Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

en Pediatría

DR. ULISES REYES GOMEZ

II CONGRESO ESTATAL DEMEDICINA

1 junio 2013

RGE Concepto• Es el paso del contenido gástrico hacia el

esófago con o sin vómitos o regurgitación.• Se diferencia del vómito porque se realiza sin

esfuerzo y no se presenta en forma explosiva

Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosGuevara P. et al. Rev Chil Pediatr. 2011; 82 (2): 142-149.

Ocurren en todas las edades pero

principalmente en el lactante 50% de ellos

Duran menos de tres minutos

Ocurren en período post prandial

Generalmente se resuelve espontáneamente en la mayoría de los lactantes

sanos a los 12 a 14 meses

Orenstein S. et al. Gastroesophageal Reflux Disease. ELSEVIER. 2011

Barrera anti reflujo más importante

Se ubica normalmente en la cavidad abdominal, bajo el diafragma.

Los episodios de reflujo ocurren con mayor frecuencia durante periodos transitorios de relajación del LES, actividad motora propulsiva desorganizada del cuerpo esofágico,retraso de vaciamiento gástrico, hipersecresión ácida gástrica, RELAJACION TRANSITORIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

Rivera CHE,, Alvarez LM. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Salud y enfermedad del niño y del adolescente2009 Chawla S. et al Clin Ped 2006; 45: 7-13 Suwandhi E. Pediatr Ann 2006

ERGE Episodios de reflujo gastroesofágico frecuentes

o persistentes produciendo síntomas y complicaciones

Orenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• VOMITO• BAJO PESO• RETRASO EN EL CRECIMIENTO• APNEA• DOLOR ABDOMINAL • PIROSIS• DISFAGIA• DOLOR RETROESTERNAL• ESOFAGITIS• SINTOMAS RESPIRATORIOS

crónicos.

ERGE SEVEROSINDROME DE SANDIFER

Alteraciones en mecanismos de protección como:

Retraso del vaciamiento

gástrico

Anormalidades en la

restitución del epitelio

Clearance insuficiente y

amortiguación de contenido

refluido

ERGE

Guevara P. et al. Rev Chil Pediatr. 2011; 82 (2): 142-149.

Tipo de material regurgitado: Pepsina, ácido.

Posición del niño al lactar o dormir, prematurez

Volumen gástrico aumentado

Estancamiento de lo refluído en el esófago

Fact

ores

de

Ries

go

Armas H. BSCP Can Ped 2004; 28, 209-220.

Complicaciones• Afección esofágica: Esofagitis,

estenosis, síndrome de Sandifer, xantinas en prematuros

• Estados de alteración nutricional: Desnutrición, alteración del desarrollo.

• Trastornos del sueño• Llanto excesivo• Neumonía por aspiración• SÍNDROME DE MUERTE

SUBITAArmas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosGuevara P. et al. Rev Chil Pediatr. 2011; 82 (2): 142-149.

Base Diagnóstica

Historia Clínica Pruebas Complementarias

Es importante diferenciar:Lactante que regurgita con frecuencia pero tiene buena ganancia ponderal

Lactante o niño con regurgitaciones o vómitos que además tiene una curva de peso estacionaria o descendente y otros síntomas sugestivos de ERGE.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• Mala técnica en la alimentación, mal

manejo de formulas complementarias• Atresia esofágica, intestinal,

membrana antral, ECN, hipertrofia de coanas• Hipertrofia de píloro• Enfermedades del SNC • Enfermedades infecciones

gastrointestinales• Enfermedades metabólicas (tamiz

ampliado) • FALSO REFLUJO POR IVU ( 1 de cada 4)

PARALISIS DE PLEXO BRAQUIALFIMOSIS PREPUCIAL

HIPERTROFIA DE PILORO

Pruebas complementarias

Radiología

pH-metría esofágica

EndoscopiaEcografía

Gamma-grafía

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pH-metría esofágica

• La pH-metría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RGE.

• ESTANDAR DE ORO mas fisiológica y sensible Dx: Ph menor de 4

Microelectrodos de pH, conectados a una unidad de almacenamiento de datos con programas para identificar distintas situaciones.

Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosOrenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.

PH ESOFAGICO 25 PACIENTESRivera Hospital Civil Guadalajara

INDICACION ESTUDIOS REALIZADOS ESTUDIOS POSITIVOS RGE

Síntomas respiratorios crónicos 11 5

Vómitos refractarios a tratamiento

6 5

Persistencia de síntomas postfunduplicatura

4 3

Dolor epigástrico 3 2

Postura anormal (Sandifer) 1 0

Radiología

• Técnica de elección.• Transito digestivo superior

con papilla de bario• Escaso rendimiento

diagnóstico en esta patología

• Sensibilidad, especificidad y valor predictivo; 31-86%, 21-83% y 80-82% respectivamente

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Endoscopia

• Permite obtener con mayor fiabilidad información sobre los efectos lesivos del RGE en la mucosa.

• Es una exploración muy específica, especialmente para cuadros graves.

• Permite la toma de biopsias directas

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Ecografía

• Procedimiento inocuo y fiable.• Sensibilidad >65%• El paso retrógrado del contenido gástrico a

esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago inferior

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Gammagrafía

• Técnica rápida y no invasiva• Ofrece ventajas respecto al esofagograma con

bario.• Mayor sensibilidad a pesar de ofrecer

imágenes menos nítidas.• Porcentaje significativo de falsos positivos.• Sensibilidad 15-59%• Especificidad 83-100%

Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosOrenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.

Vilar P. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164

Disminuir el número de reflujos

Evitar daño de la mucosa esofágica

Curación de lesiones en esófago o vías respiratorias

Evitar complicaciones

Objetivos del tratamiento

1. Tratamiento posturalPOSICION ANTIREFLUJO

• Cabecera a 30-45º• Postura de decúbito lateral

izquierdo, tanto en recién nacidos como en lactantes.

PORTABEBE O ALMOHADA?

Vandeplas I. Clínicas Perinatol 2002

2. LECHE MATERNA Y/0 FORMULAS ANTIREFLUJO

3 versus 8 minutos a favor de la leche materna

• ESPESANTES

• FRACCIONAMIENTO DE LA FORMULA

• CON ALGARROBO

3. Tratamiento farmacológico

Antiácidos Hidroxido de aluminio y de magnesio

Tratamientos a corto plazo

Supresores de ácido

Bloqueantes H2. Cimetidina, ranitidina,

nizatidina.

Inhibidores de la bomba de protones.

Omeprazol.Pantoprazol

ESOMEPRAZOL

ProcinéticosCisaprida

DomperidonaMetoclopramida

TRIMEBUTINA

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PROCINETICOS EFECTOS SECUNDARIOS

• GELES ORALES elevan aluminio, osteopenia, neurotoxicidad y anemia

• BETANECOL broncoespasmo• METOCLOPRAMIDA extrapiramidales, sedación• CISAPRIDA prolongacion de Q-Tc, arritmias ventriculares• ERITROMICINA (actua en receptores de motilina)

irritación gástrica, hepatotoxicidad• TRIMEBUTINA solo o asociada. (diarrea ocasional) Jadcherla, RGE en RN Clin Perinat 2012

4. Quirúrgico• Se ha propuesto que la

cirugia (abierta o laparoscópica) mediante la técnica más empleada (funduplicatura de Nissen) podría ser buena alternativa en pacientes con RGE grave y sin respuesta al tx médico.

Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosOrenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.

INDICACIONES QUIRURGICAS

• Patología pulmonar grave • Episodios de reflujo-apnea• Esofagitis erosiva difusa• Sangrado de tubo digestivo secundario• Esófago de Barrett• Estenosis esofágica péptica• Asma grave asociada a RGE comprobado

PRONOSTICO

EN GENERAL BUENO

GENES RELACIONADOS A ERGE DE TIPO EROSIVO

ESOFAGO DE BARRETT(epitelio plano sustituido por cilíndrico)

ADENOCARCINOMA ESOFAGICO (H. Pilory)

¡Gracias!