RAFAEL RAMOS MUÑOZ Director Médico Contingencias Comunes IBERMUTUAMUR

Colegio Oficial de Médicos de Alicante

11.06.2015

“Nuevo modelo de control de la Incapacidad Temporal. Un

año después”

GESTIÓN

METODOLOGÍA

Instrumentos de Medicina de Evaluación

INVESTIGACIÓN

PERSPECTIVAS

Ley 35/2014, de 26 de diciembre,

por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. En vigor : 1 de enero de 2015 En fase de desarrollo reglamentario (borradores en análisis)

Disposición adicional undécima (LGSS) Gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos Por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración En vigor: 1 de septiembre 2014

DIAGNÓSTICO

DEFICIENCIA

DISCAPACIDAD

ELEMENTOS CONCEPTUALES CIF-OMS

Equilibrio

Carga de trabajo

Capacidad Barrera de absentismo

Barrera de reincorporación

Baja Laboral

Vuelta al trabajo

Problemas De

Salud

Factores del individuo

Factores de la empresa/lugar de trabajo

Factores sociales

LA PREVENCIÓN DEL ABSENTISMO EN EL LUGAR DE TRABAJO. EUROFOUND 1997 (Modificado)

INCAPACIDAD PERMANENTE

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EVI

TÉCNICOS SEGURIDAD SOCIAL

TÉCNICOS SEGURIDADY

SALUD

MÉDICO

INSPECCIÓN TRABAJO

INCAPACIDAD TEMPORAL <365DÍAS

MÉDICOS EVALUADORES

I. MÉDICOS

PARADOJA DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD LABORAL

ASPECTOS DE GESTIÓN

COMPONENTE ASISTENCIAL

COMPONENTE PRESTACIONAL

S. SOCIAL

MUTUAS COLABORADORAS CON

SEGURIDAD SOCIAL

SERVICIOS PÚBLICOS SALUD

ENTIDADES GESTORAS INSS-ISM

COMPONENTES INCAPACIDAD TEMPORAL

AGENTES EN LA GESTIÓN ITCC

MUTUAS COLABORADORAS CON LA S.SOCIAL

INSS SPS

Propuestas de Alta

Baja/Alta Médica

SOLICITUDES ALTA INSS

Baja/Alta Médica

Propuestas IP

Propuestas IP

ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014

1. LARGA Y COMPLEJA GESTACIÓN (MÚLTIPLES BORRADORES) DEL REAL DECRETO Y LA LEY

2. INSATISFACCIÓN DE LOS AGENTES Y ENTIDADES AFECTADAS

3. TRÁMITE REGLAMENTARIO RD 625/2014 “ANTERIOR” EN EL TIEMPO A MODIFICACIÓN LEY GENERAL DE S. SOCIAL (LEY 35/2014)

4. CONSOLIDA Y PERFECCIONA EL ESQUEMA COMPETENCIAL DE LA LEGISLACIÓN DE 1994

5. CONSOLIDA AL INSS COMO NÚCLEO CENTRAL DE LA I. TEMPORAL EN EL SISTEMA DE S. SOCIAL

ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014

1. MANTIENE EL ESQUEMA METODOLÓGICO DE LA LEGISLACIÓN DE 1994. NO INTEGRA INSTRUMENTOS DE GESTIÓN DESARROLLADOS EN MATERIA DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD

2. SE MANTIENE EN EL PARADIGMA DE GESTIÓN POR DIAGNÓSTICOS Y NO POR DEFICIENCIAS

3. TECNOLÓGICAMENTE DEPENDIENTE PARA ALCANZAR TIEMPOS DE GESTIÓN

4. DESAJUSTE DESARROLLO JURÍDICO Y REALIDAD TECNOLÓGICA DE LAS ENTIDADES AFECTADAS

5. ASIMETRÍAS TERRITORIALES EN SU APLICACIÓN POR PROBLEMAS DE DIMENSIONAMIENTO DE RECURSOS

ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014

1. INCORPORA SISTEMA DE GESTIÓN POR TRAMOS DE IT (PENDIENTE DESARROLLO

REGLAMENTARIO)

2. INCORPORA LA COMUNICACIÓN AL TRABAJADOR Y AL INSS EN LAS P.ALTA

3. DESARROLLA EL PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA

4. CONSOLIDA LOS TIEMPOS ÓPTIMOS COMO ORIENTACIÓN A LOS SERVICIOS MÉDICOS

5. DESARROLLA EL PROCEDIMIENTO EN INCOMPARECENCIA A RECONOCIMIENTOS MÉDICOS EN MUTUAS, INSPECCIÓN MÉDICA E INSS

ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014

6. NO REVISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS RESOLUCIONES DEL INSS ¿LEY DE PROCEDIMIENTO

ADMINISTRATIVO?

7. NO DEFINIDO EL ESQUEMA DE COORDINACIÓN >365 DÍAS. IMPACTO LISTAS ESPERA Y ACTUACIONES SANITARIAS MUTUAS

8. NO BIEN DEFINIDO UN PROCEDIMIENTO DE PROPUESTA DE I. PERMANENTE EN ITCC AL INSS POR LAS MUTUAS. VARIACIÓN TERRITORIAL

9. ¿IMPACTO DE LOS TRAMOS EN LA DURACIÓN DE LA IT? ¿TENDENCIA A MÁXIMOS POR “AUTOMATIZACIÓN” DE PREVISIÓN DE DURACIÓN? ¿AJUSTE POR TIEMPO ÓPTIMO?

10. ¿VALORACIÓN DE CAPACIDAD LABORAL DESDE 1º RECONOCIMIENTO MÉDICO O SIMPLE VALIDACIÓN DE DIAGNÓSTICO PARA APLICAR TRAMOS?

11. ¿MAGNITUD DE VALORACIÓN SOBRE H. CLÍNICA SIN CITACIÓN POR SERVICIOS MÉDICOS DEL INSS? IMPACTO DE CARGA DE TRABAJO DE LAS UNIDADES MÉDICAS DEL INSS

PROPUESTAS DE ALTA

SOLICITUD ALTA INSS

PRUEBAS TRATAMIENTOS

ACUERDOS CONVENIOS

RRDD de gestión y control de los procesos

de incapacidad temporal y sus OOMM de

desarrollo

Reglamento de Colaboración de las

Mutuas

RRDD de gestión y control

de los procesos de IT

Reglamento de Colaboración

LÍNEAS DE DESARROLLO EN MUTUAS

PROPUESTAS DE ALTA

SOLICITUD ALTA INSS

PRUEBAS TRATAMIENTOS

ACUERDOS CONVENIOS

TIEMPOS DE TRÁMITE

COMUNICACÓN TRABAJADOR

COMUNICACIÓN INSS DENEGACIONES

INCOMPARECENCIAS

REDUCCIÓN DURACIÓN IT

AUTORIZACIÓN Médico Atención Primaria

INSPECCIONES MÉDICAS

SPS

Servicios Públicos Salud

INSS Privados

LÍNEAS DE DESARROLLO NUEVA NORMATIVA EN MUTUAS

ELEMENTOS DE LA NUEVA NORMATIVA

Control y seguimiento desde el día de la baja médica Comunicaciones preferentemente electrónicas, informáticas y telemáticas Historia Clínica electrónica en toma de decisiones (SPS-INSS) Decisión resolución PA en Inspección Médica Gestión incomparecencias Extensión de las medidas cautelares de Mutuas a la incomparecencia ante

Inspección incomparecencia. Procedimientos. Acortamiento plazos de respuesta a 5 días hábiles (SPS) y 4 días (INSS) Plazos desde recepción en centro (importante en silencio administrativo) Ampliación actuación INSS a denegación de Propuestas de Alta de SPS Mayor agilidad en la gestión de pruebas y tratamientos Reorientación autorización en los Médicos de Atención Primaria Reactivación de convenios y acuerdos con INSS y SPS

SITUACIÓN

Sistemas telemáticos no plenamente conectados ni desarrollados

Diferencias de “informatización” de las Inspecciones Médicas

Dificultad en las DDPP del INSS para resolver el incremento de demanda de

las Mutuas

Dificultad de los SPS para resolver en plazo legal (dependiendo de su desarrollo tecnológico)

Importantes diferencias por CCAA (Tecnológicas/No tecnológicas)

En materia de convenios. Premisa: Atención al coste a la C. Autónoma

Disposición adicional undécima. Gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación Económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

Modifica y deroga parcialmente lo dispuesto en RD 625/2014 (¿ RD de modificación?)

Deroga lo dispuesto en art. 82 y 83 del RD 1993/1995 (Reglamento Colaboración). Desarrollo reglamentario de la ley

Afecta a los Convenios INSS-CCAA y a los plazos de resolución. Revisión

PRUEBAS Y TRATAMIENTOS

• Finalidad: evitar una prolongación innecesaria de la IT. NO específicamente

vinculado a lista espera

• Competencia: prescripción-propuesta por Médico Mutua

• NO se requiere plazo de espera de 15 días para su programación y trámite

• NO requiere prescripción por los Médicos de los Servicios Públicos de

Salud (Objeto de controversia con los SPS)

PRUEBAS Y TRATAMIENTOS

• Requieren la autorización del Médico del Servicio Público de Salud

(Atención Primaria de Salud/Inspección Médica ) (Objeto de controversia

con los SPS)

• Requieren consentimiento informado del trabajador

• Las pruebas diagnósticas necesarias para realizar la valoración médica del

trabajador NO necesitan autorización previa, son parte del acto médico

evaluador

• Los resultados de los tratamientos se pondrán a disposición del Médico de

Atención Primaria (a través de los servicios de interoperabilidad del

Sistema Nacional de Salud) para integrarlos en HC electrónica

CONVENIOS GESTIÓN IT (con gestión

tratamientos)

CONVENIOS UTILIZACIÓN SERVICIOS

CONVENIOS ENTIDADES PRIVADAS

PERFECCIONAMIENTO Y

EFICACIA EN LA GESTIÓN

Autorización MESS

Unidades Especializadas

Autorización MESS

CARÁCTER SUBSIDIARIO Autorización MESS

CONVENIOS-ACUERDOS

TEMAS PENDIENTES

ASPECTOS DE GESTIÓN

TEMAS PENDIENTES Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014

1. IMPLANTACIÓN COMPLETA DE LAS CONEXIONES TELEMÁTICAS

2. REMISIÓN SEGURA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA (DATOS PROTEGIDOS)

3. NO DOBLE VÍA: TELEMÁTICA (P. ALTA) – FORMATO PAPEL (DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA:PRUEBAS E INFORMES)

4. RESOLVER POSIBLES DESAJUSTES DE COORDINACIÓN DE APLICACIONES INSS-CCAA

5. DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN Y COOPERACIÓN INSS-MUTUAS

6. IMPLANTACIÓN DE UN ACCESO TIPO “VISOR” A LOS SERVICIOS MÉDICOS DE MUTUAS DE LA SITUACIÓN DE LOS PROCESOS DE IT EN LAS DIRECCIONES PROVINCIALES DEL INSS

7. OPTIMIZACIÓN DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (SIN REITERACIONES)

8. DESBLOQUEO DEL DESARROLLO NORMATIVO DE LA GESTIÓN POR TRAMOS (NUEVOS PARTES)

PROPUESTAS

SIMPLIFICACIÓN

DE

PROCEDIMIENTO

S

GESTORES

INVESTIGACIÓN

EN

INCAPACIDAD

LABORAL

PROTOCOLO

S MÉDICOS

COMPARTIDO

S

FORMACIÓN EN

ANÁLISIS

OCUPACIONAL

ACCESO A HISTORIA

CLÍNICA (Conjunto Mínimo

Básico de Datos en

incapacidad laboral)

COMUNICACIONES

FLUIDAS Y SEGURAS

OPTIMIZACIÓN DE

TIEMPOS DE GESTIÓN

ADMINISTRATIVA

PROCEDIMIENTOS ÁGILES

RESOLUCIÓN Y REVISIÓN

EN VIA ADMINISTRATIVA

PROTOCOLOS MÉDICOS

CONSENSUADOS

AGILIZAR LOS

PROCEDIMIENTOS DE

AUTORIZACIÓN PREVIA

SISTEMA DE GESTIÓN

POR TRAMOS

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

CONSEJERÍAS DE SANIDAD DE LAS CCAA

CONVENIOS Y ACUERDOS DE

COLABORACIÓN

ENTIDADES COLABORADORAS EN

LA GESTIÓN

DESARROLLO REGLAMENTARIO

SIMPLIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS GESTORES

TIEMPOS DE DURACIÓN COMUNES Y VALIDADOS

ESTADÍSTICAMENTE

CATÁLOGO OCUPACIONAL COMÚN

PROTOCOLOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL CONSENSUADOS

SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE CAPACIDAD LABORAL

CONSENSUADO

PROTOCOLOS COMPARTIDOS

DESFASE RESPECTO AL NIVEL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS ASISTENCIALES ALTO PESO DEL CONSENSO DE EXPERTOS (BAJA EVIDENCIA) INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN INCAPACIDAD TEMPORAL Y PERMANENTE ESTUDIOS EN MODELOS PREDICTIVOS DE INCAPACIDAD LABORAL ANÁLISIS DE SERIES HISTÓRICAS INVESTIGACIÓN EN ANÁLISIS OCUPACIONAL

INVESTIGACIÓN

ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y REDES ESTUDIOS EN TECNOLOGÍAS MÉDICAS DE EVALUACIÓN MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN BIOINGENIERÍA DEL TRABAJO

INVESTIGACIÓN

INSTITUTO DE SALUD CARLOS III

UNIDADES DOCENTES DE MEDICINA DEL TRABAJO Y FAMILIA

UNIVERSIDADES

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

INSTITUTOS DE INVESTIGACIÓN MÉDICA Y TECNOLOGICA

CONVENIOS MARCO Y ESPECÍFICOS

EQUIPOS CONJUNTOS DE INVESTIGACIÓN

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

INSS

ISM

UNIDADES DE

INSPECCIÓN MÉDICA

MATEPSS

INVESTIGACIÓN EN INCAPACIDAD LABORAL

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN