Manejo inicial del trauma

DR. LOPEZ VELASCORIV

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

DEFINICION

• Persona que presenta dos o más lesiones que comprometan su vida

¿Que es un paciente politraumatizado? Poli Trauma

Paciente grave o con alto grado de riesgo de perdida de la vida o secuelas

DEFINICION: POLITRAUMATISMO

Persona que sufre más de una lesión traumática grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado

Afectación de dos cavidades o de una cavidad y un hueso largo

La OMS la define como lesión Corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica.

El concepto

• El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para médicos) ofrece un esquema sólido para la evaluación, el tratamiento, educación y control de calidad.

• Tiene como característica el ser coherente, medible y reproducible.

Concepción para el manejo inicial del trauma.

• Antes de 1980 no existía un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado.

• En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS.

• 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisión de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.

Valoración del Paciente Politraumatizado

Distribución trimodal de muerte en trauma

• La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:

• Primera etapa.• Segunda etapa.• Tercera etapa.

Primera etapa

• Segundos a minutos después del accidente.Se da por:

Ruptura de la aorta

Lesiones cardiacas

Lesiones en el tronco o médula espinal alta

Segunda etapa

• Se da en los primeros minutos y horas.Hematoma subdural o

epidural

Ruptura de bazo

Fractura de pelvis

Hemoneumotórax

En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA

HORA DORADA

DR ROBERT ADAMS EN 1970

MORTALIDAD POR TRAUMA

50%

20%

30%

MINUTOSHORASDIAS/SEMANAS KENNET L. MATTOX,

TRAUMA: 2001

Tercera etapa

• La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.

Evaluación

1.- Preparación 2.- Triage

3.- Revisión Primaria (ABCDE)

4.- Reanimación

5.- Auxiliares para la

Revisión Primaria y

Reanimación

6.- Revisión Secundaria (revisión de

cabeza a pies e historia)

7.- Auxiliares para la

Revisión Secundaria

8.- Reevaluación y Monitoreo

Continuos Después de la Reanimación

9.- Cuidados Definitivos

1. Preparación

Fase intrahospitalaria

• Preparación del equipo, material y personal.

• Presencia rayos x y laboratorio.

• Precauciones universales (métodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).

Fase prehospitalaria

• Notificación al hospital del traslado.

• Evaluar al paciente.• Mantener la vía

aérea.• Control de

hemorragias externas y choque.

• Inmovilización adecuada del paciente.

• Traslado.

Fase prehospitalariaFase hospitalaria

Precauciones universales

2. TriageEl triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.

Múltiples lesionados.

Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones múltiples que ponen en riesgo la vida.

Accidentes masivos o desastrosos.

Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.

3. Revisión primaria

• Identificar las situaciones que amenazan la vida.

• Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión.

• - Evaluar en forma rápida y eficiente las funciones vitales del paciente.

El ABCDE en la evaluación del paciente poli

traumatizado:A: Vía Aérea con

Control de la Columna Cervical –AIRWAY-

B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-

C: Mantener circulación y

control hemorragias –CIRCULATION-

D: Valorar el estado

neurológico –DEFICIT

NEUROLOGIC-

E: Exposición y Control

Ambiental: Prevenir

hipotermia –EXPOSITION

REVISIÓN PRIMARIA

AV.A. con control de la columna cervical

• Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.

• Proteger la columna cervical.

• Agitación• Alteración del estado

de conciencia.• Retracciones

intercostales y uso de músculos respiratorios accesorios.

• Respiración ruidosa: estridor y ronquidos.

Signos de obstrucción

de la v.a.:

Un paciente que habla claramente puede decirse

que no tiene la v.a. comprometida y que el

cerebro funciona razonablemente.

Si el paciente tiene la v.a. comprometida:

• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla.

• En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.

• Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.

Técnicas no quirúrgicas:

- Técnica de intubación orotraquial

- Técnica de intubación nasotraqueal

Técnicas quirúrgicas:

- Cricotiroidotomia

- Traqueotomia

Técnicas Avanzadas para establecer y mantener una vía aérea permeable

Manejo de la vía aéreaAdministración

inmediata de oxigeno, 12/15 L/min

Remoción de detritus, vomito, piezas

dentales, sangre secreciones, etc.

Cavidad oral explorarla con los dedos y un aspirador rígido se

limpia.

Mascara con reservorio, mascara

Venturi, etc.

Si no respira se hacen dos ventilaciones a presión positiva (bolsa mascara, boca mascara)

Se toma pulso central si esta ausente se hace RCP reglada, si esta presente se hace sistémica.

SI sigue sin respirar y no hay nada en boca se realizan 2 compresiones en epigastrio.

Si no se logra se debe pensar en Cricotiroidotomia por punción.

• En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.

• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.

• Proporcionar una vía aérea definitiva.

Uso de cánulas nasofaríngeas u oro faríngeas.

Categorías de pacientes que requieren v.a. definitiva.

Apneico.

Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.

Trauma facial inestable.

Lesión de la v.a.

Flail chest o falla respiratoria.

Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso.

Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.

Hay que suponer la existencia de lesión cervical en cualquier paciente con trauma multisistemico hasta que se demuestre lo

contrario.

BRespiración y ventilación

Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.

Evaluar pulmones, pared torácica, y el diafragma.

Mediante : Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.

Lesiones que comprometen la respiración y la ventilación:

Neumotórax a tensión.

Tórax inestable

con contusión pulmonar.

Hemotórax masivo

Neumotórax a tensión

Manejo neumotórax a tensión

Colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar.

Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio

intercostal en la línea medio axilar.

Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.

Hemotórax masivo >1500cc

Tórax inestable

Manejo de la ventilación

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PROCEDIMIENTOS AVANZADOS

Colocación de mascarilla con 10 a 12 L/min O2

Intubación inmediata (orotraqueal o nasotraqueal) o vía aérea quirúrgica

- Paciente consiente - Respirando espontáneamente- ECG > 8- Sin intoxicación por drogas ni alcohol- Sin lesión maxilofacial importante

- Paciente inconsciente - Respiración dificultosa o sin respiración

espontanea- ECG < 8- Intoxicación por drogas o bebidas

alcohólicas- Trauma maxilofacial severo.

• Objetivo: evitar el choque.

• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

cCirculación con control de hemorragia

• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.

Patologías que comprometen a C

Sospecha de lesión vascularSIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS

• Hemorragias sostenidas con o sin signo de shock

• Ausencia de pulsos distales a la lesión• Hematoma pulsátil o expansivo• Soplo en área de la lesión

• Antecedente de hemorragia en el lugar del hecho

• Disminución de los pulsos distales a la lesión

• Hematoma no pulsátil• Heridas penetrantes múltiples

97% de probabilidadPasar de inmediato a quirófano

40% de probabilidadRealizar estudios Dx

Patologías que comprometen a C Trauma osteomuscular

OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli traumatizado, Panamericana, 2012

Control de la Hemorragia y circulación

Clasificación del estado de shock según perdida sanguínea y condiciones

clínicas

En caso de hemorragia se sugiere:

Presión directa sobre las heridas que están sangrando.

Las férulas neumáticas transparentes.

No usar torniquetes.

Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y pueden dañar el paquete neurovascular.

Se debe realizar lo siguiente:

• Establecer dos vías endovenosas con catéteres

de gran calibre (14) en extremidades superiores.

• Extraer sangre para estudios laboratoriales.

• Administrar rápidamente soluciones cristaloides

como lactato de ringer de 2L a infusión rapida.

CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS

• SIN INGURGITACIÓN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna.

• CON INGURGITACIÓN YUGULAR: - Neumotórax a tensión. - Taponamiento cardíaco. - Hemoneumotórax. - Disfunción miocárdica. f trauma

• Establecer:

a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

DDéficit neurológico

Alteraciones en la conciencia se puede deber a:

Disminución de la perfusión

cerebral.Hipoglucemia. Alcohol.

Lesión traumática del

SNC.

Patologías que comprometen la valoración neurológica

Fracturas de cráneo

Fosa anterior Fosa media Fosa posterior

Signo de mapache Rinorraquia

Otorragia Signo de Battle

Signos clínicos según la fosa lesionada

Ocular Verbal MotoraEspontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6

Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5

Estimulo doloroso 2 Palabra inapropiada 3 Retirada al dolor 4

Ninguna 1 Palabra incomprensible

2 Flexión al dolor 3

Sin respuestas 1 Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1

Escala de coma de Glasgow (ECG)

Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos

INDICACION DE TAC EN TCE

• Deterioro de conciencia

• Glasgow 15 con perdida de conciencia transit.

• Amnesia post-trauma

• Déficit focal

• Signos de fx Cráneo

• Trauma penetrante

• Cefalea severa

EExposición/ control ambiental

Desvestir totalmente al

paciente.

Cubrirlo con cobertores limpios o

dispositivos externos de calefacción.

Sala a temperatura

templada.

Calentar soluciones

endovenosas antes de

administrarlas.

Complemento de la revisión primaria y la reanimación.

• Monitorización ECG:

• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.

Sonda urinaria

• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina.

Contraindicada en pacientes con

rotura uretral:

Sangre en meato urinario

-Fx pélvica

-Próstata elevada o no

palpable

-Equimosis perineal

-Sangre en escroto

Sonda nasogástrica

Evitar broncoaspiración.

Evitar la distensión gástrica.

Se utiliza para:

Si existe sospecha de fractura de lamina

criboide del etmoides esta indicado pasar la

sonda nasogástrica por vía oral y así evitar el paso de la sonda a la

cavidad endocraneana.

Monitoreo

• Frecuencia respiratoria.• Gases arteriales.• Presión arterial.

Estudios de imágenes

• Rayos X.• USG.• Tomografía computarizada.

Revisión secundaria

• Historia clínica.• Revisión completa de pies a cabeza.• Evaluación de los signos vitales.

VALORACIÓN SECUNDARIA

Siglas “AMPLIA” nos ayudarán a recordar los datos fundamentales de la historia clínica.

A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo.