instituto nacional de enfermedades proyecto de prevención

Laboratorio País INLASA

Bolivia

Instituto de Salud Pública

Chile

Instituto Nacional de Salud

Colombia

INCIENSA

Costa Rica

Hospital Vozandes

Ecuador

Inst. Nac. De Higiene y Medicina Tropical “L. I. Perez”

Ecuador

Laboratorio Central “Dr. Max Bloch”

El Salvador

Laboratorio Nacional de Salud

Guatemala

Departamento de Laboratorios

Honduras

Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológico

Mexico

Centro Nac. de Diagnóstico y Referencia (CNDR)

Nicaragua

Laboratorio Central de Referencia en Salud Pública

Panamá

Laboratorio Central de Salud Pública

Paraguay

Instituto Nacional de Salud

Perú

Laboratorio Nacional de Salud Pública “Dr. Defilló”

R. Dominicana

Laboratorios de Salud Pública

Uruguay

Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

Venezuela

PPrrooggrraammaa LLaattiinnooaammeerriiccaannoo ddee CCoonnttrrooll ddee CCaalliiddaadd eenn BBaacctteerriioollooggííaa yy RReessiisstteenncciiaa aa llooss AAnnttiimmiiccrroobbiiaannooss

Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a losAntimicrobianos en las Américas

IINNFFOORRMMEE EENNCCUUEESSTTAA NNºº 1188

Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos

ADMINISTRACION NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD

“DR. CARLOS G. MALBRAN” Instituto Nacional de Enfermedades

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

2011

Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas

PPRROOGGRRAAMMAA LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNOO DDEE

CCOONNTTRROOLL DDEE CCAALLIIDDAADD EENN BBAACCTTEERRIIOOLLOOGGÍÍAA YY RREESSIISSTTEENNCCIIAA AA LLOOSS AANNTTIIMMIICCRROOBBIIAANNOOSS

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (INEI) ANLIS – “Dr. Carlos G. Malbrán”

Dirección INEI: Viviana Molina Buenos Aires, Argentina

DIRECCION DEL PROGRAMA LATINOAMERICANO Alejandra Corso - Marcelo Galas

Servicio Antimicrobianos

COORDINACION Leonor Guerriero, Paola Ceriana


REFERENCIA EN IDENTIFICACION BACTERIANA Raquel Callejo, Mónica Prieto Servicio Bacteriología Especial

REFERENCIA EN ANTIMICROBIANOS

Marcelo Galas, Alejandra Corso, Fernando Pasterán, Leonor Guerriero

Apoyo Profesional: Paola Ceriana, Melina Rapoport


Apoyo Informático: Ezequiel Tuduri Franco, Natalia Dacka


ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Washington, USA

Asesora Principal

Ximena Aguilera

Asesora para Resistencias Antimicrobianas Pilar Ramon Pardo

Programa de Enfermedades Transmisibles División de Prevención y Control de Enfermedades

COMITE CIENTIFICO TECNICO COLABORADOR Carlos Vay, Horacio Lopardo, Jorgelina Smayevsky, Marta Tokumoto

Argentina

Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”- 2011

I

ORGANIZACIÓN

PANAMERICANA DE LA SALUD

PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN LAS AMERICAS

PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Estimados colegas:

Aprovechamos esta oportunidad para agradecerles su participación en la Encuesta Nro. 18 del

“Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los

Antimicrobianos”.

En la Encuesta Nro. 18 han participado 17 de los 17 miembros integrantes del Programa de Control

de Calidad.

En el siguiente documento encontrará el informe del análisis de resultados de las cepas OPS 171 a

OPS 180:

OPS 171 Enterococcus casseliflavus OPS 172 Pseudomonas aeruginosa OPS 173 Klebsiella pneumoniae OPS 174 Vibrio cholerae OPS 175 Streptococcus anginosus OPS 176 Plesiomonas shigelloides OPS 177 Enterococcus faecalis OPS 178 Nocardia sp. OPS 179 Moraxella catarrhalis OPS 180 Salmonella Enteritidis

La Tipificación Bacteriana se evaluó según si la cepa pertenecía a alguna de estas categorías: (i)

género y especie correctos o (ii) género correcto sin especificar la especie o (iii) género correcto y

especie incorrecta o (iv) género incorrecto.

En lo que respecta a las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos por difusión, las respuestas se

evaluaron en base a dos criterios: (i) interpretación de acuerdo a los puntos de corte fijados en los

documentos M100-S21 de la CLSI 2011 y M45 A2 de la CLSI 2010 o interpretación clínica según

corresponda y (ii) tamaño de la zona de inhibición.

A partir de la Encuesta 12 se tomó el siguiente criterio de evaluación para la INTERPRETACIÓN de las pruebas de sensibilidad: en el caso de que el rango de aceptabilidad de las zonas de inhibición incluya las tres categorías de interpretación (S,



“DR. CARLOS G. MALBRAN” Instituto Nacional de Enfermedades


II

I o R) solo se considerará como correcta la interpretación según el método de referencia de CIM.

Para categorizar los errores de interpretación en las pruebas de sensibilidad hemos recurrido a las

definiciones de consenso mundial ampliamente utilizadas en la literatura: error “minor”, “major” o

“very major”. A continuación detallamos la definición de los errores que se pueden cometer en la

categoría de interpretación de la pruebas de sensibilidad:

*Error “minor” (Mi): discrepancia que involucra la categoría de interpretación intermedia

(sensible por intermedio, resistente por intermedio, intermedio por sensible o intermedio por

resistente).

*Error “major” (Ma): clasificación como resistente de una cepa sensible (falsa resistencia).

*Error “very major” (Vma): clasificación como sensible de una cepa resistente (falsa

sensibilidad).

En las primeras Encuestas (No. 1 a No. 7) el indicador de calidad de la Tipíficación Bacteriana que se

tuvo en cuenta fue la “Tipificación Bacteriana Aceptable”: “género y especie correctas” + “género correcto, con omisión de especie”. De la Encuesta Nro. 7 y hasta la 12 incluimos otro

indicador de calidad: “Tipificación Bacteriana Ideal” que tiene en cuenta sólo aquellas

respuestas con “género y especie correctos”.

A partir de la Encuesta 13, sólo se analiza “Tipificación Bacteriana Ideal”, primero porque es lo deseable para un Laboratorios Nacional de Referencia y segundo porque consideramos que los laboratorios participantes del Programa ya están suficientemente capacitados para aceptar este desafío.

Los rangos de referencia para las zonas de inhibición se han fijado como la media en mm de las

zonas obtenidas después de 25-30 determinaciones, 2 desviaciones estándar (SD), con una

desviación mínima de 3 mm del valor promedio (rango mínimo: 7 mm). En el caso de las cepas

ATCC, se utilizan como siempre los rangos establecidos por CLSI y en el caso de cepas sin halo

(7mm) de inhibición no se utiliza rango.

En el informe de la Encuesta N18, ud. encontrará:

1- Resultados de tipificación bacteriana y sensibilidad a los antimicrobianos por cepa: Pag. 1, 3, 5, 7, 9, 10, 12, 14, 15 y 16.

2- Distribución de las zonas de inhibición para los agentes antimicrobianos solicitados en la encuesta: Pag. 2, 4, 6, 8, 11, 13 y 17.

3- Análisis Global de la Encuesta N18:

TABLA 1. Correlación en la tipificación bacteriana entre los Laboratorios Participantes y el

Laboratorio Coordinador. Análisis por cepa. Pag. 18.

TABLA 2. Correlación en la tipificación bacteriana entre los Laboratorios Participantes y el

Laboratorio Coordinador. Análisis por laboratorio. Pag. 18.

TABLA 3. Correlación entre la interpretación de los Laboratorios Participantes y el

Laboratorio Coordinador - Método de Difusión por Discos. Pag. 19.

En esta tabla se puede ver la concordancia en la interpretación de las pruebas de

sensibilidad por laboratorio (fila gris) o por antibiótico (columna gris).

TABLA 4. Categorización de errores en la Interpretación - Método de Difusión por Discos.

Pag. 20.


III

En esta tabla se encuentra la misma información que en la tabla de la Pag. 19, pero se han

categorizado las discrepancias en las categorías de interpretación de los resultados de

sensibilidad (errores Mi, Ma y Vma).

TABLA 5. Correlación entre los diámetros de inhibición obtenidos por los Laboratorios

Participantes y los rangos establecidos por el Laboratorio Coordinador- Método de Difusión

por Discos: Pag. 21.

Lo que se evalúa con esta tabla es si las zonas de inhibición obtenidas con cada antibiótico

(columna gris) y por laboratorio (fila gris) se encuentran dentro de los rangos fijados por el

Laboratorio Coordinador.

4- Comentarios sobre la Tipificación Bacteriana (Servicio Bacteriología Especial): Pag. 22-43

5- Comentarios sobre la Sensibilidad a los Antimicrobianos (Servicio Antimicrobianos):

Pag. 44-76

6- Anexo1: “Algoritmo para la búsqueda de carbapenemasas en P. aeruginosa”. Pag 59

7- Anexo 2. “Esquema mínimo para la búsqueda de carbapenemasas en P. aeruginosa”. Pag 60

8- Evolución de Indicadores de Calidad: Pag. 77-78

En la evaluación de los indicadores de calidad en la Encuesta 1: se han considerado las cepas OPS 1

a OPS 10, en la Encuesta 2: las cepas OPS 11 a OPS 20, en la Encuesta 3: las cepas OPS 21 a OPS

30, en la Encuesta 4: las cepas OPS 31 a OPS 40, en la Encuesta 5: las cepas OPS 41 a OPS 50, en

la Encuesta 7: las cepas OPS 51 a OPS 70 , en la Encuesta 7: las cepas OPS 71 a OPS 70, en la

Encuesta 8: las cepas OPS 71 a OPS 80, en la Encuesta 9: las cepas OPS 81 a OPS 90, en la

Encuesta 10: las cepas OPS 91 a 100, en la Encuesta 11: las cepas OPS 101 a 110, en la Encuesta

12: las cepas OPS 111 a 120, en la Encuesta 13: las cepas OPS 121 a 127 y 128 a 130, en la

Encuesta 14: las cepas OPS 127 y 131 a 140, en la Encuesta 15: las cepas OPS 141 a 150, en la

Encuesta 16: las cepas OPS 151 a 160 , en la Encuesta 17: las cepas OPS 161 a 170 y en la

Encuesta 18: las cepas OPS 171 a 180.

En la Encuesta 18 se han evaluado los siguientes Indicadores de Evolución de Calidad:

i) Tipificación Bacteriana Ideal: respuestas con género y especie correctos (barra naranja)

(Pag. 77)

ii) Interpretación de las pruebas de sensibilidad (barra verde) (Pag. 78)

iii) Concordancia con los rangos de zonas de inhibición aceptables (barra verde) (Pag.

78).

9- Comentarios Generales de la Encuesta N18: Pag. 79-86

Es nuestra finalidad que el análisis de resultados de esta encuesta le sea de utilidad y que su

laboratorio continúe creciendo como hasta ahora, en lo que respecta a la calidad de informe

brindado. Esta mejora en la calidad, sin lugar a duda se verá reflejada en un beneficio directo a la

comunidad de su país.


IV

Le solicitamos nos haga saber sobre cualquier discrepancia en los datos o cualquier sugerencia que

nos sirva para mejorar la estructura de este informe.

Saludamos a Ud. cordialmente y hasta la próxima Encuesta!!.

Alejandra Corso Marcelo Galas


Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas

ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires, Argentina

Av. Velez Sarsfield 573 (1281), TE/FAX: 54-11-4303-2812

e-mail: [email protected], [email protected]

ORGANIZACIÓN


Ministerio de Salud Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias

ADMINISTRACION NACIONAL

DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD “DR. CARLOS G. MALBRAN”


1

PROYECTO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

EN LAS AMERICAS

PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Encuesta Nº 18

Cepa OPS 171 Enterococcus casseliflavus

Laboratorio:

Código:

Identificación Bioquímica

Resultado de laboratorio

Nº de Laboratorios

Genero y especie correctos

-- 12

Genero correcto

-- ---

Genero correcto, especie incorrecta

Enterococcus mundtii5

Genero incorrecto

-- ---

Pruebas de Sensibilidad

Laboratorio Coordinador

Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Carga

del disco (µg) Diam.

(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Ampicilina

10 24 S 25 S 16 --- 1

Vancomicina

30 19 R 20 S 6 --- 11

Teicoplanina

30 19 S 20 S 11 --- ---

Gentamicina

120 23 S 23 S 16 --- ---

Estreptomicina

300 22 S 22 S 14 --- ---

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AMP VAN TEI STH GEH

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 21-27, Vancomicina(VAN): 16-23,Teicoplanina (TEI): 16-22, Estreptomicina (alta carga) (STH): 18-26, Gentamicina (alta carga) (GEH): 19-27.

OPS 171: Enterococcus casseliflavus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-20112

ORGANIZACIÓN






3


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 172 Pseudomonas aeruginosa

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


Pseudomonas aeruginosa

16

Genero correcto

-- ---


-- 1

Genero incorrecto

-- ---



Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Carga


(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Imipenem 10 6 R 6 R --- --- 17

Meropenem 10 6 R 6 R --- --- 17

Ceftazidima 30 9 R 8 R --- --- 17

Gentamicina 10 16 S 15 S 7 6 4

Amikacina 30 19 S 17 S 12 3 2

Colistin 10 15 S 14 S 11 --- 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

IMI MER CAZ GEN AKN COL

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Imipenem (IMP): 6, Meropenem (MER): 6, Ceftazidima (CAZ): 6-12, Gentamicina (GEN): 13-19, Amikacina (AKN): 16-22, Colistin(COL): 12-18.

OPS 172: Pseudomonasaeruginosa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-20114

ORGANIZACIÓN






5


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 173 Klebsiella pneumoniae

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


Klebsiella pneumoniae

17

Genero correcto

-- ---


-- ---

Genero incorrecto

-- ---



Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Carga


(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Ceftacidima

30 17 R 17 R --- 3 14

Cefotaxima

30 22 R 18 R 2 2 13

Ciprofloxacina

5 29 S 29 S 17 --- ---

Gentamicina

10 22 S 21 S 17 --- ---

Meropenem

10 30 S 27 S 16 1 ---

Trimetoprima/ sulfametoxazol

1.25/23.75 27 S 25 S 17 --- ---

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

CAZ CTX CIP GEN MER TMS

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ceftazidima (CAZ): 14-20, Cefotaxima(CTX): 19-25, Ciprofloxacina (CIP): 24-34, Gentamicina (GEN): 18-25, Meropenem (MER): 27-33, Trimetoprima/Sulfametoxasol (TMS): 24-30.

OPS 173: Klebsiella pneumoniae

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-20116

ORGANIZACIÓN






7


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 174 Vibrio cholerae

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


Vibrio cholerae 16

Genero correcto

-- ---


-- ---

Genero incorrecto

-- 1



Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Carga


(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Ampicilina

10 21 S 24 S 16 --- 1

Trimetoprima/ Sulfametoxazol

1.25/23.75 29 S 27 S 17 --- ---

Tetraciclina

30 28 S 23 S 17 --- ---

Cloranfenicol

30 31 S 31 S 17 --- ---

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AMP TMS TET CMP

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 18-24, Trimetoprima/ Sulfametoxasol (TMS): 26-32, Tetraciclina (TET): 23-33, Cloranfenicol (CMP):28-35.

OPS 174: Vibrio cholerae

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-20118

ORGANIZACIÓN







9


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 175 Streptococcus anginosus

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


Streptococcus anginosus

12

Genero correcto

-- 0


-- 2

Genero incorrecto

-- 0

No viable

-- 3


Laboratorio de referencia

Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Rango Interp.

Diam. (mm)

Interp.

S I R

Penicilina

CIM (µg/ml)

0.03- 0.12 S 0,06 S 11 1 ---

Cefotaxima/ Ceftriaxona

CIM (µg/ml)

0.12 – 0.5 S 0,25 S 11 --- 1

ORGANIZACIÓN






10


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 176 Plesiomonas shigelloides

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


Plesiomonas shigelloides

16

Genero correcto

-- ---


-- ---

Genero incorrecto

-- 1



Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Carga


(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Amoxicilina/ Acido clavulánico

20/10 26 S 26 S 16 --- ---

Cefotaxima

30 39 S 35 S 16 --- ---

Ciprofloxacina

5 36 S 36 S 17 --- ---

Trimetoprima/ Sulfametoxazol

301.25/23.75 30 S 29 S 16 --- ---

Gentamicina

10 18 S 15 S 13 2 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AMC CTX CIP TMS GEN

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Amoxicilina/ Ac.clavulanico (AMC): 23-29, Cefotaxima (CTX): 36-42,Ciprofloxacina (CIP): 32-41, Trimetoprima/ Sulfametoxasol (TMS): 24-35, Gentamicina (GEN): 15-21.

OPS 176: Plesiomonas shigelloides

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-201111

ORGANIZACIÓN






12


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 177 Enterococcus faecalis

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


Enterococcus faecalis 15

Genero correcto

-- 0


-- 2

Genero incorrecto

-- ---



Laboratorio

Nº de laboratorios

Antibiótico Carga


(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Ampicilina

10 28 S 26 S 17 --- ---

Vancomicina

30 15 R 15 I 3 5 9

Teicoplanina

30 20 S 21 S 11 --- ---

Gentamicina

120 6 R 6 R 2 --- 13

Estreptomicina

300 6 R 6 01 --- --- 13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AMP VAN TEI STH GEH

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 25-31, Vancomicina(VAN): 12-18, Teicoplanina (TEI): 17-23, Estreptomicina (alta carga) (STH): 6, Gentamicina(alta carga) (GEH): 6.

OPS 177: Enterococcus faecalis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-201113

ORGANIZACIÓN






14


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 178 Nocardia sp.

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios

Genero correcto

Nocardia asteroides 13

Genero incorrecto

-- 2

No viable

-- 2

ORGANIZACIÓN






15


EN LAS AMERICAS


Encuesta Nº 18

Cepa OPS 179 Moraxella catarrhalis

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios


-- 7

Genero correcto

-- ---


-- 1

Genero incorrecto

-- 3

No viable

No viable 6

ORGANIZACIÓN






16



Encuesta Nº 18

Cepa OPS 180 Salmonella Enteritidis

Laboratorio:

Código:



Nº de Laboratorios

Genero, especie y serotipo correctos

Salmonella Enteritidis 13

Genero Correcto

-- 3

Genero y especie correctos y serotipo incorrecto

-- 0


-- 1

Genero incorrecto

-- 0



Laboratorio Nº de laboratorios

Antibiótico Carga


(mm) Interp.

Diam. (mm)

Interp. S I R

Ampicilina 10 20 S 20 S 13 1 3

Ceftacidima 30 28 S 27 S 16 --- 1

Cefotaxima 30 31 S 29 S 16 --- 1

Piperacilina/tazobactam 100/10 24 S 23 S 15 1 ---

Ciprofloxacina 5 24 SRF 23 R --- --- ---

Gentamicina 10 23 --- 20 S 12 --- ---

Laboratorio Coordinador Nº de laboratorios SRF S

SRF 14 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AMP CAZ CTX PTZ CIP GEN

Rango aceptable para el Lab. Coordinador (mm): Ampicilina (AMP): 17-23, Ceftazidima(CAZ): 25-31, Cefotaxima (CTX): 27-35, Piperacilina/ Tazobactam (PTZ): 20-27, Ciprofloxacina (CIP): 19-28, Gentamicina (GEN): 20-26.

OPS 180: Salmonella Enteritidis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ServicioA

ntimicrobianos, IN

EI-AN

LIS “Dr. C

arlos G. M

albràn”-201117




“DR CARLOS G MALBRAN” Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas


18


PROGRAMA LATINOAMERICANO DE CONTROL DE CALIDAD EN BACTERIOLOGÍA Y RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS

Análisis Global - Encuesta Nº 18 – 2011

TABLA 1. Correlación en la Tipificación Bacteriana entre los Laboratorios participantes y el Laboratorio Coordinador. Análisis por cepa.

* OPS 171

E. casseliflavus

OPS 172 P.

aeruginosa

OPS 173 K.

pneumoniae

OPS 174V.

cholerae

OPS 175 S.

anginosus

OPS 176 P.

shigelloides

OPS 177 E.

faecalis

OPS 178 Nocardia

sp.

OP 179 M.

catarrhalis

OPS 180 S.

Enteritidis

Total** (%)

Género y especie

correctos

12 (70.6)

16 (94.1)

17 (100)

16 (94.1)

12 (85.7)

16 (94.1)

15 (88.2)

13 (86.6)

7 (63.8)

13 (76.5)

137/160(85.4)

Género correcto

--- --- --- --- --- --- --- --- --- 3

3/160 (1.9)

Género correcto, especie

incorrecta

5 1 --- --- 2 --- 2 0 1 1 12/160 (7.5)

Género incorrecto

--- --- --- 1 --- 1 --- 2 3 0

8/160 (5.0)

* Número de laboratorios **Número de cepas/ Número total de cepas. (Porcentaje).

TABLA 2. Correlación en la Tipificación Bacteriana entre los Laboratorios

participantes y el Laboratorio Coordinador. Análisis por laboratorio.

Código de Laboratorio Total*** (%) **

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Género y especie

correctos 8*/9 9*/10 8*/9 8/9 7*/10 10*/10 7*/9 7*/9 9/*10 6*/9 9*/10 6/9 7/8 10*/10 8*/9 10*/10 8*/10

137/160 (85.6)

Género correcto

0/9 1/10 0/9 0/9 0/10 0/10 1/9 0/9 0/10 0/9 0/10 0/9 0/8 0/10 1/9 0/10 0/10 3/160

(1.9) Género correcto, especie

incorrecta

1/9 0/10 1/9 0/9 2/10 0/10 1/9 2/9 0/10 2/9 0/10 2/9 0/8 0/10 0/9 0/10 2/10 12/160 (7.5)

Género incorrecto

0/9 0/10 0/9 1/9 1/10 0/10 0/9 0/9 1/10 1/9 1/10 1/9 1/8 0/10 0/9 0/10 0/10 8/160

(5.0) Identificación Bacteriana

Ideal Total (%) #

8/9 (88.9)

9/10 (90.0)

7/9 (77.8)

8/9 (88.9)

7/10 (70.0)

10/10 (100)

7/9 (77.8)

7/9 (77.8)

9/10 (90)

6/9 (66.7)

9/10 (90.0)

6/9 (66.7)

8/8 (87.5)

10/10 (100)

8/9 (88.9)

10/10 (100)

70/10 (80.0)

137/160 (85.4)

* Incluye la cepa OPS 178, donde se considera la respuesta Género correcto como correcta. **Número de aislamientos ***Número de aislamientos/ Número Total de aislamientos (Porcentaje) #Tipificación Bacteriana Ideal: N° de aislamientos con Género y especie correctos /N° total de aislamientos. (Porcentaje) NR: No respondió. Cepas consideradas en el análisis: OPS 171 a OPS 180.






19




TABLA 3. Correlación entre la interpretación de los laboratorios participantes y el Laboratorio

Coordinador. Método de Difusión por Discos.

Código de Laboratorio Total (%) Antibióticos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ampicilina 4/4 3/4 4/4 3/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 2/4 4/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 4/4 62/68

(91.2)

Vancomicina 0/2 2/2 1/2 2/2 1/2 2/2 0/2 0/2 2/2 1/2 2/2 0/2 2/2 1/2 2/2 2/2 0/2 20/34 (58.8)

Teicoplanina 2/2 2/2 0/0 0/0 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 2/2 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 22/22

(100.0) Estreptomicina

300 μg 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 2/2 2/2 1/1 0/0 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2

27/27 (100.0)

Gentamicina 120 μg

2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 2/2 1/1 0/0 1/2 2/2 2/2 2/2 2/2 29/31 (93.5)

Imipenem 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17 (100.0)

Meropenem 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 33/34 (97.4)

Ceftacidima 3/3 2/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 47/51 (92.2)

Gentamicina 4/4 3/4 4/4 3/4 3/4 4/4 3/4 3/3 3/3 2/4 2/3 4/4 2/3 3/4 2/3 4/4 2/4 49/63 (77.8)

Amicacina 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/1 12/17 (70.6)

Colistin 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 0/0 11/12 (91.7)

Cefotaxima 3/3 2/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 2/3 3/3 2/2 3/3 3/3 3/3 3/3 45/50 (90.0)

Ciprofloxacina 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 47/51 (92.2)

Trimetoprima/ Sulfametoxazol 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 50/51

(98.0)

Tetraciclina 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17 (100)

Cloranfenicol 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17 (100)

Amoxicilina/Ac Clavulánico

1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 1/1 1/1 1/1 16/16 (94.1)

Piperacilina/ Tazobactam

1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 15/16 (93.8)

TOTAL(%) 35/37 (94.6)

33/37 (89.2)

32/35 (91.4)

30/34 (88.2)

31/35 (88.6)

37/37 (100)

33/37 (89.2)

29/34 (85.3)

32/36 (88.9)

28/34 (82.4)

28/32 (87.5)

29/30 (96.7)

30/32 (93.8)

35/37 (94.6)

32/35 (91.4)

37/37 (100)

28/34 (82.4)

539/593 (90.9)

[Nº de determinaciones interpretadas correctamente / Nº de determinaciones totales] NR: No respondió. Cepas consideradas en el análisis: OPS 171 a OPS 178 y OPS 180.






20




TABLA 4. Categorización de errores en la Interpretación.

Método de Difusión por Discos.

Código de Laboratorio

Antibióticos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ampicilina ---

1 Ma

--- 1

Ma --- --- --- 1 Ma --- 2 Ma --- --- --- --- 1 Mi --- ---

1 Mi5 Ma

Vancomicina 1

VMa 1 Mi

--- 1 Mi --- 1 VMa --- 1 VMa1 Mi

2 VMa --- 1 VMa --- 2 VMa --- 1 Mi --- --- 1

VMa1 Mi

5 Mi 9 VMa

Teicoplanina --- --- ---

--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

Estreptomicina 300 μg

--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

Gentamicina 120 μg

--- --- --- --- --- --- --- --- 1

Ma --- --- --- 1 Ma --- --- --- --- 2 Ma

Imipenem --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---

Meropenem --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

--- --- --- 1 Mi 1 Mi

Ceftacidima --- 1 Mi 1 Mi 1 Ma

--- --- --- --- 1 Mi --- --- --- ---

--- --- ---

--- 3 Mi

1 Ma

Gentamicina 1 Ma 1 Mi --- 1 Ma

1 Mi --- 1 Mi --- --- 1 Mi 1 Ma

1 Ma

--- 1 Mi 1 Mi

1 Mi --- 1 Mi

1 Ma8 Mi6 Ma

Amicacina --- --- --- --- 1 Mi --- --- --- 1

Ma --- 1

Ma --- --- --- 1 Mi ---

1 Mi 3 Mi 2 Ma

Colistin --- --- --- --- --- --- --- 1 Ma --- --- --- --- --- --- --- --- ---

1 Ma

Cefotaxima --- 1 Ma --- 1

Ma 1 Mi --- --- --- 1 Mi --- 1 Ma --- --- --- --- ---

---

2 Mi 3 Ma

Ciprofloxacina

--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- 1 MaTrimetoprima/

Sulfametoxazol --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

Tetraciclina --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

---

Cloranfenicol --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

--- --- --- --- ---


--- --- ---

--- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---

--- ---


--- --- --- --- --- --- --- --- --- 1 Mi --- --- --- --- --- --- --- 1 Mi

TOTAL 1 Mi 1 Vma

2 Mi 2 Ma

2 Mi

4 Ma

3 Mi 1 VMa

1 Mi

2 Mi 1 Vma

2 Ma

2 Vma

2 Mi 2Ma

2 Mi 3 Ma

1 Vma 4 Ma

2

VMa

1 Mi 1 Ma

2 Mi

3 Mi

--- 4 Mi 1 Ma 1 VMa

23 Mi19Ma9VMa

VMa: Error very major, Ma: Error Major, Mi: Error minor. Cepas consideradas en el análisis: OPS 171 a OPS 178 y OPS 180.






21




TABLA 5. Correlación entre los diámetros de inhibición obtenidos por los laboratorios

participantes y los rangos establecidos por el Laboratorio Coordinador. Método de Difusión por Discos.

Código de Laboratorio Total (%)

Antibióticos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ampicilina 4/4 4/4 4/4 2/4 4/4 4/4 3/4 3/4 3/4 1/4 1/4 4/4 2/4 2/4 1/4 3/4 2/447/68(70.0)

Vancomicina 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 1/2 1/2 2/2 1/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 30/34(88.2)

Teicoplanina 2/2 2/2 0/0 0/0 0/0 2/2 2/2 1/2 2/2 0/0 1/2 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 20/22(90.1)

Estreptomicina 300 μg

2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 0/0 2/2 1/2 1/1 0/0 0/0 2/2 2/2 2/2 2/2 25/26(96.2)

Gentamicina 120 μg

2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 2/2 1/2 2/2 2/2 2/2 1/1 0/0 1/2 2/2 2/2 2/2 2/225/28(89.3)

Imipenem 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 17/17(100)

Meropenem 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 1/2 2/2 2/2 2/2 1/2 0/2 1/2 1/2 2/2 2/2 2/2 1/2 27/34(79.4)

Ceftacidima 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 48/51(94.1)

Gentamicina 4/4 4/4 4/4 2/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 3/4 4/4 4/4 2/3 4/4 4/4 4/4 0/458/67(86.6)

Amicacina 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 0/014/17(82.4)

Colistin 1/1 1/1 0/1 0/0 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 0/0 1/1 1/1 1/1 0/0 1/1 0/010/12(83.3)

Cefotaxima 1/3 3/3 3/3 0/3 0/3 3/3 3/3 1/3 3/3 1/3 3/3 2/3 2/2 2/3 3/3 3/3 1/334/50(68.0)

Ciprofloxacina 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 2/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 47/51(92.2)

Trimetoprima/ Sulfametoxazol 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 2/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3

35/50(70.0)

Tetraciclina 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 0/113/17(76.5)

Cloranfenicol 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/115/17(88.2)


1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 1/1 1/1 0/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 0/1 0/111/17(64.7)


1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 0/1 1/1 0/0 1/1 1/1 0/1 1/1 1/114/16(87.5)

TOTAL(%) 35/37 (94.6)

37/37 (100)

34/35 (97.1)

22/34 (64.7)

28/35 (80.0)

35/37 (94.6)

34/37 (91.9)

21/35 (60.0)

34/37 (91.9)

22/34 (64.7)

23/34 (67.6)

25/30 (83.3)

26/33 (78.8)

35/37 (94.6)

24/36 (66.7)

34/37 (91.9)

20/34 (58.8)

489/585(83.6)

[Nº de determinaciones dentro del rango aceptable por el Laboratorio Coordinador / Nº de determinaciones totales] NR: No respondió. Cepas consideradas en el análisis: 171 a OPS 178 y OPS 180.

22

COMENTARIOS SOBRE LA TIPIFICACION BACTERIANA

Servicio Bacteriología Especial

OPS 171, Enterococcus casseliflavus Género y especie Correcto: 12 laboratorios

Género correcto especie incorrecta: 5 laboratorios

El laboratorio 1 informa E. mundtii, que también es un enterococo pigmentado, pero es

inmóvil. El error cometido fue la lectura e interpretación de la prueba de movilidad, ya que

ésta y la hidrólisis del metil –α-D-glucopiranósido son las pruebas que diferencian

E.mundtii de E. casseliflavus

Para realizar la prueba de movilidad se recomienda la siguiente metodología:

Medio Movilidad Modificado - Ingredientes por litro

Triptosa 10 g

Cloruro de sodio 5 g

Agar 5 g

Preparación

Pesar 16 g del medio anterior.

Agregar 4 g de caldo nutritivo.

Agregar 1 g de cloruro de sodio.

Hidratar con agua destilada c.s.p para 1 litro.

Calentar hasta disolución completa.

Controlar pH final 7.2 + 0.2

Fraccionar de a 3 ml en tubos 13 por 100 mm con tapa a rosca.

Esterilizar a 121 ºC durante 15 min.

Dejar enfriar a temperatura ambiente en posición vertical.

Inoculación

Sembrar con ansa aguja, punzando en el centro del medio.

23

Incubación

La incubación debe realizarse a 30 ºC durante 24 a 48 horas.

Interpretación

Reacción positiva: se observa turbidez alrededor del punto de siembra.

Para la hidrólisis del metil –α-D-glucopiranósido se utiliza la misma metodología que para

la fermentación de carbohidratos.

Fermentación de carbohidratos:

Medio base - Ingredientes

Caldo infusión corazón.................. 22.5 g

Agua destilada................................ 900 ml

Indicador púrpura de bromocresol. 1.6 g

Etanol 95%...................................... 100 ml

Agregar 1 ml de indicador por cada 1000 ml de medio

pH final 7.2 + 0.2

Preparación del agar base

Pesar 16 g del medio anterior.

Mezclar todos los ingredientes, disolver y dispensar en volúmenes de 9 ml

en tubos de vidrio de 16X150 mm con tapa a rosca.

Esterilizar en autoclave durante 15 minutos a 121ºC

Preparación de la solución del carbohidrato

Preparar una solución al 10% de cada carbohidrato utilizando agua

destilada y tubo estéril

24

Filtrar la solución del azúcar en forma estéril, a través de una membrana

filtrante de 0.22 µm

Realizar un control de esterilidad de la solución filtrada en caldo nutritivo

Preparación del medio

Agregar a los 9 ml del medio base estéril, 1 ml de la solución del azúcar al

10% estéril

Mezclar y fraccionar en volúmenes de 3 ml en tubos de vidrio 13X100mm,

tapa a rosca

Inoculación

Inocular con una ansada de un cultivo fresco

Incubar a 35 ºC durante 14 días

Interpretación

Reacción positiva: viraje del indicador de púrpura al amarillo

Reacción negativa: púrpura

El laboratorio 7 informa E. faecium y como metodología refiere la utilización de galería

comercial API. Si bien el biocódigo obtenido corresponde a E. faecium, el porcentaje de

identificación es del 81.8% lo cual es muy bajo para considerar la identificación correcta.

El sistema API incluye otras posibilidades de identificación entre las cuales se encuentran

E. casseliflavus y E. gallinarum, e incluye una tabla de diferenciación donde se detalla la

producción de pigmento como característica diferencial.

El laboratorio 8 también informa E. faecium y refiere la utilización de API Strep pero no

registra el biocódigo, por lo tanto no podemos realizar comentarios.

En ninguno de estos dos casos que utilizaron sistema comercial, se informa la prueba de

la movilidad ni el pigmento, que son las características fenotípicas claves para la

identificación de E. casseliflavus.

25

El laboratorio 10 informa E. gallinarum. Con las pruebas fenotípicas informadas no es

posible concluir dicho resultado, por lo cual asumimos que tal vez se hayan utilizado algún

método comercial. Insistimos en la realización de las pruebas de movilidad y la

observación de pigmento como rutina de identificación

El laboratorio 12 informa E. faecalis. La única prueba fenotípica para la identificación de

enterococos que se registra es la hidrólisis del telurito de potasio. Si bien, muy

ocasionalmente (<3%) E. casseliflavus puede dar esta prueba positiva, en este caso

sospechamos un error en la metodología.

Se debe tener en cuenta que cuando se utilizan discos comerciales para la prueba del

telurito, muchas veces los resultados son ambiguos.

Para la prueba de la hidrólisis al telurito de potasio se recomienda la siguiente

metodología:

Agar Telurito de Potasio:

Agar Tripticasa soya

Solución madre de telurito de potasio 1%, preparada estérilmente el

día que se va a utilizar.


Fundir el agar y enfriar a una temperatura de 50 ºC.

Agregar en forma estéril el volumen necesario para obtener una concentración

final del 0.04% (96 ml de agar fundido más 4 ml de solución de telurito de

potasio 1%).

Fraccionar en tubos 16 por 150 mm o plaquear

Colocar los tubos en posición inclinada (pico de flauta).

Sembrar a partir de un cultivo fresco.

Incubar a 35 ºC durante 7 días.

Interpretación

Reacción positiva: Desarrollo de colonias negras

Reacción negativa: Sin desarrollo o desarrollo de colonias grises

26

Tabla1: Esquema de diferenciación de especies de enterococos aislados en clínica

MAN

SOR ADH ARA SBL RAF TEL MOT PIG SAC PYUMGP

Grupo I E. avium E. raffinosus E. gilvus E. pallens E. saccharolyticusb

E. malodoratus E. pseudoavium “E. hawaiiensis”

+ + + + + + + +

+ + + + + + + +

- - - - - - - -

+ + - - - - - -

+ + + + + + + +

- + + + + + - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - + + - - - -

+ + + + + + + -

+ + + - - + + +

V V - + + V + -

Grupo II E. faecium E. casseliflavus E. gallinarum E. mundtii E. faecalis E. haemoperoxidusb “E. sanguinicola” Lactococcus sp.

+c

+ + +

+c

+d + +

- - - - - - - -

+ +c +c +

+c +d

+ +

+ + + + - - - -

V V - V + - - -

V + + + - - - -

-

-c

- - + -

+e

-

-

+c

+c

- - - - -

-

+c

-

+ - - - -

+c

+ + +

+c

+ + V

- V - - + - - -

- + + - - + - -

Grupo III E. dispar E. hirae E. durans E. ratti E. villorum

- - - - -

- - - - -

+ + + + +

- - - - -

- - - - -

+ + - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

+ + - - -

+ - - - -

+ - - - -

Grupo VI E. cecorumb E. phoeniculicolab E. sulfureus E. asinib

E. caccae

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- + - - -

- - - - -

+ + + - -

- - - - -

- - - - -

- - + - -

+ + + + +

+ - - - +

- + + -

+d

Grupo V E. canisb E. columbaeb

E. moraviensisb

E. hermanniensis E. italicus Vagococcus fluvialis

+ + + + V +

- - - - - -

- - - - - -

+ + + - - -

- + - - V +

- + - - - -

- - - - - -

- - - - - +

- - - - - -

+ + + - + +

+ + + - + -

+ - + - + +

27

MAN: manitol; SOR: sorbosa; ADH: arginina; ARA: arabinosa; SBL: sorbitol; RAF: rafinosa; TEL: telurito de potasio 0.04%; MOT: movilidad; PIG: pigmento; SAC: sacarosa; PYU: piruvato; MGP: α-metilD-glucopiranósido; (+): más del 90% de las cepas positivas; (-): menos del 10% de las cepas positivas; V: variable (entre 11 y 89% de las cepas positivas).a Las características fenotípicas de E. porcinus son idénticas a E. villorum. Estas especies recientemente descriptas corresponden a un taxón único. b Excepciones (el 3% de las cepas pueden presentar reacciones aberrantes) OPS 172, Pseudomonas aeruginosa No se observaron dificultades con la identificación. (Identificación correcta 94.1%)

Solo el laboratorio 3 informa P. fluorescens. Con las pruebas de identificación que el

laboratorio registra no sería posible concluir dicho resultado. Sospechamos que tal vez se

haya utilizado algún sistema comercial que no ha sido reportado.

La prueba del desarrollo a 42C es la principal característica diferencial entre las

pseudomonas del grupo fluorescente.

Tabla 2: E squema de di ferenciación de es pecies de pseudomonas del grupo fluorescente

Denitrificación

Desarrollo a 42 ºC

Desarrollo en NaCl 6,5%

Hidrólisis de gelatina

Hidrólisis de acetamida

Acidificación de xilosa

Reducción de nitrato

Pseudomonas aeruginosa + + V V + + +

Pseudomonas fluorescens - - V + - + -

Pseudomonas putida - - + - - + -

Pseudomonas veronii + - ND - - + +

Pseudomonas monteilii - - - - - - -

Pseudomonas mosseilii - - + + - - -

OPS 173, Klebsiella pneumoniae

Muy buen desempeño en identificación. El 100% de los laboratorios informan

correctamente género y especie.

28

OPS 174, Vibrio cholerae No se observaron dificultades con la identificación. (Identificación correcta 94.1%)

Solo el laboratorio 10 informa Aeromonas hydrophila.

El test de la cuerda es una prueba muy rápida, económica y confiable para la

diferenciación de los bacilos gram negativos fermentadores de glucosa, oxidasa positivos.

Test de la cuerda

Procedimiento:

Tomar con el ansa una colonia y suspenderla en una gota de desoxicolato

de sodio 0.5% sobre un portaobjetos.

Interpretación

Reacción positiva: Vibrio spp. produce una suspensión viscosa por lisis bacteriana que

se evidencia por la formación de un filamento cuando se levanta el

ansa del portaobjetos.

Reacción negativa: Aeromonas y Plesiomonas no se lisan y por lo tanto no se produce

la suspensión viscosa.

29

Tabla 3: Características diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas Características

V. cholerae V. mimicus

Otros Vibrio spp. Aeromonas

Plesiomonas shigelloides

Crecimiento en caldo ó agar nutritivo con: 0% NaCl 6% NaCl

+ +

- +

+ -

+ -

Sensibilidad a O129 10 g 150 g

S b

S b

S / R

S

R R

S S

Sensibilidad a ampicilina (10 g)

S / R

S c

R f

S

Test de la cuerda

+

+ c

-

-

Gas de glucosa

-

- d

+ / -

-

Fermentación de: m-Inositol L-Arabinosa

- -

- e

- / +

-

+ / -

+ -

Lisina decarboxilasa + + + + Arginina dehidrolasa - - + + Ornitina decarboxilasa + + - +

Desarrollo en agar TCBS colonias

amarilla o verdes

colonias amarilla o

verdes

no desarrolla

no desarrolla

+: > 90% positivo; - : >90% negativo, + / - : variable ( > 50% positivo); - / +: variable (< 50% negativo), S: sensible R: resistente b Todos los aislamientos de V. cholerae serogrupo O139 son resistentes, y muy inusualmente pueden aparecer algunos aislamientos resistentes del serogrupo O1 c Excepto algunas cepas de Vibrio parahaemolyticus. d Excepto V. furnissii. e Excepto V. cincinnatiensis y algunas cepas de V. metschnikovii. f Excepto Aeromonas trota.

30

OPS 175, Streptococcus anginosus Género y especie Correcto: 12 laboratorios


No viable: 2 laboratorios

Cultivo contaminado: 1 laboratorio

La forma correcta de informar la identificación es: Streptococcus grupo anginosus. Este

grupo incluye las especies: S. anginosus, S. intermedius y S. constellatus. La diferenciación

entre las especies del grupo anginosus requiere metodología feno y genotípica de alta

complejidad. Sin embargo, en esta encuesta se consideran correctos a aquellos laboratorios que

informan cualquiera de las especies pertenecientes a Streptococcus grupo anginosus.

El laboratorio 8 informa Streptococcus grupo D. Se informa la utilización de galería comercial Api

Strep pero no se registra el biocódigo, por lo tanto no podemos hacer una devolución acerca de

la posible fuente del error. Si bien las especies del grupo anginosus pueden expresar antígenos

correspondientes a grupo de Lancefield A, C, F o G, no se ha descripto reacción cruzada con

grupo D. Recomendamos controlar el equipo de serología para Streptococcus utilizado.

El laboratorio 5 informa Streptococcus bovis. El perfil fenotípico que se registra es el correcto

para S. anginosus (ver tabla 4). Se sospecha error en la interpretación de los resultados.

A pesar del buen desempeño en la identificación, nos ha llamado la atención los marcadores

bioquímicos seleccionados y registrados por muchos de los laboratorios, ya que no es posible

lograr una identificación correcta con los mismos. Agradeceríamos que se registre si se utilizan

métodos comerciales, ya que este dato nos facilitaría la devolución. Se adjunta a continuación

una tabla con los marcadores mínimos para la identificación de los distintos grupos de

Streptococcus viridans (Tabla 4).

31

Tabla 4: Esquema mínimo de identificación Streptococcus viridans

Acidificación de Hidrólisis de Grupos

Voges Proskauer manitol sorbitol arginina esculina urea

Especies aisladas en humanos

Anginosus 3 + V - + + - S. anginosus S. costellatus S. intermedius

Bovis 5 + V - - V -

S. alactolyticus S. equinus S. gallolyiticus S. infantarius

Mitis ADH + - - V + - -

S. cristatus S. gordonii S. sanguinis S. parasanguinis

Mitis ADH - - - - - - -

S. infantis S. mitis S. oralis S. peroris

Mutans + + + - + -

S. criceti S. mutans 1 S. ratti S. sobrinus 1

Salivarius 5 + - - - V V

S. salivarius S. thermophilus S. vestibularis 2 S. infantarius 4

S. suis - - - + + -

(1)S. mutans y S. sobrinus pueden ser sorbitol variable. Asociados a placa dental y endocarditis. (2)S. vestibularis puede ser VP negativo. (3) Las especies del grupo anginosus pueden presentar beta hemólisis y variables antígenos de Lancefield. Están asociados a infecciones purulentas. S. sanguinis y S. gordonii producen dextranos, S. parasanguinis no produce. (4) S. infan tarius se incluye también en grupo salivarius debido a que existen cepas BE negativas, lo cual lo excluiría del grupo bovis. (5) Grupo Bovis es generalmente b-galactosidasa negativa y a-galactocidasa positva . Grupo Salivarius es b-galactosidasa positiva y a-galactocidasa negativa.

32

OPS 176, Plesiomonas shigelloides

El 94.1 % de las respuestas fueron correctas.

Solo el laboratorio 5 informa Aeromonas schubertii (ver tabla 3) en la sección de OPS 174.

OPS 177, Enterococcus faecalis Género correcto especie correcta: 15 laboratorios


El laboratorio 5 informa E. faecium. No incluye la prueba del telurito de potasio que es muy útil

para la identificación de E. faecalis y se sugiere revisar la prueba de arabinosa.

El laboratorio 17 informa E. faecium, pero el perfil fenotípico que registra no es suficiente para

diferenciar las especies de enterococos.

Cepa OPS 178, Nocardia sp. (Nocardia cyriacigeorgica) Género correcto: 13 laboratorios

Género incorrecto: 2 laboratorios

No identificada y no viable: 2 laboratorios.

En esta encuesta, se evalúa solo la identificación a nivel de género, porque la

identificación de las especies de Nocardia utilizando sólo pruebas fenotípicas no es

correcta, siendo necesario utilizar taxonomía polifásica.

Nocardia es un actinomicetal aerobio, gram positivo ramificado, parcialmente ácido alcohol

resistente. Las infecciones por Nocardia eran infrecuentes hasta hace unos años y la experiencia

clínica era limitada. La presentación más frecuente es la infección pulmonar. Los principales

factores de riesgo son: un sistema inmunitario debilitado o afectados de comorbilidad pulmonar

crónica subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, sarcoidosis

crónica y bronquiectasia. Los pacientes con VIH/SIDA, cáncer, diabetes, alcoholismo y

33

trasplantados representan un grupo altamente susceptible a infección pulmonar o diseminada.

No obstante, hoy se observan infecciones por Nocardia en inmunocompetentes. Otras

infecciones pueden afectar piel y partes blandas y sistema nervioso.

En los exámenes directos, Nocardia se presenta como bacilos largos delgados ramificados gram

positivos. Pero en las coloraciones realizadas a partir de cultivo puede observarse como

elementos cocoides en cadenas y/o bacilos ramificados cortos probablemente como resultado de

la ruptura de los filamentos durante la preparación del extendido.

Producen en general micelio aéreo, aunque algunas veces no es visible macroscópicamente

hasta después de las 72 horas de incubación. Las características del medio de cultivo, la

temperatura de incubación, la presencia de CO2 y la edad del cultivo influyen en el tamaño y

consistencia de las colonias y en la producción del micelio aéreo.

En el año 1988, Wallace y col dividieron, según los perfiles de sensibilidad a los antibióticos, seis

grupos de microorganismos fenotípicamente relacionados con N. asteroides y se agregó un

grupo aparte. (Wallace y col. 1988. Antimicrob. Agents Chemother. 32: 1776-1779).

Durante las dos décadas siguientes, han sido descriptas numerosas especies dentro de cada

grupo y muchas especies aún restan ser descriptas. Tabla 5, 6 Y 7

En la actualidad, con el número creciente de especies descriptas en aislamientos humanos, sólo

N. brasiliensis, N. farcinica, y N. pseudobrasiliensis, pueden ser identificadas con alta

probabilidad por métodos fenotípicos convencionales. Sin la utilización de métodos genotípicos,

como la secuenciación de los genes 16SrDNA y hsp65, la identificación de especie está muy

limitada. Para los laboratorios que no pueden acceder a estos métodos genotípicos, se

recomienda la identificación a nivel de complejo para aquellas especies clínicamente

significativas (complejos N. nova, N. otitidiscaviarum , N. transvalensis , y N.

brevicatena/paucivorans ) que puede ser lograda con un aceptable nivel de confianza utilizando

algunos marcadores bioquímicos. Tabla 8

34

Debido a la dificultad expuesta, ante la imposibilidad de predecir el patrón de sensibilidad según

especie, se deberá realizar la determinación de la CIM a los antibióticos a todo aislamiento de

Nocardia sp.

Los esquemas que se presentan sólo son herramientas para poder hacer una

identificación presuntiva del aislamiento, pero no suponen una certeza en la

caracterización del mismo.

Tabla 5 : Clasificación de Nocardia spp. según perfiles de sensibilidad

Perfil de sensibilidad tipo I Nocardia abscessus

Perfil de sensibilidad tipo II

N. brevicatena N. paucivorans

Perfil de sensibilidad tipo III

N. nova N. africana N. veterana

N. kruckzackie

Perfil de sensibilidad tipo IV

N. transvalensis

N. asteroides tipo IV N. transvalensis “nuevo taxón 1” N. transvalensis “nuevo taxón 2”

Perfil de sensibilidad tipo V

N. farcinica

Perfil de sensibilidad tipo VI

Complejo N.asteroides N. asteroides tipo VI N. cyriacigeorgica

N.brasiliensis N.pseudobrasiliensis Tabla 3 N.otitidiscaviarum

35

Tabla 6. Patrones de sensibilidad de Nocardia spp.

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V TIPO VI

Ampicilina S S S - R R

Amoxicilina- Clavulánico

S S R - R R

Ceftriaxona S S S S R S

Imipenem R R - S S -

Timetoprima- Sulfametoxazol

S S S S - -

Gentamicina S R - R R -

Tobramicina S S - R R -

Amicacina S S - R S -

Ciprofloxacina R S R S S R

Claritromicina R R S R R R

Los valores R y S se basan en la interpretación de las CIM realizada por el método de

microdilución según los puntos de corte de CLSI o por E-test según recomendaciones y puntos

de corte definidos por el fabricante

36

Tabla 7. Perfiles de sensibilidad de N.brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum

N.

brasiliensis N.

pseudobrasiliensis N.

otitidiscaviarum

Ampicilina R R R

Ampicilina- clavulánico

S R R

Ceftriaxona - - R

Imipenem - - R

Timetoprima- sulfametoxazol

S R S

Gentamicina - R S

Tobramicina - - -

Amicacina - - S

Ciprofloxacina R S S

Claritromicina R S -

Carbenicilina S S R

Los valores R y S se basan en la interpretación de las CIM realizada por el método de

microdilución según los puntos de corte de CLSI o por E-test según recomendaciones y puntos

de corte definidos por el fabricante

37

Tabla 8. Características fenotípicas de Nocardia spp. aisladas en clínica

45C (1)

AS NO3 U Ade Cas Hip Tir XanCit (2)

L-Ram (3)

D-Sor (3)

Sensibilidad

N. abscessus - - + + - - - - - + - - Tipo I N. brevicatena - - - - - - - - - - - - Tipo II N. paucivorans + nd - + - - - - - - - - Tipo II N.africana + + - - - + - - - - - - Tipo III N. kruczakiae + + ND ND - - - - - + - - Tipo III N. nova - + + + - - - - - - - - Tipo III N. veterana + - - + - - - - - - v - Tipo III Complejo N. transvalensis

V - + + - - + - - + - V Tipo IV

N. farcinica + - - + - - - - - - + - Tipo V N. cyriacigeorgica + ND + - - - - - - - - - Tipo VI N. brasiliensis - - + + - + + + - + - - ver tabla 3 N. pseudobrasiliensis

- - - + + + + + - + - - ver tabla 3

N. otitidiscaviarum V ND + + - - + - + - - - ver tabla 3 N. aobensis - ND ND + - - - - - - - - ND N. asiatica - - + v - - - - - + + - ND N. beijingensis - nd nd + - - - - + + + + ND N. carnea - ND + - - - - - - - - + ND N. mexicana - - ND + + - + V - ND + + ND N. niigatensis - ND ND V - - V - - - - - ND

AS= producción de arilsulfatasa, NO3= reducción de nitratos, U= producción de ureasa, Ade= hidrólisis de adenina, Cas= hidrólisis de caseína, Hip= hidrólisis de hipoxantina, Tir= hidrólisis de tirosina, Xan= hidrólisis de de xantina. (1) Agar sangre de carnero, tripticase soya agar o agar sabouraud-dextrosa. Incubar a 45C y a 35C

(control de crecimiento). Se incuba durante 3 días (2) Para la utilización de citrato como única fuente de carbono se recomienda el método de

Goodfellow. Este medio basal no está disponible comercialmente. Puede utilizarse los medios basales comerciales para la utilización de fuentes de carbono

(3) Para producción de ácido a partir de hidratos de carbono, debe utilizarse el medio basal de Gordon. El medio no está disponible comercialmente

Una prueba muy útil para la rápida identificación de N. farcinica, es la opacidad en el agar de

Middlebrook 7H11 o 7H10 entre los 2 y 10 días de incubación a 28C o 35C

38

Medio basal de Gordon (fórmula para 1 litro)

(Gordon et al, 1974. Int. J. Syst. Bacteriol 24: 54-63

Composición del medio

Fosfato ácido de amonio 1g

Cloruro de potasio 0.2g

Sulfato de magnesio heptahidratado 0.2g

Agar 15g

Agua destilada 1000ml

Ajustar pH 7


Agregar 15 ml de solución madre de púrpura de bromocresol 0.04%

Fraccionar 7.5 ml por tubo y autoclavar 121C durante 15 minutos

Enfriar a 50-50C y agregar 0.5 ml de solución de hidrato de carbono al 10%

Enfriar en pico de flauta

Incubación: 30C hasta 3 semanas

Interpretación

Positivo: viraje al amarillo.

Negativo: medio sin cambio

OPS 179, Moraxella catarrhalis Género y especie correcto: 7 laboratorios

Género correcto especie incorrecta: 1 laboratorio

39

Género incorrecto: 4 laboratorios

No viable: 2 laboratorios

Cultivo contaminado: 3 laboratorios

Los laboratorios 2, 3, 5, 6 y 16 han informado no solamente identificación correcta sino

también han reportado todas las pruebas fenotípicas indispensables para la correcta

identificación de M. catarrhalis

El laboratorio 9, 11 y 12 informan Streptococcus spp. Se manifiesta un error en la observación

de la microscopía y prueba de catalasa.

Laboratorio 10 Moraxella lacunata. No esta incluida la prueba de la Dnasa que es indispensable

para la identificación de Moraxella spp.

El laboratorio 17 informa Micrococcus luteus. En este caso no sospechamos error de

identificación sino desarrollo de.un contaminante ambiental.

En los últimos 20 a 30 años, Moraxella catarrhalis se ha convertido en un patógeno humano y

actualmente se considera una importante causa de infecciones de las vías respiratorias en niños

sanos (15%-20% de episodios de otitis media aguda) y ancianos.

También causa infecciones de las vías respiratorias en adultos con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC). La prevalencia de colonización del tracto respiratorio superior es alta

en niños pero disminuye substancialmente en adultos.

En pacientes inmunosuprimidos puede causar diversas infecciones graves como neumonía,

endocarditis, septicemia y meningitis. En la literatura, se han descripto brotes hospitalarios por

M. catarrhalis.

La emergencia de M. catarrhalis como patógeno en las últimas décadas, junto con la creciente

prevalencia de cepas productoras de β-lactamasas ha renovado el interés en este

microorganismo.

M. catarrhalis es un diplococo gram negativo que puede confundirse con especies de Neisseria

comensales del tracto respiratorio y por lo tanto su aislamiento puede ser subestimado.

En la coloración de Gram, M. catarrhalis se presenta como diplococo gram-negativo aunque a

veces tiene cierta tendencia a resistir la decoloración. Las colonias en agar sangre no son

hemolíticas, son redondas, opacas, convexas, blanco-grisáceas. Se mantiene intacta cuando se

40

empuja con el ansa a través de la superficie del agar (característica muy particular de M.

catarrhalis).

Los criterios para la diferenciación de M. catarrhalis de otras especies de Moraxella y de

Neisseria son: tinción de Gram, morfología de las colonias, ausencia de producción de pigmento,

producción de oxidasa y de DNasa, inactividad frente a los hidratos de carbono, crecimiento a

22C en agar nutritivo, desarrollo negativo en medio de Thayer-Martin modificado y la

reducción de nitratos y nitritos. Sin embargo, se ha demostrado que el crecimiento a 22 ° C y

la falta de crecimiento en el medio TM modificado no son parámetros confiables para la correcta

identificación de M. catarrhalis. Las reacciones positivas para la producción de DNasa, la

reducción de nitratos y nitritos, y la hidrólisis tributirina son valiosas características

diferenciales. (Tabla 9 y 10)

Tabla 9. Diferenciación de Neisseria sp. y M. catarrhalis

Desarrollo en Acidificación Dnasa

Morfología de la colonia

en AC TM 35ºC

AS 22ºC

Agar 35ºC

GLU MAL LAC SAC FRU NO3 PS

Neisseria gonorrhoeae - gris-beige lisa

0.5-1 mm + - - + - - - - - -

Neisseria meningitidis - gris-beige lisa

1-3 mm + - V + + - - - - -

Neisseria lactamica - gris-beige lisa

1-2 mm + V + + + + - - - -

Neisseria cinerea -

gris-beige amarillento

1-2 mm V - + - - - - - - -

Neisseria polysaccharea -

gris-beige amarillento

1-2 mm V + + + + - V - - +

Neisseria subflava -

verdosa amarilla lisa o

rugosa adherente

V + + + + - V V - V

41

Neisseria sicca -

blanca opaca adherente 1-3

mm - + + + + - + + - +

Neisseria mucosa -

verdosa amarilla

opaca 1-3 mm

- + + + + - + + + +

Neisseria flavescens -

amarilla opaca

1-2 mm - + + - - - - - - +

Neisseria elongata -

gris marrón lisa 1-

2 mm - + + - - - - - - -

Moraxella catarrhalis +

no pigmentadas

o blanco-grisáceas

V + + - - - - - + -

TM= Thayer-Martin modificado, AS= agar sangre equina 5%, GLU= glucosa (medio CTA), MAL= maltosa (medio CTA), LAC= lactosa (medio CTA), SAC= sacarosa (medio CTA), FRU= fructosa (medio CTA), NO3= reducción de nitratos, PS= producción de polisacáridos a partir de sacarosa. Tabla 10. Cocoides, oxidasa positiva, asacarolíticos

Organismo

Mov U GEL NO3 NO2 FEA DNAsa acetato PEN

Moraxella atlantae - - - - V - - - S

Moraxella catarrhalis - V - + + V + - ND

Moraxella lacunata - - + + - - - - S

Moraxella lincolnii - - - - V ND - - ND

Moraxella nonliquefaciens - - - + - - - - S

Moraxella osloensis - - - V - - - + S

Oligella ureolytica + + - + + + - ND ND

Oligella urethralis - - - - + + - +

(84%) S

Psycrobacter phenylpyruvicus - ++ - V - + - V

S (73%)

Psycrobacter immobilis - V - - ND ND - ND ND

Haematobacter spp. - + - - - ND - ND ND

42

Mov= movilidad; U= hidrólisis de urea; GEL= hidrólisis de gelatina; NO3= reducción de nitratos; NO2= reducción de nitritos; FEA= fenilalanina deaminasa; acetato= utilización de acetato, PEN= sensibilidad a Penicilina Diferenciación de Neisseria spp. y M. catarrhalis de géneros relacionados:

Efecto sub CIM

Subcultivar en AS colocando un disco de penicilina de 10U.

Incubar 18horas en atmósfera de CO2.

Realizar un extendido del desarrollo en la zona proximal de inhibición del disco y

otro de la zona distal.

Colorear

Resultado

A concentraciones subinhibitorias de penicilina (zona proximal al disco), Neisseria spp. y

Moraxella catarrhalis mantienen la morfología cocoide (Fig. 1) mientras que Moraxella sp.

presenta filamentos largos(Fig.2).

OPS 180 Salmonella Enteritidis Género y especie correcto: 13 laboratorios

Género correcto: 3 laboratorios

Género correcto especie incorrecta: 1 laboratorio

43

La nomenclatura del género Salmonella ha sido problemático durante muchos años debido al

error de considerar distintos serotipos de Salmonella como diferentes especies.

El género se compone de dos especies: S. enterica y S. bongori. S. enterica esta compuesta por

6 subespecies: S. enterica subesp. enterica, S. enterica subesp diarizonae, S. enterica subesp

houtenae y S. enterica subesp indica. Las subespecies de S. enterica y S. bongori se dividen en

más de 2500 serovariedades que están definidas en función de la asociación de antígenos

somáticos y flagelares según el esquema de de Kauffmann-White.

Dado que las serovariedades no poseen status taxonómico de especie, deben escribirse en letra

tipo romano, no itálica. Ejemplo: Salmonella enterica subespecie enterica serovar Typhimurium.

La mayoría de las serovariedades aisladas del hombre pertenecen a la subespecieSalmonella

enterica subespecie enterica.

El laboratorio 12 informa Salmonella Paratyphi A. La decarboxilación de lisina representa un

marcador de identificación del género Salmonella. Salmonella Paratyphi A posee una

característica fenotípica distintiva: no produce lisina decarboxilasa. El laboratorio no informa

esta prueba. Recomendamos controlar su metodología de aglutinación y la calidad de los

antisueros somáticos y flagelares que utilizan.

44

COMENTARIOS SOBRE LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS


OPS 171, E. casseliflavus

Se trataba de un aislamiento de E. casseliflavus de líquido biliar, con resistencia natural

a vancomicina de genotipo vanC2/3. Los enterococos móviles como E. gallinarum

(vanC1) y E. casseliflavus/flavescens (vanC2/3) presentan bajos a moderados niveles

de resistencia a vancomicina y sensibilidad a teicoplanina. Estos niveles de resistencia

se traducen en CIMs bajas y halos de inhibición para vancomicina que muchas veces

(19 mm, como en este caso) no llegan a la categoría de resistente o intermedio. Esto

demuestra que en este tipo de aislamientos se hace indispensable la identificación

bioquímica a nivel de especie para el informe de la resistencia natural a vancomicina.

Para esta cepa, 12 de 17 laboratorios llegaron a género y especie correctos; cinco

laboratorios (labs. 1, 7, 8, 10 y 12) informaron erróneamente Enterococcus mudtti

(lab. 1) Enterococcus faecium (labs. 7 y 8), Enterococcus gallinarum (lab. 10) y

Enterococcus faecalis (lab. 12) sensibles a vancomicina de acuerdo al halo de inhibición

obtenido para este antibiótico. De esta manera, el sólo hecho de identificar un

enterococo como E. gallinarum o E. casseliflavus/flavescens determina que se informe

resistente a vancomicina independientemente del antibiograma y/o CIM observados.

Esta cepa presenta una CIM a vancomicina de 2 µg/ml por dilución en caldo y 3 g/ml

por E-test, una zona de inhibición de 19 mm y el agar “screening” (BHI +

vancomicina 6 g/ml) da negativo. Teniendo en cuenta los puntos de corte

recomendados por el CLSI, tanto los diámetros de inhibición como la CIM, ambos

resultados entran dentro de la categoría sensible. Seis de diecisiete labs. informaron la

cepa como “sensible” a vancomicina (errores VMa) (Pag. 1). El fenotipo VanC se

informa “sensible” a teicoplanina, todos los laboratorios la informaron correctamente.

Seis labs. (3, 4, 5, 10, 12, 17) no ensayaron esta droga.

Otra cepa con este mismo mecanismo de resistencia fue enviada previamente en tres

oportunidades; en la Encuesta 9 como OPS-90, en ese momento sólo 4/13 (31%) labs.

(2, 3, 6 y 7) detectaron el fenotipo VanC, luego se envió en la Encuesta 12 como OPS-

112 y en esa oportunidad 6/13 (46%) labs. (2, 3, 5, 6, 9 y 13) detectaron el fenotipo y

luego en la Encuesta 15 como OPS 141 donde 9/14 (64 %) labs. (2, 3, 5, 6, 9, 10, 11,

12, 13) detectaron el fenotipo VanC. En esta oportunidad 8/17 labs. (2, 6, 9, 11, 13,

45

14, 15 y 16,) detectaron el fenotipo VanC, dos laboratorio informaron correctamente la

resistencia a vancomicina sin especificar el mecanismo (labs. 3 y 5) y un laboratorio

informó incorrectamente resistencia a vancomicina de tipo VanA (lab. 4). Seis

laboratorios (labs. 1, 7, 8, 10, 12, 17) informaron erróneamente sensibilidad a

vancomicina. Se consideraron como respuestas correctas el informe de la cepa como

resistente a vancomicina con detección del fentotipo VanC o sin aclaración del

mecanismo implicado. El porcentaje de concordancia en la detección del mecanismo

fue de 65% (11/17).

Este aislamiento presenta sensibilidad a ampicilina y estreptomicina y gentamicina de

alta carga. Un laboratorio (lab 10) informó la cepa resistente a ampicilina de acuerdo al

halo de inhibición obtenido (6 mm). Para el resto de las drogas no hubo dificultades en

la interpretación y las zonas de inhibición (Pag. 2).

Tres labs. (8 12 y 13) no ensayaron estreptomicina de alta carga y uno (12)

gentamicina.

A nivel general, las zonas de inhibición se encontraron dentro de los rangos esperados

(Pag. 1 y 2) excepto para ampicilina donde cinco laboratorios obtuvieron zonas de

inhibición fuera del rango de referencia (labs. 9, 10, 11, 13 y 14).

OPS 172, P.aeruginosa

Se trataba de un aislamiento de hemocultivo de un paciente con diagnóstico de

bacteriemia asociada a catéter (pag. 3 y 4).

Esta cepa posee un mecanismo de resistencia enzimático a β-lactámicos ya que es

portadora de una carbapenemasa perteneciente al grupo KPC (KPC-2). La familia

de ß- lactamasas tipo KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) incluye en la

actualidad 11 miembros (variantes alélicas KPC-2 a KPC-12). Esta familia de enzimas

ha sido reconocida como la más extrema de las carbapenemasas descriptas ya que

posee capacidad hidrolítica sobre penicilinas, cefalosporinas, monobactames, y

carbapenemes pero también sobre cefamicinas (cefoxitina) e inhibidores de ß-

Enc 9

OPS 90

ENC 12

OPS 112

Enc 15

OPS 141

ENC 18

OPS 171

Detección de fenotipo

VanC

4/13

31%

6/13

46%

9/14

64%

11/17

65%

46

lactamasa (sulbactama, tazobactama, ác. clavulánico). Las enzimas de la familia KPC

pertenecen a la clase molecular A de Ambler y fueron recientemente reclasificadas

como pertenecientes al grupo funcional 2f según K. Bush. Las variantes mas

comúnmente reportadas son KPC-2 y KPC-3, ambas resultan microbiológica y

clínicamente similares.

Epidemiología de KPC en P. aeruginosa: En los últimos años se ha demostrado la

emergencia y diseminación de cepas de Enterobacterias productoras de

carbapenemasas KPC en diferentes partes del mundo. Sin embargo, más

recientemente, se ha reportado la emergencia de KPC en Pseudomonas aeruginosa, un

huésped que aún continúa siendo inusualmente asociado a KPC a nivel mundial. Los

primeros hallazgos de KPC en P. aeruginosa provienen de Colombia (2006) y

posteriormente en Puerto Rico (2009) y Argentina (2009) y más recientemente en USA

(2010), Trinidad y Tobago (2011), China (2011) y Brasil (2011). Como se puede

observar, la literatura indica una fuerte presencia de Pseudomonas aeruginosa KPC+

en el continente americano por sobre otras aéreas geográficas. A diferencia de lo

ocurrido en K. pneumoniae productor de KPC donde la expansión de un tipo clonal

dominante, perteneciente al tipo de secuencia 258 (MLST) ha sido reconocido como el

mayor responsable de la dispersión global de esta carbapenemasa, en P. aeruginosa

aparecen involucrados distintos tipos clonales en cada uno de los países que ha

reportado su presencia.

En Argentina, los primeros hallazgos de KPC se produjeron a finales del año 2006

simultáneamente en dos áreas geográficas distantes y, por ende, aparecen como

eventos independientes. Por un lado, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se

detecta por primera vez la presencia de KPC en Enterobacterias (K. pneumoniae y C.

freundii, recuperados ambos de un mismo sitio de infección; Pasteran F y cols. EID,

2008). Simultáneamente en la Ciudad de Bariloche, Provincia de Río Negro, se reporta

la emergencia de KPC en P. aeruginosa (Pasteran F y cols, 49 ICAAC 2009).

Desde entonces, se ha realizado activamente la búsqueda de esta KPC en ambos

grupos, Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. En la actualidad, se ha podido

identificar la dispersión en Argentina de Enterobacterias y P. aeruginosa productoras

de KPC. En Enterobacterias recientemente hemos asociado la diseminación de K.

pneumoniae KPC-2 a un clon hiper-epidémico perteneciente al secuencio-tipo ST258

(Gomez S y cols, CMI 2011-ver trabajos adjuntos-). De la misma manera, la fuerte

movilización de P. aeruginosa productora de KPC en Argentina también estuvo

47

asociada a un tipo clonal dominante que ha sido detectado en múltiples hospitales de

Argentina, incluida el AMBA, con un epicentro importante en la Patagonia Andina

(Pasteran F y cols, 51th ICAAC, 2011; aceptado para su publicación en Journal

Antimicrobial Chemotherapy 2012). La emergencia de KPC en P. aeruginosa motivó el

envío de la presente cepa a los laboratorios de Referencia Nacionales de la Región.

Detección fenotípica de KPC en P. aeruginosa:

1) Análisis interpretado del antibiograma. La presencia de KPC en Pseudomonas

aeruginosa cursa con un marcador fenotípico de altísima confianza para predecir

carbapenemasa: alto nivel de resistencia al imipenem (ausencia de zona de inhibición

en el método de difusión o CIM >=64 ug/ml). Este alto nivel de resistencia al

imipenem logra distintos valores predictivo positivo dependiendo de la naturaleza de la

carbapenemesa: 100% para KPC y 85% para las MBLs. Es decir, KPC en P.

aeruginosa siempre cursa con alto nivel de resistencia al imipenem,

mientras que para las MBLs, un 15% de las cepas pueden presentar zona de

inhibición distintas de cero para este carbapenem. Los mecanismos de

resistencia no enzimáticos como déficit de oprD y/o eflujo, casi sin

excepciones, no son capaces de alcanzar el alto nivel de resistencia a

imipenem.

Una vez identificada una cepa con alto nivel de resistencia a imipenem, la

caracterización del tipo de carbapenemasa involucrada (MBL o KPC) se puede realizar

utilizando inhibidores. La presencia de una MBL se demuestra con la característica

inhibición (sinergia) entre carbapenemes y discos de quelantes de zinc (EDTA,

EDTA/SMA, dipicolínico, etc), mientras que la presencia de KPC en P. aeruginosa, hasta

la fecha, se infería indirectamente, cuando la cepa con alto nivel de resistencia al

imipenem presentaba un resultado negativo para MBL (sinergia con EDTA/SMA

negativa). Una importante ayuda fenotípica en el diagnóstico de KPC, es el disco de

aztreonam que también alcanza alto nivel de resistencia (ausencia de zona de

inhibición) en las cepas con KPC, mientras que este fenómeno no se observa en las

cepas con MBL.

Los laboratorios que utilizan métodos automatizados no pueden implementar este

análisis interpretativo del antibiograma ya que los rangos de imipenem incluidos en los

paneles/tarjetas difícilmente superen el valor de 16 ug/ml. Estos laboratorios deberían

hacer la búsqueda de carbapenemasas como se sugiere más adelante.

48

2) Método de discos combinados. Si bien KPC se caracteriza por la inhibición con

ácido fenil borónico (APB), los altos niveles basales de cefalosporinasa cromosómica

(enzima tipo AmpC) en P. aeruginosa condicionan los resultados de las pruebas de

sinergia entre carbapenemes y discos de APB. Hemos documentado más de un 90%

de falsos positivos en la sinergia (huevo) entre APB y carbapenemes en P. aeruginosa.

El uso de ácido borónico en Pseudomonas aeruginosa requiere de métodos

cuantitativos como la técnica de discos combinados y de la incorporación de

cloxacilina/oxacilina en las pruebas fenotípicas. Tanto la cloxacilina como la

oxacilina son inhibidores específicos de AmpC (y no de KPC) que permiten superar la

baja especificidad del ácido borónico para detectar KPCs en cepas con altos niveles de

AmpC. Aquellas cepas donde el mecanismo implicado en la resistencia a

carbapenemes fuera la presencia de enzimas AmpC, cursarán con una doble

inhibición (APB y CLOXA/OXA). Mientras que las KPCs (inclusive cuando esté

presente en una especie bacteriana con hiperproducción de AmpC) y demás

enzimas de clase A (GES) mostrarán sólo inhibición por APB y no por

CLOXA/OXA.

Cabe resaltar que los métodos utilizando borónico y cloxacilina para P.

aeruginosa requieren de condiciones metodológicas propias y distintas

(Pasterán F y cols. CMI, 2011-ver trabajo en el anexo-) a las descriptas

originalmente para Enterobacterias (Giske C, CMI, 2011-ver trabajo en el

anexo-). En el INEI realizamos estudios para estandarizar el método de

disco combinado que permitan la detección simultanea de carbapenemasas

(KPC y MBLs) en Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa utilizando

condiciones metodológicas únicas para ambos grupos bacterianos (Pasterán

F. y cols, 51° ICAAC, 2011, -ver trabajo en el anexo-). Los discos combinados

comerciales basados en las recomendaciones del INEI estarán próximamente

disponibles en el mercado nacional.

ALGORITMO DE BÚSQUEDA DE CARBAPENEMASAS - PAE 2012

En esta oportunidad aprovechamos esta comunicación con los laboratorios

participantes del Programa para actualizar el algoritmo de búsqueda de

carbapenemasas en Pseudomonas aeruginosa, como se presenta en la

Figura 1.a.

49

El algoritmo propuesto se basa en tres etapas y ha sido adaptado de las siguientes

publicaciones:

A simple test for the detection of KPC and metallo-β-lactamase

carbapenemase-producing Pseudomonas aeruginosa isolates with the use of

meropenem disks supplemented with aminophenylboronic acid, dipicolinic

acid and cloxacillin. Clinical Microbiology and Infection 2011 Sep;17(9):1438-41.

Pasterán F, Veliz O, Faccone D, Guerriero L, Rapoport M, Mendez T, Corso A.

Sensitive and specific Modified Hodge Test for KPC and metallo-beta-

lactamase detection in Pseudomonas aeruginosa by use of a novel indicator

strain: Klebsiella pneumoniae ATCC 700603. Journal of Clinical Microbiology 2011

(en prensa, Vol. 49 Nro. 12). Pasterán F, Veliz O, Rapoport M, Guerriero L, Corso A.

ETAPAS DEL ALGORITMO:

1) TAMIZAJE INICIAL. Identifica cepas sospechosas de producir carbapenemasas

utilizando el tamaño de la zona de inhibición por el método de disco o el valor de CIM

obtenida. Al igual que lo oportunamente recomendado para Enterobacterias, ningún

laboratorio se verá forzado a migrar hacia una metodología particular. Los métodos

utilizados en las actividades de rutina han sido evaluados y estandarizados para que

resulten en un desempeño equivalente para la búsqueda de KPC y demás

carbapenemasas.

Nuestros hallazgos señalaron que las cepas productoras de carbapenemasa

cursan con halos de meropenem <=23 mm. Este punto de corte

epidemiológico coincide con el punto de corte de “no sensible” (intermedio o

resistente) del EUCAST. Este criterio de tamizaje se complementa con el utilizado

anteriormente: un halo de ceftacidima <=22 mm. Si el tamizaje de carbapenemasas

sólo se basa en el uso de ceftacidima selecciona un amplio número de aislamientos

portadores de BLEE entre las cepas sospechadas de carbapenemasas. El uso de un

tamizaje combinado de ceftacidima con meropenem mejora la especificidad

del sistema de selección de cepas sospechosas de producir carbapenemasa.

Los laboratorios de microbiología que realizan pruebas de sensibilidad utilizando

sistemas automatizados, deberían utilizar como tamizaje un punto de corte de

CIM a meropenem >= 1.0 ug/ml. De igual manera, deberían utilizar un segundo

indicador que permita reducir las cepas sospechosas a confirmar, por lo que se debe

considerar como sospechosos de carbapenemasas todos los aislamientos que

50

presenten una CIM de ceftacidima >=16 µg/ml (I o R según el criterio del CLSI o

del EUCAST) y a la vez, una CIM de meropenem >=1.0 µg/ml.

2) CONFIRMACION. Para esta etapa se utilizan los discos combinados de

MEROPENEM+CLOXACILINA (3000ug/disco), MEROPENEM+ACIDO

BORONICO (600ug/disco) y MEROPENEM+EDTA (750ug/disco). Aquellas

cepas donde el mecanismo implicado en la resistencia a carbapenemes fuera la

presencia de enzimas AmpC, cursarán con una doble inhibición (inhibidas por APB y

CLOXA/OXA). Las cepas con KPC (incluso en especies con hiperproducción de AmpC)

mostrarán sólo inhibición por APB y no por CLOXA/OXA (KPC hidroliza rápidamente

CLOXA/OXA, por lo tanto, no quedaría CLOXA/OXA disponible para inhibir el AmpC).

Mientras que si el mecanismo implicado en una MBL, la cepa mostrará inhibición por

EDTA.

Tabla 1a. Desempeño (sensibilidad –S- y Especificidad –E-) para los discos

combinados en P. aeruginosa

Estudios realizados en el INEI demostraron que el desempeño de los discos

combinados resultó en una alta capacidad de discriminación de los mecanismos

involucrados, logrando una performance muy equiparable a la PCR.

3) COMPLEMENTACION. Como se puede observar en la Tabla 1a una pequeña

fracción de las carbapenemasas (KPCs) no fueron correctamente identificadas por el kit

de discos (sensibilidad 97%) debido a la coexistencia de múltiples mecanismos de

resistencia. Además, este kit de discos no contempla situaciones críticas como la

emergencia de carbapenemasas tipo OXA (OXA-40 y OXA-198) en P. aeruginosa o la

emergencia putativa de alguna carbapenemasa no descripta. Por ello, cuando el

51

método de disco combinado arroja un resultado negativo para

carbapenemasa (KPC o MBL) es necesario reforzar el algoritmo con un

método complementario.

En el INEI realizamos estudios para evaluar la capacidad de distintos métodos que

pudieran ser utilizados en esta etapa. Hemos encontrado que el método de

Hodge (MHT), especialmente modificado para su uso en P. aeruginosa podría

ser utilizado como un complemento ideal de los discos combinados.

Observamos que el método de Hodge “tradicional” descripto por el CLSI para

Enterobacterias (con el E. coli ATCC 25922 como cepa indicadora), resulta en una

pobre reproducibilidad (40%) para el estudio de carbapenemasas en P. aeruginosa. Se

pudieron identificar las causas de esta falta de reproducibilidad y proponer una mejora

sustancial para que el MHT pueda ser aplicado en P. aeruginosa con altos niveles de

desempeño (Pasterán F y cols., JCM 2011). EL MHT para Pseudomonas

aeruginosa (PAE-MHT) utiliza como cepa indicadora a K. pneumoniae ATCC

700603 en lugar de Escherichia coli ATCC 25922. Con estas nuevas condiciones

metodológicas se logra una sensibilidad de 100% y especificidad de 97%. Cuando el

PAE-MHT se utiliza junto a los discos combinados, la sensibilidad y

especificidad para la detección de carbapenemasas alcanzan el 100%.

Considerando que en Latinoamérica no se han hallado aún OXA-

carbapenemasa en P. aeruginosa, se recomienda ensayar el PAE-MHT en todos los

aislamientos tamizados que resulten negativos para KPC o MBL por el método de

discos combinados y que tengan alto nivel de resistencia a meropenem: 6 mm

por disco, CIM >=16 ug/ml por Vitek, >8 ug/ml por Phoenix, >=32 ug/ml

por Etest o M.I.C.E. Dependiendo de la emergencia de nuevos mecanismos, esta

recomendación podría extenderse en un futuro a todas las P. aeruginosa con un

tamizaje positivo y resultado de disco combinado negativo (independientemente del

nivel de resistencia a meropenem).

52

Foto 1. Resultado del PAE-MHT para OPS 172, P. aerguinosa KPC+

Nota: CLSI tiene programado cambios de punto de corte para los

carbapenemes en P. aeruginosa en su edición M100 S22 (2012): sensible

<=2 ug/ml, resistente >=8 ug/ml para imipenem, meropenem y doripenem.

Estos cambios no afectarán el tamizaje propuesto ya que los puntos de corte

incluidos en la recomendación del Servicio Antimicrobianos INEI-ANLIS “Dr.

Carlos G. Malbrán” corresponden a puntos de corte epidemiológicos. En

cambio, las cepas de P. aeruginosa que no cumplan los criterios de inclusión

con ceftacidima y meropenem (no productoras de carbapenemasas),

deberán ser categorizadas según el CLSI vigente.

ESQUEMA MÍNIMO PARA LA BÚSQUEDA DE CARBAPENEMASAS EN P.

aeruginosa (Figura 1.b)

Este esquema mínimo está diseñado para aquellos laboratorios que no puedan acceder

a los discos combinados. Consta de una etapa de tamizaje y una etapa de

OPS-172 Enc.18 bla KPC

53

complementación idénticas al algoritmo mencionado previamente. La diferencia radica

en una simplificación de la etapa de confirmación, reducida a la inhibición con EDTA y

el uso de las zonas de inhibición de aztreonam en lugar de los discos combinados. Esta

simplificación en la etapa confirmatoria reduciría significativamente la especificidad

(falsos positivos) para la detección de carbapenemasas, sin embargo se podría utilizar

como método alternativo hasta que los discos combinados sean incorporados al

mercado nacional.

Consecuencias clínicas de KPC en P. aeruginosa.

Las consecuencias clínicas producto de la emergencia de KPC comenzaron a ser

exploradas en los últimos años. Cada vez más reportes demuestran que la presencia

de KPC es un factor independiente de mal pronóstico (mortalidad) y que tiene asociada

una mayor proporción de fallas terapéuticas e incremento de costos hospitalarios

cuando se comparan con cepas de igual especie bacteriana que no producen KPC. El

régimen antimicrobiano ideal para el tratamiento de infecciones producidas por KPC

aún no se ha determinado, pero sin lugar a dudas, el uso clínico de sustratos afectados

por la enzima como penicilinas, monobactames, cefalosporinas y carbapenemes, no

debería ser considerado de primera elección, independientemente de la sensibilidad in

vitro. Debido a la multiresistencia asociada a cepas productoras de KPC, colistin resulta

el antimicrobiano con mayor actividad in vitro.

Pruebas de sensibilidad de OPS 172, P. aeruginosa:

IMIPENEM Y DETECCION DE CARBAPENEMASA: El valor de referencia para

la zona de inhibición de imipenem de la cepa enviada fue 6 mm. Todos los

laboratorios reportaron zonas de inhibición para imipenem dentro del rango de

referencia. Cabe mencionar que la cepa presentaba resistencia neta, sin fenómeno de

colonias dentro del halo, por lo que la lectura del mismo no resultaba de mayor

complejidad. Como el valor de referencia de imipenem era 6 mm se consideró

“RESISTENTE” como única respuesta correcta. Todos los laboratorios

reportaron correctamente el imipenem como resistente.

En esta Encuesta 18 se evaluó sólo la concordancia con la interpretación y

el rango de referencia de las zonas de inhibición. Sin embargo, tal como se

había anticipado en la encuesta previa se analizó la capacidad del laboratorio de

54

IDENTIFICACIÓN FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTENCIA

CRÍTICOS de impacto clínico y epidemiológico. En este caso en particular, la

capacidad de detectar la presencia de carbapenemasas (KPC o enzima de clase A). Si

bien en esta Encuesta, el objetivo principal fue evaluar el sistema de informe de

mecanismos, nuestro objetivo final es a partir de la Encuesta 19 (y en los casos que

amerite) considerar el informe de mecanismo de resistencia fenotípica como un

NUEVO indicador de calidad.

Nueve laboratorios (53%) informaron correctamente la presencia de carbapenemasa

(labs. 9, 10, y 16; 18%) y carbapenemasa de clase A-KPC (labs. 1, 6, 7, 11, 13 y 14;

35%). Cuatro de estos últimos laboratorios, infirieron la presencia de KPC por fenotipia

(1, 7, 11, 13) y dos realizaron la confirmación molecular con técnicas de PCR (6 y 14).

Dos laboratorios (labs. 3 y 15) reportaron erróneamente la presencia de una

MBL en la presente cepa. Una vez más recordamos que el perfil observado en esta

cepa con alto nivel de resistencia a aztreonam y ausencia de sinergia con

EDTA sugiere un mecanismo de resistencia distinto al de una MBL. Tres

laboratorios reportaron erróneamente mecanismos no enzimáticos de resistencia a

carbapenemes (labs 2, 4 y 5). Estos participantes deben recordar que estos

mecanismos (oprD y/o eflujo) no son capaces por sí solos de alcanzar alto

nivel de resistencia a imipenem. Dos laboratorios informaron como posible más de

un mecanismo: carbapenemasa o eflujo (lab 12) y KPC o MBL o déficit de OprD (lab

17) mientras que el laboratorio restante restantes (lab 8) no reportó ningún

mecanismo de resistencia.

Se consideraron como respuestas correctas el informe de carbapenemasa o KPC. Ver

Tabla con detalles por laboratorio.

55

Tanto la subestimación de este mecanismo como su sobreestimación redundan en una

mala toma de decisiones clínicas y epidemiológicas con consecuencias negativas tanto

para los pacientes como para la Institución de Salud.

Finalmente, cabe destacar que solo la mitad de los laboratorios identificaron la

presencia del mecanismo carbapenemasa (53%), pero todos (100%)

identificaron correctamente la presencia de resistencia alto nivel al

imipenem (halos de imipenem 6 mm) superando así el desafío diagnóstico de estas

resistencias emergentes en un patógeno de alta complejidad fenotípica como P.

aeruginosa.

MEROPENEM: El valor de referencia para la zona de inhibición de meropenem fue de

6 mm, interpretándose como resistente. Todos los laboratorios reportaron

correctamente el halo de meropenem y lo informaron correctamente como resistente.

CEFTACIDIMA. El rango de referencia fue de 6-12 mm correspondiéndose con la

categoría de R del CLSI. Todos los laboratorios informaron ceftacidima dentro del

rango de referencia y lo interpretaron como R.

GENTAMICINA: El rango de referencia fue de 13-19 mm correspondiéndose con la

categoría de I o S del CLSI. La cepa presentó un valor de CIM a GEN de 2-4 ug/ml

cuando se ensayó por los métodos de referencia (dilución en agar, macrodilución y

microdilución en caldo) correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI por lo

que se consideró correcta únicamente esta interpretación. Solamente siete laboratorios

Mecanismo inferido por

los laboratorios

Nro. de

laboratorios

Laboratorio

KPC 6 1, 6, 7, 11, 13, 14

Carbapenemasa 3 9, 10, 16

MBL 2 3, 15

Impermeabilidad 3 2, 4, 5

Mec. enzimático o mec.

NO enzimatico

2 12, 17

Sin comentarios 1 8

56

informaron correctamente la “sensibilidad” a gentamicina (labs.1, 3, 7, 8, 12 y 16), 6

laboratorios la informaron “intermedia” (labs. 2, 5, 7, 13, 14 y 15) y cuatro la

informaron “resistente” (labs. 4, 10, 11 y 17). La mayoría de los laboratorios

informaron gentamicina dentro de los rangos de referencia. Entre las respuestas fuera

del rango de referencia, se observó una tendencia a reportar halos por debajo del

rango de referencia.

AMICACINA: El rango de referencia fue 16-22 mm correspondiéndose con la

categoría de I o S del CLSI pero presentó un valor de CIM de 4 ug/ml cuando se

ensayó por los métodos de referencia (macrodilución y microdilución en caldo)

correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI, por lo que se consideró

correcta únicamente esta interpretación. Doce laboratorios (75%) informaron

correctamente este antimicrobiano, tres laboratorios la informaron “intermedia” (labs.

5, 15 y 17) y dos la informaron “resistente” (labs. 9 y 11). La mayoría de los

laboratorios informaron gentamicina dentro de los rangos de referencia.

COLISTINA: Trece laboratorios reportaron zonas de inhibición para colistina. El

rango de referencia fue 12-18 mm correspondiéndose con la categoría de S del CLSI.

La cepa presentó un valor de CIM de 1-2 ug/ml cuando se ensayó por los métodos de

referencia (dilución en agar, Etest, macrodilución y microdilución en caldo)

correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI. Casi todos los laboratorios

categorizaron sin dificultad la sensibilidad de este aislamiento a colistin excepto un

laboratorio (lab. 8) que informó la cepa como “resistente” (error Ma).

A nivel general las zonas de inhibición entraron dentro de los rangos esperados para

todos los antibióticos ensayados.

57

Figura 1a. ALGORITMO PARA LA BUSQUEDA DE CARBAPENEMASAS en P. aeruginosa

* Categorias de acuerdo al CLSI 2011 y/o EUCAST 2011 ** Categorias de acuerdo al EUCAST 2011

MER: meropenem. APB: acido 3 aminofenil boronico. CLOXA: cloxacilina

© 2012. Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”. Adaptado de Pasteran F y cols. CMI 2011 y JCM 2011

58

Figura 1b. ESQUEMA MÍNIMO PARA LA BÚSQUEDA DE CARBAPENEMASAS EN P. aeruginosa

* Categorias de acuerdo al CLSI 2011 y/o EUCAST 2011 ** Categorias de acuerdo al EUCAST 2011

MER: meropenem. APB: acido 3 aminofenil boronico. CLOXA: cloxacilina

© 2012. Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”. Adaptado de Pasteran F y cols. CMI 2011 y JCM 2011

59

OPS 173, K. pneumoniae

Se trataba de una K. pneumoniae aislada de un hemocultivo (Pag 5 y 6). Esta cepa

era portadora de un AMP-C plasmídico que confiere resistencia a penicilinas,

cefalosporinas de amplio espectro incluyendo ceftazidima, cefotaxima y cefoxitina pero

no a cefalosporinas de cuarta generación como cefepime.

Las β-lactamasas tipo AmpC plasmídicas (AmpC-pl) tienen su origen en las β-

lactamasas AmpC cromosómicas propias de Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii,

Morganella morganii, Hafnia alvei (clase C de Ambler / grupo 1 de Bush y col.) (no se

han descripto a la fecha, BLAP derivadas de las -lactamasas AmpC cromosómicas de

otros Enterobacter spp., Providencia spp, Serratia spp y P. aeruginosa). En este caso

particular el origen de la enzima presente es C. freundii.

Las AmpC-pl, al igual que sus progenitores cromosómicos, confieren un patrón

característico de resistencia a los antibióticos β-lactámicos que incluye: resistencia a

amino, carboxi y ureidopenicilinas; cefalosporinas de primera y segunda generación y,

como característica distintiva en la mayoría de los casos, resistencia a

cefamicinas (cefoxitina). La actividad in vitro sobre las cefalosporinas de

tercera generación (C3G) y el aztreonam es variable. Por el contrario, las

AmpC-pl tienen muy débil actividad sobre cefalosporinas de cuarta

generación (C4G) al igual que sobre los carbapenemes. Estas AmpC-pl no son

inhibidas por los inhibidores clásicos de β-lactamasas como el ácido

clavulánico; pueden ser levemente inhibibles por sulbactam y tazobactam, pero los

inhibidores por excelencia de estas enzimas son los compuestos derivados

del ácido borónico (Beesley y cols. Biochem J.17:316; 1982; Yagi y cols. JCM,

43:2551; 2005).

La cepa OPS-173, presentaba sensibilidad reducida a las C3G, con zonas de inhibición

para estas cefalosporinas dentro del rango de sospecha de β-lactamasa de espectro

extendido (BLEE) (según normas de CLSI M100-S21). Sin embargo, no presentó

agrandamiento ≥5mm para las combinaciones cefotaxima/cefotaxima+ac. clavulánico

ni ceftacidima/ceftacidima+ac. clavulánico, ni tampoco se observó la clásica inhibición

(efecto “huevo”) entre amoxicilina/clavulánico y las C3G. De esta manera, se descarta

la presencia de BLEE en esta cepa (Ver Foto 1). Ante la ausencia de BLEE, las

C3G deberían ser informadas según los halos de inhibición obtenidos (Tabla

2A para Enterobacterias).

60

A la fecha no existe consenso sobre el reporte de las C3G en cepas productoras de

AmpC plasmídico. Del mismo modo, es escasa la bibliografía internacional sobre la

utilidad clínica de C3G en infecciones provocadas por enterobacterias con AmpC-pl. Sin

embrago, a la hora de guiar el tratamiento antimicrobiano, sería prudente evitar el uso

de las C3G en infecciones severas basado en las siguientes certezas: las resistencias

enzimáticas como las AmpC-pl elevan poblacionalmente las CIMs de los sustratos

afectados y a su vez, estos valores son plausibles de ser afectados por inóculos

bacterianos de alta densidad.

Esta cepa era “resistente” a ceftacidima y cefotaxima con valores de CIM de 64 µg/ml

y 16 µg/ml, respectivamente. Presentaba la resistencia característica a cefoxitina (CIM

> 128 µg/ml) y sensibilidad a cefepime (CIM 0,5 µg/ml). Es muy importante que quede

en claro, que en cepas que presenten AMP-C plasmídico, las cefalosporinas de

3ra. y 4ta. generación se deben informar como dan en las pruebas de

sensibilidad.

Se consideraron como respuestas correctas el informe de AMP-C. Ver Tabla con

detalles por laboratorio.

Diez laboratorios informaron la cepa como portadora de Amp-C plasmídico (labs. 1, 3,

4, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15), y tres (labs. 2, 16, 17) infirieron la presencia de AMP-C

cromosómica, esto último no es del todo correcto ya que el género Klebsiella no posee

AmpC cromosómica propias de especie.

APB CTX CAZ

Foto 2. Sinergia entre discos de 3-amino fenil boronico (APB) vs. Cefotaxima (CTX) y Ceftacidima

61

Tres laboratorios (labs. 8, 10, 14) informaron erróneamente la cepa como

portadora de BLEE y por lo tanto “resistente” a cefotaxima (errores Mi). Los labs. 2 y

11 informaron “sensible” a esta droga (errores Mi). Tres laboratorios (labs. 2, 3 y 9)

informaron ceftacidima “intermedia” (errores Mi).

Esta cepa presentaba sensibilidad a gentamicina, ciprofloxacina y trimetoprima

sulfametoxasol; los labs. no mostraron dificultades en categorizar estas drogas.

Además era sensible a meropenem, sólo un laboratorio (8) lo categorizó como

“intermedio” (Error Mi).

A nivel general, las zonas de inhibición se encontraron dentro de los rangos

esperados, excepto para meropenem y trimetoprima/sulfametoxazol donde 6

laboratorios informaron valores fuera del rango de referencia para ambos.

Este mecanismo de resistencia fue evaluado previamente con otro aislamiento

diferente en la Encuesta 15 (OPS-149), en ese momento sólo 7/16 (44%) detectaron la

presencia de AMP-C plasmídico. En esta oportunidad 13/17 labs (76%) informaron

correctamente el mecanismo de resistencia.

Mecanismo inferido por

los laboratorios

Nro. de

laboratorios

Laboratorio

AMP-C plamídico 10 1, 3, 4, 5, 6, 9, 11,

12, 13, 15

AMP-C cromosómica 1 2,16, 17

BLEE 2 10, 14

BLEE + MBL 1 8

Sin comentarios 1 7

Enc 15

OPS 149

ENC 18

OPS 173

Detección de fenotipo AMP-C 7/16

44%

13/17

76%

62

En resumen, se recomienda la utilización de discos de APB cuando se

sospecha la presencia de este mecanismo en géneros no productores de

AMP-C cromosómico. Por el contrario, en aquellas cepas productores de

Amp-C cromosómico (Enterobacter spp., C. freundii, M. morganii,

Providencia spp y P. aeruginosa) la adquisición de una β-lactamasa tipo

AmpC plasmídica es fenotípicamente indistinguible de la hiper-producción

de su β-lactamasa cromosómica, por lo tanto no tendría sentido probar el

disco de APB para este fin.

Las AmpC-pl no son el único mecanismo que afecta cefoxitina: la resistencia puede ser

de naturaleza no enzimática debida a impermeabilidad de la membrana externa.

Pruebas simples para corroborar la naturaleza enzimática de la resistencia a cefoxitina

son los métodos microbiológicos (Masuda, Hodge, y modificaciones de éstos). En

presencia de AmpC-pl, estos métodos presentan un resultado positivo, como el caso de

la cepa en estudio.

OPS 174, V. cholerae O1

Se trataba de un Vibrio cholerae 01, serotipo: Ogawa no toxigénico aislado de

coprocultivo (Pag 7 y 8).

Para evaluar los resultados de interpretación de esta cepa, se debe utilizar el

documento M-45-A2 (2010) “Methods for Antimicrobial Dilution and Disk

Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria;

Approved Guideline” (distribuido por el PCCL en octubre de 2010) que contiene las

normativas para la realización e interpretación de las pruebas de difusión y dilución

para el Vibrio spp. incluyendo V. cholerae. Si bien la técnica de difusión de discos es el

método más comúnmente utilizado para determinar la sensibilidad a los

antimicrobianos, los puntos de corte para interpretar las zonas de inhibición para V.

cholerae O1 fueron establecidos por la CLSI sólo para ampicilina, tetraciclina,

trimetoprima/sulfametoxazol, sulfonamidas y cloranfenicol. La interpretación

de sensible, intermedio y resistente correlaciona bien con los resultados determinados

por microdilución en caldo (Tabla 15, Documento M45-A2, 2010).

Según las recomendaciones realizadas en el “Manual de Procedimientos para las

Pruebas de Sensibilidad en V. cholerae” escrito por el servicio Antimicrobianos en

2010 y enviado a los laboratorios participantes del Programa en enero de 2011, los

63

antibióticos que deberían ensayarse para la vigilancia de la resistencia en Vibrio

cholerae son:

Tetraciclina (1)

Trimetoprima - sulfametoxazol

Ampicilina (2)

Cloranfenicol (3)

Furazolidona (4) /Nitrofurantoína (5)

Acido nalidíxico (4)

Ciprofloxacina (6)

(1) La tetraciclina es representativa de todas las tetraciclinas y el resultado se puede

extrapolar a doxiciclina. No se recomienda el uso del método de difusión por discos

para doxiciclina, porque se ha encontrado pobre correlación con los resultados de

CIM.

(2) Representativa para ampicilina y amoxicilina.

(3) Usar con precaución el método de difusión para cloranfenicol (alto porcentaje de

errores menores).

(4) Se han propuesto puntos de corte tentativos para ác. nalidíxico y furazolidona,

basados en estudios multilaboratoriales realizados por el CDC, utilizando la

metodología del CLSI. Cuando se realice screening con estos discos por el método

de difusión los resultados obtenidos deben interpretarse con precaución.

(5) Si bien una de las opciones de tratamiento para las infecciones por V. cholerae

podría ser furazolidona, en aquellos laboratorios que no cuenten con discos de esta

droga (disco de furazolidona 100ug), el disco de nitrofurantoína de 300 ug podría

ser una opción para evaluar la sensibilidad a los nitrofuranos. Aún no se han

propuesto puntos de corte para la interpretación de la sensibilidad de Vibrio

cholerae a estas drogas, hasta tanto no contemos con recomendaciones específicas,

parece prudente continuar utilizando para la interpretación de nitrofurantoína con

los puntos de corte propuestos por el CLSI vigente para Enterobacterias (Tabla 2A -

Documento M100-S21, CLSI 2011).

(6) Ciprofloxacina tampoco cuenta con puntos de corte del CLSI para V. cholerae por lo

que parece prudente utilizar para la interpretación de esta droga, los límites

propuestos por el CLSI para Vibrios spp. no cholerae (Tabla 15, Documento M45-A2,

2010), que son equivalentes a los utilizados para Enterobacterias en la Tabla 2A -

Documento M100-S21, CLSI 2011.

64

En el caso particular de los macrólidos (eritromicina y azitromicina), si bien son drogas

de primera línea para el tratamiento de las infecciones por V. cholerae, no debería

usarse el método de difusión por discos dado que se ha encontrado una pobre

correlación con las CIMs. Esto se debe principalmente a que la CIM del antimicrobiano

que separa las bacterias sensibles de las resistentes se establece en base a varios

criterios, entre ellos, las concentraciones que alcanza el fármaco en suero a dosis

habituales, sin tener en cuenta las concentraciones alcanzadas en otros

compartimentos biológicos. Esta limitación es particularmente trascendente en

macrólidos frente a Vibrio cholerae. Eritromicina alcanza en intestino delgado

concentraciones superiores a las séricas (alrededor de 60 mg/l). A esta caracteristica

se le suma, que los macrólidos poseen mayor actividad intrínseca a pH alcalino (propio

de intestino delgado) que a pH sérico. En nuestra experiencia, Vibrio cholerae

presenta un rango de CIM de eritromicina de 2 a 4 µg/ml. Estos valores corresponden

a cepas de Vibrio cholerae sensibles a macrólidos en el tracto intestinal. La sensibilidad

a azitromicina sólo se podría evaluar por el método concentración inhibitoria mínima

(CIM) según la Tabla 15 del documento M45-A2 del CLSI.

Los puntos de corte para la interpretación de los resultados de la pruebas de

sensibilidad se detallan en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Puntos de corte para zonas de inhibición y su equivalente

concentración inhibitoria mínima (CIM) para Vibrio cholerae.

Familia Agente Antimicrobiano Disco Zona de diámetro de Inhibición (mm)

Equivalente CIM

Breakpoint (ug/mL)

R I S R S

PENICILINAS

Ampicilina1 10 ug ≤13 14-16 ≥17 ≥32 ≤8

TETRACICLINAS

Tetraciclina1 30 ug ≤11 13-14 ≥15 ≥16 ≤4

Doxiciclina1 - - - - ≥16 ≤4

INHIBIDORES DE LA RUTA DEL FOLATO

Trimetoprima/ sulfametoxazol1

1.25/ 23.75 ug

≤10 11-15 ≥16 ≥4/76 ≤2/38

Sulfonamidas1 250ug or

300 ug

≤12 13-16 ≥17 ≥512 ≤256

65

FENICOLES

Cloranfenicol1 30 ug ≤12 13-17 ≥18 ≥32 ≤8

QUINOLONAS

Ac. nalidíxico3 30 ug ≤18 - ≥19 - -

Ciprofloxacina1 y 2 5ug ≤15 16-20 ≥21 ≥4 ≤1

NITROFURANOS

Nitrofurantoina2 300 ug ≤14 15-16 ≥17 ≥128 ≤32

Furazolidona3 100 ug ≤17 - ≥18 - -

MACROLIDOS

Azitromicina1 - - - - - ≤2

1. Puntos de corte de Vibrio cholerae. Tabla 15, M45-2A. CLSI 2010.

2. Puntos de corte de Enterobacteriaceae. Tabla 2A, M100-S20. CLSI 2010

3. Criterios de interpretación basados en estudios multilaboratoriales propuestos por el CDC.

Para evitar una mala interpretación, en el informe de rutina al médico deben incluirse

únicamente las drogas de primera elección apropiadas para el uso terapéutico. Los

agentes antimicrobianos de primera línea recomendados por OPS para el tratamiento

del cólera son: doxiciclina (para adultos) y azitromicina o eritromicina (para

embarazadas y niños). Las drogas de segunda línea son: ciprofloxacina o azitromicina

para adultos y ciprofloxacina o doxiclina para niños.

Este aislamiento presentó sensibilidad a todas las drogas ensayadas: ampicilina

(CIM ≤2 µg/ml), cloranfenicol (CIM ≤8 µg/ml), tetraciclina (CIM ≤2 µg/ml),

trimetoprima/sulfametoxazol (CIM ≤2 µg/ml). También presentaba sensibilidad al resto

de las drogas que deberían ensayarse de acuerdo a las recomendaciones realizadas en

el “Manual de Procedimientos para las Pruebas de Sensibilidad en V. cholerae”:

nitrofurantoína (CIM ≤16 µg/ml), ácido nalidíxico (CIM ≤2 µg/ml) y ciprofloxacina (CIM

≤0.06 µg/ml).

Todos los laboratorios informaron sin ninguna dificultad la categoría de interpretación,

se produjo solamente un error Ma en la interpretación de ampicilina (lab. 10). A nivel

general, los laboratorios no mostraron dificultades en el informe de las zonas de

inhibición.

Debido a que la resistencia a los antimicrobianos en Vibrio cholerae O1 ha ido en aumento

en muchas partes del mundo, es importante determinar la sensibilidad a los

66

antimicrobianos a las cepas aisladas y en caso de epidemia debe determinarse el perfil de

resistencia al inicio de la epidemia y monitorearla periódicamente.

OPS 175, S. grupo anginosus

Se trataba de una cepa aislada de un paciente con un absceso cerebral (Pag. 9), por

tal motivo se solicitaba CIM a penicilina, cefotaxima/ ceftriaxona. Lamentablemente,

para 3 laboratorios (labs. 3, 4 y 13) la cepa no fue viable, por lo tanto el análisis de

esta cepa incluye a 14 laboratorios. La mayoría de los laboratorios (12/14) realizaron

la CIM a los dos antibióticos solicitados, dos laboratorio no realizaron CIM (labs. 10 y

16) uno informó que no tenía el método disponible y el otro no disponía se sangre de

caballo.

Esta cepa presentaba sensibilidad a los dos antimicrobianos solicitados. Los valores de

CIM obtenidos por el laboratorio de referencia y el rango (que corresponde a la CIM

obtenida por el laboratorio de referencia + 1 dilución) se muestran en la siguiente

tabla:

Les recordamos que para los estreptococos del grupo viridans se encuentran

estandarizadas tanto las pruebas de difusión como las de dilución (Tabla 2H, M2-A10 y

M7-A8- CLSI) para una gran variedad de antibióticos.

Es importante destacar que las drogas de mayor importancia para el tratamiento de los

estreptococos del grupo viridans son la penicilina, la cefalosporinas, o vancomicina

solas o en combinación con aminoglucósidos. Las especies con mayor resistencia a

penicilina son las que se encuentran dentro del grupo S. mitis, mientras que el grupo

S.anginosus es habitualmente más sensible. Streptococcus bovis habitualmente

presenta sensibilidad intermedia a penicilina y/o tolerancia. Debido a que en estos

microorganismos es frecuente el aislamiento de cepas con sensibilidad intermedia o

resistencia a penicilina, es importante determinar la sensibilidad a esta droga.

En la Tabla 2H, M2-A10 del CLSI, NO se recomienda utilizar la prueba de difusión

para penicilina, por lo que si necesitamos determinar la sensibilidad a esta droga

CIM (μg/ml)

INTERPRETACION

RANGO

CIM Lab. Ref + 1 Dil

(μg/ml)

PENICILINA 0.06 S 0.03 - 0.12

CEFOTAXIMA 0.25 S 0.12 – 0.5

67

debemos hacerlo por el método de dilución. Sin embargo la sensibilidad a cefotaxima,

eritromicina y clindamicina SI se pueden determinar por el método de difusión.

Por último, tenemos que recordar que según las recomendaciones del CLSI, a todo

aislamiento de Streptococcus del grupo viridans aislado de sitios normalmente estériles

como sangre, LCR y otros, se recomienda realizar prueba de sensibilidad por dilución a

penicilina y cefotaxima.

En la Tabla siguiente se comparan los valores de CIM obtenidos por los labs.

participantes con respecto al rango establecido por el laboratorio de referencia:

Laboratorio

CIM PEN (μg/ml)

Rango: 0.03 – 0.12

CIM CTX/CRO

(μg/ml)

Rango: 0.12 – 0.5

RANGO

ERROR

1 0.06 0.25 -- --

2 0.15 0.75 Fuera de rango PEN-CTX

--

5 0.06 0.25 -- --

6 0.47 0.25 Fuera de rango PEN

Mi

7 0.125 0.38 -- --

8 0.023 0.25 Fuera de rango PEN

--

9 0.06 0.25 -- --

10 ND ND -- --

11 0.047 0.38 -- --

12 0.125 0.75 Fuera de rango CTX

Ma

14 0.064 0.25 -- --

15 0.064 0.25 -- --

16 ND ND -- --

17 0.03 0.12 -- --

PEN: penicilina, CTX: cefotaxima, CRO: ceftriaxona, VMa: very major, Ma: major, Mi: minor.

CIMs esperadas a PEN: 0.03 – 0.12 µg/ml , CTX/CRO: 0.12 – 0.5 µg/ml.

Punto de corte PEN (µg/ml): < 0.12 “sensible, > 4 “resistente”.

Punto de corte CTX/CRO (µg/ml): < 1 “sensible”, > 4 “resistente”.

Casi todos los laboratorios categorizaron correctamente la sensibilidad a penicilina y

cefotaxima; para penicilina solamente un laboratorio (lab. 6) informó incorrectamente

como “intermedio” (error Mi) ya que obtuvo un valor de CIM de 0.47 μg/ml que se

68

corresponde con esa interpretación y para cefotaxima otro laboratorio (lab. 12)

informó incorrectamente “resistente” a pesar de obtener un valor de CIM de 0.75 que

corresponde a la categoría de “sensible” (error Ma).

Para penicilina tres laboratorios informaron valores de CIM fuera del rango de

referencia (labs. 2, 6 y 8) y para cefotaxima dos laboratorios (2 y 12).

OPS 176, Plesiomonas shigelloide

Se trataba de una P. shigelloides aislada de una herida de miembro inferior (Pag 10 y

11).

Plesiomonas shigelloides es resistente a ampicilina, piperacilina, ticarcilina y resistencia

variable a aminoglucósidos y tetraciclinas. Las drogas que tienen buena actividad son

cefalosporinas, quinolonas, carbapenemes y trimetoprima/sulfametozxazol. Las drogas

de elección para el tratamiento de gastroenteritis por este microorganismo son las

fluorquinolonas y como alternativas para otras patologías serian el

trimetoprima/sulfametozxazol, aztreonam, cefalosporinas de 3ra. generación o

aminoglucósidos.

Recordar que Plesiomonas shigelloides se debe interpretar con la Tabla 2 del

documento M-45-A2 del CLSI 2010 y NO con CLSI-M100. El documento M45-A2

(enviado en el mes de octubre del 2010): “Methods for Antimicrobial Dilution and Disk

Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria; Approved

Guideline”, contiene las normativas para la realización e interpretación de las pruebas

de difusión y dilución para el Complejo Aeromonas spp y Plesiomonas shigelloides.

El aislamiento presentó sensibilidad a ampicilina/sulbactam (CIM ≤2 μg/ml), cefotaxima

(CIM ≤1 μg/ml), ciprofloxacina (CIM ≤0.25 μg/ml), gentamicina (CIM = 2 μg/ml) y

trimetoprima/sulfametozxazol (CIM ≤2 μg/ml).

Todos los laboratorios categorizaron perfectamente la sensibilidad a amoxicilina/ácido

clavulánico, cefotaxima, ciprofloxacina y trimetoprima/sulfametozxazol. Dos

laboratorios (lab. 10 y 17) informaron incorrectamente gentamicina como “intermedia”

(errores Mi) y otro laboratorio (lab. 1) informó incorrectamente “resistente” (error

Ma).


excepto para cefotaxima donde siete laboratorios obtuvieron zonas de inhibición fuera

del rango de referencia (labs. 1, 4, 5, 8, 10, 12, 17), probablemente debido a

distorsiones en la lectura que se genera con las zonas de inhibición superior a 35 mm.

69

OPS 177, Enterococcus faecalis

Esta cepa se trataba de una cepa de referencia, Enterococcus faecalis ATCC 51299.

Debido a que esta cepa presenta resistencia a vancomicina del genotipo vanB y alto

nivel de resistencia a aminoglucósidos, es la se utiliza como control positivo en los

“screening” de vancomicina (placa de BHI + 6 µg/ml de vancomicina) y de alto nivel

de resistencia a gentamicina y estreptomicina. Para ver los detalles metodológicos y de

interpretación de estas pruebas de “screening”, se puede referir a la Tabla 2D-S6,

Enterococcus spp., M7-CIM del CLSI: “Pruebas de “screening” para alto nivel de

resistencia a aminoglucósidos y resistencia a vancomicina en Enterococos spp.”

El fenotipo VanB se caracteriza por conferir de resistencia a vancomicina (CIM 4-1024

µg/ml) y sensibilidad a teicoplanina (CIM 0.25-2 µg/ml). En algunos casos este

fenotipo, incluso presenta valores de CIM a vancomicina que se encuentran en el nivel

de sensibilidad con los puntos de corte actualmente aceptados.

Esta cepa presenta una CIM a vancomicina de 16 µg/ml por el método de

dilución en caldo y por dilución en agar y 8 µg/ml por E-test y Vitek2, por lo

que se encontraría en la categoría “intermedio”. La CIM a teicoplanina fue de 0.25

µg/ml para dilución en caldo y < 0.5 para Vitek2, sensible.

Por el método de difusión, esta cepa da una media de 15 mm de zona de inhibición

con vancomicina. Si tenemos en cuenta las recomendaciones donde el rango debe

tener al menos +/- 3 mm con respecto a la media, entonces nos daría un rango de

aceptabilidad de 12-18 mm, es decir abarcaría las 3 categorías de interpretación:

“sensible”, “intermedio” y “resistente” (< 14 mm “sensible”, 15-16 mm “intermedio” y

> 17 mm “resistente”). Por lo tanto, se considerarán como aceptables las zonas

comprendidas entre 12 y 18 mm. Sin embargo, debido a la presencia del

mecanismo VanB, sólo seria correcto para vancomicina la categoría de

interpretación “resistente”. A los labs. que informaron “intermedio”, se les

consideró error Mi y a los que informaron “sensible”, error VMa. Nueve laboratorios

detectaron la resistencia a vancomicina y la informaron correctamente como

“resistente” (lab. 2, 4, 6, 9, 10, 11, 13, 15 y 16), 5 labs. informaron “intermedio”

(labs. 1, 3, 7, 14 y 17) (error MI) y 3 labs. fallaron en detectar el fenotipo VanB e

informaron como “sensible” a vancomicina con errores VMa (lab. 5, 8 y 12).

Nueve laboratorios realizaron CIM a vancomicina, seis de ellos confirmaron la

resistencia a vancomicina por CIM (lab. 2, 4, 9, 11, 15 y 16) y tres laboratorios

informaron vancomicina “intermedia”.

70

Los laboratorios obtuvieron una Concordancia esencial (CIM referencia +/- 1

dilución) del 100% en la CIM a vancomicina. En la siguiente Tabla se pueden

ver los resultados de CIM informados por los laboratorios.

En la Tabla se muestran los mecanismos inferidos por los laboratorios:

* Recordar que VISA significa “Vancomycin Intermediate S. aureus” y por lo tanto esta

denominación NO APLICA para el genero Enterococcus spp.

No.

Laboratorio

CIM

(μg/ml)

Interpretación Método

1 8 I E-test

2 8 R Automatizado

4 8 R Automatizado

9 8 R E-test y Automatizado

11 16 R ND

14 8 I E-test y Automatizado

15 8 R ND

16 8 R Automatizado

17 16 I E-test

Mecanismo inferido por los

laboratorios

Nro. de

laboratorios

Laboratorio

VanB 7 2, 4, 6, 9, 13, 15,

16

VanA o VanB 1 17

Resistencia a Vancomicina 1 10

VanE o VanG 1 11

VISA* 1 7

Sin comentarios 6 1, 3, 5, 8, 14

71

Evolución:

Enc. 7

OPS 64

Enc. 12

OPS 111

Enc. 18

OPS 177

Detección de fenotipo VanB 9/14

64%

9/14

64%

11/17

65%

Con respecto a la teicoplanina, solamente 11 laboratorios ensayaron esta droga y

todos la informaron correctamente como “sensible”. Todos los laboratorios informaron

correctamente la sensibilidad a ampicilina. Esta cepa presentaba alto nivel de

resistencia a gentamicina y estreptomicina. Trece laboratorios informaron la

“resistencia” a gentamicina, dos laboratorios (9 y 13) la informaron incorrectamente

como “sensible” (error Mi). Trece laboratorios ensayaron estreptomicina y todos

informaron la resistencia de alto nivel.


excepto para ampicilina donde nueve laboratorios obtuvieron zonas de inhibición

menores al rango de referencia (labs. 4, 7, 10, 11, 13, 14, 15, 16, y 17).

Cepa OPS 178, Nocardia sp.

Esta cepa era aislada de una punción de herida y fue enviada con fines de tipificación

(Pag. 15).

El tratamiento de elección para este germen son altas dosis de sulfonamidas o

trimetoprima/sulfametoxazol, ya que son activos contra la mayoría de los aislamientos

clínicos, pero en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o

enfermedades severas responden pobremente a la terapia con sulfonamidas como

droga única. Si existe inmunosupresión, es aconsejable añadir imipenem o amicacina

(o ambos si la infección es grave). En caso de afección del SNC, sustituir el imipenem

por cefotaxima o ceftriaxona. Otras alternativas terapéuticas para el tratamiento de

otras patologías causadas por este germen pueden ser minociclina, fluorquinolonas, ß-

lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas y linezolid. Algunos estudios demuestran

que los agentes orales más activos son las sulfonamidas, minociclina y linezolid,

mientras que los parenterales son: amicacina, imipenem, cefotaxima y ceftriaxona.

Varios estudios han mostrado la presencia de ß-lactamasa en más del 90% de los

aislamientos, pero aun no se han realizado la caracterización de las mismas.

72

OPS 179, Moraxella catarrhalis

Esta cepa se trataba de una Moraxella catarrhalis aislada de una punción ótica de un

paciente con otitis. Lamentablemente seis laboratorios (labs. 1, 7, 8, 13, 15 y 17)

informaron la cepa como no viable y por lo tanto solo 11 laboratorios fueron

considerados para evaluar la concordancia en la tipificación bacteriana.

Lamentablemente, en esta oportunidad NO pudimos evaluar las pruebas de

sensibilidad a los antimicrobianos ya que solo nueve laboratorios realizaron las mismas

y de estos, solo 5 (labs. 3, 5, 10, 11, 12) utilizaron el medio el medio de cultivo

apropiado (agar MH, SIN SANGRE) y las condiciones correctas de

incubación indicadas en el documento (aeróbica, SIN CO2) M-45-A2 (2010)

“Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently

Isolated or Fastidious Bacteria; Approved Guideline”, que contiene las normativas para

la realización e interpretación de las pruebas de difusión y dilución para Moraxella

catarrhalis (Tabla 12- M-45-A2 CLSI).

Por lo general, en esta especie se recurre a la realización de la prueba de ß-lactamasa,

para determinar la sensibilidad a los antibióticos ß-lactámicos. Sin embargo, más del

90% de los aislamientos de esta especie son resistentes a aminopenicilias por la

producción de ß-lactamasas. Las ß-lactamasas descriptas en esta especie son BRO-1 y

BRO-2 que pertenecen al grupo 2b de la clasificación de Karen Bush y por lo tanto son

ß-lactamasas de amplio espectro (BLEA) y tienen actividad hidrolítica sobre

aminopenicilinas. Los antibióticos ß-lactámicos como aminopenicilinas combinados con

inhibidores de ß-lactamasas (como p.ej. ampicilina/sulbactam o

amoxicilina/ac.clavulánico) y las cefalosporinas son muy activos con estas especies,

independientemente de la producción o no de ß-lactamasas. De acuerdo a los

resultados obtenidos de la Red WHONET Argentina, se corroboran los hallazgos de

otros países en lo que respecta a la alta prevalencia de ß-lactamasas en esta especie,

dado que en los últimos años se observó una media de 94% de cepas productoras de

estas enzimas.

Esta cepa era ß-lactamasa positiva. Si la cepa es ß-lactamasa positiva, se debe

informar como resistente a ampicilina/amoxicilina.

Dado que la mayoría de los aislamientos aun permanecen sensibles a aminopenicilinas

combinados con inhibidores, cefalosporinas, o macrólidos tales como azitromicina o

claritromicina, estos agentes podrían ser apropiadas alternativas como terapia de

primera línea cuando Moraxella catarrhalis es el agente causal de la infección.

73

OPS 180, Salmonella Enteritidis

Se trataba de un aislamiento de líquido de punción articular de un paciente con artritis

séptica (Pag. 16 y 17). Fue seleccionado por presentar sensibilidad reducida a

quinolonas fluoradas. Esta cepa presentaba sensibilidad a ampicilina (CIM 2 µg/ml),

cefotaxima (CIM 0.12 µg/ml), ceftacidima (CIM 0.25 µg/ml), gentamicina (CIM 0.25

µg/ml) y piperacilina/tazobactam (CIM 16 µg/ml).

Las quinolonas ejercen su acción antimicrobiana actuando sobre el sistema de

replicación y transcripción de DNA provocando, en la mayoría de los casos, la muerte

bacteriana.

Existen cuatro mecanismos principales de resistencia a quinolonas: 1) impermeabilidad

(asociado con disminución, pérdida o cambios en las porinas); 2) eflujo activo de la

droga provocado por el aumento o variación en las bombas de eflujo propias de la

bacteria; 3) mutaciones en el sitio blanco de las quinolonas o sea en los QRDR o sitios

calientes de mutación de la DNAgirasa (genes gyrA, gyrB) o de la topoisomerasa IV

(genes parC, parE) y 4) mecanismos plasmídicos: de protección de sitio blanco

(proteínas Qnr), inactivación enzimática (acetilasa AAC6´ Ib-cr) y eflujo (QuepA). Los

primeros tres mecanismos de resistencia mencionados están codificados en el

cromosoma bacteriano por lo cual tienen un potencial de diseminación acotado y sólo

se trasmite a la progenie. Los mecanismos plasmídicos poseen la capacidad potencial

de diseminarse entre distintas especies. La resistencia que confiere cada mecanismo

en particular es de bajo nivel. Esto significa que los cambios en las porinas, en las

bombas de eflujo o en las QRDR determinan pequeños incrementos en las

concentraciones inhibitorias mínimas de prácticamente todas las quinolonas. En

resumen, el aumento del nivel de resistencia a quinolonas en este germen es siempre

secuencial y se lo conoce como “step by step” o paso a paso.

Estudios hechos en nuestra Institución indican que el mecanismo de sensibilidad

disminuida a fluorquinolonas predominante en Salmonella spp. de nuestro país es el de

mutación en las QRDR de la DNAgirasa y el aislamiento enviado en esta encuesta

presentaba este mecanismo de resistencia. Este mecanismo de resistencia afecta tanto

la actividad de las viejas quinolonas (ácido nalidíxico, ácido pipemídico, etc) y las

nuevas quinolonas (fluoroquinolonas: ciprofloxacina, norfloxacina, etc.). Esta cepa

presenta una mutación en el codón 87 del gen de la DNAgirasa que determina un

cambio de un aminoácido, Asp (ac. aspártico) por Tyr (tirosina) y eleva la CIM de

ciprofloxacina desde 0.008 (CIM usual) hasta 0.5 µg/ml. Esto se traduce en una

disminución del halo de inhibición para esa droga que pasa de aproximadamente 35

74

mm (halo usual) a 24 mm. Esto quiere decir, que tanto por el método de antibiograma

por difusión como por el de dilución estas cepas se comportan como sensibles a las

quinolonas fluoradas ya que la presencia de mutaciones en las QRDR de la DNAgirasa

generan CIMs de tan bajo nivel que no superan los puntos de corte actuales de

resistencia recomendados por el CLSI, dificultando así su detección en el laboratorio

clínico. Sin embargo, estas mutaciones determinan que el aislamiento sea

altamente resistente al ácido nalidíxico, confiriéndole a esta droga un

importante papel en su detección.

Desde el año 2003, la CLSI ha incorporado la recomendación de ensayar el disco de

ácido nalidíxico (NAL) en aislamientos de Salmonella spp de origen extraintestinal e

interpretar la resistencia a esta droga como un indicador de la sensibilidad disminuida

a quinolonas fluoradas. Su hallazgo se debe comunicar al cuerpo médico con una nota

que acompañe el informe de ciprofloxacina en aislamientos extraintestinales de

Salmonella spp. Un ejemplo de nota podría ser: “Sensibilidad reducida a quinolonas

fluoradas, posible falla de tratamiento”.

El riesgo de falla de tratamiento en pacientes con infecciones severas con este tipo de

gérmenes hace indispensable una confiable detección del fenotipo de sensibilidad reducida

a fluoroquinolonas (SRF) ya que ciprofloxacina es una de las drogas de elección para

tratar estos cuadros clínicos. Dado que en Salmonella spp con SRF la resistencia a NAL es

un excelente indicador de este fenotipo, no debería dejar de ensayarse esta droga en

aislamientos extraintestinales o en los casos clínicos de gastroenteritis donde exista el

riesgo de infección grave por este germen. Si la cepa presenta resistencia a NAL

debe informarse sensibilidad reducida a fluoroquinolonas (independientemente

que sean sensibles por puntos de corte in vitro) y posible falla de tratamiento

en infecciones severas. Cabe recordar que en la mayoría de los casos,

Salmonella es causante de gastroenteritis y en estos casos no debería

medicarse.

De los 17 laboratorios que probaron ciprofloxacina, 14 laboratorios (1, 2, 4, 5, 6, 9, 10,

11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17) detectaron la SRF (82%). En esta cepa se observaba que

los halos a ciprofloxacina estaban reducidos (23mm) con respecto a los halos

esperados para cepas francamente sensibles (35 mm). Presentaba CIM de 0.5 ug/ml a

ciprofloxacina y de 512 ug/ml a ácido nalidíxico. El disco de 30 µg de ácido nalidíxico

detectó perfectamente el mecanismo de resistencia; dando ausencia absoluta de zona

de inhibición con esta droga.

75

Con respecto a la evaluación del informe de la SRF, hemos considerado como correctas

las respuestas de los labs. que de alguna manera han reflejado en su informe la

presencia del mecanismo. A los 3 laboratorios (labs. 3, 7 y 8) que informaron

“sensible” sin ningún tipo de aclaración, se les sumó un error Mi, no porque cumpla

con la definición de Mi sino como una manera de que quede documentado que el

mecanismo no fue identificado y el informe no ha sido el correcto.

Esta mecanismo de SRF fue enviado previamente en la Enc. 12 y en esa oportunidad solo

el 50% identificó este fenotipo. En la presente Enc 14/17 laboratorios (82%) informaron

correctamente el fenotipo de SRF lo cual representa una excelente mejora en la calidad

del informe de este tipo de aislamientos (ver Cuadro).

Con respecto a gentamicina, este aislamiento presentaba sensibilidad “in vitro” a

gentamicina. Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de CLSI, para Salmonella

spp. y Shigella spp., los aminoglucósidos podrían parecer activos “in vitro”,

pero no son clínicamente efectivos y por lo tanto no deberían informarse

como “sensibles”. Nuestro laboratorio informó un halo de 23 mm para gentamicina,

pero consideramos que lo más apropiado seria no interpretar la sensibilidad a esta

droga. Los laboratorios 2, 8, 9, 11 y 15, informaron los halos de inhibición a

gentamicina y correctamente no la interpretaron pese a que la zona de inhibición

estaba dentro de la categoría sensible. Once laboratorios (labs. 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12,

13, 14, 16 y 17) informaron el halo e interpretaron los resultados. Este punto es aún

conflictivo, si bien se ha comprobado que el uso de aminoglucósidos para el

tratamiento de infecciones intestinales no es útil (esto se debe a la farmacocinética de

la droga que le dificulta la penetración en la mucosa intestinal), nada se aclara sobre

su utilidad en las infecciones extraintestinales dónde el aminoglucósido en general

concentra adecuadamente. Cabe aclarar que se realizaron consultas con varios

infectólogos de nuestro país sobre este tema y la opinión generalizada es no utilizar los

Enc 12

OPS 117

Enc 18

OPS 180

Detección de SRF 7/14

50%

14/17

82

76

aminoglucósidos aún en infecciones extraintestinales por Salmonella spp. como

monodroga ni tampoco combinado con cefalosporinas de tercera generación.

Tres laboratorios (2, 4 y 8) informaron erróneamente ampicilina resistente (errores

Ma) y un laboratorio (15) informó incorrectamente intermedio (error Mi).

Un lab. informó incorrectamente la cepa como BLEE positiva presentando un error Ma

para cefotaxima y otro para ceftacidima (lab. 4).

Para el resto de las drogas ensayadas, a nivel general, los laboratorios no mostraron

dificultades ni en la interpretación ni en el informe de las zonas de inhibición.

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78


79

COMENTARIOS GENERALES DE LA ENCUESTA N 18

En la Tabla 1 (Pag. 18) se puede ver la correlación en la Tipificación Bacteriana entre los

Laboratorios Participantes y el Laboratorio Coordinador.

Como veníamos comentando en las Encuestas anteriores, la idea de este Programa de

control de calidad era una vez alcanzado el objetivo de tipificar correctamente los gérmenes

comunes, comenzar a profundizar de a poco en gérmenes un poco mas complejos o quizás

de menor prevalencia pero no por eso de menor implicancia clínica.

En esta Encuesta enviamos tres especies con dificultades en la identificación bacteriana:

Enterococcus casseliflavus OPS-171, Streptococcus anginosus OPS-175 y Nocardia sp OPS-

178. Para Streptococcus anginosus OPS-175, la concordancia en esta especie fue

muy buena (85,7%) a pesar de la dificultad que históricamente se veía en la tipificación de

los Streptococcus. Grupo viridans, ya que 12/14 labs. informaron género y especie correctas

y solo 2 género correcto y especie incorrecta. Para Nocardia sp OPS-178 la concordancia

también fue muy buena (87%), ya que 13/15 labs. informaron género y especie correctas

y 2 género incorrecto. Lamentablemente, en algunas especies seguimos encontrando

dificultades en la identificación a pesar de haberlas enviado en varias oportunidades, como

en Enterococcus casseliflavus OPS-171, Enterococcus faecalis OPS-177 y Salmonella

Enteritidis OPS-180, donde se obtuvo un porcentaje de respuestas erróneas entre el 12 y

29%. Se encontraron dificultades en la identificación de Moraxella catarrhalis OPS-179 ya

que solo 7/11 labs. (64%) informaron género y especie correctas.

No se observaron dificultades en la tipificación de microorganismos de baja complejidad

como: Pseudomonas aeruginosa OPS-172, Klebsiella pneumoniae OPS-173, Vibrio cholerae

OPS-174 y Plesiomonas shigelloides OPS-176.

Hemos agregado a este documento una serie de comentarios con los puntos más relevantes

donde se detectaron dificultades en esta Encuesta (Pag. 22 - 45) y diez Tablas con pruebas

de identificación de distintos géneros bacterianos.

TABLA1: Esquema de diferenciación de especies de Enterococos aislados en clínica. TABLA 2: Esquema de diferenciación de especies de Pseudomonas del grupo fluorescente. TABLA 3: Características diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas.

TABLA 4: Esquema mínimo de identificación Streptococcus viridans.


80

TABLA 5: Clasificación de Nocardia sp. según perfiles de sensibilidad. TABLA 6. Patrones de sensibilidad de Nocardia sp. TABLA 7. Perfiles de sensibilidad de N.brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum. TABLA 8. Características fenotípicas de Nocardia sp. aisladas en clínica. TABLA 9. Diferenciación de Neisseria sp. y M. catarrhalis TABLA 10. Cocoides, oxidasa positiva, asacarolíticos

A partir de la Encuesta No. 7, los Indicadores de Calidad de la Tipificación Bacteriana se

ha desglosaron en dos grupos: Aceptable e Ideal. La Tipificación Bacteriana

Aceptable, fue el marcador utilizado en las primeras Encuestas (Nro. 1 a Nro. 6) y tienen

en cuenta las respuestas con “género y especie correctas” + “género correcto, con

omisión de especie”. En la Tipificación Bacteriana Ideal, se tienen en cuenta sólo

aquellas respuestas con “género y especie correctas” (Encuestas Nro. 7 a Nro. 13). A

partir de la Encuesta 14 solo analizamos el indicador “Tipificación Bacteriana

Ideal” ya que consideramos que para un Laboratorio Referencial, lo ideal es alcanzar

una concordancia > 90% en género y especie correctos.

En esta Encuesta, la concordancia entre los Laboratorios Participantes y el Laboratorio

Coordinador fue de 85.4 % en la Tipificación Ideal (Tabla 2, columna gris, Pag.18).

Si tenemos en cuenta las respuestas Ideales se puede ver, en la última fila de Tabla 2, Pag.

18, que 8/17 laboratorios (2, 4, 6, 9, 11, 14, 15 y 16) alcanzaron el 90% de concordancia en

la Tipificación Bacteriana, y 3 llegaron a 100% de concordancia (6, 14 y 16).

En esta Encuesta no alcanzamos la concordancia ideal en la Tipificación Bacteriana (> 90%)

probablemente esto se deba a que en la presente encuesta se desafió a los laboratorios a la

identificación de gérmenes un poco mas complejos. Es importante destacar que gran parte

de los laboratorios (11 de 17) llegaron al 80% de concordancia y cuatro alcanzaron el 70% a

pesar de la gran dificultad de este desafío. Solo dos labs., 10 y 12 presentaron una

concordancia de 67%. Excelente desempeño para los labs. 6, 14 y 16 que llegaron al

100% de concordancia en la Tipificación Bacteriana.

En la Tabla 3 (Pag. 19) se puede ver la correlación en la interpretación de las pruebas de

sensibilidad por difusión, por laboratorio (fila gris) y por droga (columna gris). En la Tabla 4


81

(Pag. 20), están categorizados los errores en la interpretación de las pruebas de difusión de

la Tabla 3.

La correlación con la interpretación de las pruebas de sensibilidad fue > 90% para 8/18

laboratorios analizados (labs. 1, 3, 6, 12, 13, 14, 15 y 16) y entre 82 y 89% para los 8

laboratorios restantes (ver columna gris, Tabla 3, Pag. 22). En las drogas analizadas se

alcanzó una concordancia > 90% en 15/18 drogas y entre 71 y 78% en 2/18. En la única

droga en la cual se observó una concordancia baja fue con vancomicina (59%). La falta de

concordancia en la interpretación de vancomicina estuvo ligada a errores en la detección de

mecanismos de resistencia vanB de bajo nivel (OPS-177) y vanC (OPS-171) y no a la medida

de los halos de inhibición.

Resumiendo, la concordancia general para la interpretación de las pruebas de

sensibilidad fue de 90.9 %, es decir MUY BUENA (intersección fila y columna gris,

Tabla 3, Pag. 19).

En esta Encuesta hubo 9 errores “VMa” o falsa sensibilidad, 19 “Ma” o falsa resistencia y 23

“Mi” (ver columna gris, Tabla 4, Pag. 21). Todos los errores “Vma”, estuvieron relacionados a

la falta de detección de mecanismos de resistencia a vancomicina: 6 (labs. 1, 7, 8, 10, 12 y

17) con E. casseliflavus OPS-171, con resistencia natural y 3 (labs. 5, 8 y 12) con E. faecalis

OPS-177 cepa productora de vanB de bajo nivel.

De los 19 errores Ma, 6 estuvieron relacionados a la cepa Pseudomonas aeruginosa OPS-172

cuatro de ellos con gentamicina y dos con amicacina, varios laboratorios informaron

incorrectamente esta cepa como resistente a ambos, que como mencionamos anteriormente

presenta sensibilidad borderline a estas drogas y una pequeña diferencia en los halos de

inhibición se traduce en un cambio en la interpretación. Otros 5 errores Ma, estuvieron

ligados a ampicilina, tres con Salmonella Enteritidis OPS-180 (labs. 2, 4 y 8) uno con E.

casseliflavus OPS-171 y otro con V. cholerae OPS-174. El resto de los errores Ma, estuvieron

ligados a distintas drogas y distintas cepas (Tabla 4, pág 20)

De los 23 errores Mi, 5 estuvieron relacionados a E. faecalis OPS-177 y vancomicina donde

los labs. 1, 3, 7, 14 y 17 informaron “intermedio” en lugar de “resistente” un fenotipo VanB.

Otros 8 errores Mi 6 estuvieron relacionados a gentamicina y Pseudomonas aeruginosa OPS-

172 (por los motivos explicados anteriormente) y 2 a gentamicina y Plesiomonas shigelloide.

Otros 3 errores Mi, estuvieron ligados a amicacina y la cepa Pseudomonas aeruginosa OPS-

172 (lab. 5, 15 y 17) que presentaba sensibilidad borderline. Los otros errores Mi se

distribuyeron aleatoriamente en distintas drogas y laboratorios.


82

En la Tabla 5 (Pag. 21), se puede ver la correlación entre los diámetros de inhibición

obtenidos por los Laboratorios Participantes y los rangos establecidos por el Laboratorio

Coordinador. El grado de concordancia se puede analizar por droga o por laboratorio

participante, en la columna o fila gris respectivamente.

En esta Encuesta la concordancia con los rangos de inhibición fue MUY BUENA, ya

que en 12 de las 18 drogas probadas se observó una correlación con el Laboratorio

Coordinador > 80%. En 5 antibióticos se observó una correlación entre 68-79% con los

rangos esperados: meropenem (79%), tetraciclina (77%), ampicilina y TMS (70%) y

cefotaxima (68 %). Solo para AMC la concordancia fue baja (65%).

A nivel general, la concordancia con las zonas de inhibición aceptables en la Encuesta

17 fue muy bueno, de 83.6 % (intersección fila y columna gris, Tabla 5. Pag. 21).

En el caso de laboratorios que hayan detectado diferencias puntuales con alguna droga en

particular, insistimos nuevamente en la importancia de reforzar los controles de calidad

interno lo suficiente como para asegurar la calidad de la prueba de sensibilidad. Estos labs.

deberían evaluar en detalle la metodología de difusión en lo que respecta a la calidad de los

discos, tamaño del inóculo, tiempo de incubación, pH del medio de cultivo y todos aquellos

factores que de alguna manera puedan influir en la correcta lectura de las zonas de

inhibición.

Analizando la Tabla 5 por laboratorio (fila gris, Pag. 21), podemos ver que en esta

encuesta, la concordancia con el Laboratorio Coordinador en los rangos de zonas de

inhibición fue > al 80% en 10 de los 17 laboratorios y en 8 de ellos fue excelente

con > 90% (Nro. 1, 2, 3, 6, 7, 9, 14 y 16).

En las Pag. 79 y 80 se resume la evolución de los 3 indicadores de calidad que evaluamos en

este Programa: (i) Tipificación bacteriana ideal, (ii) Interpretación de las pruebas de

sensibilidad y (iii) Concordancia con los rangos de zonas de inhibición aceptables. En la Pag.

79, se pueden ver en el 1er. gráfico los resultados generales de Tipificación Bacteriana de

todos los laboratorios participantes y en el 2do. gráfico los resultados de cada laboratorio en

particular. En los gráficos de la Pag. 80 se pueden visualizar, a la izquierda los resultados

generales de todos los laboratorios participantes y la derecha el de cada laboratorio en

particular, tanto en “Interpretación” como en los “Rangos aceptables de las zonas de

inhibición” de las pruebas de sensibilidad.


83

Analizando la Evolución de Indicadores de Calidad en la Tipificación Bacteriana Ideal

(Pag. 79), se puede ver que la concordancia sufrió una leve disminución a través de las

primeras 4 encuestas realizadas, probablemente debido a que en forma directa iba

aumentando la complejidad del lote de cepas a tipificar. En las encuestas No. 5 y 6

observamos una significativa mejoría, no sólo considerando los valores cuantificables sino

teniendo en cuenta que a estas encuestas se habían sumado 4 nuevos laboratorios que se

debieron enfrentar a la complejidad de dos lotes de cepas sin haber recibido el

entrenamiento de las encuestas anteriores. En la Encuesta No. 7, se sumaron otros 3 nuevos

laboratorios, nuevamente notamos una disminución en la concordancia de la Tipificación

Bacteriana con respecto a la Encuesta No. 6, que no estuvo relacionada al ingreso de los

mismos al Programa. En las Encuestas No. 7, 8 y 9 se obtuvieron valores de concordancia en

Tipificación Ideal cercanos a 80% y en la No. 10 la concordancia superó el 90%. En la

Encuesta No. 11 la concordancia bajó a 75% debido a la incorporación de cuatro especies de

mayor complejidad como es el caso de los bacilos Gram positivos aerobios no esporulados y

esporulados (cepas OPS-105, OPS-106, OPS-109 y OPS-110) que se incorporaron por primera

vez al panel de cepas. En la Encuesta No. 12, se incorpora otro nuevo laboratorio al

Programa y nuevamente volvemos a experimentar una baja en el % de concordancia Ideal

con respecto al esperado para un lab. de Referencia (no relacionada al ingreso del nuevo

lab.) ya que solo se alcanzó el 68.9%. En la Encuesta 12, la falta de concordancia se

relacionó a cepas en las cuales los labs. vienen teniendo serias dificultades para poder

resolver a través de todas las Encuestas como: Enterococcus casseliflavus (OPS-112),

Enterococcus raffinosus (OPS-120), Streptococcus mutans (OPS-118), Aeromonas caviae

(OPS-116) y Salmonella Enteritidis (OPS-117), donde el % de respuestas erróneas se

encontró entre el 21.4 y 57%. En la Encuesta 13 no se observaron dificultades ya que los

valores de concordancia se encontraron en el 92%. En la Encuesta 14 se observó una leve

disminución en la concordancia, que fue del 87.7 %, debido a la inclusión de dos especies de

mayor complejidad como Arcanobacterium haemolyticum OPS-136 y Achromobacter

xylosoxidans OPS-139. En la Encuesta 15 prácticamente se alcanzó el objetivo, con 89% de

concordancia con el Laboratorio de Referencia a pesar del envío de cepas en las que los

laboratorios vienen teniendo serias dificultades para resolver como Enterococcus casseliflavus

(OPS-141) y Enterococcus raffinosus (OPS-150), y al envío por primera vez de una cepa de

un bacilo gram negativos no fermentadores de mayor complejidad (P. stutzeri OPS 148). En

la Encuesta 16 se observó una leve disminución en la concordancia, que fue del 84 %,

debido a dificultades en la identificación bacteriana de tres especies: Streptococcus

dysgalactiae equisimilis OPS-155, Erysipelothrix rhusiopatiae OPS-153 y Serratia odorifera


84

OPS-156. En la Encuesta 17 se observó una disminución en la concordancia que fue del

77.2% debido a la inclusión de especies de mayor complejidad como Chryseobacterium

gleum/indologenes OPS-164 y Corynebacterium striatum OPS-170. En esta Encuesta se

observó una concordancia 85.4% (menor a la ideal); que se relacionó en parte a la inclusión

de Moraxella catarrhalis OPS-179 y por otro lado al envío de cepas en las cuales los labs.

vienen teniendo dificultades para poder resolver a través de las Encuestas anteriores como:

Enterococcus casseliflavus (OPS-171) y Salmonella Enteritidis (OPS-117).

Si se observa el gráfico de Evolución de Indicadores (Pag. 80) en la “Interpretación de

las Pruebas de Sensibilidad”, se puede ver que se mantuvo más o menos estable a través

de las Encuestas, superando el 90% de Concordancia aceptable para un Laboratorio

Referencial. A partir de la Encuesta 12 los criterios de evaluación para la interpretación de las

pruebas de sensibilidad son mas estrictos que las primeras 11, ya que cuando los rangos

de las zonas de inhibición se encuentren dentro de las tres categorías de

interpretación (S, I o R) solo se considera como correcta la interpretación según

el método de referencia de CIM. Por lo tanto, cuando se desee evaluar la

Evolución del indicador “Interpretación”, lo estrictamente correcto sería evaluar

independientemente las Encuestas 1 a 11 y por otro lado de la Encuesta 12 en

adelante. En esta Encuesta 18 la concordancia con la interpretación fue de 90.9

%, superando el valor esperado para un laboratorio de referencia (90%).

También en el gráfico de Indicadores de Calidad (Pag. 80), analizando los “Rangos de

las zonas de inhibición aceptables” podemos ver que en este caso el % de concordancia

con el Laboratorio de Referencia fue semejante al obtenido en la “Interpretación” de las

pruebas de sensibilidad. Lo ideal sería que un Laboratorio de Referencia alcance una

concordancia en las zonas de inhibición > 80%. En esta Encuesta tuvimos un 83.6 % de

concordancia con las zonas de inhibición, con lo cual alcanzamos el objetivo deseado.

Los indicadores del Tiempo de Respuesta de los laboratorios participantes fueron los

siguientes: a) Promedio o Media aritmética: 34 días, b) Mediana: 35 días (número

central de un conjunto de números), c) Modo: 35 días (valor más frecuente), d) Desvío

estándar: 8 días y e) Rango: 16 - 47 días. Analizando el “Tiempo de demora en la

respuesta” podemos observar que el MODO se mantuvo prácticamente igual que en la

encuesta anterior (35 días) pero observamos que en esta oportunidad un número mayor de


85

laboratorios (7) entregó los resultados dentro del tiempo de demora establecido (un mes), en

la encuesta anterior solamente 5 labs, estuvieron dentro del plazo establecido.

Tiempo de demora en la respuesta

0123456789

10

Enc 15 Enc 16 Enc 17 Enc 18

Nro. Encuesta

Nro

. de

labs

.

0- 20 días

21 - 30 días

31 - 40 días

41 - 50 días

más de 50 días

Podemos concluir que en la Encuesta No. 18 los laboratorios participantes han tenido un

muy buen desempeño y han aplicado los conceptos de mejoría continua de la calidad con

éxito.

En esta oportunidad no hemos alcanzado la concordancia deseable para los

Laboratorios de Referencia en la “Tipificación Bacteriana” (85.4% vs >90%), pero

entendemos que el panel nos enfrentó a un gran desafío que debemos seguir

trabajando. Hemos alcanzado lo esperable en los “Rangos de las zonas de

inhibición” (83.6%) y hemos superado la concordancia en la “Interpretación de

la pruebas de sensibilidad” (90.9%).

Felicitaciones para los laboratorios 6, 14 y 16 porque ha obtenido una

concordancia > 90% en Tipificación e Interpretación de las Pruebas de

Sensibilidad y > 80% en los rangos de zonas de Inhibición.

Para finalizar, en el siguiente cuadro se pueden resumir las conclusiones de la Encuesta 18

del Programa Latinoamericano Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los

Antimicrobianos.


86

CONCLUSIÓN ENCUESTA No 18

Los Laboratorios Participantes presentaron una concordancia con el Laboratorio

Coordinador de:

85.4 % en Tipificación Bacteriana Ideal

90.9 % en la Interpretación de las Pruebas de Sensibilidad

83.6 % con los Rangos de Zonas de Inhibición Aceptables

Queremos agradecer a todos los laboratorios por la participación en el Programa y alentarlos

para seguir avanzando en los nuevos desafíos que nos hemos propuesto entre todos.

Hasta la próxima Encuesta !!

instituto nacional de enfermedades proyecto de prevención

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