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GERENCIA REGIONAL DE SALUD

RED DE SALUD AREQUIPA CAYLLOMA

OFICINA DE PLANIFICACION, PRESUPUESTO Y

DESARROLLO INSTITUCIONAL

ACTUALIZACION Y FORTALECIMIENTO

DE COMPETENCIAS EN ATENCION

INTEGRAL DE SALUD

DR. L. FERNANDO VALENCIA BORDA RESPONSABLE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

Arequipa, 2009

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INDICE

1. Introducción

2. Concepto Actual

3. Principios

4. Dimensiones

5. Objetivos

6. Los Componentes del Modelo Atención Integral de Salud

6.1. Consideraciones Generales para la Operativización del Modelo de Atención Integral

6.2. El componente de Organización

6.2.1. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión persona

6.2.2. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión familia

6.2.3. Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión comunidad y entorno saludable

6.3. El componente de Provisión

- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Niño

- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adolescente

- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto

- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Adulto mayor

- Paquete de Atención Integral de Salud Etapa Gestante y al niño por nacer

- Paquete de Atención Integral a la familia

- Paquete de Comunidad y entorno saludable

6.4. El componente de Gestión

6.4.1. Proceso de planeamiento, programación, supervisión y desarrollo de recursos humanos

6.4.2. Proceso de monitoreo y evaluación para el seguimiento e impacto del Modelo de Atención Integral de Salud

7.5. El componente de Financiamiento

7. Instrumentos de atención y seguimiento

a. Ficha Familiar

b. Historias Clínicas por etapa de vida

c. Formatos de registro y seguimiento

8. Bibliografía

9. Anexos

Clasificación de los Paquetes de Atención Integral

Instrumento para el desarrollo y monitoreo del modelo de atención integral de salud en el establecimiento y la comunidad

Monitoreo del Proceso de Implementación

indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida

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Realidad de la Salud del paRealidad de la Salud del paííss

1. PRESENTACION.-

Desde la década de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que el abordaje de las prestaciones de salud sea integral, de tal manera que pueda contribuir a cambiar la realidad sanitaria de nuestro país; diferentes proyectos y

programas como el Programa Salud Básica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y Nutrición Básica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas.

A nivel mundial, en el año 2004 se celebra el vigésimo quinto aniversario de la formulación de la Atención Primaria de Salud como la estrategia más importante para conseguir la tan ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de la Salud (mayo 2004, Ginebra). El Perú también ratificó este consenso, prueba de ello es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atención Primaria de Salud como base del Modelo de Atención Integral de Salud, oficializado con la RM 729/2003.

Los problemas de la Atención

Fragmentada y compartimentada. Incompleta e interrumpida.Ineficiente.De baja calidad. Ajena al ejercicio de los derechosciudadanos.No se incorpora las expectativasy demandas de la población.

El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar los problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los problemas futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En

tal sentido uno de los énfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no sólo en la enfermedad. Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutrición, HIV/SIDA, Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se

puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio, compromiso del Perú para el año 2015.

Principios que orientan la Reforma

Fomentar la equidad Mejorar la calidad de la atenciónAumentar la eficiencia del gasto en salud y de la asignación y gestión de los recursos.Asegurar la sostenibilidad, tanto en términos de legitimidad como de financiamiento.Impulsar la participación social.

El MAIS nos permitirá lograr que nuestra generación y las futuras adopten prácticas y estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el bienestar integral que les permitirá contribuir activamente al desarrollo sostenible de nuestra población, con mejores herramientas y al menor costo.

Dr. Fernando Valencia Borda

Responsable de Atención IntegralRed de Salud Arequipa Caylloma

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UNA NUEVA FORMA DE VER LA SALUD

Organo PERSONA FAMILIA COMUNIDAD

2. CONCEPTO ACTUAL.-

El Modelo de Atención

El modelo de atención de salud es la forma y los

contenidos de la atención en salud que una

sociedad dada utiliza para la entrega de los

servicios de salud, incluyendo valores, políticas, el

uso, la interacción, respuesta a las necesidades,

expectativas y demandas de salud de las

personas.

Operando coherentemente, garantizan la provisión

de las acciones de promoción, prevención,

recuperación y rehabilitación de la salud de la

persona, la familia y la comunidad, para satisfacer

sus necesidades de salud, estableciendo, de esta

manera, una visión multidimensional y

biopsicosocial de las personas.

3. PRINCIPIOS.-

1. La Integralidad 2. Universalidad al acceso 3. Equidad 4. Calidad 5. Eficiencia 6. Respeto a los derechos de las personas 7. Participación y promoción de la ciudadanía 8. Descentralización

Los principios fundamentales son la Integralidad y la Calidad:

Las personas son el centro del modelo.

- Las personas tienen un carácter multidimensional y biopsicosocial.

- Se interrelaciona con su entorno familiar, su comunidad en constante interacción con el medio natural, cultural y social de su entorno comunitario.

- Requiere la integración de las intervenciones de Promoción, Prevención, Recuperación, Rehabilitación.

- Por su complejidad el abordaje debe ser Intersectorial.

Se debe garantizar la Continuidad en la atención organizando los servicios para brindar

una sola atención (abordaje holístico):

- Entre los servicios (intra y extramuros)

- Entre establecimientos

(referencia y contrarreferencia).

La integralidad incluye la priorización de problemas específicos de salud por su alta prevalencia y/o externalización, que requieren se aborden por estrategias sistematizadas con enfoque de Salud Pública. La mayoría de

dichas prioridades (riesgos y daños) son las Estrategias Sanitarias Nacionales.

El respeto a los derechos de las personas requiere la adecuación por género e interculturalidad en la gestión y prestación de los servicios para que se dé un mayor acercamiento del estado, representado por el personal de salud, a la población.

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DEFINICION

DEL MODELO

DE ATENCIÓN

Componentes

Sistemas y

Procesos

Procedimientos

Componentes

Sistemas y

Procesos

Procedimientos

Principios del Modelo

Universalidad

Equidad

Integralidad

Continuidad

Calidad

Eficiencia

Promoción de la

ciudadanía

Respeto a los derechos

Corresponsabilidad

Descentralización

Satisfacción de necesidades

de los usuarios.

Mejoras sanitarias y

disminución de desigualdades.

Mejora de la capacidad de

respuesta social.

Promoción de ciudadanía.

Contribuye al desarrollo social y

económico-calidad de vida

Resultados del

Modelo de Atención

Satisfacción de necesidades

de los usuarios.

Mejoras sanitarias y

disminución de desigualdades.

Mejora de la capacidad de

respuesta social.

Promoción de ciudadanía.

Contribuye al desarrollo social y

económico-calidad de vida

Resultados del

Modelo de Atención

Satisfacción de necesidades

de los usuarios.

Mejoras sanitarias y

disminución de desigualdades.

Mejora de la capacidad de

respuesta social.

Promoción de ciudadanía.

Contribuye al desarrollo social y

económico-calidad de vida

Resultados del

Modelo de Atención

4. DIMENSIONES.-

El MAIS se aplica en las dimensiones de la persona, familia y comunidad. Como están correlacionados e influenciados entre sí, la Atención Integral sólo está completa cuando actúa en las tres dimensiones.

DIMENSIONES

La atención es en la persona y no en los

daños, sino con un abordaje sobre las

determinantes.

La persona es un ser biopsicosocial.

El abordaje es en todas sus etapas de

vida.

La persona esta inmersa en una Familia:

ámbito privilegiado donde nace, crece, se

forma y se desarrolla. La familia es la

unidad básica de la salud.

La familia está inmersa en una Comunidad:

escenario privilegiado para la interacción y

la integración de personas y familias.

La intervención es con equipos

multidisciplinarios y polifuncionales.

La atención continua se da en todos los

niveles.

El abordaje debe ser trans-sectorial.

5. OBJETIVOS.-

Reorientar la forma de producir y prestar salud, dando énfasis a la prevención y promoción con el fin de mejorar el estado de salud de las personas, familias y comunidades.

6. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD.-

Los componentes del MAIS hacen viable la operación y desarrollo del Modelo de Atención Integral. Son los siguientes: Organización, Provisión, Gestión, Financiamiento.

6.1. EL COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN.-

La organización de la atención y del proceso de producir salud comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atención de salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad.

Pasos:

1. La Sectorización del ámbito de intervención. Implica la división del territorio, asignación de población, asignación de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo, y planificación de actividades integrales por responsables de sector. La división del territorio se define por manzanas, comunidades o caseríos de acuerdo a características comunes (acceso, morbimortalidad, riesgos, otros).

2. La identificación de las viviendas y de la población, al menos de las zonas de mayor riesgo, con el llenado de la Ficha

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Familiar (registrar a todos los miembros, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones).

3. El Plan de Salud Local, consensuado, participativo con la comunidad y organizaciones, basado en su diagnóstico situacional, las necesidades de salud y los recursos comunitarios, institucionales e intersectoriales.

4. Consultorios de Atención Integral, que pueda brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida.

5. Implementación del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a través de:

a) Registro diario

b) La Historia Clínica: es familiar. Para facilitar la atención, calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el análisis epidemiológico.

Características especiales: i. Contar con la Ficha Familiar.

ii. HCl individuales por etapa de vida

iii. Archivada por sectores.

iv. Para pacientes transeúntes se utilizará sólo la HCl Individual.

c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales: gestantes, niños para inmunización, Adolescentes, etc.

d) Ficha de seguimiento a las familias

e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias y comunidad

6. La calificación del riesgo en tres niveles: personal, familiar y comunal.

Criterios a considerar:

a) El perfil epidemiológico de la región b) Categorías: bajo, mediano y alto riesgo. c) Registrar en los diferentes instrumentos

según corresponda: persona, familia, comunidad: Historia Clínica por Etapa de Vida, Ficha Familiar, Libro Extramural.

d) En la dimensión persona, los criterios deberán elaborarse por etapa de vida.

e) Los criterios deberán revisarse periódicamente.

f) El nivel nacional puede establecer criterios de carácter nacional.

Comu-

nidadFamiliaPersona

CICLOS DE VIDA

Niñ@

Adolescente

Adult@

Adult@ Mayor

Entorno Comu-

nidadFamiliaPersona

ETAPAS DE LA VIDA

Niñez

Adolescencia

Adultez

Senectud

Ambiente

Dimensiones que aborda la Atención Integral de Salud: Persona (con sus diferentes etapas de vida), Familia y

Comunidad (que comprende el entorno, ambiente donde se desarrolla la comunidad).

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Criterios utilizados en la Red II de la Dirección de Salud de Cajamarca I para calificar el Riesgo Personal:

Riesgo en Gestante y su RN Sí No Calificación Gestante ARO

Mujer con 3 gestaciones anteriores y no usa método anticonceptivo

Vacuna Antitetánica incompleta

Toma de muestra PAP con resultado positivo

Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos

Riesgo en Niño Sí No Calificación Desnutrición aguda global (I, II o III) o crónica

Esquema de vacunación incompleta

Uno o más episodios de EDA moderada o grave o neumonía, NG, EMG

Lactancia materna menor de 6 meses

Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos

Riesgo Familiar Sí No Calificación Existe algún caso de TBC, ETS

Consume agua sin cloro

Letrina sucia y sin uso

Existe gestante ARO

Casos de enfermedades endémicas

Bajo Riesgo: todos los factores negativos Mediano Riesgo: un factor positivo Alto Riesgo: dos o más factores positivos

Criterios utilizados para evaluar el riesgo familiar en la Red de Salud Arequipa Caylloma - Geresa:

Leyenda: RIESGO FAMILIAR: menos o igual a 47 puntos = Familia en bajo riesgo De 48 a 104 puntos = Familia en mediano riesgo De 105 a 151 puntos = Familia en alto riesgo Anexo 03.

Asimismo, la organización del EESS debe considerar:

(1) Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Persona.-

1. Captación: en el establecimiento de salud (consultantes, acompañantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o en la comunidad, mediante:

Mercadeo social de servicios. Participación de todo el personal,

ACS y otros actores sociales.

2. Admisión integral: incorpora la identificación y priorización de necesidades (parcial o completamente) de salud individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud.

Actividades que se realiza:

Reconocimiento de emergencias. Apertura o búsqueda de la HCl. Identificación del financiamiento:

Sistema Integral de Salud (SIS), subvenciones, exoneraciones o pagos particulares.

Identificación y priorización de necesidades de salud (parcial o completamente).

Sensibilización e información sobre los beneficios del Plan / Paquete de Atención Integral.

Triaje. En el caso de niño o gestante, la toma de peso, talla y Presión Arterial se efectuará durante la consulta. Para otras etapas de vida se evaluará el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.

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Se derivará al paciente a la consulta.

3. Atención Integral: ofrecer los Cuidados Esenciales específicos.

Atención del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios.

Identificación de otras necesidades y riesgos de salud.

Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal (individual).

Orientación sobre el Plan de Atención Integral y reforzar la importancia de su cumplimiento.

Entrega de los cuidados esenciales correspondientes. Sobre las recomendaciones registrar en la HCl cuáles son las acciones que el usuario se compromete a realizar.

Se citará para control y seguimiento. Referencia interna a otros servicios. Transferencia: referencia o

contrarreferencia según el caso.

4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de Atención Integral.

Se concerta el cumplimiento del Plan de Atención elaborado de acuerdo a las necesidades identificadas.

Se continúa con las acciones familiares, comunitarias y del entorno

(2) Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Familia.-

La familia debe constituirse en la unidad básica de intervención, ya que sus miembros “tienen el compromiso de nutrirse emocional y físicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero”; unidad donde se debe enfocar la atención para mejorar la salud de la población del país.

La familia está constituida por los siguientes componentes:

Miembros Individuales: las personas que lo constituyen requieren que sus necesidades de salud sean abordadas y cubiertas por el Sistema de Salud.

Grupo Familiar: La familia no es sólo la suma de sus miembros, es el gran determinante de los

desempeños positivos o negativos de sus miembros y de la familia como un todo.

Vivienda y Entorno físico: pueden funcionar como elementos protectores de la salud familiar, o

por el contrario representar riesgos para el mantenimiento y desarrollo de su salud.

Considerar a la Familia en todos los escenarios: hogar, escuela, comunidad, EESS y otros.

Buscar la identificación de la comunidad. El abordaje de la familia en su hogar realizarlo junto con el Promotor de Salud.

Emplear metodologías educativas para incorporar temas de Promoción y prevención.

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COMUNIDAD LOCAL

Organización comunitaria: Comité de Salud y/o ACS u otros.Plan de Vigilancia Comunal: Variables de Vigilancia.Censo Comunal: Acceso a los EESS.Sectorización.Organización comunal para la vigilancia y movilización:

Medios de comunicaciónMedios de transporteVías de comunicaciónEquipamiento para la movilización

Referencia y contrarreferenciaOrganización y participación en espacios de concertación

Ciclo Vital de la Familia:

Familia en formación La nueva familia que aún no tiene hijos.

Familia en expansión La familia que ya tuvo el nacimiento de uno o más hijos, los cuales atraviesan diversas etapas de crecimiento.

Familia en dispersión La familia en que, por lo menos uno de los hijos ya se encuentra en condiciones de desarrollar su propia familia.

Familia en contracción La familia que ha visto partir a los hijos y en la cual nuevamente queda la pareja sola, para afrontar el proceso de envejecimiento y pérdidas.

PROCESOS PARA LA ATENCIÓN A LA FAMILIA:

Momentos para la intervención con acciones de Promción y Prevención de la Salud:

En el PROCESO 1: Identificación y Captación de la Familia

• Planificación. • Sectorización. • Identificación (criterios de riesgo). • Priorización poblacional (sectores, OSB)

En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar

El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupación familiar o en servicio.

Sub-Procesos más importantes:

• Convocatoria para el llenado de la ficha familiar.

• Visita domiciliaria.

En el PROCESO 3: Diagnóstico Básico de Necesidades de Salud identificadas en la ficha familiar, de manera conjunta.

Sub-Procesos más importantes:

• Revisión de datos de la ficha familiar • Tipificación de los riesgos • Necesidades de salud identificadas: o Individuales o Del grupo familiar o De la vivienda y el entorno

• Priorización de las necesidades

En el PROCESO 4: Formulación del Plan de Atención Familiar con los Cuidados Esenciales de Salud (CES) en función a las necesidades identificadas

La periodicidad dependerá de los riesgos individuales y del grupo familiar.

Sub-Procesos más importantes:

• Revisión de las necesidades de salud priorizadas.

• Listado de cuidados esenciales (CES) para cubrir las necesidades priorizadas

• Anotación de los CES en la ficha familiar • Programación de la oferta de CES.

En el PROCESO 5: Ejecución del Plan de Atención Familiar incorporando el saneamiento básico, espacios físicos limpios y estructuralmente adecuados y redes de apoyo para lograr ámbitos psicosociales sanos y seguros.

Sub-Procesos más importantes:

• Permanente interacción de la programación de la oferta de CES con las familias, acordando fechas de visitas y acciones.

• Evaluación de avances de la programación de CES.

• Registro permanente en la Programación de CES.

En el PROCESO 6: Seguimiento, monitoreo y acompañamiento de Familias hasta que alcanzan criterios preestablecidos para una familia saludable

Sub-Procesos más importantes:

• Evaluación de avances en la oferta de los CES para verificar si se ajusta a la programación de CES.

• Visita a las familias que no están siguiendo con los CES programados

• Evaluar adquisición de hábitos saludables de acuerdo a la programación de CES.

• Evaluación de criterios para ser una familia saludable

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(3) Organización de los Establecimientos de Salud para la dimensión Comunidades y Entornos saludables:

Estrategias a trabajar, abordadas a través de Promoción de la Salud:

a. Municipios Saludables b. Comunidades Saludables

Desarrollo Comunal

Concertación Local para la Salud

Trabajo con Agentes Comunales

Escuelas Promotoras de Salud

Sistema de Vigilancia Comunal en Salud

Salud Ambiental

Vigilancia y Control de Riesgos

6.2. EL COMPONENTE DE PROVISION

Conjunto articulado de Cuidados Esenciales (CES) que requiere la persona en una etapa de vida definida, la familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades de salud.

Serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, requiriéndose la adecuada organización de servicios intra y extramural. También son llamados Atenciones Programáticas

Los CES son ofrecidos de forma diversa:

• Auto cuidado • Cuidados ofrecidos por la familia • Atenciones de salud, que incluyen acciones

de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, tanto intra como extramuralmente.

Los Paquetes de Atención Integral de Salud:

El Paquete de Atención Integral de Salud (PAIS), es un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud,

brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los ACS y otros actores sociales de la comunidad.

Los PAIS serán ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organización de un Plan de Atención para su oferta gradual, en un periodo de tiempo, siendo necesario la organización de servicios intra y extramurales.

El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisión integral y posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atención Integral.

Construcción de los Paquetes.-

Los PAIS se construyen a partir de la identificación de las necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo en cuenta las prioridades sanitarias nacionales y regionales.

Los paquetes no son estáticos, se irán mejorando con el tiempo articulando cada vez, más cuidados esenciales.

Los cuidados que brindan los ACS y otros actores sociales pueden considerarse dentro del Sistema de Vigilancia Comunal.

Los cuidados esenciales brindados se correlacionarán directamente con las necesidades que se van a satisfacer:

Consejería

nutricional

NECESIDADES

DE SALUD

Adecuado

estado

nutricional

CUIDADOS

ESENCIALES

Lactancia

Materna

Exclusiva

PAQUETE DE

ATENCION

INTEGRAL

PERSONA EN SUS

DIFERENTES

ETAPAS DE VIDA

PROCESO DE CONSTRUCCION DE LOS PAQUETES DE

ATENCION INTEGRAL – ETAPA DE VIDA NIÑA(0)

Niña (o)

< 6 meses

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• acciones de promoción de la salud • acciones de prevención de la salud

(identificación e intervención de riesgos).

• atención de daños según protocolo • atención de discapacidades según protocolo

Programa deAtención

Integral a laFamilia

CuidadosEsenciales

Programas deAtención

Integral porEtapas de la

Vida

CuidadosEsenciales

LineamientosTécnicos para lageneración deComunidades y

EntornosSaludables

Necesidades de Salud

Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables

EntornoComu-

nidadFamiliaPersona ETAPAS DE LA

VIDA

Prio

rid

ad

es

Sa

nit

aria

s

Pro

ble

ma

s d

e S

alu

d P

úb

lic

a c

on

tro

lad

os

Eje de las Necesidades de Salud

Eje

de la P

rioridades S

anitarias

EstrategiasSanitariasNacionales

yRegionales

Estándares

Prioridadesnacionales yregionales

Clasificación De Paquetes De Atención Integral De Salud

1. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA

ETAPA NIÑO:

PAIS del Recién Nacido PAIS del Niño de 29 días a

11 m 29 días PAIS del Niño de 1 a 4 años PAIS del Niño de 5 a 9 años

ETAPA ADOLESCENTE

PAIS del Adolescente de 10 a 14 años

PAIS del Adolescente de 15 a 19 años

ETAPA ADULTO

PAIS del Adulto Varón PAIS del Adulto Mujer

ETAPA ADULTO MAYOR

2. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA

3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS SALUDABLES

Véase el Anexo 01

Nº CICLO DE VIDA DESDE HASTA

1 NIÑA/O 0 días 11 años, 11 meses y 29 días

2 ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses, 29 días

3 JOVEN 18 años 29 años, 11 meses, 29 días

4 ADULTA/O 30 años 59 años, 11 meses, 29 días

5 ADULTA/O MAYOR 60 años A más

La RM 538-2009/MINSA, de fecha 14 de Agosto del 2009, modifica los grupos objetivos para los Programas de Atención Integral derogando la RM 729-2003-SA/DM.

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6.3. EL COMPONENTE DE GESTION

Comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la provisión y organización de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atención Integral.

Se debe procurar realizar una gestión basada en resultados, por ejemplo incorporándolo en los acuerdos de gestión.

(1) Proceso de Planeamiento, Programación, Supervisión y Desarrollo de Recursos Humanos

La gestión integra los procesos de planeamiento, programación, supervisión, monitoreo, evaluación y desarrollo de recursos humanos, así pues cada red, micro red y establecimiento deberá tener su propio programa local de desarrollo de competencias y perfil de sus RRHH en función a las necesidad operativas que faciliten la apropiación local de los contenidos y actitudes para aplicar el MAIS, incluyendo sus especificidades locales.

El programa de incentivos debe organizarse en función de los resultados obtenidos en la aplicación del MAIS

El plan local de salud es la herramienta de gestión principal para el Establecimiento de Salud y es el resultado del planeamiento y programación.

(2) Proceso de Monitoreo y Evaluación para el Seguimiento e Impacto de la Aplicación del Modelo de Atención Integral de Salud

Parte esencial de la gestión es el seguimiento, monitoreo y evaluación de los procesos y resultados de la Aplicación del MAIS en su respectivo ámbito. Por ello

es imprescindible identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea.

A partir de estos indicadores deberá elaborarse una línea de base que sirva para comparar y medir los avances y resultados, además que les permitan

identificar las señales de alarma y ajuste por ello se recomienda:

Los indicadores deben de elaborarse como línea de base y posteriormente medirlos para el

monitoreo y evaluación.

A considerar:

1. La implementación del MAIS es un proceso dinámico y progresivo, que envuelve a todo el personal y a las distintas instancias de gestión.

2. Implica cambios en los contenidos de la oferta, su organización, los roles, las prácticas, procesos, tareas y rutinas de atención, subsecuentemente, cambios en la gestión y asignación de recursos.

3. Implica modificar los desempeños y roles del personal, nuevas prácticas que requieren nuevas destrezas y conocimientos.

4. Debe orientarse no sólo en obtener los

resultados, sino también qué cambiar y cómo hacerlo.

5. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluación simple, adaptado y acoplado a los actuales sistemas de información como por ejemplo el MATRIX MAIS (Anexo 04).

6. La aplicación del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo y evaluación, la primera, relacionada con cuáles son los avances en la

“...el verdadero objetivo del Modelo no es sólo de integrar la atención,

ese es, apenas un medio, la finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad

y cantidad de salud...,

“...el modelo debe ser capaz de producir más y mejor salud,

resolver los problemas prioritarios actuales y futuros

de la institución y de los clientes,y a un menor costo

por acción realizada…”

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adecuación de la infraestructura, organización y procesos que dan soporte a la entrega de las atenciones integrales del modelo (indicadores de estructura, proceso) y la segunda, relacionada con los resultados de las acciones en la salud de la población (Indicadores de resultado, impacto, logros, tanto de corto como de mediano y largo plazo).

7. El conjunto mínimo de indicadores que determine el nivel nacional tiende a ser de resultados, mientras que los indicadores propuestos a nivel regional y local tienden a ser de estructura, proceso y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el mismo conjunto de indicadores, pero con distintos niveles de agregación enfoque y orientación.

8. Cada región y establecimiento, en función de su situación de salud, capacidad de resolución y avance podrá seleccionar indicadores adicionales específicos.

ESTRATEGIAS PARA SU DESARROLLO:

Utilizar las herramientas y estrategias que forman parte de las políticas sectoriales:

Descentralización.- que demanda gestión ante los gobiernos locales, regionales y niveles descentralizados amparados en la transferencia de funciones y responsabilidades desde el nivel central.

Acuerdos de Gestión.- donde se fijan metas concertadas entre el nivel nacional, regional y los niveles descentralizados orientados al logro de resultados sanitarios.

Sistema de Gestión de la Calidad.- que reconoce el derecho a la salud y en el principio de “salud para todos” que demanda calidad –y no sólo cantidad- en la oferta de servicios.

Funciones Esenciales de Salud Pública.- describe procesos y actividades que constituyen condiciones básicas para el desarrollo integral de la salud y el logro de bienestar, orientando la organización y la participación de los diversos actores para el

logro de los objetivos y metas sanitarias de manera conjunta.

- FESP 1: Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población.

- FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública.

- FESP 3: Promoción de la salud.

- FESP 4: Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud.

- FESP 5: Desarrollo de políticas y planes que apoyen los esfuerzos individuales y colectivos en salud pública y contribuya a la rectoría sanitaria nacional y local.

- FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública.

- FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios.

- FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública.

- FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectiva.

- FESP 10: Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública.

- FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres en salud (incluye prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación ante desastres).

Participación Social en Salud.- basada en la experiencia sobre participación ciudadana en las Comunidades Locales de Administración de Salud y ahora, con rango de Ley, con los Órganos de Cogestión.

Véase el Anexo 02.

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Tipo de instrumento Variables a Monitorear y Evaluar Usos

MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN

La aplicación de: 1. Los Lineamientos de política atención primaria. 2. Lineamiento de políticas sectoriales y regionales. 3. Los objetivos estratégicos y prioridades del

MINSA y de la región 4. Los cambios en la infraestructura organización,

prácticas, oferta y paquete de atenciones del Modelo de atención integral, tales como la aplicación de la atención por ciclos de vida, la integración de la atención del individuo, la familia y la comunidad en un marco de intersectorialidad., la calidad de la atención

Identifica velocidad de los avances, coherencia con los principios, debilidades en el proceso de implementación, necesidades de ajuste y apoyo en los distintos niveles de la institución.

Indicadores para el Monitoreo y Evaluación del Impacto en la salud del modelo sobre la salud de la población.

En este caso lo que se mide y evalúa es la ganancia en salud y bienestar de las personas, de la familia y de su comunidad. Se compara la línea basal con los valores obtenidos al final de un periodo dado(Situación inicial con situación deseada)

Su interés se centra en monitorear y evaluar los avances y resultados en función de los fines deseados. Ganancias en salud atribuibles al modelo

6.4. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO

Viabiliza la obtención de los recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios.

Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento público total o parcial de acuerdo a la fuente de financiamiento y tipo de usuario (SIS, gobiernos regionales, recursos directamente recaudados). Su oferta a través de los EEESS implica financiamiento público, por lo menos parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la atención, sean estas actividades de promoción, prevención, recuperación y/o rehabilitación.

7. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO.-

Los documentos que registran la atención y el seguimiento de las personas y la familia a través de los servicios de salud y la comunidad, contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención garantizando especialmente la continuidad en la atención de la población, así como contribuyen a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente y del personal de salud.

Los Instrumentos esenciales se consideran:

- Ficha Familiar - Historias Clínicas por Etapas de Vida - Formatos de registro y seguimiento

A. FICHA FAMILIAR:

La ficha familiar es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Región puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para la calificación del riesgo familiar, identificación de problemas prevalentes y seguimiento de familias.

En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es útil consignar el Organigrama familiar o Familiograma y aplicar la ficha socioeconómica del Seguro Integral de Salud por la posibilidad de captar afiliados.

Adicionalmente, en base a la información recogida, deberá elaborarse el Plan de Atención Integral a la Familia.

B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA

La Historia Clínica por etapa de vida es la aprobada por RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Región puede agregar otros aspectos de importancia para la calificación del riesgo personal, identificación de problemas prevalentes y seguimiento.

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Adicionalmente, deberá elaborarse el Plan de Atención Integral para cada persona, consignando la fecha para la siguiente cita.

Los formularios de registro para la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) en menores de 5 años y el formulario del Sistema Informático Perinatal pueden agregarse a la Historia Clínica.

La Historia Clínica Integral del Adolescente puede contener los siguientes datos:

I. Datos de Identificación del establecimiento y N° de Ficha familiar.

II. Datos de filiación.

III. Antecedentes personales:

Inmunizaciones Patológicos

IV. Antecedentes patológicos familiares.

V. Antecedentes Sociales: Con quién vive, uso de tiempo libre, sistema de protección de salud, rendimiento escolar, condición laboral o no.

VI. Evaluación nutricional: Peso, talla, IMC, número y tipo de comidas al día.

VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, RS, Nº de parejas, embarazos parto, aborto, ITS.

VIII. Evaluación de habilidades psicosociales.

IX. Consulta

a. Anamnesis b. Funciones vitales c. Examen físico: Signos vitales, desarrollo

sexual según Tanner d. Exámenes de apoyo diagnóstico e. Examen odontoestomatológico f. Diagnóstico. g. Tratamiento. h. Plan de intervención. i. Referencia.

C. FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO

El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida tomando como referencia el formato de Registro de Seguimiento del Manual de Procedimientos de Admisión Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atención aprobado por RM 423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento a Familias de la RM N° 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada Región puede agregar otros aspectos que consideren de importancia para el seguimiento de problemas prevalentes y de los cuidados esenciales.

Para el seguimiento de la atención integral en familia y comunidad se considerará lo siguiente:

Croquis de la comunidad y de los sectores

Población de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etáreos y sexo

Listado y seguimiento de agentes comunales.

Organizaciones comunales

Centros educativos

Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social

Problemas priorizados del plan local de salud.

Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo menos de las familias en riesgo)

Registro de avance de la Comunidades saludables.

Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna

Evaluación del avance comunal: mapeo de riesgos

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______________________________________________________________________________________________________________

8. BIBLIOGRAFIA

La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud , MINSA 2003

Modelo de Atención de Salud. Red de Servicios de Salud II Cajamarca. Octubre 2003

Programa de Salud Básica para Todos. Hacia una Atención Integral. Lima: MINSA. 1995.

Modelo de Atención en Salud. Lima: APRISABAC MINSA, 1999.

Proyecto Salud y Nutrición Básica. Informe Final. Lima: MINSA, 2001.

Influencia de la familia en la salud infantil. Schor, E. Clínicas Ped. N.A. Vol. I. 1995.

Lineamientos de políticas de Promoción de la Salud. MINSA-DGSP-DEPROMS Documento de Trabajo. Lima: MINSA, 2005.

Manual de Procedimientos de Admisión Integral en establecimientos del primer nivel de atención. MINSA, Enero 2001

Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado. MINSA. Julio 2004

Family and Health, Documento CE 132/14 OPS, Setiembre 2003

Modelo de Atención Integral de AYACUCHO, 2004

Modelo de Atención Integral de Cajamarca, 2004

Modelo de Atención Integral de La libertad, Paquetes, Junio-2004

Programa de Municipios y Comunidades Saludables, MINSA 2005.

Programa de Promoción de la Salud en Instituciones Educativas, MINSA 2005.

Programa de Familias y Viviendas Saludables, MINSA 2006.

Decreto Supremo Nº – 077-2006-PCM, que establece las disposiciones relativas al proceso de transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales.

Resolución Ministerial Nº 1024-2006/Minsa (28.12.06), que establece oficialmente el concepto de Atención Primaria de la Salud.

RM Nº 366-2007/MINSA, Aprueba el Documento Técnico “Desarrollo de la Función Salud en los Gobiernos Locales” (04.05.07).

RM 589-2007/Minsa, que aprueba el Plan Nacional Concertado Regional de Salud, 20 de Julio del 2007.

RM 478-2009/Minsa, que aprueba la NT N° 081-Minsa/DGSP-V.01. “Norma Técnica de Salud de los Equipos de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas” en reemplazo de la RM 437-2005/Minsa que aprobó la NT “Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas”.

RM 538-2009/Minsa, que modifican la RM 729-2003-SA/DM en cuanto a la clasificación de los Grupos Objetivo para los Programas de Atención Integral.

RM 587-2009/Minsa, que crea la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar en reemplazo de la ESN Médico de Familia (RM377-2008/Minsa).

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ANEXO 01

CLASIFICACIÓN DE PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

1. POR ETAPAS DE VIDA 2. FAMILIA 3. COMUNIDAD Y ENTORNOS SALUDABLES

1. PAQUETES DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA

ETAPA NIÑO: PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 A 9 AÑOS

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO

1. Atención del recién nacido según Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)

2. Inmunizaciones con BCG /HVB,

3. Temas Educativos a los padres - Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI

4. Visita Domiciliaria - Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario - Niños nacidos en su domicilio - Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr)

- Recién Nacidos con Malformaciones congénita - Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis - Otros de acuerdo a región

5. Atención a daños prevalentes según protocolo:

- Asfixia al nacer - Sepsis neonatal - Prematuridad - Otras según área o región

PPAAQQUUEETTEE DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD DDEELL NNIIÑÑOO DDEE 2299 DDííaass AA 1111 MMEESSEESS 2299 DDííaass

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional

2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación.

3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente

4. Tema Educativo a los padres

- Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI

5. Visita Domiciliaria - Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario - Vacunas (no acudió a su cita)

- Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita) - Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, desnutrición) - Otros de acuerdo de cada Región

6. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes: - Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) - Otras según área o región

PPAAQQUUEETTEE DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD DDEELL NNIIÑÑOO DDEE 11 AAÑÑOO AA 44 AAÑÑOOSS

NIÑOS 1 AÑO

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional

2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de riesgo, protocolos y programación.

3. Inmunizaciones: Sarampión, rubéola y parotiditis (SPR). Antiamarílica según área o región

4. Tema Educativo a los padres - Prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable – AIEPI - Higiene Bucal

- Cuidados del medio ambiente

5. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización opcional (según criterio de riesgo)

6. Visita Domiciliaria

- Visita domiciliaria según el AIEPI comunitario - Vacunas (no acudió a su cita)

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- Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita) - Control del daño (neumonías, EDAS c/DH, Disentéricas, desnutrición )

- Otros de acuerdo a región

7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes: - Daños considerados en la Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) - Caries dental

- Otros depende de cada región

PPAAQQUUEETTEE DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD DDEELL NNIIÑÑOO DDEE 55 AAÑÑOOSS AA 99 AAÑÑOOSS

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional

2. Tema educativo: - Alimentación y Nutrición saludable - Prevención de accidentes - Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia

- Prevención de enfermedades prevalentes del niño - Prevención del maltrato infantil o comunicación con los hijos - Salud Bucal - Cuidados del medio ambiente

3. Visita Domiciliaria : - A niños con problemas de salud - Niños que no acuden a control de crecimiento y desarrollo

4. Prevención, Detección, eliminación de Placa Bacteriana y fluorización (según criterio de riesgo)

5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo: - IRA - EDA

- Malnutrición. - SOBA-Asma. - Caries dental. - Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADOLESCENTE PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19 AÑOS

PPAAQQUUEETTEE DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD DDEELL AADDOOLLEESSCCEENNTTEE DDEE 1100 AA 1144 AAÑÑOOSS

1. Atención de CRECIMIENTO Y DESARROLLO - Evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)

- evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades - evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva - evaluación del desarrollo sexual según Tanner

2. Tema educativos

- Deberes y derechos de los adolescentes - Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y

Comunicación. - Importancia de la Higiene General, genital y bucal.

3. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacunas

4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutrición: Riesgo a desnutrición y riesgo a sobrepeso - Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros. - Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc.

- Caries dental y enfermedades periodontales.

5. Consejería Integral : - Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad - Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad.

- Nutrición, Salud bucal, etc.

6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos y según región - Faringitis aguda, asma

- Malnutrición y envenenamiento - Caries, enfermedades de las encías y otros de la cavidad bucal. - Otros según área o región.

PPAAQQUUEETTEE DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD DDEELL AADDOOLLEESSCCEENNTTEE DDEE 1155 AA 1199 AAÑÑOOSS

1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO Incluye: - evaluación Nutricional con índice de masa corporal (IMC)

- evaluación del desarrollo psicosocial

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- examen bucal y detección de placa bacteriana - evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva

2. Inmunizaciones : Aplicación de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR

3. Tema educativos

- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes, Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicación.

- Sexualidad y Paternidad responsable - Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo de conflictos.

4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacuna

5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a: - Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso - Problemas psicosociales Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, drogas. - Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, Malaria o Bartonellosis, etc. - Caries dental y enfermedades periodontales.

6. Consejería integral: - Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio; ITS, VIH/SIDA - Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima. Asertividad. Toma de decisiones y comunicación.

- Alimentación y Nutrición saludable, Salud bucal, etc.

7. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente según protocolos: - ETS. - Faringitis Aguda, Asma

- Malnutrición y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia - Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresión. - Atención o referencia de problemas odontológicos - Otros de acuerdo a cada región.

ETAPA ADULTO PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON

1. Evaluación general de Adulto Varón: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas externas. - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda para el área o

región.

- Identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales. - Identificación de problemas odontológicos.

2. Consejería: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS)

- Nutrición - Maltrato y violencia

3. Atención preventiva - Salud Sexual y reproductiva

- Inmunización antiamarílica según prioridad regional

4. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible - Vacuna antiamarílica según prioridad regional

5. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud

- Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores)

6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC

- ITS/VIH - Metaxénicas - Otros

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

1. Evaluación general de Adulto Mujer:

- Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: cánceres priorizados (mama y cervix), diabetes, hipertensión, malnutrición, osteoporosis.

- Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda. - Identificación de factores de riesgo en salud mental.

- Identificación de problemas odontológicos.

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______________________________________________________________________________________________________________

2. Consejería: - Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificación Familiar, ITS, climaterio)

- Nutrición, salud bucal, etc - Maltrato y violencia

3. Atención preventiva - Inmunización antitetánica. Inmunización antiamarílica según prioridad regional

- Planificación Familiar

4. Tema educativo - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud

- Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoestima, buen uso del tiempo libre, valores)

5. Visita domiciliaria (que no acude a) - Tratamiento de algún daño prevalente transmisible

- Vacuna antiamarílica según prioridad regional - Vacuna antitetánica

6. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos

- TBC - ITS/VIH - Metaxénicas - Otros

ETAPA ADULTO MAYOR

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

1. Evaluación integral del adulto mayor: - Identificación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles: neoplasias, hipertensión, diabetes, dislipidemias, depresión,

osteoartritis y demencia - Identificación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles: metaxénicas, TBC, ITS, según corresponda.

- Identificación de síndromes y principales problemas geriátricos (deprivación visual, auditiva, malnutrición, Incontinencia urinaria, caídas),

- Identificación de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato) - Identificación de problemas odontológicos. - Determinar funcionalidad

2. Tema educativo (informar y educar en) - Estilos de vida saludables (actividad física, alimentación, higiene) - Derechos y deberes en salud

- Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre)

3. Atención preventiva - Vacunación antiamarílica según prioridad regional

4. Visita domiciliaria

- Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al establecimiento de salud - Cuando no acude a tratamiento de daño prevalerte transmisible - Cuando no acude a vacunación antiamarílica según prioridad regional

5. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC - ITS/VIH

- Metaxénicas - Otros

GESTANTE Y EL NIÑO POR NACER

PPAAQQUUEETTEE DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL DDEE SSAALLUUDD DDEE LLAA GGEESSTTAANNTTEE EELL NNIIÑÑOO PPOORR NNAACCEERR

1. Atención Prenatal: - Vigilancia nutricional - Administración de suplementos de: hierro, ácido fólico.

- Planificación del Parto: Plan de Parto. - Despistaje de cáncer ginecológico - Inmunización con DT - Evaluación del bienestar fetal Ecografía

- Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina. - Otros exámenes según patologías o complicaciones - Examen bucal, detección y eliminación de placa bacteriana

2. Consejería Nutricional

3. Consejería en salud reproductiva -PF

4. Detección y eliminación de placa bacteriana

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______________________________________________________________________________________________________________

5. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo ( incluye cesárea) - Incluye monitoreo clínico fetal

6. Atención del puerperio según protocolo: - Administración de Hierro y Vitamina A - Entrega de método anticonceptivo si lo solicita

7. Paquete educativo:

- Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio - Higiene personal e higiene bucal - Actividad física - Lactancia Materna

- Cuidados del Recién Nacido

8. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio según protocolo: - Aborto

- Enfermedad Hipertensiva del embarazo - Hemorragia Obstétrica - Infecciones obstétricas ( endometritis y otras) - Parto obstruido

- Otras

9. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos - Atención o referencia de problemas odontológicos - TBC

- ITS/VIH - Metaxénicas - Otros

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA Nutrición y alimentación saludable Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda) Cultura de paz y buen trato

Pautas de crianza Habilidades para la vida Salud Sexual y reproductiva Seguridad vial (donde corresponda)

Prevención de enfermedades prevalentes

PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y ENTORNOS SALUDABLES

Municipios Saludables. Ejecutado por la Dirección Regional de Salud Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud

Desarrollo Comunal Concertación Local para la Salud

Trabajo con Agentes Comunales Escuelas Promotoras de Salud Salud Ambiental:

Vigilancia periódica de la calidad del agua

Vigilancia periódica de la calidad de los alimentos Vigilancia periódica de excretas Vigilancia periódica de residuos sólidos Vigilancia y control vectorial

Vigilancia y Control de Riesgos y Daños Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiológicas de notificación obligatoria y factores de

riesgo Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)

Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadicción) Vigilancia de micronutrientes Elaboración de Planes de emergencia con la participación de la población y autoridades locales. Atención de brotes

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

ANEXO 02

INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD

I.- Requerimientos del nivel Nacional

I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementación

MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION

Nivel de Avance

Inicial Intermedio Avanzado

(Describa o anote el nivel de avance en la acción)

PRESTACION

Sectorización y asignación de personal responsable por sector

Planificación de actividades por sector

Identificación de viviendas y de población, al menos de las zonas de mayor riesgo

Adecuación del Consultorio (s) de atención integral por etapa de vida

Aplicación de Ficha Familiar

Aplicación de Historia Clínica por etapa de vida (especificar en qué etapa de vida)

Archivo de Historias Clínicas Familiares por sectores

Aplicación de Fichas de seguimiento a familias o de instrumentos de seguimiento a

familias

Aplicación de instrumentos de seguimiento a las comunidades, que permitan calificar

riesgo

Califican riesgo personal

Califican riesgo familiar

Califican riesgo comunal

Categorización del Establecimiento de Salud

Aplican el sistema de referencia y contrarreferencia (continuidad en la atención)

Analizan información para toma de decisiones (se visualiza a través de cuadros

estadísticos elaborados)

Tiene identificado la cartera de servicios en la red de salud

Identifica necesidades de salud por etapa de vida (especificar en qué etapa de vida)

Identifica necesidades de salud en la familia

Se elabora y ejecuta el Plan de Atención por individuo

Se elabora y ejecuta el Plan de Atención por familia

Brinda cuidados esenciales por etapa de vida

Brinda cuidados esenciales para la familia.

Se utiliza “Acciones Negociadas”

Se trabaja Municipios Saludables

Ejecuta el Plan Local de Salud

Concerta con sectores e instituciones locales

Trabaja con Agentes Comunales

Trabaja con Escuelas Saludables

Desarrolla acciones para la Salud Ambiental

El personal de salud vigila Riesgos y Daños prevalentes

Tiene un Sistema de Vigilancia Comunal

Vigila Problemas Sociales (Alcoholismo, Drogadicción, Violencia, otros)

Desarrolla programa de mejora de la calidad, control o garantía de calidad

Ejecuta acuerdos de gestión / Pactos por la calidad

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Incorporan medicina complementaria o tradicional

Adecua interculturalmente el servicio de salud

Cuenta con mecanismos y procedimientos para respetar los derechos y deberes de la

persona

Incorpora enfoque de género en el servicio de salud

Utiliza protocolos de atención para enfermedades prevalentes

Tiene mecanismos y procesos para incrementar la inclusión de poblaciones excluidas

:brigadas multidisciplinarias, equipos de atención integral de la oferta fija, etc.

Desarrolla el proceso de monitoreo y autoevaluación

Capacita al personal de salud en forma permanente.

Sistematización de experiencias exitosas realizadas

El presupuesto y gasto está adecuado al MAIS

* cada item debe estar sustentado en una fuente de verificación.

I.2.- Indicadores de Resultado

1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a la probabilidad de que el problema de salud monitoreado o evaluado por dicho indicador pueda ser modificado positivamente por las intervenciones del modelo de atención en el corto o mediano plazo y simultáneamente puedan evidenciarse la aplicación de los principios que inspiran el MAIS, por ejemplo la continuidad y oportunidad de la atención en salud. Veamos una aplicación concreta; el modelo espera lograr disminuir las muertes por cáncer cérvico uterino y disminuir los costos de atención, en este caso se utilizará un indicador de cobertura de la captación de mujeres para citología cervical o en su defecto el procedimiento IVAA, también se incluye la incidencia del cáncer in situ Cérvico-Uterino (NIC I). Ambos logros deben y pueden ser obtenidos rápidamente por el Establecimiento de Salud en menos de un año simultáneamente no todos los establecimientos tiene la capacidad de lectura, por lo que requieren un manejo de red y de referencia, Aquí se cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar cambios en el corto plazo, sirve para monitorear una intervención y pueden valorar indirectamente los principios de la continuidad y oportunidad en la atención, Se espera que las coberturas deben ser mas altas y de mejor calidad en los establecimientos que aplican el MAIS.

2. Un indicador puede servir simultáneamente como instrumento de monitoreo y de evaluación. Cuando se obtiene y analiza su valor en periodos cortos como trimestral o mensualmente es un indicador de monitoreo y cuando se analiza anualmente funciona como indicador de evaluación.

3. Posteriormente en la etapa de generalización nacional del Modelo se espera que el Ministerio de Salud incorpore la articulación de estos indicadores en el Sistema Nacional de Información a fin de que se procesen como una rutina institucional.

Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son:

NIÑO:

Indicador Formula Fuente sugerida Periodicidad Usos del indicador

% Niños Menores de 1 Año protegidos con 3ra

Pentavalente y 7mo. CRED

Niños menores de un año protegidos con 3ra. Penta y 7mo. Control CRED

---------------------------------------------------- 100 Nº Total de niños menores de un año

Registros de imunizaciones y control CRED

Trimestral Anual

Capacidad de los ES en mantener sostenidamente las coberturas

Porcentaje de RN Con apgar adecuado en la cohorte de gestantes del

año

RN de con apgar mayor a 7 -----------------------------------x 100

Total de RN vivos

SIP, HC

Trimestral Anual

Un resultado claro del Modelo es su eficacia en reducir los riesgos de morir del RN. Como los ES no

necesariamente atienden partos implica continuidad de la atención.

Tasa de mortalidad neonatal temprana y tardía

en la cohorte de gestaciones de un año

Defunciones de RN de menos de 7 días de una cohorte

------------------------------------------------- X 1000 Total de RN vivos y no vivos

HC,

Certificados de defunción

Trimestral Anual

El supuesto detrás de la aplicación del MAIS es que si atendemos

integralmente, mejoramos la atención prenatal, incrementamos la probabilidad de sobre- vivencia del RN en el Periodo neonatal. Puede ser

medido en menores de 9 meses.

% de niños nacidos con bajo peso al nacer

Niños vivos con bajo peso al Nacer ----------------------------------------------------X100

Total de RN vivos

SIP, HC,

Carné Peri natal

Trimestral Anual

El peso al nacer disminuye el riesgo de muerte y el RN tendrá mayor salud. Los objetivos del modelo incluyen el

disminuir riesgos nutricionales.

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Porcentaje de enfermedades diarreicas

con deshidratación grave en menores de 5 años

Menores de 5 años con deshidratación severa -------------------------------------------------- X 100

Menores de 5 años atendidos por diarreas

Registro de casos Trimestral Anual

En un establecimiento que aplica el modelo la tasa de diarreas severas y

grave debe ser mucho menor que el promedio de la región o del país o de centros de capacidad similar que no aplican el modelo.

Incidencia de Neumonías menores de 5 años

Menores de 5 años con neumonía ---------------------------------------------------X 100

Menores de 5 años

Registro de casos

Trimestral

En un ES que aplica el modelo la tasa de neumonías debe ser mucho menor que el promedio de la región o de establecimientos de capacidad similar

que no aplican el modelo.

% niños sin desnutrición crónica en menores de 3 años

Menores de 3 años sin desnutrición crónica -------------------------------------------------- X 100

Población total Menores de 5 años

Registro de casos, Libro de seguimiento

control

Trimestral

En un establecimiento que aplica el modelo el porcentaje de niños sin desnutrición crónica debe ser mucho

mayor que el promedio de la región o del país o de los establecimientos de capacidad similar que no aplican el modelo.

ADOLESCENTE:

Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Usos del indicador

Tasa De embarazos en adolescentes

Gestantes adolescentes atendidas -------------------------------------------X 1000 Población Total de adolescentes

HIS

Anual

Nos indica la capacidad del

establecimiento que implementa el MAIS de captar tempranamente a las gestantes adolescentes.

% de adolescentes con Atención Integral

Nº de adolescentes que recibieron atención integral

------------------------------------------- x 100 Total de adolescentes atendidos en el establecimiento de salud por todas las causas.

HIS

Trimestral

Nos indica la capacidad del

establecimiento que implementa el MAIS de atender integralmente al adolescente que acude a los establecimientos de salud

% de pares educadores Nº de pares adolescentes activos ------------------------------------------- x 100 Total de pares adolescentes formados.

HIS

Trimestral Nos indica la capacidad del establecimiento que implementa el MAIS de desarrollar las estrategias de promoción en el adolescente

ADULTO MUJER

Indicador Formula Fuente

Sugerida Periodicidad Uso del indicador

Cobertura de tamizaje de cáncer de cuello uterino

Mujeres (18-49) con PAP en los últimos 3 años

----------------------------------------------------------------- X 100 Población de Mujeres de 18 – 49 años

Registro de

casos

Trimestral

Anual

Nuevamente, se mide la

capacidad del establecimiento para identificar mujeres en riesgo y realizarles su citología cervical.

ADULTO VARON

Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Uso del indicador

% de Adultos varones atendidos

No. Adultos varones atendidos x 100 Población Total de adulto varón

HC Trimestral Anual

Capacidad para identificar hombres en riesgo y tamizarlos.

Tasa de alcoholismo en la

población adulta

Tasa de alcoholismo en la población adulta

------------------------------------------- X 100 Población adulta

Encuestas

comunitarias

Trimestral

Anual

Capacidad para identificar población

adulta en riesgo y de intervenciones intersectoriales de largo plazo y de carácter social

ADULTO MAYOR

Indicador Formula Fuente Sugerida Periodicidad Uso del indicador

% de Adultos mayores

atendido

No. Adultos mayores atendidos

------------------------------------------- x 100 Población Total de adultos mayores

HC Trimestral

Anual

Capacidad para identificar a los

adultos mayores para tamizarlos según factores de riesgo.

GESTANTE:

Indicador Formula Fuente Periodicidad Usos del indicador

% de Partos Institucionales

No. de Partos Institucionales --------------------------------------------x100

Total de partos programados

Registro de partos Trimestral Anual

Análisis de la situación de la salud reproductiva

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

% de gestantes captadas

en el 1er. Trimestre de gestación

Gestantes con atención prenatal en el 1er Trimestre

-------------------------------------------X 100 Total de gestantes con Control Prenatal

HC,

Carné Perinatal o SIP

Trimestral Anual

Indica la capacidad del ES para captar tempranamente a las

gestantes.

% de Gestantes con 6to.

Control Prenatal

% de Gestantes con 6to. Control Prenatal ----------------------------------------- x 100

Nro. Total de gestantes programadas

Informes mensuales de las

DISAs, OEI, SIS

Trimestral Anual

Mide la capacidad de mantener continuidad de atención

Porcentaje de referencias de gestantes, parturientas y puérperas a un

establecimiento de mayor nivel.

Nro de gestantes (incluido parturientas) y puerperas referidas ------------------------------------------ X 100

Total de gestantes (incluido parturientas) y puerperas

HC

Trimestral Anual

Capacidad para referir oportunamente a las gestantes , parturientas y puerperas, se espera

una disminución de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Porcentaje de cesáreas

atendidas por el establecimiento de salud durante un año

N° de cesáreas

---------------------- X 100 Total de partos

Registro de casos

Trimestral,

Anual

Las cesáreas no deben ser más del

15%. Se debe construir cuál es el % mínimo de cesáreas para la región tomando en cuenta que existen situaciones obligatorias para cesárea

Razón de mortalidad materna

No. de muertes maternas (gestación, parto, puerperio) ---------------------------------------x 100,000 Total de Recién Nacidos

Registro de casos + notificaciones +encuesta en comunidad

Trimestral, Anual

Evalúa el impacto de las acciones realizadas para disminuir la mortalidad materna

Incidencia de Sífilis en gestantes

Gestantes tamizadas con prueba serología positiva para sífilis ------------------------------------------- X 100 total de Gestantes controladas

HC Trimestral Anual

Se utilizara como un indicador trazador, para evaluar la capacidad del modelo en prevenir la sífilis congénita y

para observar la capacidad en la prevención de riesgos reproductivos

Incidencia de HIV en

Gestantes según la prueba de Elisa

Total gestantes positivas de VIH x100

total de gestantes en control prenatal

Registro de

Laboratorio, SIP o

Carné peri natal

Trimestral

Anual

Para evaluar la fortaleza de la

consejería y el programa de prevención.

Los indicadores de resultado SANITARIO para familia, y Comunidad y entornos saludables son:

Nombre Descripción

% de Familias controladas (captadas en la comunidad) No. Familias controladas (3 visitas) x 100

Total de Familias

% de Familias visitadas por daño o riesgo No. Familias visitadas x 100 Total de Familias

% de Familias que consumen agua segura* *: Con Cloro residual de 0.5 ppm a 1.5 ppm y/o con examen bacteriológico con examen 0 coli fecales.

No. Familias con agua segura x 100 Total de Familias

Tasa de Agentes Comunales por cada 100 habitantes N° de agentes comunales x 100

Total de población

% Comunidades con Sistema de Vigilancia Comunal (agentes comunales que vigilan e informan la salud de la comunidad)

No. Comunidades vigiladas x 100 Total de Comunidades

% de Viviendas con saneamiento básico intradomiciliario adecuado No. Viviendas con saneamiento intradomiciliario adecuado x 100 No. Total de viviendas en el ámbito

% de Escuelas acreditadas ** para promover la salud **según criterios para iluminación, infraestructura, etc.

No. Escuelas acreditadas para promover la salud X 100 Total de escuelas seleccionadas

Siglas: ES = Establecimiento de Salud SIP = Sistema Informático Perinatal HC = Historia Clínica

II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local

En adición a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar indicadores específicos para la región y/o localidad. Así por ejemplo los Establecimientos de Salud necesitan monitorear el avance del Plan Local de Salud y de su Plan Operativo.

Se recomienda que el monitoreo se efectúe cada mes y la evaluación se efectúe trimestral, semestral y anualmente.

El monitoreo y la evaluación deben reflejarse en una sala situacional (panel con datos analizados en gráficos, mapas, etc) como información para los usuarios, líderes comunales, personal de salud y autoridades de salud.

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ANEXO 03

GUIA DE VISITA FAMILIAR INTEGRAL – RED DE SALUD AREQUIPA CAYLLOMA Nombre de la Familia: ………………………………………………………………………..……………… Nº de Historia Familiar …………………………………..………. Fecha …………………………….……

Dirección ……………………………………………………………Sect……………………………………. Nombre del Sectorista: ………………………………………………………………………………….……

Nº Preguntas Visitas

1 2 3 4

1 AGUA DE CONSUMO: a) Acequia (5 ptos) b) Cisterna (4 ptos)

c) Pozo (3ptos) d) Red Pública (2 ptos) e) Conexión Domiciliaria (1pto)

2 DISPOSICION DE BASURA Y RESIDUOS SÓLIDOS: a) A campo abierto ( 5 ptos)

b) Al río / acequia (4 ptos) c) En un pozo ( 3 ptos)

d) Las entierra / quema ( 2 ptos) e) Las elimina en el carro recolector (1pto)

3 ELIMINACION DE EXCRETAS: a) Al aire libre (5 ptos) b) Acequia, corral (4pto)

c) Letrina ( 3 ptos) d) Baño Público (RED) ( 2 ptos) e) Baño propio (RED) (1pto)

4 SI LA RESPUESTA FUE: c, d, ó e: ¿Los utiliza adecuadamente? SI (1pto) NO (2 ptos)

5 CONDICIONES DE LA COCINA: a) Cocina con electricidad ( 1pto)

b) Con Gas propano (1pto) b) Con Kerosene (2 ptos) c) En concha y/o fogón (3 ptos)

1 HIGIENE:

¿La familia utiliza agua a chorro y jabón para el lavado de manos? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿El agua para consumo es guardada en recipientes limpios y tapados? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿La familia utiliza algún método de desinfección del agua: hierve o clora el agua de consumo? SI (1pto) NO (2 ptos)

Después de ir al baño o cambiar pañal y antes de cocinar se lava las manos: SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Lava las verduras y frutas con agua a chorro? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Limpian la boca del niño menor de 2 años después de las comidas? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Tiene cada integrante de la familia cepillo dental? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Se cepillan después de cada comida? SI(1pto) NO (2 ptos)

¿Practica una buena técnica de cepillado dental? SI(1pto) NO (2 ptos)

La familia convive con animales dentro de la vivienda? (1pto por cada animal)

¿Los animales que cría cuentan con un espacio (corral, jaulas, etc)? SI (1pto) NO (2 ptos)

2 ALIMENTACION Y NUTRICION SALUDABLE:

¿La familia consume verduras por lo menos tres veces a la semana? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿La familia consume frutas por lo menos tres veces a la semana? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿La familia consume alimentos de origen animal por lo menos 3 veces a la semana? SI(1pto)NO(2 ptos)

¿La familia Consume leche o sus derivados por lo menos tres veces a la semana? SI(1pto) NO (2 ptos)

Si en la familia hay un menor de dos años preguntar:

¿El niño o niña, recibe o recibió lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿El niño o niña, inició la alimentación complementaria más lactancia materna a partir de los 6 meses? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Cuántas veces come al día su niño?

-- Niño mayor de 6 meses: 5 veces al día: SI (1pto) NO (2 ptos)

-- Niño de 1 año o más: de 3 a 4 veces al día SI (1pto) NO (2 ptos)

¿El niño o niña tiene los controles mensuales de crecimiento y desarrollo de acuerdo a su edad? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Está pálido y se cansa mucho? SI (2pto) NO (1 ptos)

Si en la familia hay una gestante preguntar:

¿Consume carnes rojas por lo menos 3 veces a la semana?: SI (1pto) NO (2 ptos)

3 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:

¿Conoce conceptos de planificación familiar? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿La pareja utiliza algún método de planificación familiar? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿El último embarazo en la familia fue planificado? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿En los últimos 3 años las mujeres mayores de 20 años se han hecho su PAP? SI (1pto) NO (2 ptos)

Si hay gestantes en la familia: ¿Se están controlando? SI (1pto) NO (2 ptos)

Donde espera que sea atendido su parto?

-- En EE.SS del MINSA (0 puntos)

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______________________________________________________________________________________________________________

-- En EE.SS de otras Instituciones de Salud ( 0 puntos)

-- En domicilio atendida por profesional (1 punto)

-- En domicilio atendida por familiar o partera, etc. ( 2 puntos)

¿En su familia los hijos varones abrazan y besan a su padre como señal de afecto? SI(1pto) NO(2 ptos

¿Todos los hijos mayores de un mes cuentan con partida de nacimiento? SI (1pto) NO (2 ptos )

¿Su vivienda cuenta con espacios separados para dormir entre la pareja, los niños y adolescentes? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Alguna de las integrantes de su familia tiene descensos vaginales? SI (2pto) NO (1 ptos)

4 PROMOCION DE LA SALUD MENTAL, CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO:

¿Usted y su pareja han recibido información sobre como educar adecuadamente a sus hijos? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿En su familia se promueven la unión, moralidad y el comportamiento entre sus miembros? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus miembros? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿En su familia se promueve la participación en actividades sociales y recreativas? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Algún integrante de la familia presenta cicatrices o moretones? SI (2 ptos) NO (1pto)

¿Parece asustado, no quiere hablar y/o se aísla? SI (2 ptos) NO (1pto)

¿Algún integrante de la familia consume frecuentemente alcohol y/o drogas? SI (2pto) NO (1 ptos)

5 HABILIDADES PARA LA VIDA:

¿Su hijo y/o hija le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?. SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Su hijo y/o hija tiene metas, objetivos claros y sabe como lograrlos?. SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Se acostumbra en la familia que los hijos ayuden en la solución de los problemas del hogar o barrio? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Conoce sus deberes y derechos y satisface las necesidades básicas de sus hijos? SI (1pto)NO(2 ptos)

6 ACTIVIDAD FISICA

Los integrantes de la familia realizan por lo menos media hora de actividad física diariamente? SI (1pto) NO (2 ptos)

Los integrantes de la familia practican algún deporte? SI (1pto) NO(2 ptos)

7 SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO:

Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas básicas de seguridad como peatones? Mencione tres. SI (1pto) NO (2 ptos)

Los niños menores y/o a los adultos mayores son acompañados por un adulto cuando transitan por la vía pública? SI (1pto) NO (2 ptos)

Si la familia tiene animales de pastoreo, ¿permite que estos transiten por las vías carrozables? SI (1pto) NO (2 ptos)

13 OTRAS INTERROGANTES:

¿El niño esta normal en su crecimiento y/o desarrollo? SI (1pto) NO (2 ptos)

En menores de 2 años verificar si las vacunas están completas: SI (1pto) NO (2 ptos)

En caso de diarrea, continua con su alimentación o LME SI (1pto) NO (2 ptos)

En caso de diarrea le da más líquidos y/o SRO SI (1pto) NO (2 ptos)

Verificar si sabe usar adecuadamente las SRO SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Algunos de los integrantes de la familia se automedican? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Reconoce signos de alarma? tos o respiración rápida SI (1pto) NO (2 ptos)

Alguno de los integrantes de la familia tomó antiparasitarios en los últimos 6 meses? SI(1pto) NO(2ptos)

Perdió el apetito SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Tiene comezón anal? ¿Las diarreas duran más de 15 días? SI (1pto) NO(2 ptos)

¿Las MEF de la familia recibieron la vacuna antitetánica completa? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Sabe reconocer y que hacer ante un sintomático respiratorio (SR)? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Hay chirimacha en su vivienda? SI (2ptos) NO (1pto)

¿Sabe que hacer si encuentra chirimachas en su vivienda? SI (1pto) NO (2 ptos)

Los integrantes de la familia mayores de 20 años se realizan control periódico de presión arterial SI (1pto) NO (2 ptos)

¿Los adultos y adultos mayores varones tienen problemas de control de orina? SI (1pto) NO (2 ptos)

¿La familia asume compromisos (1ra visita) - está cumpliendo con los compromisos asumidos para mejorar sus estilos de vida y su entorno?.(2da, 3ra y 4ta visita) SI (1pto) NO (2 ptos)

TOTAL :

RIESGO FAMILIAR:

menos o igual a 47 puntos = Familia en bajo riesgo De 48 a 104 puntos = Familia en mediano riesgo De 105 a 151 puntos = Familia en alto riesgo

Responsables:

Primera Visita: ……………………………………………………………………Segunda Visita: ……………………………………………………………

Tercera Visita: ……………………………………..……………………………...Cuarta Visita: ………………………………………………………………

** Frecuencia de las visitas es bimensual.

** El objetivo después de la cuarta visita es modificar comportamientos y entornos para lograr que estos sean saludables

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ANEXO 04

MATRIZ DE COMPROMISOS DE LA ATENCION INTEGRAL DE SALUD El modelo de atención Integral de Salud, debe pasar a ser parte del diario quehacer sanitario en cada uno de los Establecimientos de Salud, por ello se ha propuesto tener una escala vigesimal regional que monitorice todos los aspectos que impulsa el modelo.

MATRIX MAIS

PRESENTACION NIVEL INICIAL NIVEL INTERMEDIO NIVEL AVANZADO

Aplicación de fichas familiares

Se encuentran en el establecimiento

Se evidencia uso de fichas familiares

Se comprueba buen uso y llenado de fichas familiares.

Aplicación de historias clínicas por ciclos de vida.

Se encuentran historias clínicas por ciclos de vida.

Se evidencia uso de historias clínicas por siclos de vida.

Se comprueba buen uso y llenado de historias clínicas por ciclos de vida.

Elaboración y ejecución de Planes Atención.

Plan de Atención por persona. Brinda cuidados esenciales por etapas de vida.

Plan de atención por familia. Brinda cuidados esenciales para la familia.

Plan de atención para con la comunidad.

Califican riesgos. Califican riesgo individual. Califica riesgo familiar. Califica riesgo comunal.

Categorización del establecimiento.

Se a conformado el Comité de categorización. No cumple los requisitos.

Resolución de categorización en trámite. En proceso de implementación de acuerdo a nivel.

Resolución de categorización. Cumple con todo lo indicado para su nivel.

Plan de Salud Local. Elaboración de documento de gestión.

Elaboración y ejecución del documento de gestión. Lo ejecuta, pero el avance no es concordante.

Elaboración, ejecución y evaluación del PSI. Lo ejecuta de acuerdo a lo programado.

Trabajo extramuro.

Trabaja con agentes comunitarios de salud. Existe un registro actualizado ACS capacitados.

Trabaja con escuelas saludables.

Trabaja con Municipios saludables. El municipio apoya vía presupuesto participativo.

CIVICOS Personal de salud vigila riesgos y daños prevalentes.

Evidencia trabajo organizado de promotores, sectores e instituciones.

Muestra resultados evidentes de los CIVICOS.

Salud Ambiental

Se comprueba condiciones negativas para la salud y n ose observa acción sobre ellas.

Se evidencia condiciones ambientales controladas sin factor de riesgo para la salud.

Condiciones ambientales positivas para la salud. Se comprueba “Entornos Saludables”.

Trasversalización Intercultural

Incorporan medicina complementaria alternativa o tradicional.

Vigila problemas socio-culturales (alcoholismo, violación, drogadicción y otros) que influyen en la salud.

Tienen mecanismos y procesos para incrementar la inclusión de poblaciones excluidas. Utilizan información para la toma de decisiones con enfoque de género e interculturalidad.

Deberes y derechos. Incorporan enfoque de género en el servicio de salud.

Utiliza protocolos de atención para enfermedades prevalentes.

Desarrolla abogacía. El presupuesto y gasto está adecuado al MAIS.

Sectorización. Se cuenta con un mapa sectorizado del territorio asignado al establecimiento.

El personal o equipo responsable de cada sector realiza actividades de manera sistemática por sector.

El responsable de cada sector a identificado a sus actores sociales, instituciones representativas y viviendas en riesgo. Se comprueba visitando en el campo.

Adecuación y funcionalidad del establecimiento para la atención integral.

El personal de salud a considerado el diseño de infraestructura y equipamiento para propuesta de adecuación para la atención integral.

El establecimiento de salud a adecuado física y funcionalmente para la atención integral por etapas de vida.

El personal de salud garantiza el desempeño prestacional e intercultural en función a la adecuación y acondicionamiento para la atención integral de salud por ciclo de vida.

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______________________________________________________________________________________________________________

Aplicación del sistema de referencia y contrarreferencia. Continuidad de la atención.

El establecimiento a identificado y establecido la ruta de referencia y contrarreferencia que asegure la continuidad de la atención.

El establecimiento realiza la referencia y contrarreferencia haciendo uso de la ficha correspondiente que asegure la continuidad de la atención integral de salud según su capacidad resolutiva.

El establecimiento a implementado el sistema de referencia y contrareferencia y funciona adecuadamente adecuadamente comprobada por monitoreo y supervisión.

Cartera de servicios. Exhiben su cartera de servicio.

La cartera tiene concordancia con lo ofrecido.

Concordancia con el nivel de categorización.

Analizan información para la toma de decisiones.

Disponen de sala de salud según etapas de vida y estrategias sanitarias.

Se diseña intervenciones en mérito al análisis de la situación de salud. Actas de acuerdos mínima 1 por trimestre.

Se ejecuta y comprueba las intervenciones sanitarias realizadas. Actas, análisis, acuerdos cada mes.

Programa de mejora de la calidad.

Se ha realizado la identificación de los nudos críticos en procesos de atención integral.

Tiene proyecto de mejora de la calidad.

Proyecto ejecutado o en ejecución en el marco del MAIS.

Acuerdos de gestión

El personal conoce cuales son los acuerdos de gestión. Firmas de actas e incorporación en el POI.

Desarrolla y ejecuta acuerdos y compromisos asumidos.

Acuerdos y compromisos cumplidos. Registros al día.

Desarrollo de competencias de recursos humanos en el marco del MAIS.

Cuenta con plan de capacitación.

Desarrolla plan de capacitación.

Plan de capacitación desarrollado al 100%.

Experiencias exitosas. El personal relata una experiencia exitosa en el Establecimiento.

Dicha experiencia exitosa todo el personal la conoce.

El personal de salud estandariza las experiencias exitosas de las experiencias desarrolladas.

Por cada ítem del Nivel inicial se califica 0,50 Por cada ítem del Nivel intermedio 0.75 Por cada ítem del Nivel Avanzado 1,00 Si no existiera nada 0,00 La calificación está enmarcada en el sistema vigesimal