via aerea pediatrica

VIA AEREA PEDIATRICA

Luis Felipe Carmona SernaMD ANESTESIOLOGO UNIROSARIO

FELLOW ANESTESIA PEDIATRICAFUNDACION HOMI – SCARE.

ORDEN TEMATICO

• 1. Consideraciones anatomicas en el lactante menor y neonato.

• 2. Valoracion preanestesica de la via aerea pediatrica.

• 3. Manejo de aditamentos para la via aerea: Canula nasal – mascara facial – Canula orofaringea – Canula nasofaringea.

• 4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringea – Tubo laringeo

ORDEN TEMATICO

• 5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker

• 6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos – Fibrobroncoscopio - Intubacion Retrograda.

• 7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica.

• 8. Manejo de Via Aerea Dificil en Pediatria.

1. Consideraciones Anatomicas en el lactante menor y neonato.

1. Consideraciones Anatomicas en el lactante menor y neonato

• Lengua proporcionalmente mas grande que en el adulto, manipulacion mas dificil.

• Estructuras mas altas en la region cervical\• La epiglotis alta permite respirar y comer en el

Neonato.• Cuerdas> 6 – 8mm largo en lactantes• 20mm en el adulto• Subglotis mide de 4,5 – 5,5 mm en lactantes• 11mm en los adultos.


• Borde epiglotis: Al nacer a la altura del cuerpo de C1.• Glotis del neonato a la mitad del cuerpo de C1.

• En adultos: Epiglotis en borde inferior de C3• Glotis: A la altura del cuerpo de C5.

• Se forma angulo agudo entre estas estructuras y base de la lengua.

• Epiglotis en lactante y neonato en forma omega, forma angulo que ocluye parcialmente entrada glotica.


• Eje de las cuerdas vocales oblicuo y hacia abajo.

• El eje de las cuerdas vocales en el adulto es perpendicular a la traquea.

• El mayor sitio de estrechez en la via aerea pediatrica es a nivel del anillo cricoideo.

• En el adulto la porcion mas estrecha de la via aerea es la hendidura glotica.


• En el lactante y en el neonato la traquea se encuentra angulada hacia atras y hacia abajo.

• En el adulto, es recta y hacia abajo.• Inervacion: • Nervio laringeo superior: Region supraglotica

de la laringe• Por debajo de las cuerdas: Laringeo inferior o

recurrente.

Astuto Marinella et al. Anesthesia Intensive Care and Pain in neonates and children. 1st Ed Springer Verlag 2009


• Aspectos funcionales de la via aerea en el paciente pediatrico:• La epiglotis desvia los alimentos hacia la fosa piriforme

protegiendo la via aerea inferior.

• Las cuerdas vocales falsas previenen el escape de aire de la via aerea inferior

• Las cuerdas vocales verdaderas ejercen resistencia de aire desde el exterior al interior de la via aerea.

• A mayor presion de aire mayor cierre glotico, e insuflacion gastrica.

2. Valoracion preanestesica en el lactante menor y neonato


• Historia previa de otros eventos:• Infecciones respiratorias previas• Episodios de croup o estridor• Asma y uso de broncodilatadores/esteroides• Requerimientos de oxigenoterapia• Historia de Apnea Obstructiva del sueno• Antecedentes de ventilacion mecanica• Patologia de via aerea y O.R.L


• Historia de eventos asociados a la via aerea:

• Intubaciones previas

• Antecedentes de cuerpos extranos

• Problemas con la via aerea.


• Examen clinico de la via aerea: • Dientes posicion, estado y tamano• Conformacion paladar y mandibula• Ubicacion de la laringe ( Desviaciones, etc )• Presencia de estridor o sibilancias• Extension de cuello• Distancia entre menton y tiroides• Anomalias congenitas.

3. Manejo de aditamentos: Canulas nasales - Mascaras faciales

3. Manejo de aditamentos: Canula nasal - Mascara facial

• Estos sistemas pueden usarse cuando el esfuerzon respiratorio del paciente es adecuado y como medio de apoyo.

• En estos sistemas la FiO2 Administrada es variable segun las resistencias, viscosidad, esfuerzo respiratorio, en lactantes menores y neonatos las canulas nasales pueden dar hasta 80% de FiO2

• La mascara facial simple puede dar hasta un 80% de FiO2


• Factores determinantes en estos sistemas de la FiO2:

• Resistencia en las fosas nasales• Resistencia en la orofaringe• Rata del flujo inspiratorio• Volumen tidal• Volumen nasofaringeo y orofaringeo.

Pediatric Advanced Life Support Course. American Heart Association 2006


• En estos sistemas la capacidad reservorio proveen el flujo de gases adecuado para cumplir con las demandas de los pacientes.

• Indicaciones:• Pacientes con riesgo actual o potencial de

hipoxia.



• Dispositivos de alto flujo:• Mascara de reinhalacion parcial con reservorio• Mascara de no reinhalacion con reservorio• Hood de oxigeno: Fio2 puede llegar hasta el 90%• Mascara Venturi: Puede llegar hasta 85%• Tienda de oxigeno• El comun denominador en estos dispositivos es

el uso de flujos de oxigeno > 10 l/min


3. Manejo de aditamentos: Canulas orofaringeas - canulas nasofaringeas


• Canulas orofaringeas: Sirven para liberar la obstruccion de la via aerea en pacientes inconscientes o semiconscientes.

• Tienen dos extremos huecos con un cuerpo curvo.• Es esencial colocar el tamano correcto para no

lesionar la hipofaringe o tener dificultades a la ventilacion

• Deben estar disponibles en el quirofano para todo acto anestesico.


• Canulas nasofaringeas:• Conducto de consistencia blanda que provee

oxigeno entre las fosas nasales y la faringe• Puede usarse en pacientes insoscientes o

seminconscientes.• Pueden usarse en pacientes con obstruccion de

la via aerea.• Pueden lacerar mucosas y producir sangrado en

la via aerea.


• Estos dispositivos se usan para lograr la ventilacion sin invadir la via aerea en forma supraglotica

Parametros de evaluacion de adecuada ventilacion:

Respuesta del paciente: Coloracion, aparienciaExpansion toracica visibleSensacion de entrada de aireSenal capnografica presente.Pediatric Advanced Life Support Course. American Heart Association 2006

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringea – Tubo laringeo


• La mascara laringea es un dispositivo de rescate que provee un medio seguro para la oxigenacion y ventilacion

• Requiere un paciente inconsciente• Es util como medio en emergencias cuando el

proveedor no es experto en Intubacion orotraqueal• Algunos estudios hablan de mayor incidencia de

complicaciones durante la anestesia que con el tubo endotraqueal.



• Dentro de las complicaciones asociadas a las mascaras laringeas como la broncoaspiracion y laringoespasmo se tiene que:

• En las guias de reanimacion no hay mayor incidencia de broncoaspiracion que con intubacion orotraqueal

• Respecto de laringoespasmo si se ha encontrado mayor incidencia con uso de mascara laringea.

4. Dispositivos Supragloticos: Mascara laringeas de 2 generacion


• La segunda generacion de mascaras laringeas permitio un uso mas seguro de estas, la ventilacion por presion mas eficiente y el potencial menor riesgo de broncoaspiracion, de esta segunda generacion tenemos:

• Mascara laringea proseal• Mascara laringea I-gel• Mascara laringea supreme

5. Dispositivos Infragloticos: Tubo endotraqueal – Tubo de Hunsaker


• Los tubos endotraqueales se clasifican en:• Flexoanillados• Tubos endotraqueales estandar sin

neumotaponador• Tubos endotraqueales estandard con

neumotaponador• Tubos flexoanillados.


• La intubacion endotraqueal es el estandar de oro para el aseguramiento de la via aerea.

• Indicaciones: Falla ventilatoria inminente, riesgo de perdida de la via aerea, toda intervencion quirurgica que requiera perdida total de reflejos y estado de conciencia.

• Tecnica: SE recomienda el paso a paso propuesto por Ron M Walls.


• Paso a Paso de la intubacion orotraqueal – esquema de Ron M. Walls:

• Preparacion• Preoxigenacion• Pretratamiento• Paralisis con induccion• Posicionamiento• Puesta con Prueba• Postintubacion manejoWalls Ron M et al. Manual of Emergency Airway Management, 3rd Ed Lippincot Williams &

Wilkins 2008


• 1. Hoja Recta vs. Hoja Curva: Neonatos hasta los 5a se recomienda la hoja recta

• La hoja recta mejora la visualizacion y por ende la seguridad al momento de realizar IOT

• Es mas facil lograr la intubacion con hoja curva.

• El uso del prisma no ha mejorado la facilidad de intubacion.


• Tubo con neumotaponador vs. tubo sin neumotaponador:

• Los estudios incluso en la poblacion neonatal no han demostrado:

• Mayor incidencia de estridor y edema subglotico• Si se ha demostrado mayor facilidad al inicio de

la ventilacion• Se recomiendan los tubos de alto volumen y baja

presion.


Do cuffed endotracheal tubes increase the risk of airway mucosal injury and post-extubation stridor in children?

The use of low-pressure, high-volume cuffed endotracheal tubes is not associated with increased incidence of post-extubation stridor in children. (Grade C) There are no studies which adequately assessed potential long term consequences such as subglottic stenosis. (Grade D) In selected cases in whom high airway pressures are anticipated during their intensive care stay, cuffed endotracheal tubes can be used to avoid the need for reintubation because of air leak around the ETT. (Grade C)

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos – Fibrobroncoscopio - Intubacion Retrograda.

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos – Fibrobroncoscopio - Intubacion Retrograda.

• Estilete luminoso:• Usa la tecnica de transiluminacion para guiar

la postura correcta del tubo en la traquea• Disponible en tamanos para lactantes y

preescolares, refieren algunos de tubos endotraqueales a partir de 4,0

• Puede usarse en trauma• Requiere anatomia intacta de la via aerea.

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Estilete luminosos

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Fibrobroncoscopio

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Fibrobroncoscopio

• Util por el hecho de permitir la ventilacion a traves de sus puertos.

• El tamano pediatrico tiene su punta un diametro tan pequeno como de 1.8mm

• Se requiere de una via aerea limpia de secreciones

• Sus abordajes son oral, nasal• Como aditamentos se puede usar la ILMA, o

LMA convencional para facilitar la intubacion.

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Intubacion retrograda

6. Dispositivos para Via aerea dificil: Intubacion retrograda

• Consiste en avanzar una guia desde la region cricoidea hasta la cavidad oral

• Y en forma retrograda guiar la colocacion del tubo endotraqueal.

• Tecnicamente dificil en especial en lactante menor y neonato

• Util en trauma maxilofacial y en distorsion de la via aerea• La principal dificultad es avanzar el tubo a traves de la

traquea una vez retirada la guia.• Exito reportado en personas entrenadas es de 96 - 98%

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica: Cricotiroidotomia

• Cricotiroidotomia:• Quirurgica: Tecnicamente dificil y con alta

incidencia de complicaciones en lactantes• Debe evitarse en ninos menores de 8 • Percutanea por puncion: Recomendadada, mayor

indice de seguridad• Se acompana de ventilacion con sistema JET PSI

de 25 – 50• O ventilacion con adaptador de T.O.T 3,5 + BVM

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica: Cricotiroidotomia

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica: Traqueostomia

7. Abordaje quirurgico de la Via Aerea Pediatrica: Traqueostomia

• Requiere personal experimentado.• Debe hacerse cuando se tenga una via alterna

de ventilacion asegurada. P.ej ( Ventilacion transtraqueal con critotiroidotomia ).

• Se considera mas seguro el uso de los sets percutaneos en el escenario de emergencias

• Procedimiento no exento de complicaciones: En la fase aguda el neumotorax, neumomediastino y la hemorragia son las mas frecuentes.

8. Manejo de Via Aerea Dificil en Pediatria.

• Conceptos:• Intubacion laboriosa: Intubacion que requiere en

manos experimentadas mas de un intento, cambio de hoja o maniobras adicionales.

• Intubacion dificil: Cuando en manos experimentadas se requiere mas de dos intentos de intubacion con cambio de hoja y maniobras especiales. Incidencia: 0.3%.

• Ventilacion dificil: En manos experimentadas no es posible mantener OXIMETRIA > 90% Incidencia: 0.03%


• Nuestra recomendacion Paso a Paso en Pediatria:• 1. Paso 1 Intubacion inicial fallida: Verifique adecuada

ventilacion y pida ayuda.• 2. Cambio de hoja, ayudas posicionales, maniobras

especiales: Si falla, verifique ventilacion, falla ventilacion pase a paso 3.

• Paso 3: Dispositivos supragloticos: Pase a mascara laringea, considere fibrobroncoscopio, si ventilacion fallida, pase a Paso 4

• Paso 4: Via aerea infraglotica, considere uso de dilatadores traqueales, ultima opcion cricotiroidotomia.

• Envie sus comentarios, sugerencias o inquietudes al mail:

• [email protected]

GRACIAS….!!!!!!

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