investigación del accidente ocurrido en la refinería de...

Investigación del accidente ocurrido

en la Refinería de Amuay

El 25 de Agosto de 2012

Presentación del Comité de Manufactura COENER

En las Conferencias Técnicas 2013

de la Academia Nacional de Ingeniería y el habitat (ANIH)

Caracas, 17 Octubre 2013

Contenido

• Objetivos

• Informe Investigación COENER 25.08.13

• Análisis presentación PDVSA 09.09.13

• Conclusiones

• Recomendaciones

Objetivos

3

Presentar el Informe de Investigación de COENER del 25/08/2013 (los hechos, causas probables, consecuencias, conclusiones y recomendaciones), publicado al cumplirse el primer aniversario del accidente.

Compartir el análisis de la presentación expuesta por PDVSA del 09/09/2013 sobre la investigación del accidente (El Evento, Acciones de respuesta al Evento -Linea de tiempo, Análisis del Evento y Conclusiones)

Proponer curso de acción a seguir para consolidar investigación del evento y promover acciones que eviten recurrencia de eventos similares

¿Qué pasó en Amuay?

Informe de Investigación sobre la explosión e incendio

ocurrido en la Refinería de Amuay el 25.08.12

Comité de Manufactura COENER

Caracas, 25 Agosto 2013

Contenido Informe del Accidente

a) Título b) Resumen c) Día, fecha, hora y lugar del accidente d) Lesionados (si los hubiere) e) Daños y Costos (Materiales, Ambientales y A Terceros) f) Descripción del proceso ( Instalación/ equipos, Sitio

del accidente , Proceso/ operación). g) Hechos anteriores al evento. h) El evento i) Acciones posteriores al evento. j) Hechos/ Información adicionales k) Análisis ¿Que pudo haber sucedido? l) Conclusiones m) Recomendaciones n) Glosario Anexos

Contenido Informe del Accidente-Anexos

1. Vistas y Planos del área y sus instalaciones

2. Descripción del Proceso

3. Cronología de los hechos y esquema del sitio del accidente.

4. Fotos o gráficos del accidente:

Áreas afectadas, equipos, estructuras y otros.

5. Informes de expertos y análisis técnicos.

6. Testimonios y declaraciones.

7. Documentos soporte de los costos del accidente.

un trabajador cruza el

puente peatonal, tratando

de alejarse del área

Un vehiculo se aproxima

a la nube de gas….

Guardia de operadores todavia se mantiene

trabajando en planta de lubricantes

Origen de

la fuga

source

Origen de

la fuga, ya

encendida,

puede

verse en

laminafoto

siguiente

Muere el trabajador que

atravesaba el puente peatonal

Al parecer la chispa del motor de un

vehículo hace detonar la nube de gas.

La fuerza de la explosión empuja la

llama hacia la acera opuesta,

Mueren cinco trabajadores de la planta

de lubricantes

mucha gente, y casas se

ven afectadas por la

fuerte onda explosiva

mucha gente, y casas se

ven afectadas por la

fuerte onda explosiva

Sitio Bombas

de Olefinas

Hechos/ Información adicionales

1) Antecedentes de accidentalidad de PDVSA:

- Desde 2003 PDVSA comenzó a registrar un aumento progresivo en sus índices de accidentalidad. Previo a esa fecha los índices eran comparables a los estándares internacionales.

- La accidentalidad incapacitante (Índice de Frecuencia Neta) y su gravedad (Índice de Severidad) presentan niveles que van en aumento; marcadamente superiores a los estándares internacionales.

- Posterior a la tragedia de Amuay, se sigue observando la misma tendencia de accidentalidad

Hechos/ Información adicionales

2) PDVSA redujo esfuerzos en mantenimiento y

en la investigación de incidentes y accidentes

3) Terceros establecidos en zona de seguridad

4) Condiciones climáticas e ignición nube de gas

Daños y Costos (Materiales, Ambientales y A Terceros)

El costo total estimado de los daños ocasionados por la explosión e incendio en el orden de 1.835 millones de US$, discriminados en los siguientes aspectos:

Concepto Millones de US$

Activos de la Corporación 173,8

Pérdidas de Inventario en Refinería Amuay 170,9

Lucro cesante en Refinería Amuay 1.200,0

(por pérdidas en producción)

Control y Extinción del Incendio 10,3

Daños a Terceros 234,7

Indemnización a Víctimas 35,2

Daños Ambientales 10,0

El accidente también tiene efectos ambientales severos (emisión de 500.000 TM de CO2)

Conclusiones

1. La explosión del 25 de Agosto de 2012 en la Refinería de Amuay fue causada por la ignición de una nube de gas creada por un escape incontrolado de Olefinas, cuya causa más probable fue el colapso del sello mecánico de una o más de las bombas P-200, ubicadas al pie de las esferas del Bloque 23.

2. De acuerdo a testimonios y documentación de prensa, se determinó la presencia de gas en el ambiente varias horas antes de la explosión.

3. De acuerdo a registros de personal de PDVSA, la fuga de gas se detecta a las 12 de la noche del viernes 24 de agosto, sin embargo, no se activaron alarmas ni acciones oportunas de evacuación del área.

4. Los antecedentes de accidentalidad, el informe de la reaseguradora y la continua siniestralidad de PDVSA después de la tragedia, confirman el desvío de las prioridades en materia de Seguridad, Salud y Ambiente.

Conclusiones (continuación)

5) El incendio se extendió hacia varios de los tanques de hidrocarburos líquidos del área del Bloque 23 y 24. Esto probablemente se debió a una fuga de gases a través de los sellos mecánicos defectuosos de los techos flotantes.

6) La contingencia se manejo inadecuadamente; se observaron deficiencias en las acciones y medidas tomadas en la zona, durante la operación, la detección de la fuga de gas antes de la explosión, el control y extinción del incendio, y atención inmediata de las personas afectadas.

7) El costo total estimado de los daños ocasionados por la explosión e incendio se encuentran en el orden de 1.835 millones de US$.

Recomendaciones

1. Exigir a PDVSA, y a la Fiscalía General de la República, la publicación de los resultados de las investigaciones, en los que se indiquen las causas, las consecuencias y las responsabilidades de esta lamentable tragedia.

2. Reforzar el nivel de autoridad del personal de operaciones presente en las instalaciones.

3. Cumplir con el programa de mantenimiento preventivo de equipos y materiales.

4. Acelerar la capacitación al personal que efectúan el control de las emergencias.

5. Acatar las medidas relativas a las zonas de seguridad en los alrededores de las instalaciones petroleras en el país.

6. Establecer los juicios penales a las personas que resulten responsables

Recomendaciones (continuación)

7. Llevar a cabo auditorías técnicas y de evaluación de riesgos en todas las instalaciones de PDVSA, en especial aquéllas adyacentes a centros poblados. Estas auditorías deben ser llevadas a cabo por entidades independientes y debidamente calificadas a nivel internacional.

8. Dar estricto cumplimiento a las normas de confiabilidad operacional y mantenimiento continuo, y en especial, a los procedimientos de Seguridad, Salud y Ambiente a fin de preservar la vida de los trabajadores y garantizar la seguridad de terceros.

9. Mantener la operatividad de los diferentes sistemas de alarmas instalados en el parque industrial de PDVSA.

10. Tomar acciones oportunas, en todas las instalaciones de PDVSA, para evitar otra tragedia como la ocurrida en la Refinería de Amuay.

¿Qué aporta de nuevo esta presentación?

- Uso de software de simulación Canary V4.3 (paquete Gquest) sobre inicio y desarrollo de la difusión de la fuga de olefinas

- Diagramas de corrida de flujo y volumen de olefinas enviados y almacenados en las esferas del Bloque B-23

- Linea de tiempo con descripción de las acciones tomadas por la gerencia del CRP desde las 23:57 del 24.08.12 hasta las 1:08 del 25.08.12, y resumen global de las acciones tomadas después del evento , hasta el 28.08.12

- Hipótesis del sitio de la fuga y descarte de causas posibles, hallazgos y evidencias forenses

- Análisis de la falla de los espárragos de la bomba P-2601

- Conclusiones sobre:

La causa del accidente : “los espárragos se fracturaron por un proceso de fatiga debido a haber sido aflojados en forma intencional” … ”por sabotaje de terceros”…

“El adecuado manejo de la emergencia por la gerencia y personal de la refinería”

¿Qué se omite en la presentación?

-Recomendaciones de las acciones a tomar para evitar recurrencia de este tipo de tragedias, y publicación del Informe de Investigación del Accidente

-Linea de tiempo previo a las 23:57 del 24.08.12 , y en particular del desempeño de las bombas de olefinas P-2601, P-1601 y P-200 A/B/C

- Pérdida por lucro cesante e impacto ambiental por emisión de CO2

-Cómo se produjo el supuesto “sabotaje” (quiénes, cómo y cuándo lo pudieron haber efectuado)

-Imágenes y/o videos de las cámaras de seguridad que demuestren la intervención mal intencionada de terceros en este evento.

-¿Cómo terceros pudieron acceder a este lugar y realizar esta acción sin ser detectados? El Bloque 23, es una instalación supuestamente custodiada de forma permanente por la organización de Prevención y Control de Pérdidas (PCP) y la Guardia Nacional. - ¿Cómo pudo mantenerse operando sin presentar fallas ni escapes? El desenroscado de estos pernos hubiese causado una falla inmediata del equipo al momento de comenzar a operar.

¿Qué se omite en la presentación? (2)

‐¿Pudo la falla haberse causado por falta de mantenimiento? Aun cuando el registro del equipo así lo evidencia, el informe de PDVSA lo descarta sin explicación alguna.

- Histórico Mediciones de vibración y de recirculación de la bomba P-2601 El historial de fallas y de mantenimiento de este equipo (pág. 77), indica que desde Junio 2012 la bomba P-2601 continuó presentando altos niveles de vibración (Nivel Alarma, según se muestra en las laminas 121 a 126) y su siguiente mantenimiento programado no fue realizado por haberse mantenido en operación.

‐¿Hubo suficiente tiempo, durante estos lapsos, para salvar la mayor parte de las vidas y bienes que se perdieron? De acuerdo a diversos y documentados testimonios, se detectó la presencia de gas en el ambiente, en zonas residenciales e industriales cercanas, horas antes de la explosión, a niveles de concentración que incluso obligaron a desalojar al personal de la empresa PURAMIN en horas del mediodía del viernes 24 de Agosto de 2012. La fuga incontrolable de gas de olefinas, proveniente de uno de los equipos de bombeo del Bloque 23, fue detectada, como mínimo, con 70 minutos de antelación a la explosión. Una vez detectada la fuga de gas de olefinas, hubo lapsos de inacción que pudieron haberse aprovechado para evitar la mayoría de las fatalidades.

¿Qué se omite en la presentación? (3)

-¿Por qué no se tomaron las medidas necesarias para realizar el desalojo previsto? No explica por qué no se activaron alarmas de emergencia; qué acciones fueron tomadas por el Centro de Control de Emergencias y por qué no se emitieron avisos ni se efectuaron acciones de evacuación ante la presencia a niveles peligrosos de gas en el ambiente. -¿Por qué se utiliza una fotografía violatoria de normas como portada de la presentación? Se utiliza una fotografía que muestra una práctica no recomendada, violatoria de estándares internacionales, como lo es la lucha contra incendio desde área de contención del tanque TK-204 con efectivos de bomberos sumergidos hasta la rodilla en una laguna de espuma.

-¿Por qué se integró el Comité de Investigación con personal mayoritariamente del CRP restándole objetividad y transparencia a la investigación?

-¿Por qué no se mencionan como hechos adicionales:

• Los antecedentes de los altos niveles de accidentalidad de PDVSA.

• La reducción de los esfuerzos en mantenimiento y en la investigación de incidentes y accidentes, evidenciados en el informe de la aseguradora QBE de Marzo de 2012.

• Las reiteradas evidencias de presencia de gas en el ambiente en los alrededores de la zona industrial y de las áreas residenciales, varias horas antes de la explosión.

Inconsistencias , contradicciones e incongruencias de la presentación

- ¿Por qué se presentó la lámina #17 (flujos y volumen de olefinas) distinta a la mostrada en el programa de TELEVEN “Jose Vicente Hoy” del 08.09.13? ¿Por qué sube el nivel del TK-208? ¿Por qué se mantienen las señales después de la explosión/ incendio?

- ¿Por qué el Ministro-Presidente dijo en su exposición que dos días antes del evento se le hizo mantenimiento a la bomba P-2601 y al final de la presentación dice que “no hay registro de trabajo ni de intervención de esta bomba”….?

-¿Por qué y cuándo se instaló la bomba P-2601 en el servicio de envío de olefinas a Cardón, distinto al servicio contemplado en su diseño original, tal como se indica en manual de operaciones de la unidad de Desintegración Catalítica (DCAY) y en el registro en SAP del servicio de esta bomba? ¿Por qué no aparecía en los P&I respectivos en esta función?

- ¿La brida mostrada en las fotos de las láminas 83 a 86 y 89 es la misma?

- ¿Por qué se observa el espárrago #4 flojo en la lámina 84, que muestra foto de archivo de la bomba P-2601 previo al evento?

-¿Se corresponde la pérdida de 3.570 BBl de olefinas con las dimensiones de la nube de gas observada?

¿Por qué esta gráfica fue modificada?

Gráfica caudales y niveles esferas

Presentación PDVSA del 09-09-2013

Gráfica caudales y niveles esferas

Entrevista TV del 08-09-2013

Según esta

gráfica, el nivel

de la esfera TK209

disminuyó en

3570 barriles,

en 70 minutos

aproximadamente

¿Cómo se

estabilizó su nivel

en 15900 barriles

después de

ocurrir la

explosión?

¿Cuál fue la

razón para

que, según

esta gráfica,

el bombeo de

olefinas a las

plantas de

proceso de

Amuay no

hubiese sido

suspendido al

detectarse la

emergencia?


- ¿Por qué el informe publicado en la página web de PDVSA muestra únicamente 117 laminas y no la totalidad de 188 láminas, con mayores detalles, que fue el originalmente preparado?

-¿Por qué no se menciona que en la bomba P-200A el 30 de Junio de 2012 ya se había producido un conato de incendio provocado por fuga de gas? (ver fotografía j.1 reporte COENER)

-¿ Por qué no se destaca que en las fotos tomadas durante los momentos iniciales del incendio se observa que el foco de la llama principal, que parece ser la originaria, proviene precisamente del área donde están ubicadas las bombas P-200, tal como se indica en la fotografía j.2 del informe de COENER?.

-¿ Por qué el punto de ignición mostrado en la lámina 11 – identificada como #19- es distinto al mostrado en la lámina anterior – numeradas como 18 y 10-?

- ¿ Por qué no se mantuvo comunicacion por radio con el personal de operaciones, seguridad, prevención y control de pérdidas y la guardia nacional?

-¿Por qué no se menciona a José Bravo, personal asistente de operaciones que, junto con Reneduar Jiménez, intentaron cerrar las válvulas de la succión de la bomba?

62

Sitio Bombas

de Olefinas

Detalle vista de planta Bloque 23

Planos Refinería Amuay -1996


Análisis respuesta y control de la emergencia y contingencia

• Manual Sistema Integral de Prevención de Riesgos (SIR PDVSA SI-S-22) • Planes de Emergencia y Planeamientos Previos. Guía para la elaboración de Planeamientos Previos para el Control de Emergencia. Manual de Ingeniería de Riesgos IR-S-08.SIR-PDVSA (2001). • Planes de acción para el control de emergencias y contingencias

documentados • Procedimientos de respuesta y control de emergencias y contingencias • Procedimientos de notificación y comunicación interna y externa • Procedimientos de desalojo , señalización de vías de escape y evacuación • Sistemas de alarmas diferenciadas que indican la condición de la emergencia • Indicación del personal necesario para responder a la emergencia , prevenir y

mitigar impactos • Plan de contingencia contra fugas y derrames • Instrucciones en los planes para adiestramiento de todas las personas que

laboran en instalaciones, en acciones de respuesta y control de emergencia

¿ ESTOS PROCEDIMIENTOS DOCUMENTADOS FUERON EJERCITADOS, EVALUADOS PERIODICAMENTE Y COMUNICADOS A LOS INVOLUCRADOS ?

¿ SE EFECTUARON SIMULACROS ?

EXISTENCIAS DE LINEAMIENTOS, PROCEDIMIENTOS Y PLANES EN PDVSA

TANQUES DE LA REFINERIA DE AMUAY

CONTROL CON ESPUMA

•

SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO

INSTRUCCIONES COMBATE DE INCENDIO

NOTIFICACION Y MANEJO DE LA EMERGENCIA

Emergencia

Detección de la Emergencia

Notificación de la

Emergencia

Acciones

Central de Comunicaciones

Respuesta Inicial

Posibles situaciones: Incendios, explosiones, fugas de gas, escapes, derrames, emergencias por causas naturales: Tormentas eléctricas, huracanes, terremotos, inundaciones, inversión del viento, desechos peligrosos, fallas en el suministro de servicios industriales.

• Sistemas de detección.

• Detección Humana.

Cualquier persona que notifique la Emergencia deberá proceder así: • Llamar a la Central de Comunicaciones al 112. • Identificarse y describir la emergencia. • Indicar el lugar exacto de la emergencia.

• Recibe la llamada e identifica al interlocutor. • Características de la emergencia y lugar exacto. • Activa Primera Alarma de Alerta . • Activa las bombas contra incendio para el control de la emergencia.

• Bomberos profesionales y Supervisor de guardia Se dirigen al sitio de la emergencia. • Ejecutan las primeras acciones para el control de la emergencia.

Metodo Bow - Tie

Es una metodología que analiza los factores aguas arriba y aguas debajo bajo

el concepto de líneas de defensa de prevención, recuperación y mitigación.

Evento

Rie

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Am

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Bow – Tie (Caso Amuay)

FUGA

OLEFINAS

POR BRIDA

P-2601

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Mit

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ión

0 8 min 16 min 30 min 1 hr

10 min

Extinción

total del

Incendio el

28-08-12

Inicio de la

emergencia el

24-08-12 a las

23,57 horas

El informe de Investigación no expresa

información de los aspectos anteriores al evento,

por lo que el procedimiento para determinar las

causas raíces no es concluyente

Op

era

do

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sit

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ASPECTOS RELEVANTES LINEA DE TIEMPO

11:57 Sala control Amuay detecta caída de flujo olefinas a Cardón

00:03 Envían 2 operadores al Bloque 23

00:08 Alarma descenso inesperado del nivel TK-209

00:10 Operadores reportan nube de gas desde área TK´s 175 y 176

00:11 Notifican a Supervisor Guardia de Bomberos

00:14 Supervisor Guardia Bomberos confirma situación en sitio

00:16 Supervisor Suministro ejecuta comando parada de bomba

00:25 PCP informa haber llamado 3 veces a Comando 44 GN

00:30 Efectivo GN Portón 1 envía mensaje a superior informando

fuga de gas

00:32 PCP Cardón (Comando Central CRP) notifica a PURAMIN e

informa haber intentado comunicación con Comando 44 GN

00:33 PCP y GN bloquean paso por Av. Bolívar

00:36 Envían 2 camiones de bomberos y 1 ambulancia al Bloque 23

00:44 Efectivo GN Portón 1 recomienda a supervisor desalojo del

Comando 44 GN

00:52 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire auto contenido

y se dirigen al sitio desde Portón 5

01:07 Se registra ignición de nube de gas desde Av. Bolívar, Comando

44 GN

¿ Conocían estos

operadores el plan de

contingencias contra

fugas y derrames?

¿ Qué acciones

tomaron estos

operadores ?

Tiempo Transcurrido

13 minutos.

Inconsistencia:

¿Por qué tanto

tiempo en

equipar al

personal para

poder acceder al sitio?

En la primera alarma la

norma establece

activar las bombas del

sistema de agua

contra incendio.


(24-8 pm hasta 25-8-2012 am)










fuga de gas






Comando 44 GN

00:52 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire autocontenido



44 GN

Inconsistencia:

¿Por qué tanto tiempo

para enviar camión de

bomberos y ambulancia

al Bloque 23?

La magnitud de la fuga

de gas debió generar

alarma inmediata de

intervención de

Bomberos, activando

monitores fijos en

instalaciones cercanas.

Debió aplicarse agua

nebulizada en el área de

la fuga y alrededores.

¿Las bombas de agua

contra incendio fueron

activadas? ¿Había agua

en Sistema Contra

Incendio ?

Tiempo Transcurrido 38

minutos antes de enviar

camiones


(24-8 pm hasta 25-8-2012 am)










fuga de gas






Comando 44 GN

00:52 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire autocontenido



44 GN

Inconsistencia:

¿Por qué PDVSA no

pudo notificar al

supervisor Comando

44 GN hasta las 00:30;

y a las 00:44 aun no se

había activado su

desalojo ? ¿Por qué no

se activaron alarmas

de desalojo ni se

procedió a notificar

directamente a

PURAMIN y residentes

cercanos?

ASPECTOS RELEVANTES LINEA DE TIEMPO Comparación línea de tiempo Vs simulación Canary V 4.3

(24-8 pm hasta 25-8-2012 am)










fuga de gas






Comando 44 GN

00:52 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire auto contenido



44 GN

En solo 10 minutos

la nube de gas

supuestamente se

desplazó 550 mts;

llegando al Comando

44.

Hasta ese momento

se simula una fuga

de 500 barriles de

olefinas. No se

muestra el resto de

la simulación de 60

minutos de fuga

hasta 3.570 barriles

Acciones posteriores al evento

- De acuerdo a testimonios de vecinos del lugar, se movilizaron unidades locales de combate de incendios y de rescate, a minutos de ocurrida la explosión.

- No obstante, a primeras horas de la mañana del día sábado 25, el incendio en el Bloque 23 se extendía a varios de los tanques de hidrocarburos.


- Desde horas de la mañana y mediodía del sábado 25 llegaban más refuerzos de cuerpos de bomberos de otras localidades del país.


- Se observaron prácticas inapropiadas de combate de incendios en tanques de hidrocarburos, como la aplicación de espuma y agua en forma simultánea sobre los techos flotantes


- Los procedimientos inapropiados propiciaron la afectación de otros tanques y el incremento del riesgo en el área durante el día sábado 25.

83

Desviaciones a la norma de seguridad

Cada Tanque posee cuatro monitores fijos de

Agua contra incendio para enfriamiento y

proteccion ¿ Por qué no fueron activados ?

Sistema de Agua

Contra Incendio

Obsérvese la no utilización de cascos de seguridad dentro del area operaclonal

de la Refineria

Desviaciones a la norma de seguridad


- El incendio finalmente se extinguió el día miércoles 29, básicamente por consumo de los contenidos de los tanques

- Las prácticas inapropiadas de combate del incendio condujeron a una extensión de daños, contaminación y desperdicio de recursos.

Conclusiones

- No se evidenciaron acciones para interrumpir o neutralizar la fuga de gas de olefinas por los bomberos profesionales y/o voluntarios

- Quedan dudas relacionadas con el estado operativo del sistema de agua contra incendio y no había espuma suficiente para atacar el incendio, lo que dio origen a que se produjera el efecto en cadena hacia otros tanques

- A pesar de que los tanques tienen sus conexiones para la inyección de espuma éstas no fueron utilizadas. ¿ Estaban dañadas o no se tenía conocimiento de su existencia?

- Se aplicó agua y espuma al mismo tiempo reduciendo su efectividad y provocando el colapso de los techos de algunos tanques

- En general se puede afirmar que privó la improvisación, desorientación y falta de coordinación debido, presumiblemente, a la no formación y capacitación del personal, así como la no realización de simulacros programados

- Las fallas detectadas en el plan de evacuación probablemente incidieron en el incremento del numero de victimas

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

el 09 09 2013


Premisas: 1. Por razones obvias, este análisis hace uso de información

suministrada en la misma presentación del 09-09-2013, sin que ello signifique su aceptación sin reservas

2. En atención a la rigurosidad con la que debe ser manejado un análisis de esta naturaleza, solamente se expresan reservas en aquellos elementos que no sean respaldados por las evidencias de manera contundente y/o no se apeguen a los componentes mandatorios de la metodología ACR


Elementos “nuevos” en la Presentación : 1. Fotografías del sitio indicado como “epicentro” del evento, antes y

después del siniestro

2. Fotografías de componentes metálicos con muestras de haber fallado, que supuestamente formaban parte de la estructura mecánica donde se concluye que se presentó la fuga masiva de olefinas

3. Resultados de la investigación metalúrgica de la falla de esos componentes

4. Versión de lo que supuestamente sería un Arbol Lógico de la fuga de olefinas

5. Datos sobre actividades de Mantenimiento a la P-2601

6. Su conclusión en este análisis


Nuestro Análisis: 1. Fotografías del sitio indicado por ellos como “epicentro” del evento,

antes y después del siniestro

La comparación de las fotos antes y después, es evidencia de que la fuga masiva probablemente no haya sido a través de la conexión apernada señalada por PDVSA. La foto tomada después muestra la junta todavía apernada, e inclusive el cuerpo de la bomba se mantiene anclado a las líneas de succión y de descarga. Esta evidencia rebate la hipótesis de que los espárragos fallan abruptamente ocasionando la pérdida de la hermeticidad de la junta, y en consecuencia, el escape masivo de olefinas.

Comparación de bomba y motor antes y después del incendio

1. LINEA DE

DESCARGA

LINEA DE

DESCARGA

1. SOPORTE DE

BOMBA

SOPORTE DE

BOMBA

1. SOPORTE DE

MOTOR

SOPORTE DE

MOTOR

MOTOR

1. LINEA DE

DESCARGA

2.- SOPORTE DE LA

BOMBA

3.- SOPORTE DEL

MOTOR

3.- SOPORTE DE LA

BOMBA

Foto de bomba y motor de P-2601 antes del incendio

2.- SOPORTE DE LA

BOMBA

1.-LINEA DE

DESCARGA

3.- MOTOR DE LA

BOMBA

3.- SOPORTE DE LA

BOMBA

EN LA FOTO DE LA BOMBA DESPUES DEL INCENDIO. SE OBSERVA CERRADA LA BRIDA DE LA BOMBA POR DONDE SE PRODUJO EL ESCAPE. Y LOS ESPARRAGOS

Y SUS TUERCAS EN SUS SITIOS.

FOTOS DE LA BOMBA ANTES Y DESPUES DEL INCENDIO 25/08/2012


2. Fotografías de componentes metálicos con muestras de haber fallado, que supuestamente formaban parte de la estructura mecánica donde se concluye que se presenta la fuga masiva de olefinas

Las imágenes de los espárragos rotos serían evidencia de una junta completamente abierta, no obstante la junta sin espárragos no muestra señales de haber estado abierta en ningún momento.

Esto genera duda razonable sobre a que instalación corresponden estos componentes.

Nuestro Análisis:


3. Resultados de la investigación metalúrgica de la falla de esos componentes

Nuestro Análisis:

Compartimos lo indicado en las muestras fotografiadas. En efecto, las fractografías mostradas revelan una falla típica por fatiga. Así como el modelo de elementos finitos refleja la distribución de esfuerzos que se obtendría en un espárrago instalado fuera de diseño. No obstante, las evidencias presentadas generan duda razonable acerca del origen de las muestras y su relación con el evento.


4. Versión de lo que supuestamente sería un Árbol Lógico de la fuga de olefinas

Aunque se admitiera que la falla de los espárragos pudiera ser considerada como causante del escape masivo de olefinas y la hipótesis de sabotaje pudiera ser incluida en el análisis, en nuestra opinión se obvian raíces latentes y las raíces señaladas como válidas no están soportadas por las evidencias presentadas. Por otro lado, al considerar los niveles de seguridad y protección de estas instalaciones, una

raíz humana asociada a mala instalación de los espárragos, aunada a una raíz latente asociada a desviaciones en el modelo de gerencia adoptado por PDVSA en los últimos años (ver reporte COENER sobre accidentalidad en PDVSA), serían raíces más probables.

Nuestro Análisis:


5. Datos sobre actividades de Mantenimiento a la P-2601

Nuestro Análisis:

De nuevo, asumiendo como posible que el origen de la fuga fue la brida de la base de la P-2601 por fatiga de los pernos de anclaje, la data de mantenimiento muestra desviaciones importantes en los niveles de vibración en este equipo. Aunque para el 15-08-13 se recomiendan acciones, no se reportó su ejecución antes del evento. Se genera duda razonable sobre la efectividad de la gestión.


6. Su conclusión en este análisis

Nuestro Análisis:

Las nuestras:

La fuga de olefinas a la atmósfera ocurre por razones que requieren más

investigación y el acceso directo a las fuentes originadoras de las informaciones

requeridas

La hipótesis de sabotaje sobre los espárragos de anclaje de la P-2601 a su base, no

está soportada por las evidencias presentadas en la presentación de PDVSA

Las evidencias expuestas en los datos de muestras y análisis realizados generan

dudas razonables acerca de su relación con el evento, que ameritan ser “despejadas”

con más detalles que no son presentados

Raíces humanas que generaron raíces físicas, aunadas a la raíz latente producto del

modelo de gestión actual de PDVSA parecieran ser las más probables en este caso

Conclusiones análisis presentación PDVSA 09.09.2013

1. La emergencia y contingencia se manejo inadecuadamente

2. La fuga de olefinas a la atmósfera ocurre por razones que requieren acceso directo a las fuentes originadoras de las informaciones requeridas

3. La hipótesis de sabotaje sobre los espárragos de anclaje de la P-2601 a su base, no está soportada por las evidencias presentadas

4. Las evidencias expuestas en los datos de muestras y análisis realizados generan mas preguntas que respuestas sobre el evento

5. Raíces humanas que generaron raíces físicas, aunadas a la raíz latente producto del modelo de gestión actual de PDVSA parecieran ser las más probables en este caso

Recomendaciones

1. Conformar un equipo independiente de investigación integrado por personal de ingeniería de alto nivel, especialistas en riesgos y operadores de instalaciones similares, provenientes de universidades reconocidas, del Colegio de Ingenieros de Venezuela, de empresas de seguros y de empresas internacionales especializadas en refinación y gas.

2. Exigir a la Fiscalía General de la República la publicación de los resultados de las investigaciones, basados en una investigación técnicamente calificada e independiente, en los que se indiquen las causas, las consecuencias y las responsabilidades de esta lamentable tragedia.

3. Exigir a las autoridades de PDVSA cumplir con todos los planes y programas de contingencia, seguir con rigurosidad las normas, procedimientos , mejores prácticas y recomendaciones emanadas de otras investigaciones, que garanticen una operación segura y confiable de todas las Instalaciones de PDVSA, especialmente aquéllas ubicadas en las adyacencias de centros poblados.

Recomendaciones

4. Designar un Comité de Evaluación de las Condiciones de Riesgos Mayores, para auditar la filosofía de gestión actual en todas las Instalaciones de PDVSA, a fin de identificar las acciones a tomar para recuperar la seguridad, confiabilidad operacional y la capacidad de creación de valor de la Industria Petrolera Nacional.

5. Retomar el modelo de una empresa eficiente, productiva y orientada a la mejora continua de su gestión, concentrada en el negocio de los hidrocarburos, que caracterizó a PDVSA en sus primeros veinticinco años.

6. Exigir a la Comisión de Energía de la Asamblea Nacional y a la Fiscalía General de la República, cumplir con sus funciones de contraloría para que PDVSA responda, tal como lo establece la Ley y sus Normas Internas, por lo ocurrido en AMUAY.

Gracias

Javier Larrañaga

Láminas de respaldo

Capacidad Total Venezuela 1.303 KBD

Puerto La Cruz (187 KBD)

Mar Caribe

San Roque (5 KBD)

Amuay (645 KBD)

Isla

(335 KBD)

Cardón

(310 KBD) El Palito

(140 KBD)

Caracas

B. Grande (16 KBD)

Sistema refinador venezolano

Programa Comportamiento Seguro

30.000

INCIDENTES 3.000

COMPORTAMIENTOS RIESGOSOS

FATALIDAD 1

ACCIDENTE GRAVE 30

ACCIDENTES LEVES 300

DESVIACIONES

Pirámide de Heinrich 1980

$ Insumos $ Productos

Ganancia bruta ($)

Volumen crudos e insumos ( Bbl ) Margen bruto =

Margen bruto real

Margen bruto ideal Captura del margen = * 100

Ganancia bruta ($) = productos ($) - insumos ($)

Proceso de

refinación

Margen Bruto de Refinación Esquema y Márgenes

Margen Neto de Refinación

Ganancia neta ($) = ganancia bruta - costos de refinación

Ganancia neta ($)

Volumen crudos e insumos ( Bbl ) Margen neto =

$ Insumos $ Productos

Proceso de

refinación

Esquema y Márgenes

Margen de Refinación 2011

$ / BBL - Crudos livianos y pesados ácidos

Ing. productos 106.30 112.68 115.08

Costo crudo (106.66) (106.67) (106.66)

Margen bruto (0.36) 6.01 8.42

Costos variables (0.87) (1.57) (1.86)

Costos fijos (1.00) (1.58) (2.00)

Margen neto (2.24) 2.86 4.56

Fuente : Purvin & Gertz. Est. Dec 2011

Concepto “Hydroskimming” Media Profunda

111

Márgenes de Refinación ($/ bbl) – Históricos

4,69

6,54

2,52

4,02

9,12

14,35

13,34 12,48

10,67

(0,09)

4,52 4,56 4,39

(0,07)

1,61

0,22 0,71

1,28

5,12 5,33 5,65

0,33 0,25 0,58

2,86

4,38

3,14

(1,88)

(4,21)

3,27

5,06

1,83

3,03

6,77

11,59 10,94

10,43

7,57

0,01

3,34 4,05 4,39

(6)

(4)

(2)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Pesados Acidos Conversión Profunda

Livianos Acidos Conversión Media

Margen Refinación Venezuela - NetoReal

Operación Eficiente RefinaciónVenezuela

Fuente : IHS Oil & Gas Sep 2013

Identificar mejoras a implantar en los procesos basadas

en las mejores practicas internacionales de Refinación,

identificando riesgos operativos y la definición de

estrategias para mitigar los mismos.

Comentarios

de la Gerencia

Recomendación

Riesgo

Observación / Hallazgo

M B A MEDIO ALTO BAJO

Riesgos operativos / Evaluación de impactos

Auditoría Técnico Operacional

Seguridad, Higiene y Ambiente

Que no ocurran daños a Personas / Instalaciones

y/o Ambiente

Diagnostico de necesidades

Adaptación y Desarrollo de

Normas y Proced.

Adiestramiento y Concientización

(Comportamiento Seguro)

Gerencia de Seguridad de los

Procesos

Planes de Contingencia

Seguimiento y Control

113

Elementos del SIR - PDVSA TM

1. Liderazgo y Compromiso

MOTOR 2. Información de Seguridad, Higiene y

Ambiente

3. Análisis de Riesgos

4. Manejo del Cambio

5. Procedimientos Operacionales

6. Prácticas de Trabajo Seguro

7. Seguridad, Higiene y Ambiente

de Contratistas

8. Integridad Mecánica

9. Cumplimiento de Leyes, Normas

y Estándares de Seguridad, Higiene

y Ambiente

10. Respuesta y Control de Emergencias

y Contingencias

11. Adiestramiento

12. Revisión Pre-arranque

13. Investigación de Accidentes, Incidentes

y Enfermedades Ocupacionales

14. Evaluación del Sistema

AUDITORIA

RETROALIMENTACION

Sistema de Gerencia Integral de Riesgos (SIR-S-06–PDVSA)

Confiabilidad Operacional

PARADA PROGRAMADA

OPERACIÓN NORMAL (dentro “ventana operacional” condiciones de diseño)

Ciclo de Operación

• EVALUACIÓN DEL EQUIPO • PLAN ÓPTIMO DE INSPECCIÓN

IBR

ALCANCE ÓPTIMO

ACR

PROBLEMAS

• ANÁLISIS/JERARQUIZACIÓN SISTEMAS

• IDENTIFICACIÓN MODOS DE FALLA • DEGRADACIÓN • ENSUCIAMIENTO • ROTURA

MCC

ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES

LC

• TAREAS PREVENTIVAS • CONTROLES OPERACIONALES

Modelo Metodológico - Sinergia

• TAREAS PREVENTIVAS/ CORRECTIVAS • ANALISIS FUNCIONALIDAD / CRITICIDAD DE EQUIPOS, INSTALACIONES Y SISTEMAS • REDISEÑOS / MEJORAS

ACBR

• EVALUACIÓN DE IMPACTOS • SOPORTA TOMA DE DECISIÓN

Presentación de Informes de Resultados de Investigación de Eventos

investigación del accidente ocurrido en la refinería de...

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