lesiones del sistema genitourinario (2)
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Lesiones del Sistema Genitourinario
Presentadores:
Ismael González Maldonado 2011-0247Danel M. Gómez Estévez -20081096
Lucitania Lizardo Flores 2008-1081
Lesiones del Riñón
El sistema genitourinario se verá afectado en distintos tipos
de traumatismos fundamentalmente torácicos y
abdominopélvicos.
Las lesiones Genitourinarias representan el 10-15% de las
urgencias en Sala de Emergencias.
Las lesiones renales son las mas frecuentes del aparato
urinario.
– Incidencia mayor en la 2da a 3ra década de la vida.
– Mas frecuente en hombres
– Afectan mas al lado izquierdo
Manejo de la Urgencias en Traumas Genitourinarios
• Evaluación del paciente• Historia clínica• Estudios de Imágenes• Determinar el Grado de Lesión
Evaluación y manejo del paciente
• Presencia de hemorragia en el meato uretral.
• Aplicar técnicas de reanimación( catéter uretral y venosos).
• En sospecha de trauma Renal o Uretral, inyectar medio de contraste vía intravenoso y realizar un estudio radiográfico.
Historia Clínica• Descripción detallada del paciente.• Mecanismo del Trauma( heridas de bala y el calibre
causan mas daño.• Realizar examen abdominal y genital en busca de
contusiones y hematomas subcutáneos– (Indicativo de lesiones profundas en retro peritoneo y
estructuras pélvicas.
• Fracturas de Costillas inferiores( asociadas a traumas renales)
• Fracturas Pélvicas( asociadas a lesiones Vesicales y Ureterales)
• Realizar estudios radiológicos en la unidad de traumatología antes de movilizar al paciente.
• En lesiones Renales, Ureterales y Vesicales se observa extravasación temprana de medio de contraste.
Estudios de Imágenes
Cateterizacion:
• La presencia de sangre en el meato uretral en hombres indica lesión de la Uretra.
• No debe realizarse cateterizacion en presencia de sangre, solo después de realizar una Uretrografia Retrograda.
• Si no hay sangre, se cateteriza con precaución desde la Uretra hasta la Vejiga para obtener muestras de orina.
• La Hematuria microscópica y macroscópica indica lesión del aparato urinario.
Estudios de ImágenesUrografía Excretora:
Inyectar 150ml de medio de contraste vía IV.
Se realiza radiografía simple de abdomen.
Permite la evaluación de lesiones traumáticas del Riñón.
Si hay presencia de lesión renal ,se debe realizar inmediatamente una Nefrotomografia(TAC)
Valora lesiones parenquimatosas.
Estudios de ImágenesCistografía Retrograda:• Requiere llenar la vejiga con 350-
400ml. de medio de contraste para verificar presencia de perforaciones.
• Tomar una primera imagen con la vejiga llena y otra con la vejiga vacía.
• La comparación de las 2 imágenes determinan el grado de la lesión vesical y el tamaño de los hematomas pélvicos periféricos.
Estudios de Imágenes
Uretrografia:• Insertar en el meato
uretral un catéter 12f.• inflar el globo con 3ml de
agua para fijarlo.• Se inyecta vía retrograda
20ml de medio de contraste hidrosoluble y se evalúa la uretra en una Radiografía.
• Valora la región bulbar profunda en traumas sobre el perineo o en casos de desgarro Prostatomembranoso.
Estudios de Imágenes
Arteriografía:
Evalúa lesiones
vasculares y del
parénquima renal.
Detecta hemorragia
persistente en
fracturas pélvicas.
Estudios de Imágenes
TAC Renal
Estudio no Invasivo
Evalúa el tamaño y
extensión de los
hematomas
retroperitoneales y
traumas del
parénquima renal
Lesiones del Riñón
Lesiones del Riñón
Protegido por: Músculos lumbares Cuerpos vertebrales Costillas (11-12) Vísceras( zona
anterior)
Lesionado por: Apófisis vertebrales
trasversas Costillas
fracturadas
Etiología
Mecanismos de Traumas :• Directos –acción directa del agente agresor
sobre el riñón.• Indirerectos- aceleracion,desaceleracion,
aumento de presión abdominal.• Traumas renales abiertos- armas, heridas.• Traumas renales cerrados-
contucion,inercia.Causas: Accidentes de vehículos de motor:
aceleración- desaceleración Deportes de contacto Caídas Heridas de armas :
Se consideran causa de lesión renal hasta que se demuestre lo contrario.
Trauma Contuso directo en abdomen, flanco o región dorsal. 80-85% de lesiones renales
Patologías mas susceptibles a traumas leves : Hidronefrosis. Tumores Malignos
Patología y Clasificación
Las laceraciones por traumas contusos ocurren mas en el plano transverso del riñón.
Inercia del impacto sobre el parénquima renal.
En desaceleración rápida, se mueven hacia arriba o abajo, causando: Avulsión del pedículo
renal Trombosis Aguda de
Arteria Renal - debido a desgarre de la capa intima.
Grados de Lesión HallazgosGrado I •Contusión/ hematoma subcapsular
•No hay laceración del parénquima renal
Grado II •Laceración < 1cm de profundidad en corteza renal.•No hay extravasación urinaria
Grado III •Laceración > 1cm de profundidad en corteza renal, sin extensión al sistema colector.•No hay extravasación urinaria
Grado IV •Laceración con extensión a través de corteza renal, medula y sistema colector•Lesión menor en arteria o vena renal con hematoma contenida.
Grado V •Riñón completamente fragmentado•Avulsión del hilio renal que desvasculariza al riñón.
Cuadro clínico e Indicaciones
Cuadro Clínico:
• Hematuria macroscópica o microscópica.
• Presión arterial sistólica <90mmHg y Hematuria macro o micro, requieren evaluación radiográfica.
Síntomas:
• Dolor localizado en flanco o abdomen.
• Hemorragia retroperitoneal• Distención abdominal• Nauseas• Vómitos
Signos:
• Hemorragia Retroperitoneal ( #1)• Shock de inicio• Equimosis en los flancos o cuadrantes
superiores del abdomen.• Oligoanuria leve a moderada.• Fracturas de costillas inferiores.• Abdomen agudo a la palpación(indica
sangre en peritoneo visceral).• Masa palpable.• Peristalsis intestinal disminuidos o
ausentes.• Estado mental alterado.
Laboratorio:• Hematuria microscópica o macroscópica.• Hematocrito de inicio normal y
disminuye en estudios posteriores( indica hemorragia persistente o hematoma retroperitoneal).
Datos Radiológicos
• Traumatismo contuso en
abdomen + Hematuria
visible + Urograma
normal:
– No requiere estudios
adicionales.
• Riñones no visibles:
– Requiere una
Arteriografía o TAC renal
para determinar lesión
vascular renal.
Datos Radiológicos
La evaluación se inicia con Urografía excretora y la inserción del catéter IV.
• Evalúa Fracturas óseas, aire libre, desplazamiento Intestinal.• Los contornos renales y corticales.• Los sistemas colectores y uréteres.
Nefrotomografia ( TAC)• Grado de lesión y limites corticales.• Extravasación urinaria.•Hematomas intrarenal o perirenales.•Evalúa órganos vecinos(páncreas, hígado, vasos).Nota: La Urografía excretora mas la TAC dan el grado de la lesión en 85% de los casos.
Arteriografía:• Indicada en sustitución de la Urografía excretora.• Muestra lesiones Arteriales, Parenquimatosas.•Da el Dx . De Trombosis Arterial y Avulsión del pedículo renal.
Complicaciones Tardías:
•Hipertensión•Hidronefrosis•Fistula arteriovenosa•Cálculos renales•Pielonefritis•Hemorragias tardías•Urinomas
Diagnostico Diferencial
Trauma abdominal (no hay hematuria, Urografía excretora normal).
Complicaciones tempranas:
•Hemorragia retroperitoneal (cesa en el 80-85% de los casos espontáneamente).•Urinoma(Masa palpable por extravasación urinaria).•Absesos•Septicemia
TratamientoMedidas de Urgencias:
•Control de Shock •Control de Hemorragias•Reanimación •Valoración de lesiones asociadas
Medidas Quirúrgicas:
1.Lesiones por Contusión:
• Hidratación
• Hemorragia retroperitoneal
persistente.
• Extravasación urinaria
• Lesión de parénquima ,pedículo
renal, avulsión renal (Grado 5)
2. Lesiones por Penetración:
• Exploración renal
• Lesiones a otros órganos
Tratamiento de las Complicaciones:
•Drenaje quirúrgico en el Urinoma o absceso perirrenal.•Hipertensión Maligna: realizar reparación vascular o Nefrectomía.•Hidronefrosis: requiere cirugía o Nefrectomía.
Prevención:• Urografía excretora preventiva•Monitorización de presión arterial
Lesiones de los Uréteres
Lesiones del Uréter
Estadísticas:
• Representan <4% de todos los traumas penetrantes y < 1% de los traumas contusos.
• Se observa traumatismo ureteral sólo en el 4% de los traumatismos renales.
• Incidencia mayor en mujeres < 45 anos.
Localización:
• 70% de los casos presentan Hematuria.
• Los sitios anatómicos más afectados :
– Distal (37%)
– Medio (37%)
– Proximal (26%).
Etiología
• 75% - cirugías ginecológicas• Inflamación ureteral• Traumas penetrantes o
contusos.• Radioterapias (daño vascular)• Manipulación endoscópica en
extracción de cálculos renales.
• Catéter uretral• Iatrogenia:
– Histerectomías– Ureteroscopias– Tumores de ovarios
• Heridas por armas• Neoplasias pélvicas benignas
o malignas:– Constricción ureteral.– Ca de Colon
Patogenia
Lesión del uréter
Extravasación urinaria
intraperitoneal
Septicemia Peritonitis Urinoma
•Fistula Uterocutaneana o Uterovaginal.
•Estenosis , con evolución a fibrosis reactiva con
hidronefrosis ligera a moderada.
Clasificación de Lesión
Cuadro Clínico
Síntomas:• Fiebre 38*• Dolor en flanco e
hipocondrio inferior.• Nauseas, vomito, íleo
paralitico.• Anuria (lesión uretral
bilateral)
Lesión Unilateral:• Atrofia silente del riñón• Dolor bajo y fiebre.Lesión Bilateral:• Anuria- requiere
intervención de urgencia.
Signos:• Ligadura total de Uréter:
– Hidronefrosis aguda– Dolor en flancos y
abdomen– Nauseas, vomito.
Laboratorios:• Hematuria microscópica(
90% de lesión).• Concentración sérica de
creatinina normal, excepto en obstrucción bilateral de uréteres.
Estudios de Imágenes
• Diagnostico: Urografía Excretora.– En hidronefrosis se observa retraso en excreción,
Extravasación en el punto de lesión.• Radiografía simple de abdomen• Ureterografia Retrograda :
– Indica el lugar exacto de la obstrucción o extravasación.• Centellografia con Radioisótopos:
– Valora la función renal Post-quirúrgico.
• Sonografia:– Demuestra Hidroureter o extravasación urinaria
produciendo urinoma.– Mejor método para descartar lesión ureteral en periodo
post-operatorio temprano.
Diagnostico diferencial
Diagnostico diferencial:• Obstrucción intestinal
Postquirúrgica• Peritonitis• Pielonefritis
Complicaciones:• Estenosis en el sitio de
la lesión• Hidronefrosis• Urinoma
retroperitoneal• Pielonefritis
TAC de Uréteres
TratamientoQuirúrgico: • Exploratoria y reparación: en ausencia de
infeccion,absesos.• Drenaje: nefrectomía transcutanea o
convencionalLesiones de vías Ureterales superiores:• Objetivos:
– Desbridamiento
– Anastomosis– Colocación de férula ureteral.– Drenaje retroperitoneal
Ureteroureterostomia
• Técnica usada en lesión superior.
• En avulsión del pelvis porción más proximal de uréter.
• Reimplante del Uréter a la pelvis renal.
Transureteroureterostomia
• Lesiones en Uréter medio.• Consiste en desplazar el uréter lesionado a través de la
línea media y realizar anastomosis latero-terminal con el uréter sano.
Boari Flap
• Aplicada en 2/3
distales
• Se desplaza un
pedículo de vejiga en
dirección cefálica y se
tubuliza para cubrir la
sección de uréter
ausente.
Ureteroneocitostomia
• Aplicada en porción inferior.
• Reimplante ureteral• Lesiones muy cerca a
la vejiga.• Crear un túnel
submucoso 4:1 • Crea un orificio
ureteral nuevo.• Colocar un tutor.
Lesiones en la Vejiga
Lesiones en la Vejiga
Etiología:• Traumas pélvicos :
– fractura pélvica 90%
• Iatrogenia quirúrgica.Patogénesis:• En fractura de pelvis, los
fragmentos perforan la vejiga produciendo lesión extraperitoneal.
• La orina si esta infectada puede producir abseso pélvico o inflamación.
• En vejigas llenas, la lesión es intraperitoneal y puede causar peritonitis y abdomen agudo.
Lesiones en la Vejiga
Síntomas:• Anuria• Dolor pélvico o abdominal inferior.Signos:• Hematuria macroscópica.• Hemorragia con fractura pélvica.• Abdomen agudo• Hematoma pélvico( examen rectalLaboratorio:• Hematuria macroscópica • Urocultivo ( infección)
Estudios de Imágenes
• Radiografía simple de abdomen (Fractura de pelvis).
• TAC: lesión en riñón o en uréteres.
• Cistografía con TAC: rotura de vejiga
Diagnostico diferencial:
• Trauma abdominal
Complicaciones:
• Abseso pélvico
• Hematoma pélvico
• Peritonitis tardía
• Incontinencia urinaria
Tratamiento
Medidas de Urgencias:
• Evitar Shock y
Hemorragias
Medidas Medicas:
• Catéter uretral
• Antibióticos
• Urocultivos.
Medidas Quirúrgicas:Incisión en línea media
abdominal inferior– Rotura extra
peritoneal de vejiga– Rotura intraperitoneal
de vejiga– Fractura pélvica y
Hematoma pélvico
Pronostico:• Bueno, paciente
recupera su micción normal.
Lesiones en la uretra
Lesiones de la uretra
• Las lesiones de la uretra son pocos frecuentes.
• Mas frecuentes en hombres. • Se acompañan de fracturas en la pelvis o por
caídas en horcajadas. • Son raras en las mujeres. • Pueden ocurrir laceraciones en la uretra,
transeccion o contusión.• Su tratamiento es variable de acuerdo al nivel de
la lesión.
Lesiones en la uretra posterior
Lesiones de la uretra posterior
Etiología • Traumatismos pélvicos
Síntomas• Dolor abdominal inferior • AnuriaSignos• Sangrado en el meato
uretral• Se palpa un gran
hematoma pélvico en desarrollo
Estudios de imágenes
• Uretrografia
Examen instrumental• Se utiliza solo la
uretrografia Diagnostico diferencial• Rotura de vejigaComplicaciones • Estenosis• Disfunción eréctil • Incontinencia urinaria
TratamientoMedidas de urgencia• Deben tratarse el shock y la
hemorragia
Medidas quirúrgicas• Debe evitarse la
cateterizacion uretral
Tratamiento inmediato• Cistotomía supra púbica• Incisión en la línea media
abdominal inferior
LESIONES DE LA URETRA ANTERIOR
Lesiones en posición a horcadas puede causar laceración o contusión de la uretra
Maniobra con instrumentos iatrogenos pueden causar ruptura parcial o total
Patogenia y patología
Contusión Laceración
Cuadro clínico• Síntomas : suele presentarse antecedente de
una caída y en algunos casos antecedentes de maniobras con instrumentos.
Hematomas perineal masivo
Dolor localizado en el
perineo
Hemorragia de la uretra
Cuadro clínico
signos
Perineo muy sensible y puede
palparse una masa
La exploración rectal revela próstata
normal
La piel suele estar edema tizada y
cambia de color
Px presenta deseos de orinar
Datos Radiológicos
LA URETEROGRAFIA con instilación de 15 a 20ml de material de contraste hidrosoluble, demostrara la extravasación y localización de la lesión .
Si en la ureterografia no hay datos de la extravasación, puede introducirse un catéter desde la uretra hasta la vejiga.
Diagnostico Diferencial
En caso de fractura pélvica, puede ocurrir rotura completa o parcial de la uretra prostatomembranosa.
Por lo general la ureterografia demostrara la localización y extensión de la extravasación y su relación con el diafragma urogenital.
Complicaciones
Hemorragia intensa
Septicemia e infeccion
Estenosis en el sitio de la lesion
Por lesion del cuerpo esponjoso, puede presentarse en perineo y
a traves del meato uretral
Si aparece, pueden ser necesarios el desbridamiento y
drenaje
Es frecuente, si produce disminucion del flujo urinario,
puede ser necesaria reconstruccion Qx
Tratamiento
• Medidas generales
• Medidas especificas
Va dirigida a control de la hemorragia (aplicando presión en la lesión), restitución de líquidos perdidos
Se van a tratar atendiendo al tipo de trauma que presenta el paciente
Medidas especificas
• Contusion de la uretra: El px no muestra datos de extravasacion y la uretra permanece intacta, se le permite orinar despues de la uretrografia y si la miccion es normal sin dolor ni hemorragia no es necesario tx adicional.Si la hemorragia persiste se puede instalar un cateter para el drenaje de la uretra.
Medidas especificas
• Laceraciones de la uretra: Tx QxSe hace una pequeña incicion en la linea media de la region suprapubica, la cual expone con facilidad la cupula de la vejiga, de manera que se inserte una sonda para cistostomia suprapubica que permite la desviacion completa del flujo urinario, mientras la laceracion ureteral se cura.
Medidas especificas
• Cuando hay laceracion de la uretra con extravasacion urinaria extensa se va afectar PERINEO, ESCROTO Y REGION INFERIOR DE ABDOMEN, se indica el drenaje de estas areas.
• Es frecuente la formacion de absceso e infeccion, lo cual requiere antibioticoterapia.
Pronostico
• Va a depender de la estenosis de la uretra, en la mayor parte de los casos no requiere reconstruccion quirurgica.
• La reconstruccion solo es necesaria cuando despues de resolverse la estenosis, los flujos urinarios son defisientes, hay infeccion urinaria o existen fistulas de la uretra.
LESIONES DEL ESCROTO
• Las laceraciones superficiales del escroto pueden ser desbridadas y cerradas primariamente.
• El traumatismo por contusion puede provocar hematoma local y equimosis, (estas lesiones se resolveran sin dificultad).
• Los accidentes por maquinaria y otros traumatismos importantes pueden causar eliminacion total de la piel del escroto, los testicvulos y los cordones espermaticos suelen estar intactos.
LESIONES DEL ESCROTO
El traumatismo por contusion puede provocar hematoma local y equimosis, (estas lesiones se resolveran sin dificultad).
Los accidentes por maquinaria y otros traumatismos importantes pueden causar eliminacion total de la piel del escroto, los testiculos y los cordones espermaticos suelen estar intactos.
La reconstruccion tardia del escroto puede efectuarse con un injerto de piel o en un colgajo.
LESIONES DE LOS TESTICULOS
LESIONES DE LOS TESTICULOS
El traumatismo por contusión en los testículos causa dolor intenso y a menudo nauseas y vómitos
Puede presentarse hipersensibilidad en la
región inferior del abdomen, pueden estar
rodeados por un hematoma lo que hace
difícil delinear los bordes
Como ayuda para definir mejor el órgano se
puede utilizar la ultrasonografia
En caso de rotura la sonografia delineara la lesión, la cual deberá
repararse quirurgicamente.