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Manejo Inicial del Enfermo Politraumatizado
Dra. Patricia OrtizAdjunto Medicina Intensiva
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Introducción• Trauma origen del griego ( Hipócrates, s. V a.C)• Desde las guerras napoleónicas. • ACS COT (committee on trauma) desde 1922 . • ACS COT 1976 crea la primera guia de
manejo.1978 Cursos ATLS• Fases ATLS: -Reconocimiento primario
- Resucitación inmediata- Reconocimiento secundario - Cuidados definitivos
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Descripción• Trauma penetrante: arma blanca, arma fuego• Trauma no penetrante: coche, moto, precipitado,
atropello• Severidad. ISS. Score anatómico, indicador de
gravedad del paciente.• Mortalidad:
- >50% en el accidente. Prevención 1ª-20-30% 2 1eras horas. Evacuación rápida y manejo
inicial -20-30% en UCI. FMO centro especializado
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Objetivos en el manejo inicial
• Evaluar el estado del paciente rápida y precisa• Reanimar y estabilizar, resolver problemas
prioritarios• Valorar los recursos del hospital para ese
paciente• Facilitar traslado interhospitalario ( que quien
como cuando)• Asegurar la atención óptima del paciente en cada
momento
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Revisión primaria
• Primero tratar el riesgo vital• Tratar a pesar de no tener todo el diagnóstico• La historia clínica no es el requisito inicial para
el tratamiento
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Claves del manejo inicial
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Vía Aérea• Descartar obstrucción ( lengua, sangre,
vómito, pieza dentaria, fractura facial…)
• Protección columna cervical y médula espinal. Tracción mandíbula
• TECNICAS CONTROL VIA AÉREA-Cánulas orofaringeas, nasofaringeas-Intubación traqueal-Mascarilla laringea-Cricotiroidotomia
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Vía Aérea
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Peligros posibles en via aérea
• Foco del laringo no funcione, globo con fuga por lesión con los dientes del paciente
• Paciente no intubable y ya relajado o muy obeso• Fractura de laringe no diagnosticada o ruptura
incompleta de la via aerea superior.
anticiparse
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Ventilación• Inspección torax, palpación crepitación, fracturas, percusión
y auscultación• Problemas posibles por
-trauma craneal o cervical-neumotorax abierto, a tensión, torax inestable-Hemotorax masivo-parénquima pulmonar ( contusión, edema, broncoaspiración, atelectasias)-taponamiento cardiaco
Si ventilación correcta ventilación alterada
oxigenoterapia con mascarilla intubación, cricotiroidotomia
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Peligros posibles en la ventilación
• Disnea y taquipnea que simulen problema en via aérea y tras la intubación o la ventilación puede que empeore el problema. Neumotorax
• Paciente inconsciente que se intuba se enmascare o agrave un neumotorax. Rx control
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Circulación
• Valoración de la perfusión periférica -nivel consciencia-color-temperatura-repleción capilar cutánea
• Valoración de la volemia-FC, pulso, IY, repleción ungueal, TA
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Circulación
• Compresión directa si sangrado activo• Dos vías venosas gruesas ( 14-16 G) alternativa la
vía central• 2L solución cristaloide y si persiste hipovolemia
iniciar hemoderivados. • Localización sangrado:
Torax , Abdomen, Pelvis y retroperitoneo Fracturas huesos largos, sangrado externo
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Peligros posibles con la circulación
• Ancianos menor capacidad para aumentar la frecuencia cardiaca.
• Niños pocos signos de hipovolemia aunque disminuya mucho el volumen. Deterioro brusco y catastrófico
• Atletas• Posibles medicaciones bradicardizantes (
betabloqueantes…)
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CLASIFICACIÓN Shock HipovolemicoSHOCKHIPOVOLEMICO
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Perdida sangre
% volumen
Frecuencia cardiacaPresión arterial
Relleno capilar
Débito urinario
Estado mental
Reposición fluidos
>750 ml
>15%
<100
Normal
Normal
>30
Cierta Ansiedad Cristaloides
750-1500ml
15-30%
>100
Normal
Descenso
20-30
Ansiedad
Cristaloides
1500-2000ml
30-40%
>120
Descenso
Descenso
5-15
Confusión
Cristaloides y Sangre
>2000ml
>40%
>140
Descenso
Descenso
<10
Letargia
Cristaloides y Sangre
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Valoración Neurológica
• Escala Glasgow• Tamaño y reactividad pupilar• Signos de lateralización• Nivel de lesión medular• Disminución consciencia relacionada con
oxigenación y o perfusión cerebral.• Cráneo y cara para identificar lesiones
extracraneales asociadas
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Peligros en la expl. neurologica
• Puede ocurrir un intervalo de lucidez y posteriormente un deterioro brusco. Hematoma epidural
• Se debe reevaluar continuamente al paciente para minimizar el problema.
• Consulta a neurocirugía de forma precoz.
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Exposición
• Desvestir completamente al paciente• Se debe evitar la hipotermia.• Dispositivos externos. Manta térmica
Peligros latentes• Importante en las reanimaciones masivas de
volumen, calentar los sueros.• Control temprano de la hemorragia
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Complementos de la revisión primaria
• Monitorización básica; -Frecuencia cardiaca y registro ECG.
-Presión arterial-Frecuencia respiratoria-SatO2
• Sondaje vesical y monitorizar diuresis
• Sonda nasogástrica si paciente intubado, orogastrica si fractura facial o rinorraquia
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Pruebas complementarias
• Analítica: Pruebas cruzadas, GSA, Lactato, hemograma, coagulación, bioquímica básica, tóxicos en orina, test embarazo
• Rx torax anteroposterior
• Rx pelvis
• Ecografia abdominal. ECO Fast
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Revisión Secundaria
• Si completado el ABCDE medidas de reanimación para recuperar funciones vitales
• Revisión de cabeza a pies. 10 min• Buscar otras lesiones que no comprometan vida
del paciente• Evaluación continua del paciente• Historia “AMPLIA”: Alergias, Medicamentos,
Patología previa, Alimentos, ambiente y circunstancias del traumatismo.
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Revisión Secundaria
• Cabeza: Cuero cabelludo, vista, trauma maxilofacial.
Atención fracturas nasales, de órbita…
• Cuello: Lesión medular hasta comprobar por imagen, valorar carótidas, pulsos, atención a la parálisis aislada de una extremidad
• Torax: valorar cara anterior y posterior, presión en el esternón si dolor ( fractura) auscultación
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Revisión Secundaria
• Abdomen -descartar si hay una lesión susceptible de
cirugía, CIRUJANO DE FORMA PRECOZ-fracturas inferiores del torax posible dolor abdominal. -lesión víscera hueca, páncreas. Mecanismo de la lesión
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Revisión Secundaria
• Musculoesquelético-dolor crepitación movimientos anormales, -pelvis ( equimosis) movilidad anillo pelvico (
espinas anterosuperiores y sínfisis en antero posterior)
-Muñecas,manos, pies, tejidos blandos.• Evaluación neurológica.
Funciones sensitivas, motorasAlteración volver ABCDE
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Pruebas complementarias
• Body TC lo más precoz
• Angiografia
• Radiografía fracturas oseas
• Otras: fibrobroncoscopia, ecocardiografía…
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Codigo politrauma• Equipo multidisciplinario• Cobertura 24 horas• Miembros que lo componen
-UCI-Anestesia-Cirugia-Traumatologia-Médico urgencies-Radiologia-Enfermeria
• La activación la realiza el médico de urgencias cuando el se cumplan los criterios descritos, cuando reciba al paciente del SEM o al hacer la valoración primaria
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Criterios de Activación código politrauma en el adulto
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REVISED TRAUMA SCORE
RTS:(1)+(2)+(3)
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Codigo politrauma
• Una vez activado acudirán todos con extrema urgencia
• La atención del paciente estará liderada por alguien del equipo. Inicialmente será el médico de urgencias. Si se transfiere se debe aclarar este paso
• Se intentará un sistema de preaviso por parte del Sistema de Emergencias médicas siempre que se pueda.
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Codigo politrauma• El grupo de politrauma se reunirá periodicamente para
velar el buen funcionamiento del sistema y promocionar acciones de mejora. Material...
• Se elaborará un registro de la actividat que permita revisar las actuaciones y mejorar la asistencia al paciente politraumatizado.
• El grupo de politrauma estará abierto a otros profesionales relacionados con este paciente como neurocirugia, banco de sangre... Para tratar temas concretos.
• El grupo de politrauma manifiesta su vocación de realizar actividad docente.
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MUCHAS GRACIAS