Lesiones en el tracto genitourinarioJack W. McAninch, MD, FACS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA

En aproximadamente 10% de todas las lesiones que se atienden en la sala de urgencias, el sistema genitourinario está implicado en algún grado. Muchas de ellas son sutiles y difíciles de definir y requieren una gran experiencia en el diagnóstico. El diagnóstico temprano es esencial para prevenir las complicaciones serias.

La valoración inicial debe incluir el control de la hemorragia y el choque junto con la reanimación, según sea necesario. La reanimación puede requerir lineas IV y un catéter uretral en los pacientes seriamente lesionados. En los hombres, antes de que el catéter sea insertado, el meato uretral debe ser examinado en forma cuidadosa en busca de la presencia de sangre.

La historia clínica debe incluir una descripción detallada del accidente. En los casos en que se hallan involucradas heridas por arma de fuego,

deben determinarse el . tipo y calibre del arma, debido a que el daño que causan los proyectiles de alta velocidad es mucho más extenso.

Deben examinarse el abdomen y los genitales en busca de contusiones o hematomas subcutáneos, los cuales podrían indicar lesiones más profundas en las estructuras del retroperitoneo y de la pelvis. Las fracturas de las costillas inferiores a menudo están asociadas con

lesiones ! renales y las fracturas pélvicas con frecuencia van auna-] .das a lesiones uretrales y en la vejiga. Un dolor difuso » abdominal

corresponde a perforación del intestino, a la 5 . presencia de sangre u orina libres intraperitoneales o a ! hematoma retroperitoneal.

•i Los pacientes que no tienen lesiones que pongan en ¡ peligro su vida y cuya presión arterial sea estable pueden j ser sometidos a estudios radiográficos más deliberados. I Esto proporciona una estadificación más definitiva de la lesión.

i{ Estudios especiales (figuras 17-1 a 17-3)

'(..Cuando se sospecha lesión en el tracto genitourinario 5 con base en la

historia clínica y la exploración física, son ne-j cesarlos estudios

adicionales para establecer su extensión.

A. Cateterización y vaioración de la lesión La valoración de la lesión debe llevarse a cabo de manera ordenada, de modo que se obtenga una información puntual y completa. Este proceso de definir la extensión de la lesión se denomina estadificación. Los algoritmos

(figuras 17-1 a 17-3) describen el proceso de estadificación para el traumatismo urogenital.

1. Cateterización: la presencia de sangre en el meato uretral en los

hombres es indicativa de lesión uretral; no debe intentarse la

cateterización si hay sangre, aunque debe realizarse de inmediato

una uretrografia retrógrada. Si no hay sangre en el meato, un

catéter uretral puede pasarse con sumo cuidado hasta la vejiga para

obtener orina; la presencia de hematuria microscópica o

macroscópica indica lesión en el sistema urinario. Si la

cateterización es traumática a pesar del cuidado extremo con que se

haya realizado, no será posible determinar el significado de la

hematuria y serán necesarios otros estudios a fin de investigar la

posibilidad de lesión en el sistema urinario.

2. Tomografia computarizada (TC): la TC abdominal con medio de

contraste es el mejor estudio imageno-lógico para detectar y

estadificar las lesiones renales, y retroperitoneales. Este estudio

puede definir el tamaño y extensión del hematoma retroperitoneal,

laceraciones renales, extravasación urinaria, asi como las lesiones

renales arteriales y venosas; además, puede detectar las lesiones

intraabdominales (hígado, bazo, páncreas, intestino). La

exploración por TC en espiral, de uso común en la actualidad, es

muy rápida, aunque puede no llegar a detectar las laceraciones

parenquimatosas renales, extravasación urinaria o los daños

pélvicos, ureterales o renales. Recomendamos repetir la

exploración 10 min después del estudio inicial, a fin de ayudar al

diagnóstico en estos casos.

3. Cistografia retrógrada: el llenado de la vejiga con material de

contraste es esencial para establecer si existen perforaciones en la

vejiga. Deben instilarse al menos 300 mL de medio de contraste

para lograr la completa distensión de la vejiga. Debe obtenerse una

placa con la vejiga llena y una segunda placa después

285

286 * Urología general de Smüh (Capitulo 17) Lesiones en el tracto genitourinario • 287

Traumatismo contuso en adulto Lesiones penetrantes

No hay hematuria

Consulta a urología

estable_________________

Consulta a urología y uretrograíia retrógrada si hay hematuria positiva microscópica o macroscópica

Anormal NormáíJObservación

Observación

Observación Considerar TC oPIV en lesiones mayores

por desaceleración

Microhematuria(tira positiva o > 5 eritroVcampo________de alta resolución)

Eslado de choque (PAS < 90 mm Hg en el sitio del accidente o en sala de

urgencias)TC (o PIV) (y cistografía en caso de Iraclura pélvica, y

macrohematuria)Anormal

Considerar TC o PIV en lesiones mayores por

desaceleración

Figura 17-2. Algoritmo para estadificar el traumatismo penetrante en adultos.

sitos de embolización con Gelfoam o con coágulo autólogo. , 6 Urografia intravenosa: la urografia intravenosa puede

' usarse para detectar la lesión renal y ureteral. Como

Traumatismo pediátrico contuso

No hay sangre en el meato

Sangre en el meato

UGR(uretrograíia retrógrada)

Normal Extravasación 1

Micro {> 5 eritroVcampo de alta resolución) o macrohematuria

Consulta a urología ObservaciónConsulta a urología

de que ésta se haya vaciado por sí sola mediante el drenaje a gravedad.

Estas dos placas establecen el grado de lesión de la vejiga, así como el

tamaño de los hematomas pélvicos que la rodean.

La cistografía con TC resulta excelente para reconocer una lesión en l?

vejiga. En el momento de la exploración, esta operación debe realizarse me-

diante llenado retrógrado de la vejiga con 300 mL de medio de contraste, para

asegurar una distensión adecuada que permita detectar la lesión.

4. Uretrografia: puede insertarse un pequeño catéter (12 F) en el meato uretral,

colocando 3 mL de agua en el globo, para mantener el catéter en posición.

Después de la inyección retrógrada de 20 mL de material de contraste soluble

en agua, la uretra se delineará claramente en la radiografía y será posible

visualizar una extravasación en el área profunda bulbar, en caso de una lesión

ocurrida con el cuerpo a horcajadas -r> una extravasación libre al espacio

retropúbico, en caso de una disrupción prostatomembranosa.

Hemodlnámlcamente Inestable

Sala de operaciones

Áreasuprapúbica

A: A:Pene Escroto

Parte baja del tórax llanca/espalda Abdomen

La sonda no puede pasar

Consulla a urologíaTC abdominal

jNormal Anormal J J"Observación Consulta a

urología

5. Arteriografía: con la arteriografía es posible definir las lesiones

parenquimatosas y vasculares renales. . Ésta también resulta útil en la

detección de sangrados persistentes debidos a fracturas pélvicas, para

propó-

Normal

Hem< macroí

aturia cópica

TC (o cisto

PIV) y grafía

No hay choque

Anormal

Consulta a urología

TC abdominal y cistogralla

Observación

Anormal No hay hematuriaFigura 17-1. Algoritmo para estadificar los traumatismos por contusión en adultos.

No hay sospecha de lesión renal

Observación

J Normal

Observación

Fractura pélvica

No hay Iractura pélvica

Cistografía

NormalNormal

Puede pasar la sonda de Foley

Consulta a urología

en „ fel •

Tizar j

ft> 1:

Sospecha de: Lesión renal Contusión en el llanco Fractura de costilla Lesión por desaceleración

Consulta a urología y exploración con TC

Figura 17-3. Algoritmo para estadificar las heridas contusas en niños.

TC (o PIV) y cistograllaTC (o PIV)

AnormalAnormal 1 f Normal |

Observación

(Capitulo 17)

4*te de todas las lesiones renales, dando cuenta de 80 a 85% de ellas. El

traumatismo puede ser consecuencia de accidentes en vehículos de

motor, peleas, caídas y deportes de contacto. Las colisiones entre

vehículos a alta velocidad pueden dar como consecuencia traumatismo

renal importante debido a la rápida desaceleración y causar daño

vascular importante. Los disparos por arma de fuego y las heridas con

armas punzocortantes provocan lesiones altamente penetrantes en el-

riñon; este tipo de herida en el flanco debe considerarse causa de lesión

renal hasta que pueda demostrarse lo contrario. Otras lesiones viscerales

abdominales asociadas están presentes en 80% de las heridas renales

penetrantes.

Patología y clasificación (figura 17-5)

A. Datos patológicos tempranosLas laceraciones debidas a un traumatismo por contusión por lo general ocurren en el plano transverso del riñon. Se considera que el mecanismo de la lesión es la fuerza transmitida desde el centro del impacto al parenquima renal. En 'as lesiones por desaceleración rápida, el riñon se despla :a hacia arriba o hacia abajo, provocando un estiramiento repentino en el pedículo renal y en ocasiones avulsión completa o parcial. Puede presentarse una trombosis aguda de la arteria renal como consecuencia de un desgarro de la intima por las lesiones debidas a la desaceleración rápida, a causa del estiramiento súbito.

La clasificación patológica de las lesiones renales es como sigue:

Grado 1 (la más común): contusión o magullamiento del piirénquima renal. Es común la hematuria microscópica, pc.ro en raras ocasiones puede ocurrir también hematuria macroscópica.

Figura 17-4. Los mecanismos de lesión renal. Izquierda: golpe directo en el abdomen. El dibujo más pequeño muestra la fuerza del golpe que irradia desde el hilio renal. Derecha: caida en posición de sentado desde una altura (contragolpe de riñon). El dibujo más pequeño mues tra la dirección tíe la tuerza ejercida sobre el riñon desde arriba. Desgarro del pedículo renal.

.28:'- • Urología general de Smith

mejor se lleva a cabo es con la inyección de un bola de dosis alta de medio de contraste (2 mL/kg) seguida de las placas apropiadas.

B. Cistoscopia y urografia retrógradaLa cistoscopia y la urografia retrógrada pueden ser útiles para detectar

lesión ureteral, pero rara vez son necesarias, debido a, que la

información puede obtenerse por medio de técnicas, menos invasivas.

C. Ultrasonograffa abdominalLa ultrasonografia abdominal no ha demostrado añadir información

sustancial durante la valoración inicial de un traumatismo abdominal

grave.

LESIONES EN EL RIÑON

Las lesiones renales son las más comunes del sistema urinario. El riñon está bien protegido por los fuertes músculos lumbares, cuerpos vertebrales, costillas y por las visceras de la parte anterior. Las costillas fracturadas y procesos vertebrales, transversos pueden penetrar en el parénqui-ma o en la vasculatura renal. La mayor parte de las lesiones ocurren a causa de accidentes automovilísticos o relacionados con el deporte, principalmente en hombres y niños. Los ríñones en condiciones patológicas preexistentes, como la hidronefrosis o tumores malignos, se rompen con mayor facilidad como consecuencia de un traumatismo leve.

Etiología (figura 17-4)

Un traumatismo por contusión directa sobre el abdomen, el flanco o la

espalda es el mecanismo más frecuen-

Grado 2: laceración del parenquima renal hacia la corteza renal. El hematoma perirrenal por lo general es pequeño.

Grado 3: laceración del parenquima renal con extensión a través de la corteza y hasta la médula renal. El sangrado puede ser importante, con presencia de un gran hematoma retroperitoneal.

Grado 4: laceración del parenquima renal con extensión al sistema colector renal; asimismo, trombosis de la arteria renal principal por contusión o sección de la vena renal ó ambos; o lesión a la arteria con sangrado contenido.

Grado 5: múltiples laceraciones de grado 4 del parenquima, avulsión del pedículo renal o ambas; lesión de vena o arteria renales principales por traumatismo penetrante.

0. Datos patológicos tardíos (figura 77-67

1. Urinoma: las laceraciones profundas que no son reparadas pueden dar por resultado extravasación urinaria persistente y complicaciones posteriores de una gran masa renal perinéfrica y a la larga, hidronefrosis así como formación de absceso.

2. Hidronefrosis: grandes hematomas en el retroperito-neo y extravasación urinaria asociada pueden dar. como consecuencia fibrosis perinéfrica que incluya la unión ureteropélvica, causando hidronefrosis. Una urografia excretora de seguimiento está ir dicada en todos los casos de traumatismo renal maye'.

3. Fístula arteriovenosa: aunque no son comunes,' pueden presentarse fístulas arteriovenosas después de lesiones penetrantes.

4. Hipertensión vascular renal: el flujo sanguíneo en el tejido que se ha vuelto no viable a causa de una

Lesiones en.el. tracto genitourinario • 29 i

lesión resulta comprometido; esto da por ".resultadc hipertensión

vascular renal en menos:de- Í%-lde lo. casos. También se ha

comunicado qué la'fibrosis' Í: partir del traumatismo circundante

constriñe ]a arteria renal causando hipertensión renal.

Datos clínicos e indicaciones para estudios

La hematuria microscópica o macroscópica posterior a un traumatismo en el abdomen es indicativa de lesión en el tracto urinario. Conviene insistir en que las heridas por arma punzocortante o de fuego en el flanco deben alertar al médico sobre la posible presencia de lesión renal, haya o no hematuria. Algunos casos de lesión vascular renal no están asociados con hematuria. Casi siempre estos casos se deben casi siempre a accidentes con desaceleración rápida y constituyen una indicación para rea-: lizar estudios de imagenologia.

El grado de lesión renal no corresponde con el grado de hematuria, ya que puede ocurrir hematuria macroscópica en un traumatismo renal menor y presentarse sólo una ligera hematuria en un traumatismo mayor. Sin embargo, no todc$ los pacientes adultos que hayan sufrido un traumatismo contuso requerirán una valoración del riñon con imagenologia completa (figura 17-1). Miller y McAninch (1995) hicieron las siguientes recomendaciones apoyándose en los datos en más de 1 800 lesiones por traumatismo renal por contusión: los pacientes con hematuria macroscópica o microscópica con choque (presión arterial sistólica < 90 mm Hg) deben ser sometidos a valoración radiográfica; aquéllos con hematuria microscópica sin choque no la necesitan. Sin embargo, en caso de que la exploración física o las lesiones asociadas sugiera la sospecha razonable de una. lesión renal, es pre

¿V2 ' ümhgia geiwral üc Smith Lesiones en el tracto genitourinario » 293

cuso realizar imagenologia renal. Sobre todo debe procederá asi en

pacientes con traumatismo por desaceleración rápida, quienes

pueden sufrir lesión renal sin la presencia de hematuria.

A. SíntomasCasi siempre suele haber pruebas evidentes del traumatismo abdominal. El dolor puede estar localizado hacia el flanco o sobre el abdomen. Las lesiones de que se acompaña, tales como estallamiento de viscera abdominal y múltiples fracturas pélvicas causan también dolor abdominal agudo y pueden esconder la presencia de lesión renal. Por lo general la cateterización revela hematuria. El sangrado retroperitoneal puede causar distensión abdominal, ileo y náuseas asi como vómito.

B. SignosAl principio, pueden advertirse choque o signos de una gran pérdida de sangre con un abundante sangrado retroperitoneal. A menudo se observa equimosis en el flanco o en los cuadrantes superiores del abdomen. Es común encontrar fracturas de costillas inferiores. Pue.de haber dolor abdominal difuso a la palpación; un "abdomen agudo" normalmente es indicativo de la presencia de sangre libre en la cavidad peritoneal. Una masa palpable puede ser representativa de un gran hematoma retroperitoneal o quizá extravasación urinaria. Si el retroperito-neo ha sufrido desgarro, podrá observarse sangre libre en la cavidad peritoneal, aunque no será evidente ninguna masa palpable. El abdomen puede estar distendido y se ausculta silencio abdominal.

C. Datos de laboratorioLa hematuria microscópica o macroscópica suelen estar presentes. En un inicio, el hematócrito pqede ser normal, pero luego se observa un descenso, cuando se realizan los estudios seriados. Este dato representa sangrado retroperitoneal persistente y el desarrollo de un gran hematoma retroperitoneal. Un sangrado persistente puede requerir cirugía.

D. Estadificación y datos radiológicosLa estadificación de las lesiones renales permite un enfoque sistemático para estos problemas (figuras 17-1 a 17-3J. Los estudios adecuados ayudan a definir la extensión de la- lesión y a determinar el tratamiento apropiado. Por ejemplo, un traumatismo contuso en el abdomen, asociado con hematuria macroscópica y una urografia normal, no precisa estudios renales adicionales; sin embargo, la no visualización del riñon exige de inmediato una arteriografía o una exploración con TC, a fin de determinar si existe lesión vascular renal. La ultrasono-grafiu y la urografia retrógrada son de escasa utilidad en la valoración inicial de las lesiones renales.

La estadificación comienza con una exploración abdominal con TC, el medio más directo y eficaz de estadificar las lesiones renales. Esta técnica no invasiva define claramente las laceraciones parenquimatosas y la extravasación urinaria, muestra la extensión del hematoma retroperitoneal, identifica el tejido no viable y delimita las lesiones en los órganos circundantes, como el páncreas, bazo, hígado e intestino (figura 17-7). (Si no se dispone de TC, puede obtenerse una pielografia IV [lisura 17-8)).

La arteriografía define las lesiones arteriales y paren-qui;.va tosas importantes cuando los estudios previos no lo han logrado por completo. La arteriografía es la mejor forma de diagnosticar la

trombosis arterial y la avulsión del pedículo renal y es probable que ambas estén presentes cuando el riñon no se visualiza con los estudios de imagenologia (figura 17-9]. Las principales causas de la no visualización en una urografia excretora son la avulsión total del pedículo, trombosis arterial, contusión grave causante de espasmo vascular y la ausencia del riñon (ya sea congénita o por cirugía).

Las exploraciones renales con radionúclidos se han usado en la estadificación del traumatismo renal. Sin embargo, en el manejo de una urgencia, esta técnica es menos sensible que la arteriografía o la TC.

Diagnóstico diferencial

El traumatismo en las zonas del abdomen y el flanco no siempre está

asociado con lesión renal. En cales casos, no se observa hematuria y

los resultados de los estudios de imagenologia son normales.

Complicaciones

A. Complicaciones tempranas La hemorragia es, quizá, la complicación inmediata más importante de la lesión renal. El sangrado retroperitoneal abundante puede causar un rápido desangramiento. Los pacientes deben ser observados muy de cerca y ser objeto de una vigilancia cuidadosa de la presión arterial y hematócrito. La estadificación completa debe realizarse en forma temprana (figuras 17-1 a 17-3). El tamaño y la extensión de masas palpables deben vigilarse con cuidado. El sangrado cesa de manera espontánea en 80 a- 85% de los casos. Por otra parte, un sangrado retroperito-nc.il

persistente o una hematuria macroscópica considerable pueden requerir una cirugía temprana.

La extravasación urinaria como consecuencia de fractura renal puede mostrarse como una masa en expansión (urinoma) en el retroperitoneo. Tales colecciones son susceptibles de formar absceso y sepsis. Un hematoma retroperitoneal con resolución puede causar fiebre ligera (38.3 °C), aunque temperaturas más altas sugieren la

presencia de infección. Puede formarse un absceso perirrenal, que provoque hipersensibilidad abdominal y dolor en el flanco.

B. Complicaciones tardíasLas complicaciones tardías importantes son hipertensión,

hidronefrosis, fístula arteriovenosa, formación de cálculos y piclonefritis. Es necesario una vigilancia cuida-2 dosa de la presión

arterial durante varios meses, a fin deI -

vigilar la posible presencia de hipertensión. A los 3 a t: meses, debe

obtenerse una urografia excretora de.se guimiento o una exploración con

TC, con el objeto de asegurarse de que la cicatrización perinéfrica no ha

ocasionado hidronefrosis o daño vascular; puede presentarse atrofia

renal por compromiso vascular y ésta se detecta por medio de una

urografia de seguimiento. Es posible que de 1 a A semanas después de la

lesión sobrevenga un sangrado abundante.

Tratamiento

A. Medidas de urgenciaLos objetivos de un tratamiento temprano son el control urgente del choque y la hemorragia, la reanimación completa así como la valoración de las lesiones asociadas.

B. Medidas quirúrgicas1. Lesiones por contusión: las lesiones renales menores por

traumatismo contuso corresponden a 85% de los casos y por lo común no requieren cirugía. El sangrado se detiene^de manera espontánea, con el reposo en cama y la debida hidratación. Los casos en que la cirugía está indicada comprenden los asociados con sangrado retroperitoneal persistente, extravasación urinaria, prueba manifiesta de parenquima renal no viable y lesiones en el pedículo renal (menos de 5% de todas las lesiones renales). La estadificación preoperatoria enérgica permite la definición completa de la lesión antes de la cirugía.

2. Lesiones penetrantes: las lesiones penetrantes deben explorarse quirúrgicamente. Una rara excepción a esta regla se da cuando la estadificación se ha concluido y sólo se ha detectado lesión parenquimatosa menor, sin extravasación urinaria. En 80% de los casos de lesión penetrante, la lesión asociada con el órgano requiere cirugía; por eso, la exploración renal es sólo una extensión de este procedimiento.

C. Tratamiento de las complicacionesUn urinoma retroperitoneal o un absceso perirrenal exigen un drenaje

quirúrgico inmediato. La hipertensión maligna requiere reparación

Figura 17-8. Traumatismo renal por contusión en el riñon izquierdo que muestra extravasación (en la Hecha) con urografia IV.

Figura 17-7. Imagen de tomografia computarizada del riñon derecho, después de una herida con arma punzocortante. Puede observarse la laceración con extravasación de orina. Se aprecia también un gran hematoma retroperitoneal derecho.

vascular o nefrectomía. La hidronefrosis puede necesitar corrección

quirúrgica o nefrectomía.

Pronóstico

Con un cuidadoso seguimiento, la mayor parte de las lesiones renales tienen un pronóstico excelente, con curación espontánea y el regreso de la función renal. La urografia excretora de seguimiento y la vigilancia de la presión arterial aseguran la detección, y el tratamiento apropiados de la hidronefrosis e hipertensión posteriores.

LESIONES EN EL URÉTER

La lesión ureteral, aunque rara, puede ocurrir, comúnmente en el curso de un procedimiento quirúrgico pélvi-

29-i Urología general de SmithLesiones en el tracto genitourinario • 295

co que presenta dificultad o como consecuencia de heridas por arma de

fuego. Los accidentes con desaceleración rápida pueden provocar la

avulsión del uréter de la pelvis renal. La manipulación endoscópica

con canastilla para los cálculos ureterales pueden dar por resultado

lesión.

Etiología

Grandes tumores pélvicos (benignos o malignos) pueden desplazar al uréter en dirección lateral y rodearlo de fibrosis reactiva. Esto puede conducir a lesión-ureteral durante la disección, puesto que el órgano está anatómicamente mal situado. Trastornos pélvicos inflamatorios pueden comprometer el uréter de manera similar. El carcinoma extenso del colon puede invadir áreas fuera de la pared del colon y comprometer directamente al uréter; asi, puede ser necesaria la resección del uréter junto con la resección del tejido tumoral. Puede ocurrir desvascula-nzación por disecciones extensas de ganglios linfáticos pélvicos o después de radiación en la pelvis por cáncer pél -vico. En esas situaciones puede desarrollarse fibrosis ureteral y la subsiguiente formación de estenosis junto con fístulas ureterales. La manipulación endoscópica de un cálculo ureteral con una canastilla o un ureteroscopio puede dar por resultado perforación.ureteral o avulsión.

Patogénesis y patología

El uréter puede llegar a- ligarse y cortarse de manera involuntaria durante una cirugía, pélvica difícil. En tales casos, suele ocurrir sepsis y daño renal grave posoperato-rios. Si un uréter parcialmente dividido no es reconocido en la cirugía, a continuación ocurrirá extravasación urinaria y la consiguiente formación de un gran urinoma, el cual normalmente conduce a la formación de una fístula ureterovaginal o ureterocutánea. Puede presentarse también extravasación intraperitoneal de orina, que causará íleo y peritonitis.'Después de una transección parcial del uréter, se desarrolla cierto grado de estenosis y fibrosis reactiva, con hidronefrosis concomitante, ligera o moderada.

Datos clínicos A.

SíntomasSi el uréter ha sido total o parcialmente ligado durante una cirugía, el curso posoperatorio usualmente se caracteriza por fiebre entre 38.3 y 38.8 °C, asi como dolor en el flanco y el cuadrante inferior. Los pacientes en tal situación suelen experimentar íleo paralitico con náuseas y vómito. Si se desarrolla fístula ureterovaginal o cutánea, ésta suele presentarse dentro de los primeros 10 días del posoperatorio.

Deben sospecharse lesiones ureterales por violencia externa en

pacientes que presentan heridas continuas por arma punzocortante o de

fuego en el retroperitoneo. La porción media del uréter parece ser el

sitio- más común de lesión penetrante. Por lo común se encuentran

asociadas lesiones vasculares y en otras visceras abdominales.

B. SignosLa hidronefrosis aguda por un uréter completamente ligado da como

consecuencia dolor grave en el flanco y dolor abdominal con náuseas,

y vómito tempranos en el posoperatorio, con íleo asociado. Pueden

encontrarse signos y síntomas de peritonitis aguda si hay extravasación

urinaria hacia.la cavidad peritoneal. La secreción acuosa de la herida o

la.vagina puede identificarse como orina mediante la determinación de

la concentración de crea-tinina en una pequeña muestra —la orina

muchas veces tiene la concentración de creatinina encbntrada en el

suero-4 y por inyección IV de 10 mL de carmín índigo, que aparecerá

en la orina como azul oscuro.

C. Datos de laboratorioLa lesión ureteral por violencia externa se manifiesta por hematuria

microscópica en 90% de los casos. El examen general de orina y otros

estudios de laboratorio son de poca utilidad en el diagnóstico cuando

la lesión ha ocurrido'por otras causas.

D. Datos radiológicosEl diagnóstico se obtiene por urografia excretora o TC abdominal en

espiral retardada. Una placa simple de abdomen puede mostrar una

gran zona de densidad aumentada en la pelvis o en un área del

retroperitoneo donde se sospecha que se encuentra la lesión. Después

de la inyección de material de contraste, una excreción retardada se

observa con hidronefrosis. La transección parcial del uréter da por

resultado una más rápida excreción, pero por lo general está presente

una hidronefrosis persistente, y la extravasación del material de

contraste en el sitio de la lesión se observa posteriormente en la;,

placas obtenidas (figura 17-10).

En la lesión aguda por violencia externa, la urografia excretora

usualmente aparece normal, con llenado muy ligero por debajo del

punto de extravasación en la transección ureteral.

La ureterografía retrógrada demuestra el sitio exacto de

obstrucción o extravasación.

E UltrasonografíaLa ultrasonografía delinea el hidrouréter o la extravasación urinaria mientras evoluciona para convertirse en un urinoma y quizá es el

mejor medio para descartar la lesión ureteral en el periodo posoperatorio temprano.

F. Exploración con radlonúciidosLa exploración con radionúclidos demuestra la excreción retardada en el lado de la lesión, con evidencias de recuentos crecientes debido a la acumulación de orina en la pelvis renal. Su mayor utilidad, sin embargo, está en la valoración de la función renal después de la corrección quirúrgica.

Diagnóstico diferencial

La obstrucción del intestino y la peritonitis posoperato-rias pueden causar

síntomas similares a los de una obstrucción ureteral aguda por lesión. La

fiebre, el "abdomen agudo" asi como las náuseas y el vómito asociados

que siguen a una cirugía pélvica difícil constituyen indicaciones

definitivas para una ultrasonografía de detección o una urografia

excretora, a fin de establecer si existe lesión ureteral.

La presencia de infección profunda de la herida debe considerarse en el

posoperatorio de pacientes con fiebre, íleo e hipersensibilidad

localizada. Los mismos datos . o esponden a la extravasación urinaria y

a la formación dt.jrinoma.

' La pielonefritis aguda.al inicio del posoperatorio también puede dar

por resultado datos similares a los de la lesión ureteral. La ultrasonografía

muestra resultados normales y la urografia pone de manifiesto que no hay

obstrucción.

| Complicaciones

| La lesión ureteral puede complicarse con la formación

i de estenosis, con la consiguiente hidronefrosis en el área de

i la lesión. La extravasación urinaria crónica como conse-

I cuencia de una lesión no reconocida puede conducir a la

i formación de un gran urinoma retroperitoneal. La pielo-

s nefritis por hidronefrosis e infección urinaria puede

l requerir drenaje proximal inmediato.

| Tratamiento

] Es necesario el tratamiento puntual de las lesiones urete-

5 rales. La mejor oportunidad para una reparación exitosa

| se encuentra en la sala de operaciones, cuando la lesión

\ está presente. Si la lesión^p es reconocida hasta pasados

\ 7 ;J 10 días después del suceso y no hay infección, absce-%so u otras complicaciones, están indicados una inmediata reexploración

y reparación. Debe considerarse unrdrenaje" urinario proximal por

nefrostomia percutánea o por nefrostomia convencional si la lesión es

reconocida eri forma tardía o si el paciente presenta complicaciones

importantes que hacen que una reconstrucción inmediata sea

insatisfactoria. Las metas de la reparación ureteral consisten en lograr un

completo desbridamiento, anastomosis espatulada libre de tensión, un

cierre hermético, dilatación ureteral (en algunos casos elegidos) y drenaje

retroperitoneal.

A. Lesiones ureterales inferioresLas lesiones en el último tercio del uréter permiten varias opciones de

tratamiento. El procedimiento de elección es la reimplantación en la

vejiga, combinada con un procedimiento de fijación al psoas, a fin de

minimizar la tensión sobre la anastomosis ureteral. Un procedimiento

antirreflujo debe realizarse siempre que sea posible. Una

ureteroureterostomia primaria puede usarse en las lesiones del tercio

inferior, cuando el uréter ha sido ligado sin transección. Por lo común el

uréter es lo bastante largo para e¿te tipo de anastomosis. Puede usarse un

colgajo tubular de la vejiga cuando el uréter es más corto.

La transureteroureterostomia puede usarse en lesiones del tercio

inferior cuando se han desarrollado urinoma extenso e infección pélvica.

Este procedimiento permite la anastomosis y la reconstrucción en un área

separada de los procesos patológicos.

B. Lesiones en el uréter medioLas lesiones en el uréter medio por lo general son resultado de violencia

externa y la mejor forma de repararlas consiste en practicar

ureteroureterostomia primaria o transureteroureterostomia. •

C. Lesiones en el uréter superiorLa mejor forma de tratamiento de las lesiones en el tercio superior, del uréter consiste en practicar una ureteroureterostomia. primaria. Si existe pérdida amplia del uréter, puede practicarse un autotrasplante del riñon, asi como un reemplazo del uréter por intestino.

D. Colocación de endopróteslsEn la mayor parte de las anastomosis después de la reparación de una

lesión ureteral debe colocarse endopróte-sis. La técnica-que se prefiere

consiste en implantar una endoprótesis interna de silicón a través de la

anastomosis, antes del cierre. Estas endoprótesis tienen una curva de

memoria en J en. cada extremo para evitar su desplazamiento en el

periodo posoperatorio. Al cabo de 3 a 4 semanas de curación, las

endoprótesis pueden ser removidas endoscópicamente de la vejiga. Las

ventajas de la colocación de una endoprótesis interna son el manteni-

miento de un uréter alineado en forma correcta, con un calibre constante

durante el inicio de la curación, la presencia de un conducto para la orina

durante la curación, la prevención de la extravasación urinaria, el

manteni-. miento de la derivación urinaria y la fácil remoción del catéter.

2

Figura 17-10. Herida por arma punzocortante en el uréter derecho que muestra extravasación (en la Hecha) con la urografia IV.

(Capitulo 17)