HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL

DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNAMEDICO GASTROENTEROLOGO

SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA MAESTRO EN MEDICINA

DEFINICION• Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágicoSuperior y el ángulo de Treitz.

• N Engl J N Engl J Med 2008;359:928-37

Enfermedad frecuente : 400.000 hosp/ año en USA

Altos costosAfecta predominantemente a los > 60 años (7 – 10 %)

Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000

NEJM;359;9- 2008

Los episodios agudos de HDA no variceal (80- 90%) : úlcera péptica gastroduodenal .

Existe proporción creciente de episodios relacionados : aspirina y AINES

HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos. 68% de los pacientes > 60 años 27% > 80 años

La mortalidad a HDA por úlcera péptica :5 - 10% .

NEJM;359;9- 2008

Gastroenterol. Clinics N.A. 29- Nro 2-2000

N Engl J Med 2008;359:928-37

• 82,7% HDA • 17,3% HDB • 62,6% son varones • 37,4% son mujeres• 65,6% son mayores de 60 años • 14,8% son mayores de 80 años

Acta Med Per 23(3) 2006

Epidemiologia en Perú

PRINCIPALES CAUSAS EN EL PERU

 1. Ulcera duodenal: 24,5% 

2. Ulcera gástrica: 19,8% 

3. Várices esófago-gástricas: 15 %. 4. 5. Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 % 

6. Enfermedad diverticular colónica: 5,3% 

7. Gastropatía hipertensiva portal: 3,6% 

8. Cáncer gástrico: 2,6% 

9. Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2% 

10. Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5% 

11. Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias gástricas y colónicas, úlceras de boca anastomótica,aneurismas de arteria hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1%

Acta Med Per 23(3) 2006

CLASIFICACION

ALTA

RELACIONADA NO RELACIONADA A HTP A HTP

HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA

BAJA

HEMATOQUEZIA MELENA

COMPROMISO HEMODINAMICO

ENFOQUE INICIAL

Forma de comienzoExpansión

Antecedentes patológicos hemorragias previas Parámetros

hemodinámicos

Transfusiones

Enfermedades concomitantes hepatopatía

Estigmas de hepatopatías

Corrección de coagulopatía

Medicamentos AINES, anticoagulantes

INTERROGATORIO RESUSCITACION

EXAMEN FISICO

HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

ETIOLOGIA

HDA NO VARICOSA (HDANV)

HDA VARICOSA

(HDAV)

85%

15%

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS

3%

CAUSAS RARAS2%

EROSIONES GASTRODUODENALES

25%

ULCERA GASTRODUODENAL55%

MALLORY WEISS15%

H.D.A. - COMPORTAMIENTO

Continua sagrando o recidiva

10-15 %

H.D.A. NO VARICOSA

Se autolimita

85-90%

HDANV DESAFIOS

Evaluación hemodinámica y estabilización

Establecer diagnóstico

Detener sangrado

Reducir resangrado

Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo

Establecer pronóstico

Disminuir mortalidad Reducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

Reducir hospitalización

GUIA CLINICA

25 participantes expertos en Manejo de la HDANV Medicina basada en evidencias Educación continua Revisión literatura de 1966 a Junio 2002

CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

NO VARICOSA (CANADA)

MANEJO PROTOCOLIZADO

• Alan Barkun y col Ann Intern Med. 2003;139:843-857

ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding

Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004

HDA Tratamiento

Piedra angular

1.Evaluación inicial y Estabilización hemodinámica Pre-endoscopia

HDA : Tratamiento

2.Tratamiento comorbilidades

3.Tratamiento farmacológico

4.Hemostasia endoscócopica

5.Tratamiento del fracaso endoscópico Leontadies G, Howden C.

Curr Treat Opt Gastroenterol 2007;10:134-42

1.EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACION PRE-ENDOSCOPICA1.RÁPIDA ANAMNESIS:

• Antecedentes patológicos y la forma de presentación de la hemorragia.

• Enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los antecedente de hepatotopatía crónica.

• Hábitos tóxicos (alcohol,AINES)

Rápida exploración física

• Palidez: piel y las mucosas.

• Estigmas de hepatopatía crónica

• Ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis

PRESENTACION CLINICA

Hematemesis y melena : signos más comunes de HDA aguda

Melena :se ve a veces en pacientes con HDB(intestino delgado distal y colon)

Hematoquezia: en HDA

Sangrado manifiesto:

Hematemesis /melanemesis Melenas: 50/100ml/14hr

Laine L, 200

2. CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA• Realización de un tacto rectal • Colocación SNG:

– Confirmar la presencia de sangre,– Valorar la actividad de la hemorragia– Evacuar el contenido gástrico para facilitar la endoscopia Dx

Pérdida considerable de volumen intravascular Taquicardia reposo (P ≥ 100 lat/min) Hipotensión (PAS <100 mm Hg)

cambios posturales ( aumento pulso ≥ 20 lat/min) ( caída PAS ≥ 20 mm Hg de pie).

Sequedad membranas mucosasDisminución diuresis Equimosis o petequias

Gastroenterol. Clinics N.A. –29- Nro 2-2000

REALIZAR EVALUACION HEMODINAMICA • Presión arterial (PA) • Frecuencia cardíaca (FC). • Signos de perfusión periférica.

• La primera prioridad en el tratamiento :–La corrección de pérdidas de líquido –La restauración de estabilidad hemodinámica.

• Reposición de volumen: cristaloides EV–CVC–CVP( # 16 /18)(Enfermería)

•Adecuado BHE

• La rápida reposición de la volemia dificulta la hemostasia e incluso puede precipitar la recidiva de la hemorragia.

• La hipotensión ocasionada por la hemorragia es un factor que facilita la hemostasia.

• En pacientes con HDA no disponemos de mucha información, pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una menor incidencia de recidiva hemorrágica

Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85

VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

PRONOSTICO ROCKALL Y COL

Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso

Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronóstico disponibles que orienten en la evaluación.

SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

Variable 0

1 2 3

Edad <60 60-79 >80

Shock No shock Taquicardia Hipotensión

PA Sistólica >100 >100 < 100

PULSO <100 > 100 >100

COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC

EPOCDIABETES

Enf.neurolog.Anticoagulación

Insuf. Renal, Insuf. Hepática

Neoplasiadiseminada

DIAGNOSTICOENDOSCOPICO

Sin lesión

Mallory

Los otros diagnosticos Malignidad delTubo digestivo alto

ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE

NingunoMancha reciente

H. ActivaSangre

Vaso visibleCoagulo

Cálculo del índice de pronóstico de Rockall

Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5

Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%

2 . TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES-MANEJO DINAMICO CON OTRAS ESPECIALIDADES

3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de IBP

seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas

infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria

Gastroenterol Hepatol 2008;26(2):70-85

La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo LEVE-MODERADO de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)

En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Dieta

Factores clínicos y endoscópicos :predictores de fracaso del tratamiento endoscopico pacientes con

sangrado de úlcera péptica– Historia de enfermedad UP– Hemorragia por úlcera anterior– Shock hipovolémico– Hemorragia activa durante la endoscopia– Ulceras de gran tamaño (> 2 cm diámetro)– Un gran vaso sanguíneo subyacente (≥ 2 mm diámetro)– Ulceras ubicadas en la curvatura menor estomago– Ulceras ubicadas en la parte posterior / superior

bulbo duodenal

CONCLUSIONES

1.Estabilización hemodinámica 2.Endoscopia tan pronto como se pueda3. Transfusión restrictiva4. Terapia endoscópica dual 5. IBP infusión o pantoprazol 40mg 1-2vd, dieta 6.Erradicación de H. pylori 7. Verificar erradicación 8 semanas pos tratamiento8. Consumidores AINES/ASA: IBP profiláctico

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

VARICEAL

1.Medidas generales de reanimación

2. Iniciar la farmacoterapia: octreotide 50 ug iv en bolo,

seguido de 50ug/h iv durante 3-5 días (o terlipresina)

3. Antibióticoprofilaxis:quinolona o cefalosporinas de tercera

generación

4. Endoscopía de emergencia para verificar el dx y para

realizar LV o escleroterapia, en caso de repetición temprana

del sangrado (< 5 días del sangrado índice): repetir el

tratamiento endoscópico una vez, si es posible.

5.Sangrado recurrente o no controlado o fracaso del

tratamiento endoscópico (intentos endoscópicos tempranos):

colocar el taponamiento con balón, considerar TIPS

GRACIAS

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5,6 y 7 Junio

Los esperamos..