lesiones por quemaduras: manejo inicial
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Lesiones por quemaduras: Manejo inicial
Ernesto Laínez
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• Las quemaduras son lesiones de extensión y profundidad variable, causadas por agentes fisicos, quimicos o biologicos.
Introducción
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Introducción
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Clasificación de las quemaduras segunsu etiologia
• daño es por aire supercalentado.Quemadura por llama o
deflagración:
• daño por contacto con líquidos calientes.Quemadura por escaldadura:
• daño por contacto con objetos solidos calientes o fríos.Quemadura por contacto:
• por químicos nocivos.Quemaduras químicas:
• conducción de la corriente eléctrica por los tejidosQuemaduras eléctricas:
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Escala de las quemaduras en grados
Superficial
Intermedia
Profunda
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Segundo grado
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Segundo grado
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Segundo grado con tercer grado
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Tercer grado
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Clasificación según extensión
Regla de los 9:
Determina el valor de 9 o múltiplo de 9 para los diferentes segmentos corporales; para los genitales y la palma incluyendo
los dedos es el 1%.
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Escala LundBrowder
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• Se categorizan los pacientes en 4 grupos luego de evaluar la extensión y profundidad:
Leve, moderados, graves y críticos.
• Sirven para hacer triage en caso de catástrofes.
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Evaluación de la gravedad de las quemaduras de acuerdo con su pronostico vital
Tipo de quemadura
Grupo ILeves
Grado IIModeradas
Grado IIIgraves
Grado IVcriticas
Tipo A Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60 % >60%
Tipo AB Hasta 5% 5 a 15% 16 a 45% >46%
Tipo B Hasta 1% 2 a 5% 5 a 30% >31%
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Etapa prehospitalaria
Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados
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• Escena del accidente.
• Primera prioridad: Evaluar y mantener
una v.a. permeable.
• Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con la reanimación de volumen.
Atención a principios básicos de reanimación
inicial en trauma:
•Retirar al paciente del medio.
•Control cuidadoso de la temperatura.
•Retirar elementos que en contacto con el paciente puedan seguir lesionándolo.
•Aflojar todo lo que pueda constreñir.
•Quitar calzado.
• Lavar con abundante agua las heridas.
Aplicación oportuna de medidas de
urgencia simples:
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A. Vía aérea
• La laringe protege la v.a. subglótica, mientras que la supraglótica queda expuesta a obstrucciones.
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• No esperar a que pasen 24 hrs ya que el edema imposibilitaria la intubación.
Examinar las fauces.
Con un laringoscopio examinar por eritema o
edema de la cuerda vocal o tráquea.
• Quemadura de una cuerda vocal
• Signos inflamatorios de la tráquea
• Estridor
• Lesiones circunferenciales en el cuello.
• Hay que intubar.
Si hay signos como:
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Situaciones clínicas que indican lesión por inhalación:
Quemaduras faciales o en el cuello.
Quemaduras de cejas y vibrisas nasales.
Depósitos cabonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe.
Esputo carbonáceo.
Ronquera.
Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas.
• Sugieren lesión aguda por inhalación.
• Partículas de carbón pueden producir traqueobronquitis química, neumonía y edema.
Niveles de carboxihemoglobina >de 10% en px involucrado en incendio.
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Intoxicación por monóxido de carbono
• Sospechar en pacientes que estuvieron en incendios en lugares cerrados.
• CO tiene 250 mas afinidad que el O2 por la HB por lo cual la desplaza.
• Tx: O2 al 100%. Si se usa O2 hiperbárico (3atm) el tiempo desintoxicación es de 20 min, pero si es de 1 atm se tarda 50min.
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Según carboxihemoglobina en sangre aparecen los síntomas
• 0 al 10%: sin sintomatología.
• 10 al 20%: cefalea, confusión, desorientación.
• 20 al 40%: fatiga, nauseas, alteraciones visuales.
• 40 al 60%: alucinaciones, convulsiones, coma.
• >60%: muerte.
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Segunda prioridad
• Si la lesión implica mas del 20 SCQ se necesita establecer una vía venosa para comenzar hidratación.
• El pronostico de vida dependerá de la extensión y de la profundidad.
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Vía periférica
• Se accederá con un Abbocath incluso por la zona quemada. >riesgo de flebitis y tromboflebitis sépticas en las venas safenas.
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Vía central
Indicada en:
Aquellos que necesiten control de presión venosa
central
Cuando se requiera hiperalimentacion
intravenosa.Sitios de elección:
1.Basílica o subclavia 2.Subclavia infraclavicular.
3. yugular interna.4. femoral.
Se podra realizar en la zona quemada dentro de las primeras 24 horas, luego escarectomía y se sustituye por sustituto
cutanéo.
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Arteria periférica
Usada en px que presentan quemaduras
profundas en MI.
Sitios que se utilizan: 1. dorsal del pie. 2.
temporal superficial. 3. tibial posterior. 4, radial.
Tanto en la vía central como en este se cambia el catéter diariamente.
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Arteria pulmonar
Acceso mediante catéter de Swan Ganz.
Indicado en pacientes hemodinamicamente
inestables.
Con edema pulmonar.
Lugares de elección:
Vena subclavia. Vena yugular interna. Vena
femoral.
Nunca se usara la misma vía que para la central ni se usara en
zona quemada.
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Tercera prioridad.
• Hidratación. Con lactato de Ringer.
• Necesidad de disponer de aparato para pesar al px en caso que no surja en interrogatorio.
• Formula de Parkland en cuanto a formula isotonica (Lactato de Ringer):
4ml x Kg x %SCQ
• Formula de Carbajal con Hartmann
5.000 mL x m2 de SCQ más 2.000 mL x m2 de SCQ
• Formula de Brooke:
2ml x kg x %SCQ
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De estas formulas
El primer dia:
50% se administra en las primeras 8 horas.
50% restante en las siguientes 16 horas.
El segundo dia:
Se reduce el calculo a la mitad.
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Estas formulas dependen de:
• Diuresis horaria. 50 ml por hora en un adulto.
• Función cardíaca.
• PA.
• Valores de HTO.
• NA.
• Presión venosa central.
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Cuarta prioridad
• Evaluación de pulso distal.
• En quemaduras de 3er grado, profundas o B en zonas circulares, producen compresión y esta lleva a disminución del F.S. y el retorno venoso.
• Deberá efectuarse una escarotomía.
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Escarotomía se realiza en cuanto:
Falta de pulso radial o cubital o tibial posterior o pedio.
Retraso del llenado capilar en dedos aun en presencia de pulsos.
Parestesias en manos o pies.
Dificultada en la expansión toracica en inspiración. Insuficiencia respiratoria restrictiva.
En el caso del cuello en quemaduras B ocurre flexion cervical y dificulta intubación.
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Técnica
• Incisión profunda pero sin tocar fascias, la cual se indica en quemaduras electricas.
• Comenzar en borde cubital y radial hasta axilas y deltoidemedio.
• Borde perine y cara externa del muslo, por delante de la cabeza del peroné (ciatico popliteo externo).
• Por dentro en región antemaleolar para no cortar la safena interna, luego a tibia y cara interna del muslo sobre los aductores.
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Tecnica
• En torax se efectua hacia cada lado.
• En la mano borde cubital y borde radial hacia los dedos.
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Quinta prioridad. Alimentación
>20%SCQ sonda nasogastrica por si hay ileo.
• Esto se produce 24 horas a la lesión.
Hay respuesta hipermetabolica a la lesión, con secreción de
glucagon, cortisol y catecolaminas.
Dieta hipercalorica, la de Curreri para adultos es 25 Kcal/kg + 40 kcal x m2 SCQ.
Mantener ph gastrico >3,5.
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• Iniciar alimentación a las 24 hrs
• Leche vía oral c/hora (0.6 Kcal/cc)
• Vitamina C, vitamina A y zinc
• Fe y ácido fólico.
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Sexta prioridad. Evitar dolor.
• Medicación vía IV, si es IM el efecto es minimo por el edema.
• Pasadas 12 horas se absorbe el edema y junto con medicación producir depresión respiratoria.
• Si es quemadura A de gran extension siempre hay que aliviar el dolor.
• La mejor analgesia es con dipirona, gluconato de lisina, diclofenaco, demerol, morfina.
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Séptima prioridad. Cuidado de la herida
No romper las ampollas.
Cubrir al paciente con
sabanas y aliviar dolor evitando
las corrientes de aire.
Remover cualquier ABO
antes de aplicar uno nuevo.
No compresas frías ya que
pueden causar hiportermia.
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Séptima prioridad. Cuidado de la herida
Cubrirlas con un apósito biológico y aplicar derminova (antiseptico) o dejarlas expuestas.
Tratarlas con sulfadiazina de plata BID.
Escarectomía. Hacerlo al 3 o 5 dia.
Al sexto dia estar muy infectadas.
Profundas: ABO tópicos es necesario y manejo al descubierto.
Superficiales: lavado y desbridamiento
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Manejo tópico
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Octava prioridad. Compresion elasticade zonas cicatrizadas o injertadas.
• Prevenir cicatrices hipertroficas. En especial AB o profundas de segundo grado.
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Errores comunes
• 1. en quemaduras < 10% se aconseja aplicar hielo o agua fría hasta que el px sienta alivio, si la quemadura es > 10% no se aconseja por hipotermia posiblemente irreversible.
• 2. Un traslado prolongado (>30min) sin hidratación en px con mas del 50% de superficie corporal quemada.
• 3. Intubar ante la presencia de edema traqueal.
• 4. Utilizar coloides en las primeras 12h ya que aumentaría la extravasación de líquidos por aumento de la permeabilidad.
• 5. Tomar la hora cero como la hora de llegada del paciente y no tomar en cuenta los líquidos previamente administrados.
• 6. Demorar inicio de alimentacion o no administrar antiacidos o betabloqueantes H2.
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• Gracias.