manejo de via aerea dificil

VIA AEREA DIFICILVIA AEREA DIFICIL

Dr. Fernando R. Gutirrez MuozMEDICINA INTENSIVA

TERAPISTA RESPIRATORIO CERTIFICADOBRONCOFIBROSCOPIA ECOGRAFIA - ECOCARDIOGRAFIA

INSTRUCTOR : BLS, ACLS, PHTLS, FCCS, FDM, FR, ASHIHNERM CLINICA EL GOLF

CLINICA MAISON DE SANTE SUR

VIA AEREA DIFICIL

1. Introduccin

2. Definicin y mtodos de prediccin

3. Algoritmo de va area difcil ASA

4. Manejo de va area

5. Intubacin Orotraqueal

6. Metodos alternativos de manejo de VAD

Definiciones

Va area difcil: Situacin clnica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilacin o la intubacin traqueal.

Ventilacin difcil: No es posible proporcionar una ventilacin adecuada por mascarilla facial (SO2 90% con FiO2:1). Grados

Laringoscopia difcil: No se puede visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack - Lehane 3-4).

Intubacin difcil: mltiples intentos, en presencia o ausencia de patologa traqueal.

Intubacin fallida: No se consigue la colocacin del tubo traqueal despus de mltiples intentos.

BOOTS

B beardO obeseO olderT toothlessS snores

Prediccin de Ventilacin Difcil

Algoritmo de decisin en manejo de la va area

No

Pre -oxigenacinSe puede intervenir con anestesia regional

Se sugiere la Anestesia regional por IOT difcil

Renuncia del paciente

Intubacin con FB paciente despierto

Exmenes especialesAnamnesisMallampatiPatilMovilidad cervical restringida

Dificultad de intubacin ?Si

Induccin con analgesia e hipnosis

Ventilacin mascarilla + Guedel ?

EMERGENCIA: A

No

SiRelajacin

Intubacin con laringoscopia?

ContinuarMedidas electiva: B

No

Si

CMO MEJORAR LA PREDICCIN EN UNA VAD?

La Historia Clnica, antecedentes anestsicos, etc.

Los signos clnicos (anatmicos) indicativos de ID.

El entorno clnico o patologa asociada a potencial ID.

La comparacin de los test clnicos ms adecuados.

Exmenes complementarios.

La Historia Clnica1. Problemas previos relativos a la intubacin o

traqueostoma.2. Historia Estomatolgica: Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc. Anomalas dentarias

3. Enfermedades concomitantes: Enfermedad cardiovascular, Problemas respiratorios, Coagulopatas, Obesidad Deformidades4. Informar al paciente indicndole las opciones y estrategias que

se tomarn.

PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:

L E M O N GLLOOK

Mirar el cuello, Alteraciones Anatmicas, Barba

EEvaluation

Evaluar: 3 dedos de Apertura bucal3 3 2 3 dedos del Mentn al Hiodes

2 dedos desde la base al tiroides

M Malanpati

Malanpati, evaluacin de la visualizacin del paladar blando con la apertura bucal

OObstruction

Obstruccin laringea por tumores, abscesos, cuerpos extraos hematomas

NNeck

Movilizacin reducida de la columna cervical

Modificado de Manual of Emergency Airway Management (August 2000): by Ron M. Walls Lippincott Williams & Wilkins Publishers

G Glotis

Escala de Cormack Lehane: Evala apertura de la Glotis.

Mtodos de Prediccin

a = Positivos verdaderos (+V): nmero de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad con prueba positiva.b = Falsos negativos (F-): nmero de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad pero cuya prueba fue negativa.

c = Falsos verdaderos (F+): nmero de sujetos expuestos a la maniobra pero que no presentaron dificultad a pesar de ser la prueba positiva.d = Negativos verdaderos (V-): nmero de sujetos expuestos a la maniobra que no presentaron la dificultad en los que la prueba fue negativa.

Sensibilidad = Nmero real de dificultades / nmero total de intubaciones predichas como difciles = a /(a+c).Especificidad = Nmero real de casos fciles / nmero total de intubaciones predichas como fciles = d/(b+d).

Valor predictivo positivo = a/(a+b).Valor predictivo negativo = d/(c+d).**

Riesgo relativo: es la relacin entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.RR = a/(a+b)

Signos clnicos/test predictivos de dificultad de intubacin:Estudio de la cara y del relieve frontal

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patologa, malformaciones Morfologa de la mandbula (asimetras) Articulacin temporo - mandibular, en especial la limitacin en

la apertura de la boca Estado dental y la distancia Inter incisiva (dificultad si < 2

traveses de dedos) Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual

Estudio del Perfil de la Cara: Ortognato Retrognato Prognato

Evaluar 3-3-2

33 dedos deD T M

32

2 dedosTiroides suelo de la boca

Back

3 dedos de apertura bucal

MALANPATISe basa en la visin de las estructuras farngeas con la

boca abierta al mximo y la lengua sacada

Escala de Cormack Lehane:Evala apertura de la Glotis.

Movilizacin de la Columna CervicalArticulacin atlanto - occipital:

Se mide la extensin de esa articulacinValora la movilidad del cuello

< 35

Flexin cervical

< 90/ 105

Angulo maxilo-farngeo

PREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:L E MO N GG

Signos fsicos Va area menos difcil Va area difcil

Mirar externamente Cara y cuello normalNo patologas cuello

Forma de la cara anormalMejilla y/o mandbula hundida, Incisivos prominentes, Cuello de toroObesidad, boca estrecha, patologa de la cara y cuello,

Evaluar regla de 3-3-2 Apertura de boca>3Distancia mandbula-hioides>3Distancia tiroides-suelo de la boca >2

Apertura de boca

A = Va area, con control de columna cervicalNo se mueva! Soy el Socorrista Prez, lo voy a ayudar! Esta Ud. bien?

+ Maniobras manuales de estabilizacin cervicalResponde adecuadamente?

NO SI B1. No responde

2. Ronquido

4. Estridor larngeo

1. Maniobras manuales, 2. Mecnicas bsicas:R. nauseoso y/o tusgeno? Ausente: Cnula orofarngea Presente: Cnula nasofarngea

3. Gorgoteo

Aspiracin de secrecionesConsiderar: Lateralizacin en bloque Barrido manual

Requiere Intubacin traqueal? Avanzado = Intubacin OT o NT No = Tubo de doble lumen Alternativa: Mscara larngea

Ventilacin percutnea transtraqueal

Intubacin Retrograda

Control de A,Paciente grave

No control A

No control A

No control A

Otros: Maniobras de Heimlich Adrenalina SC

Manejo de Va Area

Paso 1: Ver, escuchar, sentir.

Paso 2: Triple maniobra Vs. Desplazamiento mandibular.

Paso 3: Barrido digital

Manejo de Va AreaManejo de VManejo de Va Aa Arearea

Manejo de Va Area :Posicin Inadecuada

Manejo de VManejo de Va Aa Arearea ::PosiciPosicin Inadecuadan Inadecuada

Manejo de Va AreaTriple Maniobra:

Frente Mentn Extensin Cervical

Manejo de VManejo de Va Aa AreareaTriple Maniobra: Triple Maniobra:

Frente MentFrente Mentn Extensin Extensin Cervicaln Cervical

Manejo de Va Area: Desplazamiento Mandibular

Manejo de VManejo de Va Aa Area: rea: Desplazamiento MandibularDesplazamiento Mandibular

Manejo de Va Area: Desplazamiento Mandibular

Cnula Orofarngea (Guedel)CCnula Orofarnula Orofarngea (Guedel)ngea (Guedel)

Cnula Orofarngea

Cnula Nasofarngea

Maniobra de Sellick

B: Problemas inesperados en la intubacin: tiempo para medidas electivas

AYUDA

Intentos de intubacin (3)

Laringoscopios especiales

Diferentes palasEstiletes

Ejem:Bonfils, McCoy

Fibroscopio a travs de mascarilla de endoscopia:

ILMA

Ventilacin con mascarilla?

Tiempo para medidas electivas

D: Va area quirrgica

xitoNo

Si

CContinuar anestesiaSi

Dejar despertar y espontnea

MANEJO VA AREA

INDICACIONES PARA INTUBACIN:

1.- Proteccin va area: prdida reflejos protectores. SNC

2.- Manejo de secreciones: fuerza / secreciones.3.- Obstruccin vas areas: trauma facial, crupp, laringitis

epiglotitis

4.- Necesidad terapia: ventilacin mecnica, anestesia, FBOmanejo PIC (Hiperventilacin controlada), trauma torcico.

Intubacin Orotraqueal

Intubacin OrotraquealIntubaciIntubacin Orotraquealn Orotraqueal

Previene broncoaspiracin

Aspiracin / succin traqueal

Facilita ventilacin

Va para aplicacin de drogas

Permite asincrona ventilacin/compresin

Equipo esencial para manejo de la vEquipo esencial para manejo de la va aa arearea

Equipos para Intubacin Endotraqueal

Equipos para Intubacin Endotraqueal

Laringoscopios

Intubacin OrotraquealAlinear los Ejes

IntubaciIntubacin Orotraquealn OrotraquealAlinear los EjesAlinear los Ejes

Ventilacin con Mscara Vlvula Bolsa

IntubaciIntubacin Orotraquealn Orotraqueal

IntubaciIntubacin Orotraquealn OrotraquealPala CurvaPala Curva Pala RectaPala Recta

IntubaciIntubacin Orotraquealn Orotraqueal

AnatomAnatoma de la Glotisa de la Glotis

Epiglotis

Cuerdas Vocales

Aritenoides

Esfago

IntubaciIntubacin Orotraquealn OrotraquealVisualizaciVisualizacin de Glotisn de Glotis

Progresar el tubo con cuerdas vocales abiertasProgresar el tubo con cuerdas vocales abiertas

IntubaciIntubacin Orotraquealn OrotraquealVisualizaciVisualizacin de Glotisn de Glotis

Maniobra BURPBackwards, Upward, Rightward, Pressure

PRESION (laringea), ATRS, ARRIVA, DERECHA

Maniobra BURP

PRESION: ATRAS

Maniobra BURP

PRESION: ATRS - ARRIVA

Maniobra BURP

PRESION: ATRS - ARRIVA - DERECHA

Maniobra BURP

Laringoscopio y Palas Eclipse

Intubacin con Eclipse


TOT

Distancias

Baln

TamaTamaos de los tubos Endotraquealesos de los tubos Endotraqueales

TamaTamaos de los tubos os de los tubos EndotraquealesEndotraqueales

Nios: 16 + Edad (aos)

4

Profundidad: Edad (aos) + 12en nios 2

Paciente TET Profundidad sonda deaspiracin (Fr)

Mujeres adultas 7.5-8.0 21 cms 12-14

Varones adultos 8.0-8.5 23 cms 14

Ante una emergencia

3 Intento de intubacin sin relajacin

AYUDA

ILMA Fibroscopio oral+ laringoscopia

Emergencia

Continuar en D

Exito

NoSi

Continuar en CContinuar anestesia

Si

Combitubo+ laringoscopia

Si

Combitubo o LMA

Va area Qx.

GUAS

Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el intercambio de tubos traqueales

ClasificacinEstiletes o fiadoresIntroductores

1) slidos2) huecos

Intercambiadores1) sin canal interno2) huecos

Easchmann

Introductores (Gum elastic bougie, GEB)

Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo visin directa (laringoscopia) y una vez conseguida el tubo traqueal se desliza sobre este dispositivo

Son baratosEspecialmente tiles en pacientes conCormack II-III incluso en Cormack IV

Eschmann

GUIAS

Gum Elastic Gum Elastic BougieBougie en posicion superior de la traquea dentro del TOT que esta listo para progresar en la traquea

Descripcin Detallada del Airtraq

2

33

5

68

4

2. Optical Duct3. Viewfinder4. ETT Channel5. Battery box6. Light 7. Switch8. Anti-fog system

7

AIRTRAQ

Alternativas a la Intubacin

La Mscara LarngeaLa Mscara Larngea

La Mscara LarngeaLa MLa Mscara Larscara Larngeangea

La Mscara LarngeaLa Mscara Larngea

Tamaos de Mascara LaringeaTamaTamaos de Mascara Laringeaos de Mascara Laringea

Tamao Peso Ptekg.

DImm

Longitud Volumen TOTDI

F.B.mm

1 < 6.5 5.25 10 2-5 3.5 2.7

2 6.5-20 7.0 11.5 7-10 4.5 3.5

2.5 20-30 8.5 12.5 14 5.0 4.0

3 30-70 10 19 15-20 6.0 5.0

4 70-90 10 19 25-30 6.0 5.0

5 >90 11.5 20 35-40 7.0 6.5

Tcnica De InsercinTcnica De Insercin

Tcnica de InsercinTcnica de Insercin

Tcnica De InsercinTcnica De Insercin

Tcnica de InsercinTTcnica de Insercicnica de Insercinn

Ventajas frente al TOTVentajas frente al TOT

Facilidad con mayor porcentaje de xito

No relajacin ni laringoscopia

Menor tiempo de colocacin

No intubacin monobronquial ni esofgica

Cambios hemodinmicos menores

Mejor tolerancia

Ventajas frente a la MFVentajas frente a la MFVentajas frente a la MF

VV FacilidadFacilidad

VV No obstrucciNo obstruccin por tejidos blandosn por tejidos blandos

VV Menor incidencia de hipoxemiaMenor incidencia de hipoxemia

VV No compresiNo compresin de ojos o nervio facialn de ojos o nervio facial

DesventajasDesventajas

V Escape de aire

V Distensin gstrica

V Posibilidad regurgitacin - broncoaspiracin

V No previene obstruccin distal de va area

V Desplazamiento fcil

V No uso prolongado

Insercin bifsicaPaciente despierto o dormidoNo hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente

FASTRACH

FASTRACH

FASTRACH

Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio

Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a la insercin del tubo (Fastrach)

La movilidad cervical no se ve afectada

Dificultad a la intubacin no se correlaciona con dificultad en insercin ML ni Fastrach

Apertura bucal mnima 2cm

En personas atrapadas en vehculos accidentados

Dificultad: distorsiones anatmicas cncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBOCOMBITUBO

Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54

Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBOINSERCIN

COMBITUBOINSERCIN

Frass M. The Combitube. Airway Management:Principles and Practice. 1996; 444-54

Frass M. The Combitube. Airway Management:Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBOVERIFICACIN DE LA UBICACIN

COMBITUBOVERIFICACIN DE LA UBICACIN

Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBOMalposicin

COMBITUBOMalposicin

Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54Frass M. The Combitube. Airway Management: Principles and Practice. 1996; 444-54

COMBITUBOVentajas

COMBITUBOVentajas

D Rpido establecimiento de va areaD Esfago o trqueaD Permite aspiracin gstricaD Protege contra la broncoaspiracinD No necesita movilizacin de cabeza o cuelloD Menos entrenamiento para su colocacin

D Rpido establecimiento de va areaD Esfago o trqueaD Permite aspiracin gstricaD Protege contra la broncoaspiracinD No necesita movilizacin de cabeza o cuelloD Menos entrenamiento para su colocacin

Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULT AIRWAY. 1996Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULT AIRWAY. 1996Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULT AIRWAY. 1996

[ Estatura < 152 cm[ Reflejo nauseoso intacto[ Obstruccin central de la va area[ Ingestin de sustancias casticas[ Patologa esofgica

[ Estatura < 152 cm[ Reflejo nauseoso intacto[ Obstruccin central de la va area[ Ingestin de sustancias casticas[ Patologa esofgica

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULT AIRWAY. 1996.Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULT AIRWAY. 1996.Ovassapian A. FIBEROPTIC ENDOSCOPY AND DIFFICULT AIRWAY. 1996.

D: Va area quirrgica

Paciente < 10 aos

Va area quirrgica

Cricotirotomia

Ventilacin transtraquealTubo n 3 conectado a cnula venosa

Si es necesario otros mtodosventilacin jet

NO

Si

Cricotirotoma

Cricotirotoma Percutnea por dilatacinCricotirotomCricotirotoma Percuta Percutnea por dilatacinea por dilatacinn

Cricotirotoma percutnea por dilatacinCricotirotomCricotirotoma percuta percutnea por dilatacinea por dilatacinn

Cricotirotoma percutnea por dilatacinCricotirotoma percutnea por dilatacin

Intubacin retrgradaIntubaciIntubacin retrn retrgradagrada

PunciPuncin traqueal.n traqueal.IntroducciIntroduccin de la gun de la guaaSe saca la guSe saca la gua por la boca.a por la boca.Se desliza el tubo por la Se desliza el tubo por la gugua hasta la traquea.a hasta la traquea.

Retirada de la guRetirada de la gua.a.

Intubacin retrgradaIntubaciIntubacin retrn retrgradagrada

Opcin transitoria. 25-30 minutos.

Contraindicada en obstruccin va area.

En condiciones ideales se realiza con una pistola de presin (Manujet)(Entre 2-4 bares)

Ventilacin Jet TranstraquealVentilaciVentilacin Jet Transtraquealn Jet Transtraqueal

Abocath 14 Jeringa 2 ml Conexin tubo 8

Mesa de extubacin LMA FATRCHLMA PROSEALTubo LMA

Gasometria arterial

Ventilacin con 100% xgeno

FibroscopioBonfils

CricotirotomiaElementos para jet transtraqueal

LaringoscopioSonda CAE-METROFrovaTubo LMT o combitubo

! MUCHAS GRACIAS

Dr. Fernando R. GutiDr. Fernando R. Gutirrez Murrez MuozozMEDICINA INTENSIVA MEDICINA INTENSIVA

TERAPISTA RESPIRATORIO CERTIFICADOTERAPISTA RESPIRATORIO CERTIFICADOBRONCOFIBROSCOPIA/ ECOGRAFIA/ ECOCARDIOGRAFIABRONCOFIBROSCOPIA/ ECOGRAFIA/ ECOCARDIOGRAFIA

UCIG HNERM /ClUCIG HNERM /Clnica El Golf /nica El Golf /ClClnica Maison de Sante Surnica Maison de Sante Sur

INSTRUCTOR : INSTRUCTOR : Basic Life Support,Basic Life Support,Advanced Cardiac Life Support, Advanced Cardiac Life Support,

Pre Hospital Traumatic Life Support, Pre Hospital Traumatic Life Support, Fundamental of Critical Care Support, Fundamental of Critical Care Support,

First ResponderFirst Responder

[email protected]

Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

Fundamental Critical Care Support

31 Octubre 31 Octubre 01 Noviembre 01 Noviembre

20092009CUZCO PERUCUZCO PERU

SOPEMISOPEMI

Inscripciones en SOPEMI: Srta. Flor de 5pm a 8pm

Lloque Yupanqui 1126 # 304, Jess Mara.

Telfono: 4234009

Dr. Fernando GutiDr. Fernando Gutirrez Murrez Muoz oz [email protected]: 999351085

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InstructoresInstructores

VIA AEREA DIFICILVIA AEREA DIFICILDefinicionesCMO MEJORAR LA PREDICCIN EN UNA VAD?La Historia ClnicaEvaluar 3-3-2MALANPATISe basa en la visin de las estructuras farngeas con la boca abierta al mximo y la lengua sacadaEscala de Cormack Lehane: Evala apertura de la Glotis.Movilizacin de la Columna Cervical Articulacin atlanto - occipital:Se mide la extensin de esa articulacinValora la movilPREDICTORES DE VIA AEREA DIFICIL:L E MO N G Manejo de Va Area Manejo de Va Area: Desplazamiento MandibularCnula OrofarngeaCnula NasofarngeaManiobra de SellickB: Problemas inesperados en la intubacin: tiempo para medidas electivasMANEJO VA AREA Intubacin OrotraquealEquipos para Intubacin EndotraquealLaringoscopios Intubacin OrotraquealAlinear los EjesVentilacin con Mscara Vlvula BolsaIntubacin OrotraquealIntubacin OrotraquealIntubacin OrotraquealVisualizacin de GlotisManiobra BURPManiobra BURPManiobra BURPManiobra BURPManiobra BURPLaringoscopio y Palas EclipseIntubacin con EclipseTamaos de los tubos Endotraqueales Ante una emergenciaGUASIntroductores (Gum elastic bougie, GEB)Descripcin Detallada del AirtraqAIRTRAQAIRTRAQAlternativas a la IntubacinLa Mscara LarngeaLa Mscara LarngeaTcnica De InsercinTcnica De InsercinTcnica de InsercinTcnica de InsercinTcnica De InsercinVentajas frente al TOTDesventajasFASTRACHFASTRACHFASTRACHCOMBITUBOCOMBITUBOINSERCINCOMBITUBOVERIFICACIN DE LA UBICACINCOMBITUBOMalposicinCOMBITUBOVentajasCONTRAINDICACIONESD: Va area quirrgicaCricotirotomaCricotirotoma percutnea por dilatacin

manejo de via aerea dificil

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