoidosis

Definición

Es una enfermedad infamatoria caracterizada por la presencia de

granulomas no caseosos.

Múltiples órganos y sistemas: PULMÓN, hígado, piel, ojos.

Diagnóstico específico: afectación de 2 o más.

Pronóstico clínico es variable y en > 50% de los pacientes, se observan

remisiones en un lapso de unos años de haber hecho el diagnóstico.

Enfermedad crónica.

Longo, Dan L.; Kasper, Dennis L.: HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA; 18ª edición. Sarcoidosis, volumen 2, capítulo 329, página 2805- 2813.

Sarcoidosis

Etiología Se desconoce la causa

Se piensa que interviene un agente infeccioso o no infeccioso del entorno

que desencadena una respuesta inflamatoria en un hospedadorgenéticamente susceptible.


AGENTES INFECCIOSOS

Propionibacter acnes (ganglios linfáticos)

Catalasa-peroxidasa de Mycobacterium

tuberculosis

Exposiciones ambientales a insecticidas y

moho

Respuesta particular del hospedador a

múltiples agentes.

Trabajadores de salud

Sarcoidosis

Epidemiología

Afecta a escala mundial

Prevalencia máxima en poblaciones nórdicas (Europa)

EEUU es más frecuente en sujetos de raza negra que en caucásicos

Más prevalente en ♀.


• Afecta adultos jóvenes.

• Poco común diagnosticarla en <18 años

de edad

• 60 años se observa 2° pico en su

frecuencia

Sarcoidosis

Fisiopatología

GRANULOMA es el signo

patológico de la sarcoidosis


Sarcoidosis

Fisiopatología

Podemos presumir que a través del aire inspirado, se podría liberar

un antígeno desconocido que active células T y macrófagos.

Estas células, liberarían factores quimiotácticos y citoquinas que

inducirían una respuesta inflamatoria que conduciría a una alveolitis

linfocítica.

La alveolitis, establecería las etapas para la formación del

granuloma.


Sarcoidosis

Manifestaciones clínicas

ASINTOMÁTICO hasta la aparición de insuficiencia de órganos.

El 33% de los pacientes con sarcoidosis no tienen síntomas.

Dx suele ser sugerido sólo cuando se realiza una Rx de tórax.


Síntomas iniciales: TOS Y DISNEA• Ante la inespecificidad de los síntomas puede acudir a varios médicos incluso 12 meses antes

del diagnóstico.

Siguen en frecuencia: ataque a la PIEL y los OJOS

• Lesiones cutáneas suelen ser inespecíficas, mayor probabilidad de diagnóstico + temprano.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

SARCOIDOSIS VASCULITIS AND DIFFUSE LUNG DISEASES

2013; 30; 268-281SARCOIDOSIS VASCULITIS AND DIFFUSE

LUNG DISEASES 2013; 30; 268-281REVIEW

Manifestaciones Cutáneas de la SarcoidosisEpidemiología

Variedad de morfologías.

Ocurren en el 25% de los pacientes

LESIONES ESPECÍFICAS Y NO ESPECÍFICAS

Lesiones específicas se producen en el 9-15%

Lesiones no específicas: eritema nodoso, calcinosis cutáneas,

síndrome de Sweet.

Prystowsky, Steven MD; Sanchez, Miguel MD: Cutaneous manifestations of sarcoidosis. UpToDate Jun 24, 2015.

Manifestaciones Cutáneas de la SarcoidosisPatogénesis

GRANULOMAS SARCOIDEOS NO CASEOSOS

Agregados de histiocitos epitelioides, células gigantes y macrófagos

maduros.

Rodeados por infiltrados linfocitarios dispersos, compuestos de linfocitos

CD4+, linfocitos T y linfocitos CD8+

Manifestaciones Cutáneas de la SarcoidosisHistopatología

Ausencia de un denso infiltrado linfocítico:

“GRANULOMAS DESNUDOS” (hallazgo histopatológico clásico)

Cuerpos asteroides, cuerpos de Schaumann, inclusiones cristalinas


No todas las lesiones demuestran

hallazgos histopatológicos

clásicos.

71-89% de las lesiones

específicas de sarcoidosis

contiene granulomas sarcoideos

típicos.


Reacciones corporales a cuerpos extraños

Tuberculosis (variante lupus vulgar)

Lepra tuberculoide

Hongos e infecciones por micobacterias atípicas


Manifestaciones Cutáneas de la SarcoidosisDiagnóstico Diferencial

El riesgo para el desarrollo de afectación sistémica en pacientes que se

presentan con enfermedad limitada a la piel es desconocida.

En una serie que incluyó a 8 pacientes que se presentaron sólo con lesiones específicas de sarcoidosiscutánea, los 8 desarrollaron enfermedad sistémica dentro de 3 años.

Los pacientes con variante de sarcoidosis cutánea, Lupus Pernio, parecen tener

un alto riesgo de enfermedad pulmonar.

En un estudio retrospectivo de 516 pacientes con sarcoidosis, la participación del parénquima pulmonarestaba presente con mayor frecuencia en pacientes con lupus pernio (64%).


Manifestaciones Cutáneas de la SarcoidosisAsociación con Enfermedad Sistémica

ELSEVIER

MAYO 2012.

ASOCIACIÓN BRITÁNICA DE DERMATÓLOGOSJULIO 2011.

Manifestación cutánea común específica de la sarcoidosis.

Numerosos pápulas no escamosas, 1 a 10mm.

Color de la piel, amarillo-marrón, marrón rojizo, violáceo o

hipopigmentadas.


Sarcoidosis Papular

CARA, predilección por los párpados y pliegues nasolabiales

Formación de PLACAS ANULARES O NO ANULARES


Pueden parecerse

clínicamente:

• Rosácea granulomatosa,

• Tumores de apéndices,

• Xantelasma, o• Xantomas

• Con poca frecuencia, las

lesiones pueden

parecerse a Liquen nítido

o eritema multiforme.

Predilección por los

párpados y pliegues

nasolabiales

Sarcoidosis Nodular

Común

Grandes colecciones degranulomas sarcoideos en la

dermis o tejido subcutáneo.

Únicos o múltiples

1-2cm de diámetro



Sarcoidosis Cutánea

• Cuello

• Pápulas brillantes

• Color de la piel

• Se asemejan al liquen

nítido

Sarcoidosis Subcutánea


Términos sarcoidosis subcutánea y Sarcoidosis de Darier-Roussy se usan para describir la sarcoidosisnodular que implica sobre todo el tejido subcutáneo

Eritematosa, color piel, violáceo o nódulos hiperpigmentados.

EXTREMIDADES SUPERIORES

1-2%; ♀, Adultos de mediana edad. Predisposición a enfermedad autoinmune

Sarcoidosis Subcutánea

Tienen mayor riesgo desarrollar eritema nodoso

Lesiones que pueden parecerse a la Sarcoidosis subcutánea:

Lipomas

Quistes

Granuloma anular subcutáneo

Granulomas secundarios a cuerpos extraños

Manifestaciones cutáneas de tumores linfoproliferativos


Sarcoidosis Maculopapular

• Lesiones asintomáticas o pruriginosas

• Parches ligeramente hiperpigmentados

con pápulas incrustadas (1mm)

• Rojo, marrón o violáceo

• PÁRPADO, cuello, tronco, extremidadeso mucosas.


Sarcoidosis en Placa• Placas induradas,

ovaladas o anulares

• Color piel, marrón o

eritematosa

• HOMBROS, BRAZOS,

ESPALDAS, NALGAS

• Dx Diferencial: psoriasis,

liquen plano, lupus

discoide, granuloma

anular, LCCT, kaposi


Lupus Pernio

Pápulas violáceas o eritematosas

induradas, placas o nódulos

Cara central.

Orejas, labios

Sin tratamiento progresan

Se asocia a afectación pulmonar

Lesiones líticas y quísticas óseas


Lupus Pernio

Prystowsky, Steven MD; Sanchez, Miguel MD: Cutaneous manifestations of sarcoidosis. UpToDate Jun 24,

2015.

Sarcoidosis Hipopigmentado

Lesiones hipopigmentadas en pacientes

de ascendencia africana.

SARCOIDOSIS ATRÓFICA: forma de sarcoidosis en placa que se presenta con

depresión en lugar de placas elevadas.

Término Sarcoidosis Ulcerosa Atrófica: lesiones que son atróficas y

ulceradas.

En una serie retrospectiva, se detectó la sarcoidosis ulcerosa atrófica en 7 de cada

147 casos de sarcoidosis cutánea (5%). Manifestaciones mucocutáneas de la

sarcoidosis y la mayoría también tenían enfermedad sistémica.

SARCOIDOSIS ULCEROSA más común en ♀ y pacientes de raza negra.


Sarcoidosis Ulcerosa-Atrófica

Las lesiones de sarcoidosis atrófica pueden compartir

características con morfea.

Puede compartir características clínicas con necrobiosis lipoidea

o lipodermatoesclerosis; estas variantes menudo se ulceran.

Morfeiforme

Necrobiosis lipoidea like

Lipodermatoesclerosis like





A menudo son mal

diagnosticadas

Variantes raras de la sarcoidosis en placa:

Angiolupoide

Psoriasiforme

Sarcoidosis verrugoso

Ictiosiforme y sarcoidosis eritrodérmica son variantes pococomunes adicionales que se presentan con una amplia

participación cutánea.


Variantes Raras


Sarcoidosis Angiolupoide

PLACAS BIEN DELIMITADAS, ERITEMATOSAS,

ESCAMOSAS que pueden ser

indistinguibles de la psoriasis.

En contraste con las lesiones psoriásicas,

éstas pueden resolver con cicatrices o

atrofia.

Asociación de la psoriasis con sarcoidosis

es rara.


Sarcoidosis Psoriasiforme

PLACAS O PÁPULAS BIENDELIMITADAS, EXOFÍTICAS,HIPERQUERATÓSICAS,PAPILOMATOSAS, COLOR DE LA PIEL.

Extremidades inferiores.

Lesiones pueden parecerse a lasverrugas, prurigo nodular, o liquenplano hipertrófico.

Suele haber afectación sistémica


Sarcoidosis Verrugoso

ESCAMAS ADHERENTES, IRREGULARES,

POLIGONALES, SECOS, GRIS O MARRÓN QUE

VARÍAN EN TAMAÑO DESDE 0.1 A 1 CM.

Involucra la zona pretibial de las extremidades

inferiores.

Las lesiones en piel aparecen simultáneamente o

preceden al diagnóstico de la sarcoidosis sistémica

(75%).

95% desarrollan afectación sistémica


Sarcoidosis Ictiosiforme

1. Inician como placas eritematosas, de color amarillo-marrón que

posteriormente se unen en grandes áreas de la piel.

2. Descamación es común

3. Fiebre, pérdida de peso, artralgias, uveítis y disnea.

4. Curso variable

5. Excluir otras causas comunes de eritrodermia.


Sarcoidosis Eritrodérmica


Sarcoidosis Eritrodérmica

Sarcoidosis en una Cicatriz:

Granulomas sarcoideos en tejido cicatricial, manifestación relativamente

frecuente de sarcoidosis cutánea

Cicatrices de incisiones qx, venopunción, acné, pseudofoliculitis de la barba, el

virus del herpes zoster

Eritematosa o violácea

6 meses

Puede aparecer de forma aguda en pacientes con Síndrome de Löfgren

Mal diagnosticados como cicatrices hipertróficas o queloides

Carácter más benigno y buen pronóstico


Sarcoidosis de Sitios EspecialesCicatriz, Tatuaje

Sarcoidosis que involucra un tatuaje


Manifestación específica poco frecuente

de sarcoidosis.

Alopecia sarcoidea se observa

principalmente en el cuero cabelludo.

ATRÓFICA LOCALIZADA, ANULAR O

PLACAS INDURADAS O NÓDULOS

ERITEMATOSOS.

Taponamiento folicular, como se ve en el

lupus eritematoso discoide.


Alopecia Sarcoidea


Dactilitis Sarcoidea

• Cambios en la lámina ungueal,

adelgazamiento, fragilidad,

engrosamiento

• Pérdida total de la uña

• INFILTRACIÓN GRANULOMATOSADE LA MATRIZ DE LA UÑA,

compresión por los granulomas

sobre las estructuras de las uñas

(distrofia de la uña)

Infiltración granulomatosa

difusa de los labios

Cambios inflamatorios

pigmentarios en la porción

superior del labio


Sarcoidosis Oral

OTRO: SARCOIDOSIS GENITAL

ERITEMA NUDOSO

Calcinosis cutánea

Eritema multiforme

Prurigo

Síndrome de Sweet

Acropaquia.


Erupciones Inespecíficas

25% de los pacientes con sarcoidosis; clínica e histológicamente

idéntico al eritema nudoso secundaria a otras causas.

LESIONES ERITEMATOSAS, PLACAS Y NÓDULOS SUBCUTÁNEOS, situados

en las zonas tibiales anteriores.

Artritis, edema de las extremidades inferiores y fiebre

Pronóstico favorable. Biopsia


Eritema Nodoso


Eritema Nodoso

Tríada:

1. Adenopatía hiliar,

2. Eritema nudoso y poliartralgia o la artritis

3. Fiebre.

Adenopatía hiliar bilateral y eritema

nodoso es usualmente, causada por

sarcoidosis aguda.

TBC, linfoma, infección estreptocócica,

histoplasmosis, coccidioidomicosis, yneumonía Chlamydia


Síndrome de Löfgren

American Thoracic Society, the European Respiratory Society, and the World

Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders

Cuadro clínico compatible, demostración de granulomas no caseosos en la

biopsia del tejido y la exclusión de otros trastornos.

El reconocimiento de las lesiones de sarcoidosis cutánea puede ser muy valiosa en

los pacientes con síntomas o hallazgos radiológicos que sugieren enfermedad

sistémica.

En ausencia de evidencia de afectación de otros órganos, la detección del

granuloma no es suficiente.


Diagnóstico de Sarcoidosis

Examen y Biopsia -

Detección de granulomas sarcoideo en el examen histopatológico, y la

exclusión de otros trastornos en el diagnóstico diferencial.

Diascopia, no es una prueba específica para la sarcoidosis

En las lesiones que son clínicamente sospechosas de sarcoidosis,

una biopsia de piel se debe realizar para buscar las características

histopatológicas que son consistentes con el diagnóstico.



Historia, examen físico y oftalmológico

Rx de tórax

Pruebas de función pulmonar

Tomografía de Tórax

Laboratorios

Concentraciones séricas de la enzima convertidora de

angiotensina



Anormalidades en los Laboratorios

Anemia es poco común

Leucopenia (5 a 10%), eosinofilia (3%), y trombocitopenia rara.

VES con frecuencia elevada, pero no es útil para evaluar la actividad de la

enfermedad.

PCR es elevado ligeramente en aproximadamente 1/3 de los pacientes con

sarcoidosis, pero no diferencia sarcoidosis de otras causas de la inflamación

Hipercalciuria se observa con más frecuencia que la hipercalcemia.

Fosfatasa alcalina elevada sugiere afectación hepática granulomatosa difusa.

Hipergammaglobulinemia (30 a 80%) y un factor reumatoide positivo pueden

estar presentes, pero no se obtienen por lo general.


MEDICIÓN DEL NIVEL DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA EN SUERO(ACE) en pacientes que presentan signos o síntomas sugestivos de sarcoidosis.

No son específicos

Otros marcadores, lisozima sérica, neopterina y osteopontina pueden estar ↑ enpresencia de la enfermedad granulomatosa; menos específico que los niveles

de ECA



Otras Pruebas

ACE:

• Sensibilidad y especificidad baja

• 60% en enfermedad aguda

• 20% en enfermedad crónica

Sarcoidosis

Anormalidades en los Laboratorios

Prueba de Kveim - utiliza una suspensión de células de bazo esterilizado de calor

a partir de pacientes con sarcoidosis (reactivo Kveim-Siltzbach) en una prueba

intradérmica de la piel para evocar una respuesta granulomatosa durante

aproximadamente 3 semanas.

Herramienta de investigación.

Prueba de la tuberculina - excluir la infección por Mycobacterium tuberculosis.


TRATAMIENTO

Cuando las lesiones cutáneas son la única indicación para el tratamiento de lasarcoidosis, los riesgos y beneficios del tratamiento deben ser considerados.

Pocos ensayos aleatorios han evaluado la eficacia de los tratamientos para la

sarcoidosis cutánea.

Terapia local de corticosteroides es un tratamiento de primera línea comúnpara la sarcoidosis cutánea.

Los riesgos de los efectos adversos de los fármacos sistémicos deben sopesarse

frente a los beneficios.

Hidroxicloroquina, cloroquina y metotrexato

Elección de la Terapia

Prystowsky, Steven MD; Sanchez, Miguel MD: Management of cutaneous sarcoidosis. UpToDate last updated Dec 23, 2014. Literature review current through: Oct 2015.

Debido a los efectos secundarios graves asociados con GC sistémicos a largo plazo, se trata deevitar su prescripción.

Sarcoidosis rápidamente progresiva o desfigurativa progresivamente puedenbeneficiarse de la terapia con GC sistémicos.

Cuando se requiere tratamiento con glucocorticoides, limitamos la duración del curso de GC en elmenor tiempo necesarios y la menor dosis efectiva.

Minociclina y doxiciclina también se han utilizado para el tratamiento de la sarcoidosis cutánea,aunque los datos para apoyar su eficacia son débiles.

Refractarios: responder a terapias anti-tumorales (anti-TNF); infliximab.

Agentes alternativos sistémicos, fototerapia, y la terapia con láser.

Elección de la Terapia


LUPUS PERNIO: infliximab

Tratamiento según Variantes

Específicas


AGENTES DE PRIMERA LÍNEA:

CORTICOIDES TÓPICOS E INTRALESIONALES Y GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

TÓPICOS:

Uso generalizado se basa en la experiencia clínica. Mejoría parcial o completa.

Puede ser utilizado como una intervención adyuvante.

Los pacientes con sarcoidosis rápidamente progresiva son candidatos para el

tratamiento con glucocorticoides sistémicos temprano.

Agentes de Primera Línea


Inyección intralesional de corticoides conduce al APLANAMIENTO e incluso laresolución de las lesiones cutáneas.

Ofrecen concentraciones altas de GC en las áreas donde los granulomas dérmicosestán presentes; en combinación con agentes sistémicos.

TRIAMCINOLONA ACETÓNIDO, un corticosteroide de acción intermedia: duración deacción larga. Se inyecta entre 5 y 10 mg/ml c/ 3-4 semanas hasta la resolución dela lesión.

Corticoides Intralesionales

DOSIS ALTAS RIESGOS ADVERSOS

Efectos adversos: atrofia cutánea, hipopigmentación, y supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.


Glucocorticoides Sistémicos

Se utilizan en enfermedad grave. + Suplementos de Calcio y Vit D

No existen estudios prospectivos y aleatorizados que evalúan la eficacia de estos agentes para la sarcoidosis cutánea

El régimen óptimo es desconocido. Riesgo aumenta con la dosis, duración.

Disminuir dosis al disminuir de tamaño la lesión


METROTREXATE

AGENTES ANTIPALÚDICOS

TETRACICLINA

Agentes de Segunda Línea


Efecto beneficioso de la 4-aminoquinolinas (hidroxicloroquina y cloroquina) se

cree estar relacionado con los efectos inmunomoduladores de estas drogas.

El efecto de los antimaláricos se observa desde 4-6 semanas después del inicio

de la terapia.

La interrupción del tratamiento puede resultar en una recaída de la

enfermedad.

En un estudio no controlado en el que los 14 pacientes tratados con cloroquina respondieron

al tratamiento, 9 de cada 13 pacientes en recaída después de la interrupción de la terapia.

Antipalúdicos


Los efectos adversos incluyen MALESTAR GASTROINTESTINAL, TOXICIDAD OCULAR,

Y NEUROLÓGICAS O HEMATOLÓGICAS ANORMALIDADES.

Los pacientes deben recibir un examen oftalmológico de referencia y exámenes

oftalmológicos periódicos

Reducir el riesgo para los trastornos oculares, dosis diarias de hidroxicloroquina y la cloroquina no

deben exceder de 6,5 mg/kg de peso corporal ideal por día y 3 mg/kg de peso corporal ideal por

día.

Riesgo de toxicidad ocular es menor con hidroxicloroquina que la cloroquina

Respuesta a la hidroxicloroquina parece ser menos consistente.

Antipalúdicos


Puede ser eficaz en hasta el 80% de los pacientes. Por lo general una respuesta

terapéutica no es evidente para 4-8 semanas y ocasionalmente para hasta 6

meses después del inicio del tratamiento

Dosis suelen oscilar entre 10 a 25 mg administrados en una semana base.

Efectos adversos incluyen molestias gastrointestinales, estomatitis, leucopenia,

hepatotoxicidad, y fibrosis pulmonar.

Suplementos de ácido fólico o folínico reduce la probabilidad de efectos

adversos, especialmente gastrointestinales toxicidad y elevaciones de las

enzimas del hígado.


Metotrexate TERATOGÉNICO

Mecanismo de acción en la sarcoidosis no se entiende completamente, pero se cree

que actúan sobre la inhibición del inmunomodulador de la formación de granulomas

en lugar de un efecto antimicrobiano.

Eficacia de la minociclina se apoya en un estudio no controlado en el que 12

pacientes con sarcoidosis cutánea fueron tratados con minociclina 100 mg bid

durante una mediana de 12 meses.

Mejoría de 1-6 meses.

Efectos adversos potenciales de la tetraciclina antibióticos incluyen fotosensibilidad,

cambios en la pigmentación de los dientes y la piel y malestar gastrointestinal.


Derivados de la Tetraciclina

INFLIXIMAB

ADALIMUMAB

TALIDOMIDA

Enfermedad Refractaria


Terapia Tópica

• Tacrolimus

Terapia Sistémica

• Leflunamida, micofenolato mofetil, isotretinoína, antimicobacterianos, alopurinol, apremilast

Otras Terapias


Otras Terapias

Luz ultravioleta

Láser y terapia

fotodinámica

CirugíaOtros: melatonina,

dimetil fumarato, cloroquina, pentoxifilina

y ciclosporina


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