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D r. B a r t o l o m é P é r e z G á l v e z U n i d a d d e A l c o h o l o g í a
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o d e S a n J u a n U n i v e r s i d a d M i g u e l H e r n á n d e z
b . p e r e z @ u m h . e s
Entrevista Motivacional
La motivación para cambiar
EL CONCEPTO DE MOTIVACIÓN (1)
“La motivación puede ser definida como la probabilidad
de que una persona inicie, mantenga y se adhiera a una
estrategia específica de cambio” (Council of Philosophical
Studies, 1981)
La motivación es un factor clave para cambiar.
La motivación es multidimensional.
La motivación es dinámica y fluctuante.
EL CONCEPTO DE AMBIVALENCIA
La ambivalencia es normal.
Generalmente, los pacientes inician el tratamiento con
motivaciones fluctuantes y en conflicto.
“Quieren cambiar y no quieren cambiar” (“Quiero cambiar
pero no puedo”)
Trabajar la ambivalencia es trabajar con el “núcleo” del
problema.
ENFOQUE TRADICIONAL (1)
El cambio está motivado por las molestias sufridas (disconfort).
Si consigues que la gente se sienta suficientemente mal, entonces cambiarán.
Hay que “tocar fondo” para estar dispuesto a cambiar.
En resumen: la gente no cambia si no ha sufrido lo suficiente.
El palo
ENFOQUE TRADICIONAL (2)
Si el palo es lo suficientemente grande, no hay necesidad de una zanahoria.
Tienes que mejorar, si no…
ENFOQUE TRADICIONAL (3)
Quien sigue consumiendo
está haciendo una “negación”.
La mejor manera de “romper la negación” es la confrontación directa.
OTRO ENFOQUE: MOTIVAR (1)
Las personas se muestran ambivalentes respecto a los
cambios.
La gente continúa con su consumo de sustancias a causa de
esta ambivalencia.
La zanahoria
OTRO ENFOQUE: MOTIVAR (2)
Podemos fomentar la motivación mediante la aceptación, la
capacidad para desarrollar habilidades concretas y la
existencia de un ambiente seguro.
La zanahoria
REFLEXIÓN
Piensa en el cambio más difícil que hayas tenido que hacer en tu vida. ¿Cuánto tiempo transcurrió desde que tomaste la decisión de cambiar hasta que empezaste a hacerlo?
Las fases del cambio
FASES DEL CAMBIO Prochaska y Di Clemente
ETAPAS DEL CAMBIO Y TAREAS DEL TERAPEUTA Miller & Rollnick, 1991
•Aumento de la duda: aumentar la percepción del paciente de los riesgos y problemas de su conducta actual. Precontemplación
• Inclinación de la balanza: evocar las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar; aumentar la autoeficacia. Contemplación
•Ayudar a determinar el mejor curso de actuación que hay que seguir para conseguir el cambio. Determinación
•Ayudar a dar los pasos hacia el cambio. Acción
•Ayudar a identificar y a utilizar las estrategias para prevenir una recaída. Mantenimiento
•Ayudar a renovar el proceso de contemplación, determinación y acción, sin que aparezca un bloqueo o desmoralización debidos a la recaída.
Recaída
Construyendo el discurso del cambio
CAMBIO PREPARATORIO
DESEO de cambio: quiero, me gustaría, espero…
APTITUDES de cambio: puedo, podría…
RAZONES de cambio: si…, entonces…
NECESIDAD de cambio: necesito, tengo que, debería…
FACILITANDO EL DISCURSO DEL CAMBIO
Preguntas evocadoras.
Balance decisional.
Escalas de cambio (importancia, confianza).
Mirar hacia los extremos.
Mirar hacia atrás.
Mirar hacia delante.
Explorar metas y valores.
PREGUNTAS EVOCADORAS
Deseo: ¿qué es lo que esperas que logremos con el tratamiento?
Habilidad: ¿si realmente decidieras dejar de beber, como podrías hacerlo?
Razones: ¿por qué querrías dejar de beber?
Necesidad: ¿cómo es de importante, para ti, este cambio?
Aplicación de la entrevista motivacional
“Generalmente, uno se convence mejor por las razones
que encuentra por si mismo que por aquellas que
proceden de la mente de otros”
Blaise Pascal
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
El profesional sanitario no debe limitarse a informar o aconsejar, sino motivar para incrementar la probabilidad de que el paciente siga sus recomendaciones y cumpla con el tratamiento.
La entrevista motivacional es un instrumento eficaz más allá de los trastornos adictivos, especialmente en todo tipo de patologías crónicas que precisen un cambio en el estilo de vida del paciente.
En Psiquiatría, la entrevista motivacional es especialmente útil en el incremento de la adherencia terapéutica, principal factor de fracaso en el tratamiento en patologías como los trastornos afectivos, de ansiedad o psicóticos.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)
“La EM es un método directivo y centrado en el cliente para
aumentar la motivación intrínseca para el cambio,
mediante la exploración y resolución de la ambivalencia”
(Miller and Rollnick, 2002).
“La EM es una forma de relacionarse con el paciente, no
solo un conjunto de técnicas para ofrecer asesoramiento”
(Miller and Rollnick, 1991).
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1. Resolver la ambivalencia.
2. Evitar generar o reforzar la resistencia.
3. Provocar que el paciente hable del cambio.
4. Incrementar la motivación y el compromiso para el cambio.
5. Ayudar al paciente a avanzar a través de las fases del cambio.
PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La EM se fundamenta en 5 principios básicos:
Expresar empatía.
Crear una discrepancia.
Evitar la discusión.
Darle un giro a la resistencia.
Fomentar la autoeficacia.
PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATÍA
La aceptación es una actitud fundamental en la facilitación del cambio.
Una escucha reflexiva es fundamental para que el paciente sienta que es comprendido y que se preocupan por él.
La ambivalencia es normal: el terapeuta debe demostrar que comprende la perspectiva del paciente.
EXPRESANDO EMPATÍA Estoy cansado pero no puedo
dormir. Por eso bebo.
Bebe para que le ayude a dormir
Me despierto muy tarde…
Ayer mi jefe me despidió.
Comprendo que le preocupe haber
perdido el trabajo.
...pero yo no tengo un problema con la
bebida!
PRINCIPIO 2: CREAR LA DISCREPANCIA
Tomar conciencia de las consecuencias es importante: explorar las consecuencias presentes y futuras de la conducta del paciente.
Clarificar los objetivos más importantes para el paciente: éste debe presentar sus propias razones para cambiar.
Crear y amplificar, en el pensamiento del paciente, la discrepancia entre su conducta actual y sus objetivos personales.
CREANDO LA DISCREPANCIA
Bien… como le decía, he perdido mi
trabajo por mi forma de beber, y a menudo me
encuentro mal.
Me gusta tomar unas copas con mis amigos… eso es todo. Beber me ayuda a relajarme y divertirme. Creo que me lo merezco.
Entonces, beber tiene algunas cosas buenas para usted. Cuénteme ahora algunas cosas, no tan buenas, que le hayan ocurrido por beber.
PRINCIPIO 3: EVITAR LA DISCUSIÓN
Las discusiones son contraproducentes.
Defender un argumento provoca defensividad.
La resistencia es una señal que nos indica que debemos cambiar de estrategia.
Etiquetar es innecesario (incluso, contraproducente).
PRINCIPIO 4: DANDO UN GIRO A LA RESISTENCIA
Evitar dar argumentos contra la resistencia.
Si surge, parar y buscar otra manera de actuar.
Evitar la confrontación.
Modificar las percepciones.
Sugerir nuevos puntos de vista; no imponerlos.
El paciente es una fuente valiosa para encontrar soluciones a los problemas.
CÓMO NO SE CONSIGUE GIRAR LA RESISTENCIA
Usted no tiene derecho a
juzgarme… no me comprende.
No quiero dejar de beber… como le dije, no tengo ningún problema con la bebida… Quiero beber cuando me apetezca.
Pero creo que está claro que el alcohol es el responsable de sus
problemas.
CÓMO DAR UN GIRO A LA RESISTENCIA
Tiene razón. Mi esposa cree que tengo un problema pero está
equivocada.
No quiero dejar de beber… como le dije, no tengo ningún problema con la bebida… Quiero beber cuando me apetezca.
Tiene un problema con
la bebida.
Otras personas pueden pensar que
usted tiene un problema con el
alcohol, pero usted no lo cree.
PRINCIPIO 5: FOMENTAR LA AUTOEFICACIA
La creencia en la posibilidad de cambiar (auto-eficacia) es un factor motivacional importante (30% del éxito del tratamiento).
El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.
Existe esperanza en la amplia variedad de tratamientos de que se dispone.
FOMENTANDO LA AUTOEFICACIA
Espero que las cosas vayan mejor
ahora. Estoy dispuesto a intentarlo.
Me pregunto si puede ayudarme.
¡He fracasado tantas veces!
No creo que haya fallado, puesto que está aquí, esperando que las cosas puedan mejorar.
Mientras esté dispuesto a seguir en tratamiento,
yo le apoyaré.
Usted ha tenido éxito otras veces y volverá a
tenerlo.
Aprendizaje de habilidades específicas en la Entrevista Motivacional
OARS
Las “OARS” son habilidades (estrategias) que pueden ser utilizadas por los terapeutas para ayudar al paciente a través del proceso de cambio:
Open-ended questions (preguntas abiertas).
Affirmation (afirmar).
Reflective listening (escucha reflexiva).
Summarising (resumir). Junto a estas cuatro estrategias (derivadas de la terapia centrada en el paciente de Rogers), existe una quinta más específica de la EM: provocar afirmaciones automotivadoras.
PREGUNTAS ABIERTAS
“¿Qué beneficios le aporta consumir alcohol?” (pregunta abierta) vs. “¿Le aporta algo bueno consumir alcohol?” (pregunta cerrada).
“Parece que tiene algunas dudas acerca de su consumo de alcohol. Cuénteme algo más sobre ello” vs. “¿Tiene alguna duda sobre su consumo de alcohol?”
“¿Qué es lo que más le preocupa a usted sobre su consumo?” vs. “¿Le preocupa su consumo?”
AFIRMACIÓN
“Gracias por venir hoy”
“Le agradezco que quiera hablar conmigo respecto a su consumo de drogas”
“Está claro que usted tiene suficiente capacidad para afrontar esas dificultades”
“Es una buena idea”
“Sé que es difícil para usted hablar de eso. Valoro mucho que lo haga”
ESCUCHA REFLEXIVA
La escucha reflexiva se utiliza para:
Comprobar si realmente entiende a su paciente.
Resaltar la propia motivación del paciente para el cambio sobre el uso de sustancias.
Orientar a su paciente hacia un mayor reconocimiento de sus problemas y preocupaciones.
Reforzar las declaraciones que indican que el paciente está pensando en cambiar.
ESCUCHA REFLEXIVA
Repetición: se repite lo que ha dicho el paciente.
Refrasear: se repite algún elemento dicho por el paciente, utilizando sinónimos o modificándolo ligeramente para clarificar.
Parafrasear: se infiere lo que ha dicho el paciente y se refleja con nuevas palabras.
Reflejar sentimientos: es la forma más profunda de reflexión. Incorpora elementos emocionales para que el paciente se de cuenta.
ESCUCHA REFLEXIVA
Si el paciente dice “estoy triste”…
Repetición: “está triste”.
Refrasear: “me está diciendo que se encuentra algo desanimado”.
Parafrasear: “cuando dice que está triste, quiere decir que no tiene ilusión”
Reflejar sentimientos: “le preocupa ver que no siente ilusión por las cosas”
OBSTÁCULOS EN LA ESCUCHA REFLEXIVA (1) Gordon, 1970
1. Ordenar, dirigir o encargar.
2. Alertar o amenazar.
3. Dar consejo, sugerencias, o sugerir soluciones.
4. Persuadir con lógica, discusión o enseñanza.
5. Moralizar, sermonear o decir lo que deberían hacer.
6. Estar en desacuerdo, aprobar o rogar.
OBSTÁCULOS EN LA ESCUCHA REFLEXIVA (2) Gordon, 1970
7. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar.
8. Ridiculizar o etiquetar.
9. Interpretar o analizar.
10. Reafirmar, simpatizar o consolar.
11. Cuestionar o poner a prueba.
12. Retirarse, distraerse, hacer bromas o cambiar de tema.
RESUMIR
Resumir es una forma de reunir lo que ya se ha dicho, asegurándose de que se entiende correctamente, y permite preparar al paciente para avanzar en el cambio.
Resumir es elaborar un conjunto de reflexiones.
AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS
Cuatro tipos:
Reconocimiento del problema: “¡Esto es serio!”, “Parece que el problema es más importante de lo que creía”...
Expresión de preocupación: expresiones no verbales y verbales (“Estoy preocupado por mi problema”).
Intención de cambiar: “No quiero seguir así”, “¿Cómo puedo conseguirlo?”...
Optimismo sobre el cambio: “Voy a conseguirlo”, “Creo que puedo hacerlo”...
FOMENTANDO AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS
Preguntas evocadoras.
Balance decisional.
Escalas de cambio (importancia, confianza).
Mirar hacia los extremos.
Mirar hacia atrás.
Mirar hacia delante.
Explorar metas y valores.
¿QUÉ TÉCNICAS DEBERÍAN SER EVITADAS?
Técnicas que deben evitarse cuando se intente motivar a los pacientes:
Confrontación / Rechazo
Preguntas cerradas
Trampas clínicas
Obstáculos en la escucha reflexiva
TRAMPAS CLÍNICAS (1)
Trampa de las preguntas-respuestas.
Trampa de la confrontación-negación.
Trampa del experto.
Trampa del etiquetaje.
Trampa del énfasis prematuro.
Trampa de la culpa.
TRAMPAS CLÍNICAS (2)
Trampa de las preguntas-respuestas: preguntas cerradas que provocan
una respuesta monosilábica (“Sí”/”No”) sin aportar más información ni
favorecer la reflexión.
Trampa de la confrontación-negación: es la más importante a evitar y
la más frecuente. Ocurre cuando el terapeuta detecta un problema en
el paciente, se lo advierte a éste y describe una conducta a aseguir,
generando el rechazo por la otra parte.
TRAMPAS CLÍNICAS (3)
Trampa del experto: el terapeuta encuentra “respuestas para todo”,
llevando al paciente a un rol pasivo.
Trampa del etiquetaje: el terapeuta adjudica una etiqueta diagnóstica
(“usted es un alcohólico”), que generalmente conlleva cierto grado de
estigmatización y produce el rechazo del paciente.
TRAMPAS CLÍNICAS (4)
Trampa del énfasis prematuro: en ocasiones, el terapeuta y el
paciente se centran en temas diferentes. Es habitual hacer ráìdo énfasis
en el tema central (consumo de alcohol) cuando éste no es el asunto
que más preocupa al paciente.
Trampa de la culpa: es habitual que el paciente se sienta culpable de su
enfermedad o busque otros culpables. Si surge el tema de la culpa debe
incidirse en que es un asunto irrelevante, cuando no inexistente (no hay
culpa en la enfermedad; sí responsabilidad en el tratamiento).
SEIS REGLAS DE ORO PARA EL TERAPEUTA MOTIVACIONAL 1. Habla menos que tus pacientes.
2. La respuesta más frecuente a lo que dicen los pacientes debe ser una reflexión.
3. De promedio, utiliza 2 reflejos por cada pregunta que hagas.
4. Cuando reflejes, usa reflexiones complejas (parafrases, sumarios) más de la mitad de las veces.
5. Cuando preguntes, haz preguntas abiertas.
6. Evita adelantarte al nivel de disposición para el cambio de tu paciente.
Ejercicios
EJERCICIO
Imagina un paciente que acude a consulta por sus problemas con el consumo de alcohol. No olvides que no siempre se encuentran en una fase de acción ¿Qué preguntas podrías realizarle para incrementar su automotivación respecto a:
• Reconocimiento del Problema.
• Preocupación.
• Intención de Cambiar.
• Optimismo.
EJERCICIO
Convertir preguntas cerradas en abiertas
Pregunta cerrada Pregunta abierta
Así que está aquí porque le preocupa su uso de alcohol, ¿correcto?
¿Cuántos hijos tiene?
¿Está de acuerdo en que sería una buena idea desintoxicarse?
En primer lugar, me gustaría que me hablara de su consumo de alcohol. En un día normal, ¿cuánto bebe?
¿Le gusta beber?
¿Cómo ha sido su consumo de alcohol esta semana, comparado a la pasada: más, menos o casi lo mismo?
¿Cree que bebe con demasiada frecuencia?
¿Cuánto hace que bebió por última vez? ¿Cuándo tiene pensado dejar de beber?