traumatismo de craneo manejo inicial
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TRAUMATISMO DE CRANEO
MANEJO INICIAL
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LESIÓN FISICA O DETERIORO FUNCIONAL DEL
CONTENIDO CRANEAL DEBIDO A UN
INTERCAMBIO BRUSCO DE ENERGIA MECANICA.
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EPIDEMIOLOGIA
� 1ª Causa de muerte e incapacidad transitoria opermanente en niños y adultos jóvenes.
� USA: 1.600.000 TEC/año, 10% graves, 10% moderadosy 80% leves.
� Mayor incidencia en el sexo masculino ( 3/1)
� Grupo etario 15/30 años.
� Mortalidad Intrahospitalaria 20 - 30%.
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25
25
150
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
50%
10% 12%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mortalidad
M Inmediata M 2hs M UTI
Ptes con TEC/mes, en la Cdad. de Rosario
Ptes con TEC graveMortalidad (M)/mes
(12,5%)
TEC L TEC GTEC M
(75%)
%
(12,5%)
n
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18%
10%72%
GOS 1 GOS 2/3 GOS 4/5
Resultados del TEC G/mesCdad.. de Rosario
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2500
60 21015
0
500
1000
1500
2000
2500
Con/Ing TEC
AEP
UTI
Promedio de Consultas al AEP/ Ingresos a UTI
HECA
HECA
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CAUSAS DE TECG
� ACCIDENTES DE TRANSITO: 73%
� CAIDAS: 20%
� LESIONES DEPORTIVAS: 5%
� OTRAS
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FISIOPATOLOGIA DE LA INJURIA CEREBRAL TRAUMATICA
• LESION PRIMARIA
1. DE ORIGEN SISTEMICO 2. DE ORIGEN INTRACRANEANO* Hipotensión *HEC* Hipoxemia *Vasoespasmo* Hipercapnia *Convulsiones* Anemia *Hiperemia * Hipertermia *Hematoma Cerebral Tardío* Hiponatremia *Disección Carotidea* Acidosis * Hiperglucemia.
• LESION SECUNDARIA
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INADECUADA PERFUSIÓN CEREBRAL
Perfusión Cerebral* Disminución TA
* Aumento PIC
Demanda Metabolica*Hipertermia*Convulsiones*Agitación
O2 y / o Glucosa*Hipoxia*Anemia*Hipoglicemia*Disminucion IC
Resistencia Vascular*Vasoespasmo*Trombosis*Edema cerebral*Hipocapnia
ISQUEMIA
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VULNERABILIDAD SNC A LA ISQUEMIA
•Incapacidad tolerar aumentos bruscos volúmen
•Desacople FSC
•Escasa capacidad de aumentar FSC
•Alteración mecanismos de autoregulación
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PIC
PPC
ISQUEMIA CEREBRAL
F.S. CEREBRAL
EDEMAVasogénicocitogénico
FISIOPATOLOGÍA DE LA H.E.C.
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La Hipotensión e Hipoxia son los predictores independientes de malos resultados de mayor peso.
Son las únicas variables sobre las que esposible intervenir, en etapa temprana(entre edad, GCS, TC y reactividad pupilar).
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ATENCIÓN INICIAL
� Lugar Accidente
� Durante el Traslado
� Centro de Trauma
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*Servicio de Neurocirugía.*Disponibilidad de neurocirujano de urgencia.*Cirujano entrenado en trauma en el hospital.*Quirófano, UTI y Laboratorio, disponibles y equipados.*TC disponible inmediatamente, en todo momento.
*Todas las regiones en EEUU deben tener un sistema organizado para la atención del trauma.
Guías:
Opción:
Sistemas de Trauma y Neurocirugía©2000, BTF
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EVALUACIÓN INICIAL
�ABC: OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN
�MINIEXAMEN NEUROLÓGICO
�INMOVILIZACIÓN COLUMNA CERVICAL
�INVESTIGAR OTRAS LESIONES TRAUMATICAS
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ABC TRATAMIENTO
EVITAR LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL
( TAS < 90 MMHG)
� BOLO EV 2Lt DE SOLUCIÓN ISOTONICA
� SOLUCIÓN SALINA HIPERTONICA
� ACCESOS VENOSOS PERIFERICOS
� EVITAR SOLUCIONES HIPOTONICAS
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EVITAR HIPOXEMIA
(Cianosis, apnea o sat.hb < 90%)
� ASEGURAR LA VIA AEREA :
� TEC GRAVE
� OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA
� HIPOXEMIA A PESAR DE O2 SUPLEMENTARIO
ABC TRATAMIENTO
� SUPLEMENTO O2 / MONITOREO SO2
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MANEJO INICIALABC
OBJETIVOS
PaO2> 100 mmHg / O2 sat > 95%PaCO2 35-38 mmHg
Euvolemia, PAM 70 – 90 mmHg
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MINIEXÁMEN NEUROLÓGICO
Efectuar exámenes neurológicos frecuentesDocumentar la tendencia de los resultados
• GCS
•PUPILAS
•SIGNOS NEUROLÓGICOS
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
*Clasifica la severidad del deterioro del estado de conciencia
*Valor Pronostico
*Guía indicaciones Terapéuticas
* Herramienta de investigación Clínica
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OCULAR VERBAL MOTORA
(4) Espontanea (5) Orientada (6) Obedece
(3) A la Orden (4) Confusa (5) Localiza
(2) Al dolor (3) Inapropiada (4) Retira
(1) Sin respuesta (2) Incomprensible (3) Flexora
(1) Sin respuesta (2) Extensora
(1) Sin respuesta
C.S.G.
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FACTORES QUE ALTERAN LA EVALUACIÓN DEL GCS
-Alteraciones Fisiopatológicas (Hipotensión-Hipoxia)
-Traumatismo Facial
-Intubación Endotraqueal
-Ingesta de Alcohol o Drogas
-Discordancia Interobservador ( Experimentados o no)
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� CUANDO?
� Previo y Posterior a la resucitación inicial
� Previo a la administración de sedantes oposterior a su metabolización
� QUIEN?
EVALUACION DEL G.S.C.
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CATEGORIZACIÓN
• TEC LEVES: GCS 14/15
• T EC MODERADOS: GCS 9/13
• TEC GRAVES: GCS < 9
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EVALUACIÓN PUPILAR
� QUE EVALUAR ?
� Asimetría: diferencia de 1 o + mm
� Respuesta a la luz
� Evidencia de trauma orbitario
� CUANDO EVALUARLAS Y QUIEN ?� Luego de la resucitación y por personal entrenado
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EVALUAR SIGNOS DE HEC
Herniación UncalUna pupila dilatada y fija, respuesta motora anómala contralateral (Flexión/Decorticación).
Herniación CentralAmbas pupilas dilatadas y fijas, respuestamotora anómala bilateral (Extensión/Descerebración).
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� Evitar o mejorar los insultos secundarios
�Asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral
� Disminuir al mínimo la injuria cerebral
Herniación cerebral o deterioro 2 ptos GCS
(Alteraciones Pupilares, Extensopronación)
HIPERVENTILACIÓN A FR 20 /min
� Transporte del paciente a un centro especializado
TRATAMIENTO CEREBRAL ESPECIFICO
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TEC GATLS
Evaluación
Intubación/Resucitación con fluídos/Ventilación (PCO2 ca 35)
Oxigenación/Sedación/¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta
Herniación?Deterioro?
HiperventilaciónManitol
TC Resolución?
Lesion Quirurgica?
UTI
TTO Quirurgico
Si
NoSi
No
No
Initial resuscitation, ©1995, BTF
Si
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TOMOGRAFIARECOMENDACIONES
T.C. Craneo no contrastadaEquipos de tercera o cuarta generacion
Cortes infratentoriales de 5mmCortes supraentoriales de 10mm
En plano oblicuo para prevenir radiación ocular
Classification of brain injury based on CT, Marshall (J Neurosurgery, Nov 1991)
•El estado de las CPM •Desplazamiento de la línea media•L.O.E.
Predecir HEC o mortalidad
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MARSHALL I: LED I. AUSENCIA DE LESION EN TC.
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MARSHALL II: LED II. CISTERNAS BASALES PRESENTES. DESPLAZAMIENTO LINEA M EDIA ENTRE 0-5 mm. AUSENCIA DE LESIONES MIXTAS O HIPERDENSAS > 25 cc. PUEDE INCLUIR FRAGMENTOS OSEOS, CUERPOS EXTRAÑOS Y HSAt
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MARSHALL III: LED III. CISTERNAS BASALES AUSENTES. DESPLAZAMIENTO LINEA
MEDIA 0-5 mm. AUSENCIA DE LESIONES > 25cc
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MARSHALL IV: LED IV.DESPLAZAMIENTO LINEA MEDIA > 5 mm
AUSENCIA LESIONES MIXTAS O HIPERDENSAS > 25 cc
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MARSHALL V: CUALQUIER LESION EVACUADA
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LESION OCUPANTE DE ESPACIO NO EVACUADALESIONES MIXTAS O HIPERDENSAS > 25cc NO EVACUADAS
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MANEJO EN U.T.I.
Objetivos Principales
PIC < 20 mmHg
PPC > 70 mmHg
PPC: TAM- PIC
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INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE P.I.C.
Guías
El monitoreo de PIC es apropiado en los pacientes con GCS 3 a 8 luego de una adecuada RCP y con una TC anormal (hematomas,
contusiones, edema o cisternas de la base comprimidas).
También está indicado si tiene TC normal pero con dos o más de los siguientes hallazgos al ingreso: edad > 40, posturas motoras
uni o bilaterales o TAS < 90 mmHg.
El monitoreo de PIC no se indica rutinariamente en los pacientes con GCS 9 a 15. Sin embargo el médico puede elegir monitorizar la PIC en algunos pacientes conscientes con lesiones traumáticas
con efecto de masa.
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UMBRALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA
P.I.C.Guías:
El tratamiento de la presión intracraneal debe realizarse en un umbral superior de 20 - 25 mmHg.
Opciones:
La interpretación y tratamiento de la PIC basados en cualquier umbral debe ser corroborado con el examen clínico frecuente y
los datos de la PPC.
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MANEJO EN U.T.I.
• Sedación, Analgesia, A.M.R.• Paciente semisentado a 30*• Cuidados Generales Intensivos(rotación,
diuresis) • Euvolemia(Sol. Isotónicas, ClNa Hipertónico)• Neuromonitoreo(GSC, Control Pupilas,
PIC,Sat yug,Doppler)• Hiperventilación (Co2 : 32 y 35 mm Hg)• Hb mayor a 10 mg/l• Normotermia(T* < 37.5)• Glicemia por debajo de 200 mg/dl
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MANEJO EN U.T.I.
• Mantener normonatremia• Evitar Acidosis, Hipotonicidad,
Hipoosmolaridad• Prevenir las convulsiones(DFH)• Protección gástrica y ocular• Drenaje de LCR• Barbitúricos• Soporte nutricional• Manitol• Corticoides (NO)
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EL USO DE HIPERVENTILACIÓN (HV) EN EL MANEJO AGUDO DEL T.E.C.
Norma:En ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica y prolongada debe ser evitada luego de un TEC. Guia:Debe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las primeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión cerebral debido a que el FSCse encuentra reducido en ese momento.
Opciones:
La HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológico agudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. En ese caso se recomienda monitorizar la SjO2, DayO2 y FSC para identificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30).
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EL USO DE MANITOLGuía:
El manitol es efectivo para el control de la PIC aumentada luego del TEC grave. Datos limitados sugieren que es mejor su administración en bolos más que en infusión continua. El rango efectivo de dosis es de 0.25 a 1 g/kg.
Opciones: Las indicaciones para el uso de manitol antes del monitoreo de PIC son el deterioro agudo o los signos de hernicación transtentorial, no atribuíbles a patología sistémica. Debe evitarse la hipovolemia mediante el reemplazo de fluídos. La osmolaridad debe mantenerse por debajo de 320 mOsm para evitar la IRA. Una sonda vesical es imperiosa en estos pacientes.
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EL USO DE BARBITÚRICOS
Guía:
Se debe considerar el uso de altas dosis de barbitúricos en los pacientes con TEC grave con HEC refractaria al máximo tratamiento médico y/o quirúrgico para controlar la PIC
elevada, los cuales estén hemodinámicamente estables y con posibilidades de sobrevivir.
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EL ROL DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Norma:No se recomienda el uso de
glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los
pacientes con TEC grave.
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PRESERVE LA VIDA
REDUZCA LA VELOCIDAD
USE CINTURON DE SEGURIDAD
USE CASCO
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION