Dr. MANUEL ROBLES ROMERO

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VIA AEREA DIFICIL ABORDAJE Y MANEJOANATOMIA DE LA VIA AEREA.

El sistema respiratorio se divide en 3 unidades: vía aérea de conducción, unidades deintercambio gaseoso y la vascularización pulmonar.La vía aérea de conducción se divide en vía aérea superior e inferior, marcando entreambas el cartílago cricoides. La vía aérea superior está constituida por las cavidadesnasal, oral, faringe y laringe, mientras que la inferior se compone de tráquea, bronquiosprincipales, bronquios lobulares, segmentarios y bronquiolos terminales.La via aérea que nos interesa a los anestesiólogos ocupa la porción más alta de losconductos respiratorios, ocupando boca, nariz, faringe, laringe, tráquea y bronquiosprincipales.NARIZTiene 2 cavidades nasales que van desde las narinas hasta la nasofaringe. Cada cavidadesta recubierta por mucosa muy vascularizada, para conseguir 2 objetivos: calentar yhumidificar el aire. Esta vascularización hace que cualquier maniobra a este nivelproduzca un importante sangrado se debe prevenir antes de cualquier abordaje por víanasal. Ello se consigue instilando vasoconstrictores en las fosas nasales o biendirigiendo el tubo nasotraqueal o el fibrobroncoscopio en dirección caudal, donde elcanal es mayor y el bisel del tubo endotraqueal alejado del septo para impedirtraumatizar la mucosa nasal.Tiene 3 cornetes: superior, medio e inferior. El espacio entre el cornete inferior y elsuelo es el más amplio es por ello por lo que el tubo nasotraqueal lo debemos dirigir aese espacio.Las adenoides están detrás del paladar blando. Alrededor la mucosa está deprimida,donde el tubo nasotraqueal puede encontrar resistencia a su paso, si forzamos podemoscrear una falsa vía entre mucosa y la submucosa.Hay contiguidad entre la cavidad nasal y los senos paranasales, pudiendo haber sinusitisinfecciosas asociadas con intubaciones nasotraqueales prolongadas.

BOCAEl techo está compuesto por el paladar duro y el blando, ayudando a aislar la cavidadnasal durante la deglución.La lengua es una estructura muscular cuyo tamaño es importante ya que puede impedirel normal transcurrir de la laringoscopia.La apertura de la boca depende de la articulación temporomandibular que es la únicaarticulación móvil de la cabeza. Si existe alteración de esta articulación, la maniobra desubluxación de la mandíbula y tracción de la lengua hacia fuera no podría realizarse,obstruyéndose la vía aérea.

FARINGEEstructura fibromuscular de 12-15 cm. en forma de U que se extiende desde la base dela lengua hasta el cartílago cricoides y se continua hasta el esófago.Se divide en tres porciones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, con el paladar blandoseparando las dos primeras porciones. En la zona más baja de la hipofaringe seencuentran las fosas piriformes.

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LARINGEEs la estructura anatómica que más interesa al anestesiólogo. Tiene un armazóncartilaginoso constituido por tres cartílagos impares (tiroides, cricoides y epiglótis) ytres cartílagos pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).Tiroides: Tiene dos láminas que se unen en la zona anterior, tiene unas proyeccionesverticales que se les llama cuernos superiores e inferiores.Cricoides. Se articula por arriba con el cartílago tiroides y por abajo con el primer anillotraqueal.Aritenoides. Tienen forma piramidal y se articula con el cartílago cricoides.En resumen hay 2 zonas articulares en la laringe, la articulación cricotiroidea y laarticulación cricoaritenoidea.La entrada a la cavidad laríngea limita por su cara anterior con la epiglotis, lateralmentecon los pliegues aritenoepiglóticos y posteriormente con los cartílagos corniculados. Lascuerdas vocales falsas están entre los cartílagos aritenoides y el ángulo del cartílagotiroides. Por debajo el ventrículo laríngeo y las cuerdas vocales verdaderas.La membrana cricotiroidea se encuentra entre el cartílago tiroides por arriba y elcricoides por abajo, mide 9 mm de altura por 3 cm de anchura, con una porción centraldenominada cono elástico. En el tercio superior de la membrana cricotiroidea pasan lasarterias cricotiroideas superiores derecha e izquierda; es por ello por lo que paraacceder a la membrana cricotiroidea debe realizarse en la porción inferior de la misma.A partir del cartílago cricoides comienza la estructura cartilaginosa de la tráquea queconsta de 16 a 24 cartílagos, la traqueostomía suele realizarse habitualmente por debajodel segundo anillo traqueal.El bronquio principal derecho es más corto que el izquierdo, teniendo asimismo unmenor ángulo de bifurcación.Laringoscopia directa.Se visualizan:Repliegue glosoepiglótico que contiene unas depresiones denominadas valéculas dondedebe apoyarse la pala del laringoscopio.Epiglotis que se une al hioides a través del ligamento hioepiglótico que debe sertraccionado por la pala del laringoscopio.Pliegues aritenoepiglóticos.Senos piriformes que se fusionan con la hipofaringe.Cuerdas vocales falsas.Cuerdas vocales verdaderas. Entre las verdaderas y las falsas se forma el ventrículolaríngeo.

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Valoración y predicción de la vía aéreaEVALUACIÓN PREANESTÉSICA La evaluación preanestésica de la vía aérea valora:Historia clínica.Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilaciónNo existe ningún test específico para predecir una dificultad de ventilación, peroLangeron publica una serie de factores de riesgo como: - Edad >55 años, Historia deroncador, Presencia de barba, IMC> 26, Falta de dientes. En 2006, Kheterpal et al, en unestudio de 22.660 pacientes, confirman los factores de riesgo de ventilación difícil deLangeron, excepto la ausencia de dientes y consideran la presencia de barba como elúnico factor modificable antes de la cirugía. Estos autores dan gran importancia al testde posibilidad de protuir la mandíbula para valorar la dificultad de ventilación. Serecurre a la regla nemotécnica OBESE para describir la dificultad a la ventilación conmascarilla.

Historia clínicaEn primer lugar debemos detectar antecedentes anestésicos de intubación difícil(ID), relatados por el enfermo o su familia. Siempre que nos encontremos con una ID,haremos un informe de las posibles causas y del manejo de la misma. Actualmente noexiste ningún test clínico ni radiológico que aisladamente sea capaz de predecir una ID.En los diabéticos tipo I tienen alteración del colágeno que se manifiesta en eldenominado “signo del orador” por la alteración en las articulaciones interfalángicasproximales de los dedos 4 y 5 de la mano, se asocia con limitación de la articulaciónatlantooccipital.

Signos clínicos predictivos de dificultad de intubaciónTests clínicos

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Son sencillos. Estos tests valoran los dos aspectos fundamentales del manejo de la VA:la proximidad de la base de la lengua a la glotis y el grado de alineación de los ejes quese puede conseguir. Los tests más usados en la práctica habitual son:ATest de Mallampati, Samsoon y YoungInicialmente descrito por Mallampati en 1985 con tres grados, fue modificado porSamsoon y Young en 1987 añadiendo un cuarto grado. Se basa en la visión de lasestructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en posición sentada y sinfonación:BGrado 1: fauces, úvula, paladar blando.Grado 2: úvula, paladar blando.Grado 3: base de úvula, paladar blando.Grado 4: paladar duro.

Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios de la literatura.Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Test de la mordida del labio superiorEs el test más moderno. Se basa en la importancia que tiene para la visiónlaringoscópica la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.Parece que este test depende menos de la valoración del observador. Se le pide al

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paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se divide en tresclases:Clase I: los incisivos superiores muerden el labio superior, dejando la mucosa del labiosuperior totalmente invisible.Clase II: visión parcial de la mucosa.Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordidaclase III se relaciona con ID.

Distancia tiromentoniana o de PatilEs la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides. Se mide con elcuello del paciente en máxima extensión y la boca cerrada. Si es menor de 6,5cmposiblemente el enfermo tenga una ID.Apertura bucal.Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Para algunos autores ladistancia debe ser de 3 cm. Es un test muy importante, porque si esta apertura espequeña puede hacer imposible la introducción de dispositivos de VAD, ya que algunosdeben tener una apertura bucal de 2 cm para poder insertarlos. Distancia esternomentonianaEs la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón, le confieren granimportancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati. Si es menor de 12,5 cmse relaciona con ID. En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validezvariable y sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID. Nosotrosrecomendamos utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior,distancias tiromentoniana, esternomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillosy rápidos.Se define como via aérea difícil la situación en la que un reanimador entrenado tienedificultad para ventilar con mascarilla, intubar o ambas. La evaluación de la via aérea estan importante porque pueden preveerse el 98% de las intubaciones difíciles.Cuando se realiza cualquier test predictivo de valoración de VAD se compara con lavisualización laringoscópica según la clasificación de Cormack-Lehane:Grado 1: visión completa de la glotis.

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Grado 2: visión de la parte posterior de la glotis.Grado 3: no se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis).Grado 4: no se ve epiglotis.

Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar conlaringoscopia directa. PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA, PREOXIGENACION, VENTILACIONCON MASCARILLA.La primera medida a realizar es asegurar la permeabilidad de la vía aérea, la liberaciónde la vía aérea se consigue con:Maniobra frente mentón.

Con una mano se coloca en la frente del paciente, desplazándola atrás mientrasque con dos dedos de la otra mano se levanta la mandíbula hacia arriba y delante.

Esta maniobra no debe realizarse en pacientes con sospecha de traumatismo dela columna cervical.Triple maniobra modificada.

Con ambas manos se tracciona de la mandíbula hacia arriba y delante al mismotiempo que con los pulgares se tracciona para abrir la boca.Preoxigenación.

Con la preoxigenación se pretende desnitrogenar la capacidad residual funcional(CRF) mediante la administración de oxígeno al 100% consiguiéndose con ello que elpaciente tarde más tiempo en desaturarse mientras realizamos las maniobras deaproximación a la vía aérea.Ventilación con mascarilla.

Mascarillas facialesLa mascarilla facial sirve de interfase para ventilar al paciente. La mascarilla

está compuesta por un cuerpo cónico de forma oval con una entalladura para ajustar laarista nasal y asegurar el cierre hermético. Un tubo de acoplamiento estándar de 22 mmde diámetro, situado en la parte superior del cuerpo, permite conectar el circuito.Alrededor de este acoplamiento, un anillo rígido provisto de ganchos permite coger lascorreas de mantenimiento cefálico. La parte inferior se aplica sobre la cara y consta deun rodete inflable o bien de un pliegue flexible que se adapta a la forma de la cara paraasegurar el cierre hermético en caso de insuflación manual. Las mascarillas faciales secomercializan en distintos tamaños (0-6) y deben escogerse en función de la edad y lamorfología del paciente. Una mascarilla demasiado grande expone al riesgo detraumatismo ocular.

Si la ventilación no es adecuada a través de mascarilla facial podemos ayudarnosde cánulas orofaríngeas. Las cánulas orofaríngeas constan de una parte curva hueca quese ajusta a la convexidad de la lengua, en la zona proximal una parte reforzada resistentea la mordida y una brida que permite apoyar la cánula sobre los labios. La colocación esfácil y poco traumatizante.

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La eficacia de la cánula orofaríngea para mantener la permeabilidad se basa enla elección del tamaño. Si es demasiado grande pliega la epiglotis hacia abajo y éstapuede obstruir el orificio glótico, pero si es demasiado pequeña empuja la base de lalengua, que forma una hernia frente al orificio laríngeo. El tamaño ideal puede evaluarseaplicando la cánula contra la mejilla del paciente y verificando que el extremo de lacánula alcance el ángulo de la mandíbula.

El método más común consiste en sostener la mascarilla con la mano izquierda:el pulgar y el índice se apoyan sobre el cuerpo de la mascarilla a cada lado del conector,ejerciendo presión para aplicar la mascarilla contra la cara del paciente. Al mismotiempo, los otros dedos agarran el mentón y aseguran una traslación anterior del maxilarinferior, ejerciendo una presión sobre el ángulo del maxilar o sobre la rama ascendente.La mascarilla puede sostenerse con ambas manos, lo que aumenta la estanqueidad, encuyo caso la ventilación puede realizarse, si es necesario, por otra persona o con elventilador.

INTUBACION CON LARINGOSCOPIO.Colocación del pacienteTípicamente se recomienda la flexión del cuello sobre el tórax y la extensión de laarticulación atloidooccipital para facilitar la exposición de la laringe durante laintubación. A esta posición se la conoce también como «modificada de Jackson» osniffing position. Esto se consigue, por lo general, colocando una almohadilla bajo eloccipucio y con la cabeza en ligera extensión. Esta posición alinearía los ejes laríngeo,faríngeo y bucal. Esta teoría se ha puesto en tela de juicio ya que se ha demostradomediante RM que la mera extensión de la cabeza sobre una superficie plana permitíavisualizar la glotis. La aplicación de una almohadilla bajo la nuca de forma sistemáticay como primera elección no se justifica, salvo en pacientes obesos o en los que tienenuna limitación de la movilidad de la columna cervical y, probablemente, en caso deantecedentes de radioterapia cervical. La cabeza del paciente se mantiene enhiperextensión colocando debajo de ella la mano derecha y traccionando el maxilarsuperior con el dedo índice a modo de gancho. Estas dos maniobras determinan laabertura bucal. El mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y la hojapenetra en la boca por la comisura labial derecha, avanzando luego por el borde derechode la lengua hasta la amígdala, mientras se empuja la lengua hacia el lado izquierdo. Lahoja vuelve a la línea media y se desliza por la base de la lengua con un solomovimiento hasta visualizar la epiglotis. Es fundamental verificar que la lengua o ellabio no queden comprimidos entre la hoja del laringoscopio y los incisivos inferiores.Tras visualizar la epiglotis, se desliza la hoja por el surco glosoepiglótico, la valécula,entre la base de la lengua y la cara lingual de la epiglotis. Entonces se bloquea lamuñeca para soportar el esfuerzo de tracción y se imprime al laringoscopio unmovimiento de tracción hacia arriba y adelante, con lo cual se desplaza la base de lalengua hacia el espacio submandibular, levantando la epiglotis mediante basculación delhueso hioides ytracción de los ligamentos hioepiglóticos. Así aparece la glotis. Si lahoja ha avanzado demasiado, cabe la posibilidad de haber cargado la laringe porcompleto, por lo que para exponerla habrá que retirar lentamente la hoja.IntubaciónEl tubo de intubación, sostenido entre el pulgar y el índice situados entre los puntos dereferencia 21 cm y 23 cm, se introduce por la comisura labial derecha y se dirige haciala laringe, donde se dirige bajo control visual entre las cuerdas vocales abiertas.

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Cuando el balón del tubo rebasa las cuerdas vocales, se empuja el tubo hasta unadistancia de 23 cm de los labios en el varón y de 21 cm en la mujer, con el objetivo deque el extremo se encuentre en la posición correcta. Es decir, hasta que los dedos quesostienen el tubo entren en contacto con la comisura labial.

CLASIFICACION DE LOS DISPOSITIVOS PARA AFRONTAR LA VIA AEREADIFICIL.Los Dispositivos de la vía aérea difícil son unos instrumentos que nos ayudan a manejaruna vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa.Se pueden clasificar los dispositivos usados en la vía aérea, según la estructuraanatómica donde van actuar:• Dispositivos supraglóticosMascarillas laríngeas.Combitubo.Tubo laríngeo.Paxpress.Otros• Dispositivos transglóticos- Guías.• Dispositivos transcutáneosCricotirotomía.Traqueotomía.Intubación retrógrada.• Dispositivos ópticosFibroscopios flexibles.Fibroscopios rígidos.Laringoscopios.Video-laringoscopios.• Dispositivos desechablesAirtraq

Dispositivos supraglóticos.Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven paraventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. Sus diseños estándirigidos a solventar las desventajas de la intubación endotraqueal.

El primer dispositivo supraglótico fue la Mascarilla laríngea, introducida en1988 por Brain en Inglaterra y se extendió su uso muy rápidamente por todo el mundo.Desde entonces y en los últimos años se han creado una gran cantidad de dispositivossupraglóticos para competir con ella. La mayoría de ellos han sido modificados variasveces desde su introducción, por lo que se deberán evaluar con cuidado hasta su totalaceptación.La FDA desde 1996, clasificó los dispositivos supraglóticos como dispositivos de claseI, lo que significa que los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia yseguridad a la FDA cuando registran nuevos dispositivos.Los criterios de un dispositivo de vía aérea “ideal” son:• Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar. Facilidad de inserción paraprincipiantes, con curva de aprendizaje corta. Mínimo riesgo de aspiración. Sellado dela vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva. No distorsiónde la anatomía faringea por el manguito de presión, ni de la forma del dispositivo.Morbilidad de la vía aérea baja. Buena calidad.

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Mascarilla laríngea (ML)Los diferentes tipos de mascarilla laríngea son:1) Mascarilla laríngea clásica.2) Mascarilla laríngea Proseal.3) Mascarilla laríngea flexible.4) Mascarilla laríngea Fastrach .5) Mascarillas laríngeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML flexible de uso únicoy mascarilla laríngea Supreme.6) C-Trach.Mascarilla laríngea clásica (MLC)La ML clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la VA, que ocupa el espacioexistente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.Fue diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarillafacial en anestesia electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en elalgoritmo de vía aérea difícil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) ensituaciones de dificultad de intubación y ventilación, porque es un dispositivo que se usade forma rutinaria y con seguridad por la mayoría de los anestesiólogos.Presenta en la abertura anterior unas barras de retención de la epiglotis, que protegen lavía aérea de oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por unmanguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello quepermite la ventilación con presión positiva de hasta 20 cm de H2O.La optimización delsellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más quedel inflado de la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que seconectará al circuito de anestesia manual o mecánico.InserciónAsemeja el reflejo de la deglución: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticiohacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La inserción de la ML seconsigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua.Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en suparte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solomovimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luegohacia atrás. La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al hincharlarealiza un ligero movimiento de acomodación en sentido cefálico. Se puede retirarcompletamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos gruposla retiran deshinchada. Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir laentrada de la glotis. Si está situada en el esófago, puede producir distensión gástrica.Una inserción cuidadosa disminuye estos desplazamientos.IndicacionesEs una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó paraventilación espontánea, pero actualmente se usa para ventilación controlada en:- En cirugía de rutina.- En manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación (Aprobadapor los Algoritmos de la ASA en 2003).ComplicacionesExisten varias complicaciones:Aspiración de contenido gástrico: es la más grave y no puede prevenirse de formaabsoluta.Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endotraqueal.Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa.Contraindicaciones

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Las contraindicaciones relativas son:Obesidad.Patología faringolaríngea.Radioterapia cervical.Cirugía laparoscopica.Reflujo gastroesofágico.Abdomen agudo y estomago lleno.VentajasLas ventajas con respecto a la mascarilla facial son:Mejora la oxigenación.Causa menos fatiga en las manos del anestesiologoMalposicionesEl desplazamiento de la mascarilla laríngea puede ocurrir en más de un 10% de lasveces y puede no evidenciarse clínicamente. Existen varios tipos de malposiciones:1) Al introducirse puede doblar la epiglotis.2) Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis.Las ventajas con respecto al tubo endotraqueal son:- Produce más estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor a la inserción.- Reduce los requerimientos anestésicos y no necesita la utilización de relajantesmusculares.TamañosExisten 8 tamaños de mascarilla laríngea. Su tamaño se relaciona con el peso delpaciente; ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado.En los últimos años se ha introducido la Nº 6 por el aumento de obesidad.

MASCARILLA LARINGEA PROSEAL.Este nuevo diseño del 2001 intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a laaspiración y la malposición que frecuentemente ocurría con la MLC.DescripciónEs un diseño de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito ydoble tubo situado paralelo al tubo de la VA. El tubo destinado al tracto digestivodiscurre por dentro de la cazoleta.

Consta de:Manguito anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta.Manguito posterior, situado por detrás de la cazoleta.Tubo de drenaje gástrico: discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta yla cruza abriéndose en la punta de MLP. Esta punta debería contactar con el EsfínterEsofágico Superior(EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y elexterior.

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Los dos manguitos dan en su conjunto una mayor compliance y permite introducir en suinterior un mayor volumen de aire que en la ML clásica, permite ventilar con presionesde hasta 30 cm de agua.EsterilizaciónLa esterilización debe ser en autoclave, con una Tª máxima de 134ºC y un tiempo de 10-12 minutos. Puede ser reutilizada un máximo de 40 veces. InserciónPrecisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de lahipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción:• Inserción digital: con el dedo índice o pulgar, igual que la MLC .

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Inserción con introductor: este introductor la convierte en una Fastrach modificada

MalposicionesFlexión posterior de la punta, con acodamiento del tubo de drenaje. Se puede ventilar alpaciente pero no se puede insertar la sonda nasogástrica (SNG), no previniendo unaaspiración o distensión gástrica. Hay que retirarla un poco y, a veces, recolocarla denuevo.Flexión anterior de la punta, generalmente del extremo distal de la cazoleta al comienzodel trayecto del tubo de drenaje. Igualmente se podría ventilar al paciente pero noinsertar una sonda nasogástrica por lo que no preveríamos una aspiración gástrica. Hayque desinflar la MLP y reintroducirla.IndicacionesSimilares a la ML clásica, aunque al ser el sellado mejor, se amplían sus indicaciones a:Cirugía laparoscópica.Obesidad.Reflujo gastroesofágico leve.Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal.Mejora el éxito con la ventilación controlada comparada con la clásica.Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica.Complicaciones

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Las mismas que la ML clásica pero con menor incidencia de aspiración porque laregurgitación sale a través del tubo de drenaje.EsterilizaciónIgual que la ML clásica, con el mismo número de reutilizaciones.TamañosEstán disponibles los tamaños 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentanmanguito posterior.Actualmente se ha presentado una nueva Proseal desechable llamada Proseal Supreme.

Mascarilla laríngea flexibleLa mascarilla laríngea flexible o reforzada es igual que la clásica, diferenciándoseen el tubo de vía aérea que es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior,para evitar que se obstruya cuando se dobla. Es frecuente observar cuando se introduceque se puede dar la vuelta. Precisa recolocarla en un 5-10% de los casos. Se usa encirugía oral, nasal y oftalmológica.El resto de las características es similar a la MLC.Mascarillas laríngeas desechablesSu uso cada vez está más en boga. Existen varios tipos de mascarillas desechables:ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask. ML flexible de un solo uso.ML Fastrach de un solo uso. ML Supreme.

Mascarilla laríngea para intubación (Fastrach)

Con este dispositivo se superan los inconvenientes de la ML convencional comoconducto para la intubación orotraqueal conservando la principal ventaja de la ML quees el mantenimiento de la ventilación durante los intentos de intubación. El diseñoperseguía cuatro objetivos: primero permitir la inserción sin necesidad de hiperextenderel cuello y la cabeza, cuestión de interés en pacientes con patología cervical; en segundolugar eliminar la necesidad de distorsionar la anatomía de la faringe anterior paravisualizar la entrada de la laringe, haciendo que la MLI fuera de utilidad en pacientescon historia de intubación difícil por laringe alta o anterior; en tercer lugar, conseguir unsistema que se pueda extraer una vez conseguida la intubación orotraqueal sin retirar eltubo endotraqueal y, por último, eliminar la necesidad de introducir los dedos en la bocadel paciente para la inserción, con lo que se disminuye el riesgo de transmisión deenfermedades infecciosas al anestesiólogo. El tubo rígido de la MLI permite la insercióna través del mismo de un tubo endotraqueal del número 8 y mantener la ventilacióndurante los intentos de intubación orotraqueal. La forma del mismo es de vitalimportancia para el alineamiento de la salida de la MLI y la glotis. El diseño se realizóutilizando estudios de resonancia magnética de la vía aérea. Una vez diseñada la MLI sevio que también era importante el diseño del tubo endotraqueal. Para evitar losproblemas que podía ocasionar un tubo convencional, se fabricó finalmente un tuboendotraqueal reforzado que le proporciona mayor flexibilidad y evita los acodamientos,con el extremo distal de silicona que le da una menor dureza disminuyendo el riesgo delesión de las estructuras glóticas y con la punta redondeada (similar a la de una agujade Tuohy) que asociada a la rampa de salida en forma de V dirigen el tubo endotraquealhacia la entrada de la glotis.Características generalesLa MLI presenta las siguientes diferencias respecto de la ML convencional:1. El tubo de la MLI es rígido y con una curvatura específica que se obtuvo de estudiosde la vía aérea con resonancia magnética. Dicho tubo permite el paso por su interior de

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un tubo endotraqueal de hasta 8 mm con manguito. La superficie posterior del tubo estágraduada en centímetros.2. Se ha incorporado una asa metálica que facilita la manipulación de la MLI una vezinsertada, para lograr la intubación orotraqueal o el paso de un tubo oro o nasogástrico.Si bien no existen estudios, la aplicación de una cierta presión ajustando la MLI a laglotis mejoraría desde un punto de vista teórico el sellado del sistema aumentando laprotección de la vía aérea.3. La unión entre el tubo y la mascarilla es compresible hasta adquirir un tamaño de 2cm, apertura bucal mínima necesaria para la inserción de la MLI.4. La salida del tubo a través de la MLI está diseñada en forma de “V” con la finalidadde actuar a modo de rampa para dirigir el tubo endotraqueal hacia la glotis con mayorfacilidad.5. Se han sustituido las dos barras que evitaban el atrapamiento de la epiglotis con lasalida del tubo de la ML por una barra única fijada únicamente por su extremo superiory que se eleva con el paso del tubo endotraqueal desplazando la epiglotis de latrayectoria de dicho tubo.Se ha diseñado un tubo endotraqueal especial para la intubación a través de la MLI. Setrata de un tubo flexible, reforzado con punta redondeada de silicona de forma similar ala punta de la aguja de Tuohy. El tubo lleva una línea longitudinal en el dorso graduadaen centímetros y una línea transversal gruesa que indica el momento en que la punta deltubo endotraqueal sale de la MLI.Preparación de la MLI y el tubo endotraquealEn la actualidad, existen en el mercado tres tamaños de MLI de los números 3, 4 y 5, yla elección del tamaño dependerá del tamaño del paciente. Se ha utilizado también ladistancia de la punta de la nariz al mentón con la boca cerrada como indicador deltamaño de la necesario de MLI; así, se recomienda para una distancia nasomentonianamenor de 6,5 cm una MLI del número 3, entre 6,5 y 7,5 cm una MLI del número 4 ypara más de 7,5 cm una MLI del número 5.La MLI se comercializa no estéril, una vez adquirida debe comprobarse su integridad ydebe limpiarse y esterilizarse en autoclave totalmente deshinchada a una temperaturaque no exceda los 135 ºC. Es un sistema reutilizable que el fabricante recomienda nousar en más de 40 ocasiones, al igual que la ML convencional. En cuanto al tuboendotraqueal diseñado especialmente para el uso con la MLI, también es reutilizable,recomendándose un máximo de 10 usos por tubo.La preparación de la MLI es similar a la de la MLA convencional, se deshinchacompletamente cuidando que mantenga su forma original y se lubrifica la parteposterior con lubricante hidrosoluble. No se recomienda el uso de lubricantes conanestésicos locales. El tubo ha de lubricarse con lubricante hidrosoluble y debecomprobarse su paso sin dificultad por el interior de la MLI, así como la integridad delneumotaponamiento antes de iniciar las maniobras de intubación.Técnica de inserción de la MLI y el tubo endotraquealPara una correcta inserción de la MLI se necesita una profundidad anestésica suficienteque evite la aparición de tos y, así, disminuir la incidencia de laringospasmo obroncospasmo. Se han utilizado con éxito diversas técnicas anestésicas: anestesiaintravenosa con propofol y opiáceos, inducción inhalatoria con sevofluranomanteniendo ventilación espontánea y bloqueos regionales como aplicación deanestésicos locales por vía tópica y/o instilación traqueal por vía transcricoidea deanestésicos locales (lidocaína) asociados o no a una sedación superficial. Pareceprudente, en casos de dificultad de manejo de la vía aérea, utilizar cualquiera de lastécnicas citadas sin administrar relajante neuromuscular inicialmente, hasta que se ha

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insertado la MLI y se ha comprobado que la ventilación a través de ésta es correcta. Siademás se sospecha dificultad para ventilar es recomendable el uso de alguna de lastécnicas citadas con las que se mantiene la ventilación espontánea del paciente.La MLI se inserta con la cabeza del paciente en posición neutra, con la mano dominantese coge la MLI por el asa y se realiza un movimiento de rotación en el eje sagitalapoyando el dorso de la MLI en el paladar y deslizándola hasta introducirla en lahipofaringe. Una vez que notamos una resistencia similar a la que se produce con lainserción de la ML convencional, se hincha el manguito de la MLI hasta que se vea queno se producen fugas aéreas con la ventilación, mediante audición de la fuga, con unapresión máxima de 20 cmH2O o mediante auscultación cervical, teniendo siempre encuenta el volumen máximo recomendado por el fabricante en relación al tamaño de laMLI. Seguidamente se comprueba mediante auscultación o capnografía si la ventilacióna través de ésta es correcta. Con estas maniobras nos aseguramos ya el control de la víaaérea.

En una serie de 500 pacientes las principales dificultades para la inserción de la MLIfueron, por orden de frecuencia, trastornos o problemas con la dentición, limitación dela apertura bucal, obesidad, boca pequeña, boca seca y, en un caso, una acromegaliapronunciada. Posteriormente, se inserta un tubo endotraqueal reforzado con la puntaredondeada y de silicona diseñado por Brain para este uso, a través de la MLI “a ciegas”o guiado mediante fibrobroncoscopio flexible o por un catéter o una guía luminosa. Lalínea longitudinal debe colocarse hacia el dorso y observarse la entrada de la líneatransversal en la MLI, momento en el que el tubo endotraqueal sale de la MLI paradirigirse hacia la glotis. La aplicación de un leve presión sobre la MLI con la mano nodominante ajustándola a la glotis nos facilita la inserción del tubo endotraqueal con lamano dominante y disminuye la incidencia de intubación esofágica. Si percibimosalguna resistencia a la introducción del tubo endotraqueal, la distancia entre la líneatransversal y el punto en que percibimos la resistencia nos indica si el tamaño de la MLIes el adecuado o si la epiglotis se ha desplazado hacia abajo impidiendo la entrada deltubo endotraqueal en la glotis, por lo que se deberá realizar una maniobra de arriba-abajo que consiste en la retirada de 6 cm de la MLI y nueva introducción, previaextracción del tubo endotraqueal y deshinchado del manguito de la MLI.

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Epiglotis doblada hacia abajo

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MLI demasiado pequeña.

MLI demasiado grande.

Una vez comprobado, mediante auscultación y capnografía, que la intubación ha sidoexitosa, puede deshincharse la MLI y mantenerla en su lugar o retirarla con la ayuda deun tubo estabilizador que permite extraerla manteniendo el tubo endotraqueal en sulugar. Brimacombe y Keller, en un estudio con sensores colocados en diversasposiciones de la MLI, documentan un exceso de presión en la pared posterior de la

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hipofaringe (pared prevertebral) con riesgo de lesión de la mucosa, por lo querecomiendan la retirada de la MLI una vez comprobada que la intubación y ventilaciónpor el tubo endotraqueal son correctas. La retirada de la MLI se realiza mediante untubo especialmente diseñado para este uso que se adapta al tubo endotraqueal alargandosu longitud de forma que permite mantener el tubo en su posición al tiempo que sedesliza la MLI hacia fuera; en su defecto puede utilizarse un tubo endotraqueal de 6 mmal que previamente se le retira el conector de 15 mm al circuito de ventilación.Se ha comprobado que el éxito en la inserción es independiente de los parámetrosutilizados para predecir una intubación difícil. Algunos pacientes con grado I de laclasificación Cormack y Lehane no han podido ser ventilados con la MLI; esto sugiereque una laringe baja y posterior, que nos daría un grado bajo en la citada clasificación,podría correlacionarse con una mayor dificultad de manejo con la MLI que una víaaérea alta y anterior. Por otra parte, pacientes clasificados como grado III y IV de laclasificación de Mallampatti fueron intubados sin problemas con la MLI. Sí parece quela dificultad a la intubación se relaciona con la escala de visión fibroscópica descrita porBrimacombe y Berry para la ML convencional. De un total de 93 pacientes con visiónfibrobroncoscópica de grados 1 y 2 (visión total o parcial de cuerdas, respectivamente),el 95% fueron intubados en un único intento; de 5 pacientes con grado de visiónfibrobroncoscópica 3 (sólo se ve epiglotis) cuatro fueron intubados en un solo intento, yde 2 pacientes con visión grado 4, uno fue intubado tras varias manipulaciones de laMLI y en otro no pudo hacerse. El período de aprendizaje mínimo en el uso de la MLIconsiderado en los trabajos publicados es de 20 casos. Desde el punto de vista de larepercusión hemodinámica de la inserción de la MLI y la intubación orotraqueal, en unestudio con 500 pacientes se aprecia un ligero aumento de la frecuencia cardíacaestadísticamente significativo tras la inserción de la MLI y tras la intubación orotraquealaunque con poco interés clínico por el rango de valores anotados. La presión arterialmedia también aumenta de forma estadísticamente significativa tras la inserción de laMLI y la intubación orotraqueal, aunque dicho aumento tiene también poco interésdesde el punto de vista clínico por los valores hallados.Usos combinados con otras técnicasMLI con fibrobroncoscopio flexibleLa MLI permite el paso de un fibrobroncoscopio y la intubación con visiónfibrobroncoscópica directa. La utilización de un fibrobroncoscopio nos permite evaluarla colocación de la MLI y reajustarla bajo visión si la inserción inicial no ha sidocorrecta. Brimacombe y Berry describieron una clasificación para la visiónfibrobroncoscópica de la glotis a través de la ML convencional que después ha sidoutilizada también para evaluar la colocación de la MLI. Se dividen en cuatro grupossegún la visión fibrobroncoscópica: grado 4, en el que sólo se ven cuerdas vocales;grado 3, en el que se ven cuerdas vocales y epiglotis posterior, grado 2, en el que se vencuerdas vocales y epiglotis anterior, y grado 1, en el que no se ven cuerdas vocales.Para el paso de un tubo endotraqueal de 8 mm se recomienda un fibrobroncoscopio de 5mm, preferentemente de 36,5 cm de longitud, de modo que no sobresalga del finaldel tubo endotraqueal una vez que éste esté completamente insertado; de esta forma seevita la ayuda de un colaborador que mantenga el fibrobroncoscopio en el ojo de lapersona que realiza el procedimiento y se evita que el fibrobroncoscopio resbale por elinterior del tubo endotraqueal. Una vez colocada la MLI se recomienda que se pase eltubo endotraqueal hasta insertarlo 1,5 cm a partir de la línea vertical.Posteriormente, se introduce el fibrobroncoscopio por el interior del tubo endotraquealy, utilizando un conector autosello, puede mantenerse la ventilación durante elprocedimiento de intubación. Se recomienda que sea el tubo endotraqueal el que eleve

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la barra elevadora de la epiglotis de la MLI para evitar que la punta delfibrobroncoscopio pueda resultar dañada.En un estudio de 90 pacientes sin criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea, Jooy Rose comparan un grupo control de 30 pacientes intubados mediante laringoscopiaconvencional, con un grupo de 30 pacientes intubados con la MLI “a ciegas” y con untercer grupo de 30 pacientes intubados con la MLI guiada mediante fibrobroncoscopio.No encuentran diferencias en cuanto a tasa de éxito en la intubación, respuestahemodinámica a la intubación e incidencia de complicaciones, que es baja en los tresgrupos. La duración de la intubación orotraqueal guiada con fibrobroncoscopio essuperior (77 s de media frente a 53,5 s para el grupo con MLI a ciegas y 48,5 s para elgrupo con laringoscopio) sin que tenga importancia clínica por los valores obtenidos.Desde un punto de vista teórico la intubación a través de una MLI guiada mediantefibrobroncoscopio debería asociarse a una menor morbilidad. No existen en laactualidad grandes series de pacientes intubados mediante esta técnica que confirmenesta afirmación.MLI y técnicas de transiluminaciónLa combinación de la MLI con el uso sistemas de transiluminación como son las guías olos catéteres luminosos son una alternativa de interés en el manejo de la vía aérea.Nijima et al describen la técnica de intubación con una guía luminosa (trachlight) através de la MLI. En un estudio, Agró et al utilizan en 110 pacientes la guía luminosacitada anteriormente para comprobar la correcta colocación de la MLI antes de intentarla intubación “a ciegas”, con un éxito de intubación del 100% (104/104 pacientes) enaquellos pacientes en los que se consiguió una correcta ventilación con la MLI. Seis delos pacientes intubados sin problemas cumplían criterios de dificultad en el manejo de lavía aérea.Hung y Fan en un estudio con 152 pacientes comunican una tasa de intubación “aciegas” con la MLI del 73% que mejora hasta el 96% utilizando la guía luminosa citadaanteriormente.Dimitrou y Voyagis, con un prototipo de catéter luminoso flexible diseñado por ellos,combinado con la MLI en un estudio cruzado con 100 pacientes, consiguen una tasa deintubación del 100% frente al 91% de intubación “a ciegas” con la MLI. Estos mismosautores comunican una serie de 23 pacientes con criterios de dificultad en el manejo dela vía aérea intubados con MLI y catéter luminoso con una tasa de éxito del 96% (22/23pacientes). Esta misma técnica realizada por enfermeras presenta una tasa de éxito del95% en un estudio de 60 pacientes realizado también por estos autores.El uso de la MLI combinada con las técnicas de transiluminación representa unaalternativa de interés en el manejo de la vía aérea difícil .Intubación nasal con MLILa necesidad de intubación nasotraqueal no es una contraindicación ni una limitaciónpara el uso de la MLI. Agrò y Giampalmo describen una técnica de intubación nasalretrógrada a través de la MLI. En primer lugar insertan una sonda de Foley 18G por víanasal y extraen el extremo distal por la boca con la ayuda de unas pinzas de Magill.Colocan la MLI con la técnica convencional ya descrita y comprueban su correctoemplazamiento mediante una guía luminosa. Realizan la intubación orotraqueal con eltubo endotraqueal diseñado para este uso y a continuación retiran la MLI de formaconvencional. Se retira después la conexión proximal estándar de 15 mm del tuboendotraqueal e introducen el extremo distal de la sonda de Foley hinchando, acontinuación, su balón con suero fisiológico, de forma que ambos queden firmementeunidos. Por último, se tracciona de la sonda de Foley al tiempo que se introduce el tuboendotraqueal por la boca y se le dirige por vía retrógrada hacia la fosa nasal hasta que se

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extrae su extremo proximal por el orificio nasal correspondiente. Es una técnicacompleja no indicada para uso rutinario, aunque puede ser un recurso más en pacientescon dificultad en el manejo de la vía aérea que requiera intubación nasotraqueal.IndicacionesLa MLI está indicada como guía para intubación orotraqueal en pacientes con criteriosde dificultad en el manejo de la vía aérea o con antecedentes de intubación orotraquealdifícil. De todas formas, como ya se comentó anteriormente, parece existir poca relaciónentre los criterios utilizados en clínica para valorar la dificultad en el control de la víaaérea y la facilidad de intubación con la MLI. Debido a que la inserción de la MLI y laintubación se realizan con la cabeza en posición neutra está indicado su uso en pacientesafectados de enfermedades articulares crónicas con afección de la columna cervical(artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.) y pacientes con patología cervicalaguda (fracturas y luxaciones cervicales). En un estudio realizado por Asai et al sedemuestra que la inserción de la MLI con alineamiento de la columna cervical es másrápida y más fácil que la de la ML convencional. No obstante, el uso de la MLI enpacientes con fracturas cervicales está en entredicho tras unos trabajos de Brimacombeen los que demuestra una presión elevada en la zona de contacto de la MLI con la paredposterior de la hipofaringe (región prevertebral) que sería potencialmente peligrosa eneste grupo de pacientes. Aunque no puede generalizarse su uso en esta indicación, se hautilizado con éxito en un caso de traumatismo facial grave.Se ha utilizado como técnica para el mantenimiento de la vía aérea durante larealización de traqueostomías percutáneas. Una indicación prometedora, aunque noexisten estudios con un número significativo de pacientes al respecto, es el uso de laMLI para intubación de pacientes en urgencias, en casos de dificultad de intubación conlaringoscopio. Otra potencial indicación es en asistencia extrahospitalaria de pacientescon problemas ventilatorios. Kong et al, en un estudio realizado con médicos generalessin experiencia en intubación orotraqueal, comunican un 97% de éxito en la inserción dela MLI y un 92% de éxito en la intubación, frente a un 85% en la intubación utilizandola técnica convencional con laringoscopio.Limitaciones del uso de la MLIEl uso de la MLI en pacientes con “estómago lleno” es una contraindicación relativa. Adiferencia de la ML convencional, la MLI permite la intubación orotraqueal a través deésta, con lo que una vez intubado el paciente la vía aérea está protegida. Debe valorarsecada caso individualmente cuando se trate de un caso de dificultad en el control de lavía aérea. Debe considerarse el riesgo de broncoaspiración frente a la imposibilidad demanejo de la vía aérea y valorar la relación riesgo-beneficio.Al igual que con los pacientes con estómago lleno, la obesidad y aquellas patologías quecursan con disminución de la compliancia pulmonar constituyen una contraindicaciónrelativa, ya que si se consigue la intubación orotraqueal “a ciegas” o dirigida con guíaluminosa o con fibrobroncoscopia el control de la vía aérea está resuelto. El tamañomáximo de tubo endotraqueal para intubacióna través de la MLI está limitado por elcalibre del tubo de la MLI, y es de 8 mm. El uso de la MLI en pacientes con tumores delárea cervicofaríngea o con desviación traqueal puede ser motivo de controversia si seutiliza la técnica de intubación “a ciegas”, por el riesgo de lesión de estructuras o defragmentación de la tumoración con el riesgo de broncoaspiración de fragmentostumorales, no obstante, la MLI puede ser de utilidad si se usa de forma combinada confibrobroncoscopia o con técnicas de transiluminación. En un estudio de 29 pacientescon criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea intervenidos por enfermedadotorrinolaringológica, en el que se excluía la patología tumoral, divididos en dos grupossegún hubieran recibido o no radioterapia cervical, consiguen una ventilación correcta

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en el 100% de los pacientes con la MLI y una intubación del 83% de los pacientes noirradiados y del 63% de los pacientes que habían recibido radioterapia. De lo cual sededuce que presentar antecedentes de radioterapia cervical es una limitación para el usode la MLI como técnica para la intubación, aunque puede ser de utilidad en aquelloscasos de necesidad en los que aparezca dificultad en el control de la vía aérea y senecesite ventilar al paciente. La MLI no presenta una eficacia del 100% aunque la tasade éxito de ventilación e intubación es alta. Se ha descrito un caso que no pudointubarse con MLI que se intubó finalmente con el fibrobroncoscopio flexible por víanasal, tras varios intentos de intubación orotraqueal a través de la MLI.ComplicacionesLas complicaciones descritas con el uso de la LMI y la intubación a través de ésta sonpocas. La complicación más grave descrita ha sido el fallecimiento de una pacientea consecuencia de la perforación de un divertículo esofágico tras varios intentos deintubación orotraqueal “a ciegas” a través de una MLI. También se ha descrito uncaso de sangrado de la vallécula tras la inserción de la MLI. En una serie de 15pacientes con criterios de dificultad en el control de la vía aérea. Shung et al comunicancomo complicaciones más frecuentes la ronquera en la mitad de los pacientes (en cuatrode ellos de intensidad moderada y en el resto leve) y el dolor de garganta en dos terciosde los pacientes (en tres de ellos de intensidad severa). En una serie de 100 pacientes seprodujeron 8 intubaciones esofágicas en el primer intento, lo que supone una incidenciadel 8%, aunque de estos 8 casos, cinco fueron intubados correctamente en posterioresintentos. Dicha tasa de intubación esofágica puede reducirse si se aplican lasmaniobras descritas por Brain et al y no se fuerza la intubación cuando se apreciaresistencia al paso del tubo endotraqueal. Al igual que con la intubación conlaringoscopio es fundamental comprobar siempre que la intubación es correcta paraevitar las consecuencias de una intubación esofágica inadvertida.C-TrachSe ha comercializado en España durante el año 2005. Es una nueva variedad dela mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vezque se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de lamascarilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estabamuy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas lasmaniobras de acomodación de la MLF bajo visión directa y con ello conseguir unamayor seguridad en la intubación. Así se ha conseguido aumentar el porcentaje deéxito de intubación al primer intento en comparación con la MLI.Descripción1) Presenta dos canales integrados de fibra óptica: a) Una guía de luz para iluminar lalaringe. b) Una guía de imagen de 10.000 pixels para una visión clara de la laringe. 2)Dos fibras ópticas emergen de la parte distal del tubo de vía aérea, bajo la barra deelevación epiglótica modificada, con una apertura permitiendo una transmisiónininterrumpida de la imagen, protegiendo al tubo de aire de cualquier obstrucción yelevando la epiglotis para permitir el paso del TET. 3) Tubo de la vía aérea, por dondese introduce el TET con punta atraumática, diseñado para introducirse en la tráquea.4) Cazoleta con manguito hinchable anterior y barra elevadora modificada. 5) Mangometálico para permitir una fácil inserción. 6) Una pantalla en color para una imagen dealta resolución, que se coloca en la mascarilla una vez que ésta se ha introducido en elpaciente. El monitor tiene un puerto mite la grabación. Con unos botones para el controldel color, contraste y enfoque. 7) Batería recargable.

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Inserción de la mascarilla C-Trach. 1) Introducir la C-Trach como una MLF. 2) Insuflarla mascarilla y ventilar. 3) Encender el visor de la C-Trach y conectar al conectormagnético. 4) Buscar una imagen clara de la glotis y las cuerdas vocales en el visor. 5)Insertar el TET y visualizar la intubación 6) Desconectar el visor de la C-Trach ycontinuar como una MLF.

Las indicaciones, contraindicaciones, esterilización y tamaños son iguales que en la MLFastrach.Combitubo, Easytubo, tubo laríngeo.Es un dispositivo de VAD que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia.Fue diseñado por Dr. Frass en Austria en 1980. Es útil en cualquier circunstancia conescaso espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácilpara cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducira ciegas aunque es más fácil hacerlo con el laringoscopio.

DescripciónEs un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de lavía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones anivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubomás claro, corto) como en la distal. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones anivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubomás claro, corto) como en la distal. Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un

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balón orofaríngeo de 85 o 100 ml que esta situado de manera proximal a lasperforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-esofágico y necesita un volumen de 12 o 15 ml para sellar la tráquea o el esófago.Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago o en la tráquea.Si el tubo pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente puedeser ventilado por las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estomago aspiradopor la luz traqueal. Si el tubo pasa a la tráquea, el paciente se podrá ventilar a través dela luz traqueal.InserciónSituar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo,colocándose por detrás o al lado derecho del paciente. Se inserta el combitubosuavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de lalengua, cogiendo la lengua y la mandíbula tubo durante el inflado. Se aconseja lamaniobra de Lipp en la que se mantiene el extremo distal del combitubo dobladodurante algunos segundos para facilitar la inserción. Al insertar el Combitubo es muyprobable que quede situado en el esófago en el 95% de los casos. Primero se infla elbalón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F o con 100 ml para elCombitubo 41 F usando la válvula de color azul y a continuación se infla el balón distalcon 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera delCombitube.

MalposicionesEn ocasiones la ventilación no es adecuada ni por la luz esofágica ni por la traqueal.La razón puede ser que el balón faríngeo esté insertado muy profundo, ocluyendola glotis. El combitubo debe ser retirado 2-3 cm y luego volver a intentar la ventilaciónpor el tubo esofágico.

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Indicaciones1) Vía aérea difícil y pacientes no ventilables-no intubables. Es uno de los tresdispositivos aconsejados en el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología(ASA) para estas situaciones.2) Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).3) Anomalías faciales.4) Cuando no se desee una intubación convencional(actores, cantantes).5) Extubación accidental con mal acceso facial (decúbito prono, sentado).6) Sangrado masivo y regurgitación.7) En cirugía rutinaria es controvertido porque no debe permanecer colocado másde 8 horas.8) En RCP incluso para personal no médico.ComplicacionesRiesgo de aspiración mínimo. Es el dispositivo supraglótico que mejor aisla la vía aérea.Traumatismo orofaríngeo.Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica.TamañosExisten dos tamaños: 37 F y 41 F utilizándolos según la estatura del paciente:37 F (adulto entre 1,20 cm-1,50 cm). 37 F o 41 F (1,50-1,60 cm). 41 F (adulto >1,70cm).Se ha fabricado una versión pediátrica (26 F), pero no ha sido comercializadatodavía.Easy-tubeEs un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin látex yde doble luz. Permite la ventilación tanto en posición esofágica como traqueal.La apertura faringea está diseñada para permitir un paso fácil de un fibroscopio.

Tubo laríngeoFigura en los algoritmos de tratamiento de la vía aérea difícil, cuando es necesarioventilar a un paciente en el que no se puede practicar la intubación endotraqueal, bienporque el acceso (accidentados atrapados en zonas de difícil acceso) o bien porque lapeculiar anatomía de la vía aérea impide la colocación del tubo endotraqueal.En el tratamiento de la vía aérea difícil, estos instrumentos presentan las siguientesventajas: Su inserción requiere de una técnica sencilla, realizable inclusive por personalinexperto y en zonas de difícil acceso. No precisan laringoscopia para su correctoemplazamiento en la vía aérea, no precisan excesiva movilidad de columna cervical,tiene un elevado índice de éxitos en su colocación con baja morbimortalidad y debido ala variabilidad de su calibre, puede ser utilizado en niños. Por ello, está especialmenteindicada su utilización en el paciente "NO intubable, NO ventilable".Pero si se encuentran ventajas en el TL basadas en su pequeño tamaño y en la facilidadde inserción, lo más interesante de sus características estriba en que, según el fabricante,ejerce un sello perfecto ante la regurgitación gástrica, y permite la ventilación, inclusoen pacientes con elevadas impedancias, circunstancias que no solucionan ni elcombitubo, ni la ML.

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Con relación al tubo endotraqueal, aunque éste garantiza una mejor ventilación encondiciones adversas del paciente (baja compliancia pulmonar y/o elevadasresistencias en vías aéreas), garantizando además, con el neumotaponamiento, laimpermeabilidad de la vía aérea y protegiéndola de la aspiración de contenidogástrico; no es menos cierto que el TL, combitubo y ML causan una menor invasión, unmenor estrés, y por consiguiente, una menor respuesta hemodinámica y endocrino-metabólica al mismo, facilitando, además, la ventilación en aquellas circunstancias,en que, de manera imprevista, se imposibilita la introducción del tubo endotraqueal enla vía aérea. Por tanto, las indicaciones de la mascarilla laríngea, combitubo y tubolaríngeo, son, en el campo de la anestesiología, aquellas intervenciones noexcesivamente largas, con bajo riesgo de broncoaspiración, en las que hay fácil acceso ala vía aérea y en las que la intubación endotraqueal no resulta imprescindible.Sin embargo, es en el campo de la Reanimación donde adquieren su máximoprotagonismo, figurando en los algoritmos de tratamiento de la vía aérea difícil, cuandoes necesario ventilar a un paciente en el que no se puede practicar la intubaciónendotraqueal, bien porque el acceso (accidentados atrapados en zonas de difícil acceso)o bien porque la peculiar anatomía de la vía aérea impide la colocación del tuboendotraqueal. En el tratamiento de la vía aérea difícil, estos instrumentospresentan las siguientes ventajas: Su inserción requiere de una técnica sencilla,realizable inclusive por personal inexperto y en zonas de difícil acceso. No precisanlaringoscopia para su correcto emplazamiento en la vía aérea, no precisan excesivamovilidad de columna cervical, tiene un elevado índice de éxitos en su colocación conbaja morbimortalidad y debido a la variabilidad de su calibre, puede ser utilizado enniños. Por ello, está especialmente indicada su utilización en el paciente "NO intubable,NO ventilable". Pero si se encuentran ventajas en el TL basadas en su pequeño tamaño yen la facilidad de inserción, lo más interesante de sus características estriba en que,según el fabricante, ejerce un sello perfecto ante la regurgitación gástrica, y permite laventilación, incluso en pacientes con elevadas impedancias, circunstancias que nosolucionan ni el combitubo, ni la ML. Por ello, en el desarrollo del presente estudio, nosplanteamos como objetivos estudiar el comportamiento clínico del tubo laríngeo, laeficacia de sellado ante la regurgitación gástrica, y la capacidad de poder ventilarpacientes, que por sus elevadas impedancias ventilatorias, requieren que se alcancenniveles elevados de presión en la vía aérea para poder conseguir la ventilación

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alveolar adecuada. El TL consiste en un tubo conductor de gases incurvado, de siliconatransparente (no contiene látex), reutilizable por esterilización en autoclave hasta134°C, de longitudes entre los 14 y los 30 cm, en función de la talla, que se coloca através de la boca, que en su parte más proximal (cercana a la boca) tiene unaconexión estándar (15 mm de diámetro) a un ventilador manual o mecánico. Contienedos balones hinchables que sirven de neumotaponamiento: el de mayor volumense sitúa en la orofaringe y el balón más pequeño se introduce hasta el esófago, y entrelos balones hinchables, el tubo presenta un orificio que se dispone a nivel de la laringe,orientado hacia el interior de la misma, por donde circula el flujo proveniente de laatmósfera o del sistema mecánico de ventilación, hacia la vía aérea, y cuya inserciónciega es posible realizarla con la mano y sin ayuda de ningún instrumento.Tiene una forma que recuerda al combitubo, pero es más corto y menos rígido, losprimeros se fabricaron con una sola luz y con dos balones asimétricos que se comunicanentre sí, siendo su extremo distal ciego; sin embargo, el último modelo incluye unasegunda luz para facilitar la aspiración gástrica. Tanto el balón faríngeo como elesofágico son de alto volumen, lo que determina una mayor superficie de contacto parafacilitar su correcta ubicación y adaptación. La técnica de colocación del TL, según lasinstrucciones del fabricante, sigue la siguiente secuencia:1. Tras la preoxigenación, y una vez alcanzado un adecuado nivel anestésico, se colocala cabeza en hiperextensión, en posición semejante a la de la intubación endotraqueal. Sibien esta es la posición idónea, por su forma, el TL puede ser colocado en cualquierposición.2. Previo a su introducción, debe ser vaciado el aire de los neumotaponamientosevitando los pliegues. Seguidamente se lubrican ambos globos. La técnica recomendadaes la de asir el tubo de una manera semejante al de una pluma, sobre el área de la líneanegra (marca de dientes).3. Con la mano libre se abre la boca y se asegura que la lengua no se pliega hacia elreverso durante el movimiento descendente del TL. Nunca se debe forzar la maniobra.Se presiona sobre la parte trasera del TL, con la punta apoyada sobre el paladar duro delpaciente en la línea media, y deslizarla suavemente hacia la hipofaringe hasta que lalínea negra del medio esté a nivel de la arcada dentaria. En ese momento, la boca nodebe ser sujeta durante la última parte del movimiento de deslizamiento para permitirque la lengua y la epiglotis bajen suavemente. La insuflación y vaciado de los balonesse realiza mediante una jeringa especial para cada tamaño de TL , la cual se introduce enun conector que incluye una válvula unidireccional que evita el reflujo de gas tras lainsuflación. Para el vaciado de los balones, se desplaza la válvula con la punta de lajeringa y se aspira el gas de los mismos. Debido a su especial diseño, se hincha primeroel balón faríngeo, y de este modo estabiliza el tubo; una vez ajustado éste a la anatomíadel paciente, el aire pasa al otro balón y así se infla el balón esofágico, quedando de estemodo sellada la nasofaringe y la orofaringe. Con los dos balones hinchados, quedaaislada la vía aérea de la digestiva, de modo que al insuflar aire, se dirige a través delorificio de ventilación hacia la laringe, por ser la única vía abierta que menos resistenciaofrece y se consigue de este modo la ventilación pulmonar.Tamaños de tubos laríngeos, color de identificación e indicación en función de la talla ypeso del paciente y volumen de insuflación de los manguitosTamaños Color Paciente Volumen (ml)0 Transparente bebés de hasta 6 kg 151 Blanco niños de 6 a l 5 kg 402 Verde niños de 15 a 30 kg 803 Amarillo de 10 años hasta talla menor de 155 cm 120

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4 Rojo de 50 a 90 Kg o 155-180 cm. 1305 Violeta talla superior a 180 cm 150AIRTRAQ.Airtraq® es un laringoscopio óptico rígido desechable, comercializado desde el año2005. Está especialmente diseñado para facilitar la visualización completa de la víaaérea durante todo el proceso de IET. Consta de un sistema óptico de alta definición queincluye un visor, una luz fría (que funciona con pilas) y una lente con sistemaantiempañamiento, así como un canal lateral donde se inserta y se desplaza el TET. Eltamaño estándar para uso en adultos (tamaño 3), acepta TET de entre 7,0 y 8,5 mm dediámetro interno (DI). Existe un tamaño menor (tamaño 2) para TET entre 6 y 7 mm deDI. Recientemente se han comercializado modelos de uso pediátrico: tamaños 1 y 0,para TET entre 3,5-5,5 mm (con o sin balón de neumotaponamiento) y 2,5-3,5 mm deDI, respectivamente. Aún más novedosos son los modelos, tanto para adultos comoinfantil, diseñados para asistir la intubación nasotraqueal.

Su particularidad radica en el empleo de un juego de prismas para conseguir lavisualización directa de la región glótica. Su modo de utilización es muy sencillo. Trasencender la luz accionando el interruptor situado a la izquierda del visor, se inserta porla línea media de la boca del paciente deslizándolo por la lengua.Los modelos actuales proporcionan una luz fija al encender el interruptor quedandooperativos desde el primer momento. Se mira a través del visor antes de alcanzarel plano vertical para ver la hipofaringe e identificar estructuras; se sigue deslizando elAirtraq hasta reconocer la epiglotis y situar la punta en la valécula. A continuación serealiza un movimiento de tracción vertical hacia arriba para visualizar las cuerdasvocales. Tras visualizar la apertura glótica, se desliza el TET por el canal lateralempujándolo hacia abajo y se confirma el paso a través de las cuerdas así como lalongitud insertada. Hay que lubricar el tubo endotraqueal y el canal lateral deldispositivo, facilitará la técnica de intubación sin dañar el tubo endotraqueal mientras esdeslizado hacia la glotis.Tras más de tres años usando Airtraq, y una vez comprobados los beneficios que aportaen el manejo de la vía aérea, existen autores que promulgan su uso de rutina antecualquier intento de laringoscopia directa para realizar una IET. La baja incidencia deVAD en cirugías programadas y el alto coste del Airtraq en relación a la laringoscopiadirecta con laringoscopio de Macintosh, cuestionan su utilización de forma rutinaria enpacientes sin predoctores de VAD en el estudio preoperatorio. Su fácil aprendizaje yalta tasa de éxitos en relación con el laringoscopio convencional de Macintosh,convierten al Airtraq en un dispositivo útil en manos de personal médico y paramédico

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no lo suficientemente entrenado en la técnica de laringoscopia directa e IET. Noobstante, como todo nuevo dispositivo, el correcto manejo de Airtraq necesita una curvade aprendizaje. No es fácil precisar el número mínimo de IET que se deben realizar conAirtraq (probablemente más de 20) para dominarlo y sacar el máximo beneficio posible,sobre todo, en casos de intubaciones dificultosas. Maharaj y col han publicado diversosestudios al respecto, que muestran una mayor tasa de éxitos en la colocaciónendotraqueal del tubo con Airtraq que con el laringoscopio clásico en manos de personalmédico no entrenado y de estudiantes de Medicina. Además, se comprobó quecon Airtraq se conseguía una correcta IET con menor número de intentos delaringoscopia, menor duración de las maniobras de abordaje de la vía aérea, menornecesidad de realización de maniobras externas para optimizar la visión de las cuerdasvocales, menor número de casos de traumatismos dentales y se registraban menos casosde intubación esofágica. Al realizar la laringoscopia directa con Airtraq en casos deVAD prevista, se necesitan menor número de intentos y menor el tiempo empleado en laintubación; se provocan menos traumatismos bucales y el grado de estimulaciónhemodinámica (midiendo datos de frecuencia cardiaca y presión arterial durante lalaringoscopia) es menor. Se tienen buenos resultados en la IET de pacientesque presentaban una DTM menor de 6 cm (20,2%) y grados III y IV en la escala deMallampati (24,2% y 4,8%, respectivamente). Los casos en los que la IET con Airtraqfue imposible cumplían varios de los criterios físicos predictivos de VAD. A su vez, noson pocos los artículos que ensalzan las virtudes del Airtraq como dispositivo de rescateutilizado en casos de VAD no prevista. En la mayoría de estos casos, Airtraq fue laopción elegida para realizar la IET tras varios intentos fallidos con el laringoscopio deMacintosh y maniobras externas ineficaces de ayuda a la laringoscopia. Airtraq tambiénse ha mostrado eficaz en la resolución de casos de VAD, tanto previstos comoinesperados, en escenarios fuera de quirófano. Es en estos lugares alejados de quirófanocomo salas de reanimación, urgencias, áreas de radiología intervencionista o en elmedio extrahospitalario, donde las condiciones y los medios disponibles para realizaruna IET pueden ser muy deficientes o inexistentes. Black describe un caso de IETexitosa con Airtraq desde el suelo en un paciente que precisaba una intubación urgentepor presentar un cuadro de asfixia traumática con gran sangrado en vía aérea tras unintento autolítico. Ante pacientes con laringoscopias directas previas dificultosas gradosIII y IV en la clasificación de Cormack-Lehane), y que nos hacen pensar de antemanoen una VAD, podemos comprobar cómo, con el empleo del Airtraq, la laringoscopia seconvierte en grados I (la mayoría de las veces) o II. Norman y col relatan el uso delAirtraq en tres casos de VAD anticipada; en dos de ellos la visión directa permitió guiarla realización de sendas traqueostomías, y en otro sirvió para la valoración de la cavidadoral, faringe y laringe por parte del cirujano en un paciente con un carcinoma intraoral.Existen grupos de población en los que la incidencia de una VAD es claramentemás elevada, como son los pacientes obesos mórbidos y las embarazadas a término.Ello se debe a factores anatómicos que dificultan la laringoscopia (cuello corto yancho, mucosa respiratoria edematizada, movilidad cervical disminuida, mamashipertróficas, limitación en la apertura bucal, etc.) y presentan una rápida desaturaciónarterial debido a un mayor consumo de oxígeno y una menor capacidad residualfuncional de oxígeno, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal anóxico en elcaso de las embarazadas. En dichos grupos, Airtraq también se ha mostrado superioral laringoscopio Macintosh a la hora de realizar una IET. En estos pacientes, laintubación con Airtraq fue más rápida, precisó menos intentos y la tasa de desaturaciónfue significativamente menor (p<0,05). Tal es así, que algunos autores optan porel Airtraq como primera elección para la IET en pacientes embarazadas y obesas en

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las que prevé una VAD, en el supuesto de precisar una anestesia general para larealización de una cesárea urgente. Dhonneur y col describen una técnica para facilitarla introducción del Airtraq en la cavidad oral en pacientes obesos mórbidos, consistenteen la introducción al revés que de la forma habitual (introducción similar a la colocaciónde una cánula de Guedel), con la cual se consigue una IET de forma más fácil, rápida,segura y con menor riesgo de traumatismo en la vía aérea superior en este tipode pacientes.Otro grupo de pacientes en los que puede ser relativamente frecuente encontraruna VAD son aquellos con una lesión cervical posible o real, y pacientes con movilidadcervical muy disminuida. Una de las primeras ventajas que se vieron con elempleo del laringoscopio Airtraq, fue la capacidad de visualizar las estructuras glóticassin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Estudios comparativosde IET entre Airtraq y Macintosh en pacientes con inmovilización de la columnacervical han mostrado una intubación más fácil, con menor número de intentos, menornecesidad de maniobras de ayuda externa y menor afectación hemodinámica durante lalaringoscopia al realizarse con Airtraq. Controles radiológicos realizados de formacomparativa en ambos casos para evaluar el grado de extensión cervical ocasionadadurante las maniobras de intubación, señalan una menor extensión (en grados) y unmenor desplazamiento anterior de los cuerpos de las 4 primeras vértebras cervicales conAirtraq que con Macintosh. Hirabayashi y col comprobaron que manteniendo unaposición estable “en línea” de cabeza y cuello era más fácil realizar una IET con Airtraqque con la posición de “olfateo” (ligera elevación e hiperextensión cervical) habitual.Este dato nos hace pensar en la conveniencia del empleo de Airtraq en pacientes conlesión cervical y potencial daño medular. Serían necesarios nuevos estudios para validarel Airtraq comparándolo con otros dispositivos como el fibroscopio flexible o laLMAFastrach, cuya utilidad está demostrada en pacientes con lesión cervical.Según nuestra experiencia, llama poderosamente la atención, la alta tasa de éxito(por encima del 90%) en la IET de pacientes con movilidad cervical limitada (34,7% dela muestra total).Airtraq también ha demostrado sus ventajas respecto al laringoscopio de Macintoshen intubación nasotraquel (INT) en estudios con maniquís. Con los modelos de Airtraqdiseñados para INT, se consiguió la intubación de forma más fácil y se necesitó menosveces el uso de pinzas de Magill para guiar el tubo naso-traqueal. Hirabayashi y colcomprobaron con el Airtraq de tubos de doble luz (TDL) que es posible colocar TDL de35 y 37 F guiados por Airtraq, incluso en pacientes con laringoscopias directaspreviamente dificultosas. El TDL de 39 F, debido a su elevado diámetro, no puede sercolocado con Airtraq. Entre los posibles aspectos positivos que puede presentar Airtraqrespecto a otros laringoscopios está la capacidad de ver durante todo el proceso deintubación las estructuras anatómicas implicadas. Esta ventaja también la presentanalgunos de los nuevos diseños de videolaringoscopios como el Glidescope® , oMcGrath® . Un estudio reciente concluye que ambos videolaringoscopios junto alAirtraq presentan significativas ventajas respecto al clásico laringoscopio de Macintosh:mejor visión glótica, menor incidencia de trauma dental, menor tiempo en la IET ymenor tasa de fallos. De entre los tres nuevos dispositivos presentados, Airtraq fueel que presentó una IET más rápida. Según nuestra experiencia, podemos garantizar lamagnífica calidad de visión proporcionada por Airtraq: en tan sólo 5 de los 124 IETpacientes (4%), la imagen obtenida no logró identificar las cuerdas vocales. En 3 deesos pacientes la intubación fue imposible con Airtraq, mientras que en los 2 casosrestantes se consiguió la IET insertando una guía de Eschmann “a ciegas” a través delpropio Airtraq. Además de esta capacidad de visión continua en tiempo real del

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procedimiento de IET, se han diseñado monitores que facilitan aún más la laringoscopiadirecta con Airtraq. La propia casa comercial proporciona un monitor externo sin cablesde gran resolución, a donde llegan las imágenes desde el Airtraq mediante tecnologíabluetooth. Recientemente muchos grupos, a nivel nacional y mundial, están llevando acabo IET con Airtraq en pacientes despiertos. Una ligera sedación y la anestesia tópicade la mucosa oro-faríngea suele ser suficiente para que los pacientes toleren unalaringoscopia directa con el Airtraq. De este modo, Airtraq también podría serconsiderado como un dispositivo útil a tener en cuenta para la intubación electiva enpacientes despierto ante una VAD ya prevista.La preocupación por cómo oxigenar a estos pacientes durante la IET despiertos, es unacuestión que se planteó desde que el Airtraq salió al mercado. Suzuki y col presentan unsistema consistente en una conexión en “Y” con el TET, para proporcionar oxigenaciónal paciente durante todo el proceso de laringoscopia e intubación. En nuestro medio,podría realizarse de igual manera conectando, mediante una conexión de Cardens, lafuente de oxígeno y el TET montado en el Airtraq. De esta forma, y como ya se hademostrado en algún caso, el empleo del fibroscopio unido al Airtraq, minimizaría laslimitaciones de éste y las posibles complicaciones derivadas de su uso, al tiempo que seproporcionaría oxigenación al paciente en todo momento. Aparte de la visión continua,se pueden enumerar más ventajas del empleo del Airtraq: el hecho de ser un dispositivodesechable elimina la posibilidad de contagio con cualquier agente infeccioso; elpresentar un bajo coste en comparación con otros laringoscopios indirectos ovideolaringoscopios de reciente aparición; la posibilidad de localizar cuerpos extrañosalojados en la región faringo-laríngea y facilitar su extracción; su fácil aprendizaje yrelativa inocuidad, lo convierten en un dispositivo indispensable para cualquierprofesional que se dedique a la manipulación de la vía aérea.En cuanto a las limitaciones que puede presentar el uso del Airtraq destaca sobre todaslas demás, una apertura bucal mínima requerida de entre 18-20 mm para su inserción.Se trata de la principal limitación para su uso y puede ser causa de traumatismos oro-dentales. Otras posibles limitaciones son: un tamaño grande de la lengua, una distanciaesterno-mentoniana reducida y una visión deficiente en casos de abundantes secrecioneso sangrado en la vía aérea superior. También es frecuente encontrar resistencia alavance del TET en algunos pacientes, en la mayoría de casos por choque del TET con elaritenoides derecho. Dicho problema se soluciona retirando ligeramente el Airtraq sinperder la visión de la glotis y avanzando el TET desde una posición más distal a lascuerdas vocales, o insertando en el canal lateral del dispositivo un TET de menortamaño. Hemos observado que la excesiva inserción del laringoscopio Airtraq es laprincipal causa de esta dificultad de paso del TET. Conforme se va perfeccionando latécnica, se aprecia una disminución en la incidencia de este problema si se realizaba lalaringoscopia entrando lentamente y comenzando a avanzar el TET en cuanto sedivisaran las cuerdas vocales. Aparte de comprobar la limitación ya citada en casos deapertura bucal limitada, y la dificultad al paso del TET por el choque con distintasestructuras anatómicas (generalmente, contra el aritenoides derecho), en nuestraexperiencia hemos observado ya 2 casos de fuga aérea por daño del balón deneumotaponamiento del TET, al ser deslizado por al canal del Airtraq, en probablerelación con una insuficiente lubricación del TET y del canal donde va colocado.Las maniobras de intubación con Airtraq no están exentas de complicaciones, y no esinfrecuente provocar un mínimo sangrado durante la introducción forzada deldispositivo en la cavidad oral, causando abrasiones o laceraciones de la mucosa.Generalmente se trata de un sangrado sin ninguna importancia ni repercusión, pero

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se ha descrito algún caso de hemorragia abundante que, posteriormente, podría dar lugara un coágulo que obstruyera la vía respiratoria.Hasta la fecha, Airtraq se ha mostrado como un dispositivo seguro y eficaz a tener encuenta en el manejo de la vía aérea dentro y fuera del entorno quirúrgico, y tanto en lavía aérea de fácil abordaje, como en casos de VAD.Debido a los satisfactorios resultados obtenidos en el abordaje de la VAD, tanto previstacomo imprevista, Airtraq ya va apareciendo en algunos algoritmos o guías de manejo dela vía aérea. En el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil publicado recientementepor la SCARTD (Societat Catalana d´Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica delDolor), Airtraq figura como uno de los dispositivos de rescate a tener en cuenta trasvarios intentos fallidos de laringoscopia directa (Plan B: segunda técnica de intubación).GUIAS PARA LA INTUBACION. ESTILETE LUMINOSO.Se han publicado numerosos casos clínicos de ID previstas o no resueltas con el uso deuna guía. En varias series prospectivas, el índice de éxitos varía entre el 75-100%. Laintubación está facilitada por el mantenimiento en su sitio del laringoscopio durante laintroducción de la sonda y por la rotación de 90° en sentido contrario a las agujas delreloj en el momento del paso por la glotis. Algunos mandriles largos con soporte sonhuecos y multiperforados con el fin de permitir el suministro de oxígeno durante lasmaniobras de intubación, como el mandril de Frova o el de Boussignac. Además,algunas guías rígidas pueden ser traumatizantes; se han descrito numerosos casos derotura traqueal. Se utilizan en el caso de una visión laringoscópica con un Cormack IIIdeslizándose por debajo de la epiglotis hasta su entrada en tráquea.Hay numerosas guías luminosas. En general, tienen la forma de un palo de hockey o «J»invertida. Se introducen en la cavidad orofaríngea en retromolar y su posición frente alas cuerdas vocales se confirma mediante transiluminación. Una vez montada en eldispositivo, la sonda se desliza en la tráquea.Trachlight o estilete luminoso. Es el único dispositivo validado por varios estudiosprospectivos en los pacientes con criterios de ID o que han presentado una laringoscopiadifícil, con un índice de éxitos de casi el 100%. Numerosos casos clínicos dan pruebasdel éxito de una intubación mediante Trachlight tras el fracaso de otros dispositivos. Sinembargo, la facilidad de aprendizaje de esta técnica es motivo de controversia y se handictado algunos límites para su uso, sobre todo en el obeso y cada vez que laluminosidad externa perturbe la visualización al interferir con la intensidad de latransiluminación. Además, Trachlight es una técnica a ciegas que no permite laoxigenación del paciente.

FIBRONCOSCOPIO.La introducción del fibrobroncoscopio flexible, en el año 1967, ha sido uno de loscaminos más efectivos en la intubación imposible, ya que permite practicar con elpaciente despierto y bajo visión directa una rápida, suave y atraumática intubación, aunen los casos que existan importantes alteraciones anatómicas. Se le reconoce como latécnica de elección en pacientes con vía aérea difícil y los reanimadores deben sercapaces de manejarlo con la misma facilidad que lo hacer con el laringoscopio (laexperiencia es un factor crucial).Dicha técnica se realiza mejor con el paciente despierto y con respiración espontánea,disminuyendo de esta forma el riesgo de hipoxia. Actualmente la intubación mediantefibrobroncoscopio flexible se ha convertido en la técnica de referencia en los casos deintubación difícil con el paciente despierto. Con su empleo se consigue el 87-100% deéxitos en los casos de vía aérea difícil, dependiendo del tipo de dificultad y de laexperiencia del fibrobroncoscopista.

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La información se le debe dar al paciente en la consulta preanestésica. Sin duda lapreparación del paciente y del equipo a utilizar son fundamentales para el éxito de unaintubación con fibrobroncoscopio. Requisitos a tener en cuenta son: decidir si seefectuará una intubación oral o nasal. Oxigenación y ventilación apropiadas.Monitorización adecuada: ECG, pulsioxímetro, presión arterial. Anestesia tópica convasoconstrictores. Uso de un antisialogogo para suprimir las secreciones y maximizar elefecto de los anestésicos tópicos. Cuando las secreciones son espesas los mecanismosde succión del fibrobroncoscopio se hacen insuficientes Los antisialogogos previenen laformación de nuevas secreciones pero no tienen ningún efecto sobre las secreciones yaformadas, por esto deber ser administrados parenteralmente con 30 a 60 minutos deantelación.TÉCNICA ANESTÉSICAEs necesaria una correcta preparación psicológica que disminuya la ansiedad producidapor la prueba. A tal fin, y con el objeto de obtener una mejor colaboración del pacientees recomendable explicar durante la visita preoperatoria el tipo de intubación apracticar. Esta debe realizarse siempre que se pueda con el paciente despierto, con unamínima incomodidad para el paciente si se ha efectuado una sedación adecuada yuna anestesia tópica correcta.Debido a la gran vascularización de la mucosa nasal no es infrecuente que, si no setoman las medidas oportunas, se produzcan epistaxis a la introducción delfibrobroncoscopio, dificultando la visión y haciendo que la fibrobroncoscopia resultedifícil. Asimismo, la correcta elección del tubo endotraqueal es fundamental para eléxito de la intubación, se suelen utilizar tubos nasotraqueales anillados.

Con el enfermo en la mesa de quirófano, se inicia la anestesia tópica de la orofaringe,para ello actualmente empleamos lidocaina al 2%. Se recomienda no sobrepasar la

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dosis de 3-4 mg/kg. Su máxima eficacia se consigue a los 10-20 min. y su efecto duraaproximadamente unos 20 minutos. Anestesiamos al mismo tiempo ambas fosas nasalescon una solución de cocaina al 5% o bien con una mezcla de lidocaina al 4% yfenilefrina al 0’5%. Preoxigenamos al paciente con oxígeno al 100% durante cincominutos, y mantenemos la oxigenación durante toda la exploración con el fin de evitaruna posible hipoxia mientras duran las maniobras de la intubación. La oxigenoterapia laefectuamos mediante gafas nasales o mascarilla facial con un agujero para elfibrobroncoscopio flexible.La administración de O2 a través del canal de aspiración se logra mejor con una llave detres vías, lo que permite la succión, la administración del anestésico local y la entrega deO2 a través del canal.

Acto seguido introducimos la punta del fibrobroncoscopio por el orificio nasal queencontremos más grande y permeable con el fin de conseguir el menor traumatismoposible al pasar el tubo endotraqueal. Notamos que hemos pasado la nasofaringe por lapérdida de resistencia al avance del mismo. Avanzamos lentamente hasta visualizar laepíglotis y las cuerdas vocales; instilamos nuevas dosis de lidocaina al 2% a través delcanal de aspiración del fibroscopio y después de algunos minutos la relajación de lascuerdas permite la introducción atraumática del fibrobroncoscopio en la tráquea. Elmomento más difícil y doloroso de la endoscopia es el paso del tubo endotraqueal por lanariz y cuerdas vocales por lo que muchas veces es necesario profundizar la sedación ypotenciarla con una analgesia complementaria, con el objetivo de dar un mayor conforty aumentar la amnesia y la sedación del paciente. Se desliza entonces el tubo sobre lavaina del fibrobroncoscopio que actúa como guía con movimientos suaves continuos,rotatorios y con una presión firme hacia dentro de la tráquea, una vez verificada la

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correcta posición del mismo (a 4-5 cm. de la carina) se retira el fibrobroncoscopio y seinduce inmediatamente la anestesia general.La laringoscopia por vía nasal es más fácil y confortable, se necesita menorcolaboración del paciente.Para los anestesiólogos que no tienen mucha práctica en el manejo delfibrobroncoscopio existe otro procedimiento que nos facilita la intubación nasotraquealque consiste en introducir en primer lugar el tubo nasotraqueal por el orificio nasalelegido hasta la orofaringe. A continuación se desliza el fibrobroncoscopio a través deltubo hasta rebasarlo y bajo visión directa guiamos la punta del fibrobroncoscopio hastaintroducirlo en la tráquea; una vez alcanzada la carina, se desliza el tubo endotraqueal alo largo del endoscopio hasta su correcto emplazamiento.Los inconvenientes de la intubación nasotraqueal, sobrevienen sobre todo debido a losproblemas anatómicos de las fosas nasales que podemos encontrarnos, tales como:desviación del tabique nasal, o hipertrofia de los cornetes, en cuyo caso se puedeproducir traumatismos con hemorragias que nos dificultarían la visión.INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CON FIBROSCOPIOLa intubación oral con fibrobroncoscopio puede ser más difícil que la nasotraquealdebido al mayor ángulo agudo que forma la orofaringe con la laringe (casi en ángulorecto). Dicho paso puede ser facilitado mediante el empleo de cánulas orales diseñadaspara este propósito, que ayudan a mantener el fibroscopio en la línea media y evitan queel paciente accidentalmente muerda y dañe el aparato. Los más empleados son:a) La cánula oral de Williams se fabrica en dos tamaños, ambos para adultos queaceptan tubos de 8’0 y 8’5 mm de diámetro interno. Como su parte proximal escilíndrica, el conector del tubo traqueal debe removerse para poder retirar la cánula.b) La cánula oral de Ovassapian es tal vez más práctica. Su parte proximal es uncilindro abierto que permite removerla fácilmente sin desconectar el adaptador einterrumpir la ventilación. Su parte distal es aplanada ayudando a controlar los tejidosblandos y la lengua.La vía oral es la peor tolerada por el paciente despierto, ya que el manejo del áreafaríngea puede producir náuseas, lo que implica un importante riesgo de vómito yaspiración.VENTAJASLa intubación con fibrobroncoscopio se está imponiendo progresivamente sobre lasotras técnicas en los casos de intubación difícil como uno de los métodos más eficaces ymenos traumáticos para el paciente. Esta técnica permite asimismo la administración deoxígeno a través del canal de succión del fibrobroncoscopio, lo que permite un aumentode la concentración del oxígeno inspirado por el paciente, al mismo tiempo que evita elacúmulo de secreciones en el extremo distal del fibrobroncoscopio y el empañado desus lentes.DESVENTAJASFrente a la laringoscopia directa, la intubación fibroóptica presenta como desventajasque es preciso entrenamiento y habilidad del anestesiólogo, cooperación por parte delpaciente, un mayor tiempo de ejecución incluso en manos experimentadas y que en casode vómito o sangrado resulta muy difícil realizar dada la poca capacidad de aspiracióndel instrumento. Todo esto hace que esta técnica no sea de elección en emergencias o enpacientes apneicos.Otras desventajas a tener en cuenta son las siguientes: su precio es elevado, es muyfrágil y las reparaciones son muy costosas. Las fibras ópticas son frágiles y precisan deprecauciones rigurosas tanto durante su manipulación, como durante su limpieza,desinfección y almacenamiento.

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A pesar de que es una técnica conveniente para muchos pacientes, especialmente enancianos, hay muchos pacientes que pueden no tolerar la intubación bajo anestesia local.Dentro de este grupo están los niños, los pacientes con discapacidad mental y pacientesen los que la comunicación es difícil por diversas razones como lingüística.COMPLICACIONESLas complicaciones de la intubación con fibrobroncoscopio a tener en cuenta son:HipoxemiaLaringoespasmo y broncoespasmoArritmias cardiacasTrastornos hemodinámicosAspiración bronquialDolor de gargantaTrauma ocularPerforación esofágicaBarotraumaCONTRAINDICACIONESLas contraindicaciones para efectuar una fibrobroncoscopia ante una intubación difícilson debidas a:- No estar entrenado en el manejo del fibrobroncoscopio- El paciente no acepta la técnica (se considera una contraindicación absoluta)- Paciente con estómago lleno, cuando exista otra técnica de intubación más rápida- La presencia de sangre o secreciones en la nasofaringePor otro lado, Ovassapian recomienda que la intubación con fibrobroncoscopio enpacientes despiertos con alto riesgo de aspiración es una alternativa si se hace consedación mínima, administración de oxígeno con una cánula nasal y la aplicación de unabuena anestesia local de la laringe y tráquea.INCIDENTESLos incidentes o accidentes son poco frecuentes:- Tos en el momento de introducir el fibroscopio en la orofaringe y en la tráquea.- Edema de glotis o laringoespasmo en caso de reiteradas tentativas.- Regurgitación o vómito con el peligro de una aspiración pulmonar.- Reacciones cardiovasculares reflejas- Epistaxis debido a paso del fibrobroncoscopio por la nariz.DIFICULTADES TECNICASEn el caso de una intubación pueden aparecer alguna de las siguientes dificultades:- Dificultad de paso a través de los orificios nasales, debido a estrecheces de la fosanasal, hipertrofia de cornetes. - Oscurecimiento de la óptica por sangrado, (epistaxis traumática o iatrogénica) o porsecreciones- Orificio glótico traumatizado o desviado como consecuencia de las secuelas de laradioterapia, edema, flemones del suelo de la boca, mala posición de la epíglotis.- Calibre traqueal reducido en ciertos síndromes dismórficos.- Ventilación espontánea insuficiente, por depresión respiratoria como consecuencia a laadministración de opiáceos.- La punta de la epiglotis caída sobre la pared posterior faríngea puede impedir la visiónde la glotis. Se puede solucionar este problema en el paciente despierto, haciéndolerespirar profundamente con lo que se consigue mejorar la visión laringoscópica. Si elpaciente está dormido un ayudante le debe elevar la mandíbula.- Fibrobroncoscopia en apnea en caso de intubación o extubación accidental en unpaciente anestesiado.

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- Dificultad de retirar el fibrobroncoscopio después de una intubación por insuficientelubrificación del mismo.- Algunas veces existe una cierta dificultad en traspasar la glotis debido a que la puntadel tubo se queda anclado en la pared anterior de la tráquea o en el cartílago aritenoides,para solucionarlo es preciso hacer una rotación de 90º a 180º con el tubo de intubaciónsobre el fibrobroncoscopio: Se retira primeramente ligeramente el tubo de intubación 1a 3 cm. Se efectúa un movimiento de rotación en uno u otro sentido. Se introduce denuevo el tubo sin que se note resistencia.COMPOSICIÓN BÁSICA DEL FIBROSCOPIOEl broncoscopio está compuesto de un haz de fibras ópticas coherentes que transmitenla imagen desde el lente distal hasta el ocular. El ocular puede enfocarse para acomodarcualquier cambio en la visión del operador. Solo la punta del fibrobroncoscopio semueve activamente en línea vertical (norte-sur), movimiento que es activado por mediode un control situado en la parte posterior del objetivo (debe manipularse con el pulgarderecho. Para asegurarse que el plano de movimiento es el vertical y no diagonal, elcuerpo del fibrobroncoscopio debe mantenerse completamente extendido. Losfibrobroncoscopios de adultos y algunos pediátricos tienen un canal de trabajo que seusa para insuflar oxígeno, aspirar secreciones, avanzar una guía de biopsia o administrarmedicamentos. El mecanismo de aspiración debe probarse al igual que el mecanismomóvil de la punta. El cuerpo se lubrica con lubricante hidrosoluble para facilitar lasmaniobras.

ACCESORIOSFuente de luz.El fibrobroncoscopio en su interior se halla ocupado por una óptica flexible integradapor dos haces de fibras de vidrio. A través de uno de ellos se transmite la luz desde ungenerador externo hasta el extremo distal y, a través del segundo, el haz exploradorrecibe la imagen endoscópica mediante una lente ocular situada en el extremo proximal.En el interior del tubo, junto a estas haces, existe un canal hueco para aspirarsecreciones o administrar oxígeno o anestésicos locales.Actualmente hay en el mercado fibrobroncoscopios para intubación. Tienen un diámetroexterno de 3,7 mm. en su extremo distal, una longitud útil de 400 a 500 mm. y con uncanal de 1,5 mm. a través del cual lo podemos usar para aspirar las secreciones,

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administrar medicamentos (anestésicos locales) y oxígeno, así como avanzar una guíapara efectuar biopsias.Alternativamente se podría emplear un fibrobroncoscopio estándar que, al ser de mayordiámetro (5,7 mm.) hace que sea más dificultosa su introducción por la vía nasalpudiendo producir traumatismos con hemorragias, que dificultan la visión y al mismotiempo, sólo nos permitiría usar tubos de 6,5 mm. en adelante.El extremo proximal del fibrobroncoscopio, con su óptica y mando de manejo delextremo distal y de la aspiración, se sujeta con la mano dominante. El control de ladirección se realiza mediante una combinación del movimiento del extremo y de giro dela muñeca.Antes de emplearlo hay que lubricar bien el tubo endotraqueal y la vaina delfibroscopio insertando en su interior el tubo endotraqueal seleccionado y asegurarse almismo tiempo de que las lentes están limpias y de que la visión por la óptica es nítida.Tras su utilización, el fibroscopio debe limpiarse, tanto por fuera como a través delcanal de succión, con alguna de las soluciones comerciales existentes.Esterilización.Agentes recomendados:a) El glutaraldehido alcalino y ácido al 2% durante 20 minutos a temperatura ambiente,ha comprobado su eficiencia.ConclusiónLa intubación traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB) es una de las técnicasesenciales en el abordaje de la vía aérea difícil (VAD). Se ha descrito que con estatécnica el manejo de la VAD es exitoso en el 87-100%. Aunque en las guías y manualesde IT se enumeran las posibles causas de fallo para la IT guiada por FB, hay pocostrabajos publicados que analicen la incidencia y las causas del resultado de la IT guiadapor FB y en ninguno de ellos se ha realizado un análisis estadístico multivariable de losfactores que podrían influir en el resultado de esta técnica. Botana M. et al, hanpublicado un análisis multivariable reciente en el que encuentran que los factores quemejor predijeron el fallo de este procedimiento fueron la experiencia delbroncoscopista y el grado de sedación del paciente.VENTILACION TRANSTRAQUEAL. INTUBACION RETROGRADA

Las ML y la LMA Fastrach se recomiendan como primera elección para laoxigenación de un paciente difícil de intubar, se elegirá una u otra según la experienciao el tipo de algoritmo de cada sociedad de anestesiología.

Cuando estas técnicas fracasan, la conferencia de expertos sugiere laoxigenación transtraqueal. Las técnicas de oxigenación transtraqueal aseguran unsuministro de oxígeno suficiente para mantener una saturación en los límites normaleso, incluso, una ventilación. El oxígeno se suministra con un dispositivo introducido através de la membrana cricotiroidea en la tráquea. Esta técnica se usa cuando laventilación y la intubación son imposibles, y en caso de fracasar la inserción de undispositivo supralaríngeo. En algunos casos, la oxigenación transtraqueal puedeescogerse como primera elección para hacer un intento de intubación en condiciones deseguridad. La oxigenación transtraqueal sólo debe efectuarse con un material específicopara este fin. Existen varios dispositivos: catéteres provistos de doble acoplamiento,Luer-Lock y estándar 15 de mm, con un diámetro interno de unos 2 mm y una levecurvatura que facilita la posición en el centro de la tráquea o dispositivos con conectorLuer-Lock, de cuerpo armado y más flexible. Tras la introducción en la tráquea y através de la membrana cricotiroidea, la oxigenación se efectúa con un dispositivo queadministra el oxígeno bajo presión. Se recomienda usar sólo el material creado para estefin. El único dispositivo de ventilación manual con una presión regulable es el Manujet.

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En el niño se recomienda una presión de 1-2 bares y en el adulto de 3-4 bares. Lafrecuencia ventilatoria debe ser lenta para permitir la espiración en caso de obstrucciónde las vías respiratorias. No se recomienda ventilar más de 90 minutos con este sistema.

La intubación retrógrada fue descrita en 1963 por Waters utilizando una guíapercutánea a través de la membrana cricotiroidea en dirección cefálica. Es unaalternativa interesante, especialmente cuando no se dispone de fibrobroncoscopio y sino existe distorsión de la anatomía en el cuello La guía puede sacarse por la boca onariz y ser utilizada como vía de acceso para el tubo endotraqueal. Para la punciónpuede utilizarse una aguja de Tuohy o un catéter venoso que permita el paso de uncatéter epidural o una guía de Seldinger larga. Existen equipos preparados para laintubación retrógrada con todos los elementos necesarios para la misma. La mayor dificultad de la intubación retrógrada es el pequeño espacio que queda entre lamembrana cricotiroidea y la laringe y la holgura que ofrece la guía fina con el tuboendotraqueal. Al intentar la intubación guiada de esta forma, el tubo endotraqueal puedechocar contra la epiglotis o estructuras glóticas y hacer dudar si este tope es lamembrana cricotiroidea (que nos indica que el tubo está bien posicionado) o una deestas estructuras.

VIA AEREA DIFICIL EN PEDIATRIALos lactantes poseen narinas pequeñas, el tamaño de la cabeza es mayor en

relación al resto del cuerpo, la lengua es mas grande en relacion a la cavidad oral y labase de este organo se encuentra situada muy cercana a la entrada de la faringe, estainserción caudal es conocida como glosoptosis.

A diferencia de lo que ocurre en lactantes mayores y niños, los neonatos carecencasi por completo de tejido linfoide en las vias respiratorias altas, amigdalas y adenoidesya que aparecen durante el segundo año de vida, llegando a su máximo entre los cuatroy los siete años de edad.

El neonato posee un cuello corto comparado con el adulto, la glotis se encuentralocalizada en posición cefalica a nivel C3-C4, la epiglotis tiene forma de omega, es maslarga y mas laxa que la del adulto que es mas corta, ancha plana y rigida. Se proyectahacia atrás en un ángulo de 45 grados con la base de la lengua en comparación a los 15a 25 grados del adulto.

Las cuerdas vocales tienen forma de arco y encuentran anguladas con lacomisura anterior; la laringe tiene forma de embudo en los niños menores de 8 a 10años y la porción mas estrecha, se encuentra a nivel del cricoides, esta zona essusceptible tanto a inflamación como a edema cuando se irrita o traumatiza.

Los incrementos de la resistencia del paso del aire al tracto respiratorio son devital importancia, por ejemplo: la aparición de un edema circunferencial de 1mm unavía respiratoria de 4.2mm de diámetro se incrementa la resistencia al flujo del aire seincrementa la resistencia, este aumento de la resistencia al paso del aire explica el inicioabrupto y en ocasiones inesperado de insuficiencia respiratoria en neonatos y niños conmanifestaciones de estrechamiento de las vías respiratorias superiores.

La traquea en el neonato mide 4 a 5cm de longitud y se encuentra angulada haciaatrás frente a la laringe y a la carina. El bronquio principal derecho se separa de latráquea a partir de la linea media en tanto que el izquierdo lo hace a 47 grados. Comocolofón de estas diferencias anatómicas existentes es necesario indicar que lamusculatura intercostal del neonato y el lactante se encuentran mal desarrolladosconteniendo menos fibras oxidativas de tipo I, que predispone a los músculosintercostales a la fatiga más temprana y podría contribuir a la insuficiencia respiratoria;

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el diafragma es el principal músculo respiratorio en el neonato y asimismo tieneproporcionalmente menos fibras oxidativas de tipo I.

La clasificación de Mallampatti no está validada para el niño. Además, estaprueba es imposible de hacer en el niño de corta edad.

Los criterios predictivos son:• dismorfismo facial;• una DTM inferior a 15 mm en el recién nacido, inferior a 25 mm en el lactante einferior a 35 mm en el niño menor de 10 años;• una abertura bucal inferior a tres dedos del niño;• un ronquido nocturno con o sin SAOS.

La anestesia por inhalación con sevoflurano es la técnica de referencia en casode ID previsible. Al igual que en el adulto, esta técnica permite mantener la ventilaciónespontánea y asegura un nivel de anestesia compatible con la práctica de una intubaciónen buenas condiciones. El uso de propofol no está documentado en este contexto en elniño. La anestesia tópica puede agravar una laringomalacia preexistente y, por tanto, nose recomienda.La estimación del tamaño del tubo endotraqueal en pediatría para niños de 1 a 10 añoses la siguiente:Tubo en mm = (edad en años/4) + 4.Los tubos orotraqueales se suelen utilizar con neumotaponamiento a partir de los 8 años.Para la laringoscopia pueden utilizarse palas curvas o rectas, hay que tener en cuentaque con estas últimas hay que calzar la epiglotis.

Existen tres escenarios básicos relacionados:1.- Intubación difícil no anticipada durante una intervención programada2.- Intubacion difícil no anticipada durante una intervención urgente con inducciónanestésica de secuencia rápida3.- Intubacion fallida con la situación de paciente no intubable ni ventilable.

I Tecnicas de Intubacion Endotraqueal Directas

1.- Laringoscopia Directa: Se debe colocar al paciente en la mejor posición, la posiciónde sniffing es la más recomendada, sin embargo en los lactantes es mejor una extensiónligera de la cabeza sin elevación del occipucio.Durante la intubación de lactantes puede apoyarse la palma de la mano derecha en lafrente , se abre la boca con el dedo índice y el pulgar de la otra mano a fin de permitirque la lengua caiga y no quede pegada al paladar .Se toma el mango de laringoscopiocon tres dedos de la mano izquierda dejando el menique libre para con el deprimir lalaringe.Si existe dificultad en la visualización con la laringoscopia directa, entonces mediantedos reanimadores se realiza la manipulación externa óptima laringea (OLEM) descritacomo la presión posterior y cefálica sobre el cartílago cricoides o el desplazamientohacia arriba y hacia la derecha (maniobra BURP). Si a pesar de ello la intubación falladeben considerarse otras alternativas.2.- Intubación con estilete luminoso: Se monta el tubo endotraqueal en el estilete y el ultimo se introduce en la boca delpaciente a lo largo de la curvatura de la lengua manteniéndolo en la línea media, segúnse avanza en el cuello se aprecia la luz del estilete; a nivel de la membranatirocricoidea, se avanza el tubo endotraqueal,se retira el estilete y se confirma laintubación. El uso del estilete puede ser difícil en pacientes obesos.

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3.- Intubación Oral con Mascarilla Laríngea: La mascarilla laringea esta disponible en 5 tamaños para su uso en niños.PESO EN KG M LARINGEA VOLUMEN INFLADO<5 1(CLASICA) HASTA 3 ML5-10 1,5(CLASICA Y

PROSEAL)HASTA 5 ML

10-20 Clásica, “Proseal” yflexometálicaNº 2

HASTA 10 ML

20-30 Clásica, “Proseal” yflexometálicaNº 2,5

HASTA 15 ML

> 30 Clásica, “Proseal” yflexometálicaNº 3

HASTA 20 ML

.II Tecnicas de Intubacion Endotraqueal Indirectas1.- Laringoscopio de Bullard: Este laringoscopio permite la visualización directamediante una hoja que tiene una curva de 90 grados que funciona como unapala de laringoscopio.2.- Fibrobroncoscopia flexible: es el método mas adecuado para el manejo de la víaaérea dificil prevista. Los fibrobroncoscopios van desde un tamaño de 1.8 a a 5.5mm. Seutiliza sevofluorano mediante anestesia inhalatoria para mantener la ventilaciónespontánea. Puede realizarse la fibrobroncoscopia a través de una mascarilla laríngea.3.- Intubacion Retrograda. Esta tecnica utiliza el paso de un catéter traves de lamembrana cricoidea con una guia de Seldinger; en los lactantes y pacientes menores de2 años pueden dañarse los cartilagos laringeos. La intubacion retrograda se realiza bajoanestesia inhalatoria manteniendo la ventilación espontánea. Se localiza la membranacricotiroidea y se infiltra con anestesia local, se inserta la aguja y se aspira,confirmadala posición de la aguja en la traquea se avanza una guia metálica hasta llegar a boca, selocaliza y se retira con la ayuda de una pinza de magill y por la guía se desliza el tubohasta confirmar su posición , luego se retira el catéter.4.- Accesos de Urgencia:A: Ventilación Jet: Se trata de la inserción de un catéter a través de la membranacricotiroidea utilizando ventilación jet, no está recomendada en menores de 5 añosB: Cricotiroidotomía: Es el procedimiento de elección cuando todas las medidasconvencionales fallan. Se identifica la membrana cricotiroidea, se realiza una incisiónen sentido horizontal, se amplia con pinza roma y se inserta la sonda decricotiroidectomía.

ALGORITMOS EN EL MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL

El uso de los algoritmos en el manejo de la vía aérea está justificado porque seha demostrado que el manejo organizado de la vía aérea basado en una toma dedecisiones salva vidas.

Hay muchos algoritmos, cada sociedad de anestesiología tiene alguno para suuso, el algoritmo más utilizado pese a su antigüedad (2003), es el algoritmo de la ASA(American Society of Anestesiologists).

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Para este taller, consideraremos los casos como vía aérea difícil no esperada; laASA utiliza como dispositivo de rescate la MASCARILLA LARINGEA CLASICA, nootro tipo de mascarillas laríngeas.

El algoritmo de la ASA tras un intento fallido inicial, (tras considerar si pedimosayuda, volvemos a la ventilación espontánea o despertamos al paciente), volvemos aventilar al paciente con MASCARILLA FACIAL.

Si la ventilación con MASCARILLA FACIAL es adecuada, es una via aérea noemergente, y podemos utilizar cualquiera de los ABORDAJES ALTERNATIVOS queson: cambiar el tamaño de la pala del laringoscopio, mascarilla laríngea clásica paraintubar a través de ella, estiletes de intubación o guías, fibrobroncoscopio, intubaciónretrógrada e intubación nasal u oral a ciegas.

Si la ventilación con MASCARILLA FACIAL es inefectiva, hay que intentarventilar al paciente con MASCARILLA LARINGEA CLASICA. En el supuesto casoque se pueda ventilar con mascarilla laríngea pasamos al caso anterior es una via aéreano emergente. Pero en el caso que la ventilación con mascarilla laríngea no sea eficaznos encontramos ante la situación de NO VENTILACION NO INTUBACION, es decires una VIA AEREA EMERGENTE, donde las tres estrategias que podemos utilizar paraventilar al paciente de forma no invasiva son: ventilación a través de broncoscopiorígido, ventilación jet-transtraqueal y combitubo traqueoesofágico. Si ello fallapasaremos a la situación de VIA AEREA QUIRURGICA, en la que realizaremostraqueostomía o cricotiroidostomía.

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