Infección en el Infección en el Recién NacidoRecién Nacido

Dr Claudio Cordero MDr Claudio Cordero MUnidad de Neonatolgia Unidad de Neonatolgia

Hospital San Juan de DiosHospital San Juan de DiosMsc .Infectologia y Msc .Infectologia y

Epidemiologia Epidemiologia

IntroducciónIntroducción► El RN tiene susceptibilidades únicas para la El RN tiene susceptibilidades únicas para la

infección. infección. ► El tiempo de presentación es crucial para El tiempo de presentación es crucial para

determinar causa, evolución y el determinar causa, evolución y el tratamiento adecuado.tratamiento adecuado.

► La hospitalización en UCIN y la inmadurez La hospitalización en UCIN y la inmadurez inmunológica ayuda al desarrollo de inmunológica ayuda al desarrollo de infecciones nosocomiales.infecciones nosocomiales.

Inmunidad de los RN:Inmunidad de los RN:El recién nacido tiene una respuesta inmune El recién nacido tiene una respuesta inmune bastante limitada o deficitaria y esto se debe a:bastante limitada o deficitaria y esto se debe a:►baja producción de complemento,baja producción de complemento,

►baja producción de interleukinas,baja producción de interleukinas,

►baja síntesis y nivel de inmunoglobulinas,baja síntesis y nivel de inmunoglobulinas,

►función linfocitaria T deficiente,función linfocitaria T deficiente,

►disminución de la quimiotaxis de disminución de la quimiotaxis de polimorfonucleares (PMN) y pool reducido de polimorfonucleares (PMN) y pool reducido de neutrófilos.neutrófilos.

Tiempo de presentaciónTiempo de presentación► Infecciones congénitasInfecciones congénitas: generalmente adquiridas : generalmente adquiridas

antes del parto.antes del parto.

► De aparición precoz:De aparición precoz: usualmente adquiridas durante el usualmente adquiridas durante el parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida.vida.

► Aparición tardía:Aparición tardía: a menudo adquiridas en el hospital y a menudo adquiridas en el hospital y se presentan después de 72 hrs.se presentan después de 72 hrs.

La tasa de mortalidad global en este grupo es baja. La tasa de mortalidad global en este grupo es baja. El problema de estas infecciones es que aumenta el El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo de complicaciones neonatales, prolonga la riesgo de complicaciones neonatales, prolonga la estadía hospitalaria y aumenta la mortalidad.estadía hospitalaria y aumenta la mortalidad.

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL: SEPSIS NEONATAL: DefiniciónDefinición

Síndrome clínico caracterizado por manifestaciones Síndrome clínico caracterizado por manifestaciones sistémicas de infección durante las primeras cuatro semanas sistémicas de infección durante las primeras cuatro semanas de vida con al menos un de vida con al menos un hemocultivohemocultivo positivo. positivo.

SEPSIS NEONATAL: SEPSIS NEONATAL: IncidenciaIncidencia

►1-8/1000 nacidos vivos 1-8/1000 nacidos vivos ►13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g.13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g.►Tasa de mortalidad es 13-25Tasa de mortalidad es 13-25* * %, %, ►Tasas más elevadas en los RN prematuros y Tasas más elevadas en los RN prematuros y

aquellos con enfermedad temprana fulminante.aquellos con enfermedad temprana fulminante.

► **Algunos países en vías de desarrollo Algunos países en vías de desarrollo >50%>50%

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALStreptococo grupo B

Listeria Monocitogenes

Escherichia Coli

S. Epidermidis

Candida Albicans HUESPEDInmunoglobulinasSistema de complementoNeutrófilosSistema monocito-macrófagoNatural KillerCitokinas

AMBIENTEParto prematuroRPMFiebre maternaITU maternaHijos de madres adolescentesDispositivos de monitorización y forceps Manipulaciones: Tactos vaginales a repetición Coriamnionitis

Enterobacter Cloacae

Pseudomona aeruginosaklebsiella Pneumoniae

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL Factores de RiesgoFactores de Riesgo

MATERNOSMATERNOS

• Infecciones Maternas (ITU)• RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la

probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces más)

• Fiebre (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es 4 veces más y > de 38º C la probabilidad es 10 veces más)

• Colonización del SGB• Relacionadas con el parto• Líquido amniótico purulento

• Corioamnionitis: Fiebre Secreción vaginal purulenta Sensibilidad uterina aumentada Laboratorio materno alterado

(Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑)

• Edad• Cuidados perinatales (CPN)• Nivel socio económico• Antecedente Parto Prematuro • Uso de antibióticos periparto

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL: Factores : Factores de Riesgode Riesgo

NEONATALESNEONATALES

• Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)

• Edad gestacional < o = a 36 sem.

• Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infección, sin una causa clara para la depresión neonatal

• Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar la etiología se considera con riesgo séptico.

Sepsis precozSepsis precoz► Casi siempre por infecciones adquiridas en el Casi siempre por infecciones adquiridas en el

período perinatal.período perinatal.

► El neonato inicialmente es colonizado por El neonato inicialmente es colonizado por organismos del canal del parto como organismos del canal del parto como Lactobacillus, PeptospreptococcusLactobacillus, Peptospreptococcus y y Saccharomyces.Saccharomyces.

► Pero puede estar expuesto a patógenos como Pero puede estar expuesto a patógenos como Streptococcus grupo B (SGB), Streptococcus grupo B (SGB), Listeria,Escherichia coli Listeria,Escherichia coli y y Cándida.Cándida.

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALPresentaciones ClínicasPresentaciones Clínicas

►Sepsis de InicioTemprano(<5d)Sepsis de InicioTemprano(<5d) (EGB, Listeria, Bacilos G-entéricos)(EGB, Listeria, Bacilos G-entéricos) * 85% + en 0-24h* 85% + en 0-24h * 5-10% + en 24-48h* 5-10% + en 24-48h * 5% + en 72-96h* 5% + en 72-96h

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALManifestaciones tempranasManifestaciones tempranas

►Neonato que no luce bienNeonato que no luce bien►HipoactividadHipoactividad► IrritabilidadIrritabilidad►PobresucciónPobresucción► Inestabilidad térmicaInestabilidad térmica►Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria►ApneaApnea

► SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de aparición precoz.aparición precoz.

► El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o con factores de riesgo ha bajado la incidencia de o con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB como causa de enfermedad de precoz.SGB como causa de enfermedad de precoz.

► Tasas han bajado un 70%.Tasas han bajado un 70%.

► En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento de sepsis de aparición precoz por Gram aumento de sepsis de aparición precoz por Gram negativos, paralelo a la disminución del SGB como negativos, paralelo a la disminución del SGB como agente causal.agente causal.

► No está claro si ha habido un cambio en la distribución No está claro si ha habido un cambio en la distribución de patógenos en los RN de pretérmino.de patógenos en los RN de pretérmino.

Sepsis precozSepsis precoz► Es a menudo no-focal y fulminante. Es a menudo no-focal y fulminante.

► Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 h.h.

► Signos de sepsis perinatal o nosocomial son Signos de sepsis perinatal o nosocomial son a menudo no específicos y sutiles, pero la a menudo no específicos y sutiles, pero la sepsis es rara en el RN asintomático.sepsis es rara en el RN asintomático.

►Sepsis de Inicio Tardío (5->30d)Sepsis de Inicio Tardío (5->30d) * VERTICAL (> 2-3 sem )* VERTICAL (> 2-3 sem ) (EGB, Listeria, gérmenes de (EGB, Listeria, gérmenes de

comunidad)comunidad) * Nosocomial(cualquier día)* Nosocomial(cualquier día) (gérmenes hospitalarios)(gérmenes hospitalarios)

Sepsis tardíaSepsis tardía► Puede ser causada por organismos adquiridos en el Puede ser causada por organismos adquiridos en el

período peri o postnatal.período peri o postnatal.

► Usualmente transmisión nosocomial.Usualmente transmisión nosocomial.

► Staphylococcus coagulasa Staphylococcus coagulasa negativa ,Staphylococcus aureus, Candida spnegativa ,Staphylococcus aureus, Candida sp, , Bacilos gram negativos.Bacilos gram negativos.

► SGB sigue siendo un patógeno importante, porque SGB sigue siendo un patógeno importante, porque la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de enfermedad tardía.de enfermedad tardía.

Sepsis tardíaSepsis tardía► Se presenta más frecuentemente con signos de Se presenta más frecuentemente con signos de

infección focal, a diferencia de la sepsis precoz.infección focal, a diferencia de la sepsis precoz.

► Neumonía, Meningitis, ITU, artritis séptica.Neumonía, Meningitis, ITU, artritis séptica.

► Igual es común ver presentaciones fulminantes o Igual es común ver presentaciones fulminantes o no-focales.no-focales.

Factores de riesgo para sepsis tardía:Factores de riesgo para sepsis tardía:► Menor edad gestacional corregidaMenor edad gestacional corregida► Estadía prolongada en UCINEstadía prolongada en UCIN► Otros (cateterismo vascular central, procedimientos Otros (cateterismo vascular central, procedimientos

invasivos y uso de ATB de amplio espectro)invasivos y uso de ATB de amplio espectro)

► Los organismos causantes de sepsis tardía Los organismos causantes de sepsis tardía son un desafío terapéutico.son un desafío terapéutico.

► Tratamiento complicado por la aparición Tratamiento complicado por la aparición rápida de resistencia a los antimicrobianos.rápida de resistencia a los antimicrobianos.

► StaphylococcusStaphylococcus metilicilino-resistente es metilicilino-resistente es comúnmente aislado.comúnmente aislado.

► Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis y y Enterococcus Enterococcus faeciumfaecium son causas importantes de son causas importantes de infección invasiva por su potencial infección invasiva por su potencial resistencia a la vancomicina.resistencia a la vancomicina.

► La mayoría de los estudios epidemiológicos La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre sepsis tardía se han hecho en RN de sobre sepsis tardía se han hecho en RN de muy bajo peso hospitalizados.muy bajo peso hospitalizados.

►Hay limitados estudios multicéntricos sobre Hay limitados estudios multicéntricos sobre RN de pretérmino en sepsis tardía.RN de pretérmino en sepsis tardía.

► La información sobre el RN de muy bajo La información sobre el RN de muy bajo peso sugiere que los bacilos Gram negativos peso sugiere que los bacilos Gram negativos son importantes causales de infecciones son importantes causales de infecciones nosocomiales neonatales.nosocomiales neonatales.

► Los patógenos Gram ( – )dominantes, varían en los Los patógenos Gram ( – )dominantes, varían en los distintos hospitales, y su importancia en una UCIN distintos hospitales, y su importancia en una UCIN es variable en el tiempo. es variable en el tiempo.

► Los bacilos Gram (-) más aislados son Los bacilos Gram (-) más aislados son E. coli, E. coli, Klebsiella, EnterobacterKlebsiella, Enterobacter, , SerratiaSerratia y y Pseudomonas.Pseudomonas.

► El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación empírico debe ser evitado, estimulan la expresión empírico debe ser evitado, estimulan la expresión de de ββ-lactamasas cromosomales asociadas a la -lactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de resistencia de EnterobacterEnterobacter..

► Su uso, además, lleva a la aparición de organismos Su uso, además, lleva a la aparición de organismos productores de productores de ββ-lactamasas de amplio espectro.-lactamasas de amplio espectro.

► Candida spCandida sp es importante causa de infección es importante causa de infección diseminada en el RN de muy bajo peso, y puede diseminada en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN pretérmino tardío con otros ocurrir en el RN pretérmino tardío con otros factores de riesgo.factores de riesgo.

► El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, y bajo peso al nacer son factores de riesgo vida, y bajo peso al nacer son factores de riesgo para la candidiasis invasiva. para la candidiasis invasiva.

► Candida albicansCandida albicans y y Candida parapsilosisCandida parapsilosis son las son las especies más aisladas.especies más aisladas.

► Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser transmisiones nosocomiales, especialmente en transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos sin la protección de anticuerpos neonatos sin la protección de anticuerpos maternos.maternos.

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL: Laboratorio: Laboratorio

► Es necesario considerar de gran utilidad los exámenes Es necesario considerar de gran utilidad los exámenes complementarios y también las definiciones siguientes:complementarios y también las definiciones siguientes: Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test

anormalanormal Especificidad: % pacientes sanos con test normal.Especificidad: % pacientes sanos con test normal. Valor predictivo positivo: si test anormal, % de Valor predictivo positivo: si test anormal, % de

pacientes con enfermedad.pacientes con enfermedad. Valor predictivo negativo: si test normal, % deValor predictivo negativo: si test normal, % de

pacientes sin enfermedad .pacientes sin enfermedad .

DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATALDIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATALMarcadores InflamatoriosMarcadores Inflamatorios

► Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticos Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticos (↓sensibidad, ↓ especificidad) (↓sensibidad, ↓ especificidad)

► Índice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h)Índice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h)► Plaquetopenia: 10-60% de neonatos sépticos (baja Plaquetopenia: 10-60% de neonatos sépticos (baja

sensibilidad y especificidad, aparición tardía)sensibilidad y especificidad, aparición tardía)► Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%)Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%) * utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL)* utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL) * alto VPN, seguimiento de respuesta clínica* alto VPN, seguimiento de respuesta clínica► ProcalcitoninaProcalcitonina * poca adición a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%)* poca adición a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%) * utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?* utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?

DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATALDIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATALAnálisis de MuestrasAnálisis de Muestras

► Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25%Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25%► Presencia de meningitis concomitante: 20-30%Presencia de meningitis concomitante: 20-30% * Frotis/cultivo+ 75-80%* Frotis/cultivo+ 75-80% * LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos* LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos * Pobre utilidad en asintomáticos* Pobre utilidad en asintomáticos► Aspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ETAspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ET * 20-25% de aspirados + son confiables* 20-25% de aspirados + son confiables * leucocitosis PMN, crecimiento rápido, un solo germen* leucocitosis PMN, crecimiento rápido, un solo germen► Orina: poca utilidad en neonatos <72h de vidaOrina: poca utilidad en neonatos <72h de vida * examen de orina concomitante patológico* examen de orina concomitante patológico► * cateterizacióno punción suprapúbica* cateterizacióno punción suprapúbica

Sepsis precoz y tardíaSepsis precoz y tardía► Tests de screening, como el conteo de Tests de screening, como el conteo de

leucocitos y reactantes de fase aguda como la leucocitos y reactantes de fase aguda como la proteína C-reactiva, tienen un bajo VPP en RN proteína C-reactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos.sépticos.

► 40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN 40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN asintomáticos en riesgo de SGB.asintomáticos en riesgo de SGB.

► El desarrollo de buenos tests de screening El desarrollo de buenos tests de screening continúa siendo una meta no cumplida en las continúa siendo una meta no cumplida en las infecciones neonatales.infecciones neonatales.

► Infecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo Infecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo de líquidos estériles, aunque el rendimiento del de líquidos estériles, aunque el rendimiento del hemocultivo es extremadamente variable.hemocultivo es extremadamente variable.

►No hay consenso en el nº recomendado de No hay consenso en el nº recomendado de hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.

►Obteniendo muestras de múltiples sitios, Obteniendo muestras de múltiples sitios, aumenta la posibilidad de distinguir entre aumenta la posibilidad de distinguir entre cultivos contaminados y aquellos con un cultivos contaminados y aquellos con un patógeno.patógeno.

► Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN de pretérmino y se piensa que tiene buena de pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad, algunos estudios han mostrado que sensibilidad, algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no detectar bacteremias de bajo 0,5 mL puede no detectar bacteremias de bajo nivel.nivel.

► Rendimiento afectado por: uso intraparto de Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, o tratamientos empíricos en el RN.antibióticos, o tratamientos empíricos en el RN.

► Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos. Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos. aunque los cultivos son generalmente negativos aunque los cultivos son generalmente negativos para Candida.para Candida.

► La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3 presentan sepsis.1/3 presentan sepsis.

► El Dg de meningitis y la identificación del agente El Dg de meningitis y la identificación del agente etiológico requiere análisis del LCR.etiológico requiere análisis del LCR.

► A no ser que haya signos neurológicos presentes en A no ser que haya signos neurológicos presentes en ese momento de la evaluación de la sepsis, los ese momento de la evaluación de la sepsis, los tratantes suelen diferir la PL hasta que los tratantes suelen diferir la PL hasta que los hemocultivos sean positivos o que el RN esté mas hemocultivos sean positivos o que el RN esté mas estable.estable.

► Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR han tenido evidencia de meningitis en menos del 1% han tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que ingresó a UCIN.que ingresó a UCIN.

► Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con meningitis probada por cultivo, diagnosticada en con meningitis probada por cultivo, diagnosticada en las primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 las primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN.RN.

► Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativos en un 34% de RN de muy bajo peso con negativos en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con cultivos (+).meningitis con cultivos (+).

► Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR también fueron reportadas en otro estudio. Aquí también fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyeron RN de pretérmino tardío.incluyeron RN de pretérmino tardío.

► Estudios con resultados similares apoyan la Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia de incluir la PL como parte de la sugerencia de incluir la PL como parte de la evaluación de la sepsis neonatal, cuando el RN está evaluación de la sepsis neonatal, cuando el RN está estable para tolerar el procedimiento.estable para tolerar el procedimiento.

►Urocultivos deben ser obtenidos como parte de Urocultivos deben ser obtenidos como parte de la evaluación en neonatos luego del tercer día la evaluación en neonatos luego del tercer día de vida, tienen poca validez antes.de vida, tienen poca validez antes.

►Urocultivos deben ser obtenidos por punción Urocultivos deben ser obtenidos por punción suprapúbica o cateterización.suprapúbica o cateterización.

►Muestras por recolector son difícil de evaluar Muestras por recolector son difícil de evaluar por contaminación y pueden llevar a por contaminación y pueden llevar a administración innecesaria de antibióticos y administración innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos.estudios radiológicos.

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALTratamientoTratamiento

► ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS *POLÍTICAS DE RESTRICCIÓN Y ROTACIÓN*POLÍTICAS DE RESTRICCIÓN Y ROTACIÓN► MANEJO DE CATETERES INFECTADOSMANEJO DE CATETERES INFECTADOS► MEDIDAS GENERALES DE APOYOMEDIDAS GENERALES DE APOYO► ALIMENTACION PARENTERALALIMENTACION PARENTERAL► TERAPIAS COADYUVANTES? TERAPIAS COADYUVANTES?

-Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact.-Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact. PREVENCIONPREVENCION

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALSelección de AntibióticosSelección de Antibióticos

►Edad de inicio de síntomasEdad de inicio de síntomas►Adquisición en hospital o comunidad Adquisición en hospital o comunidad ►Antecedentes maternosAntecedentes maternos►Colonización materna por SGBColonización materna por SGB►Situaciones epidémicasSituaciones epidémicas►Epidemiología y patrones de resistencia Epidemiología y patrones de resistencia

de de gérmenes nosocomialesgérmenes nosocomiales►Presencia o sospecha de meningitisPresencia o sospecha de meningitis

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALTerapia EmpíricaTerapia Empírica

► Inicio tempranoInicio temprano -Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima.-Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima.

► Inicio tardío (durante hospitalización)Inicio tardío (durante hospitalización) -Oxacilina+ aminoglicósido o cefalosporina 3°-Oxacilina+ aminoglicósido o cefalosporina 3° -Vancomicina (SCN o SCP resistente)-Vancomicina (SCN o SCP resistente) -Clindamicina o metronidazol (ECN) -Clindamicina o metronidazol (ECN) -Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina-Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina (gérmenes multi-resistentes)(gérmenes multi-resistentes) -Anfotericina(sospecha de Candida)-Anfotericina(sospecha de Candida)

► ¿ES SEGURO NO PRESCRIBIR VANCOMICINA EMPÍRICA? • Bacteriemia por SCN es raramente fulminante (1%, 95% CI: 0%-4%) Karlowicz et al, Pediatrics, 2000

• 0.85% letalidad en 188 bacteriemias por SCN en 3 estudios de UCIN

(Patrick et al; DeMann et al, Sanchez et al)

• Idéntica evolución de bacteriemias por SCN en neonatos tratados con cefalotina,oxacilina o vancomicina

Kredict et al, 1999

► La duración de la terapia es generalmente 7-10 días si La duración de la terapia es generalmente 7-10 días si hay bacteremia confirmada.hay bacteremia confirmada.

► 14 días en meningitis por Gram +14 días en meningitis por Gram +► 21 días en meningitis por Gram –21 días en meningitis por Gram –► Terapia empírica para Candida puede ser considerada Terapia empírica para Candida puede ser considerada

en RN pret. tardío que tienen factores de riesgo para en RN pret. tardío que tienen factores de riesgo para infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos invasivos, ATB amplio espectro).invasivos, ATB amplio espectro).

► La seguridad y eficacia de este manejo no están La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas.probadas.

► Anfotericina B tiene un amplio espectro, y Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es bien tolerada, primera línea.generalmente es bien tolerada, primera línea.

► Fluconazol alternativa.Fluconazol alternativa.

β-Lactamasas de EspectroExtendido (ESBL) en UCIN de USA

• USA: >1980, mayor prevalencia (~12-40%) • Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de amplio espectro: ceftazidima, cefotaxima y ceftriaxona, cefepima. • Más comunes en Klebsiella pneumoniae , E.coli, Enterobacter sp., Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Citrobacter sp., Salmonella enteritidis y Pseudomonas aeruginosa.

• Difícil detección in vitro (CIM >2 mcg/ml) • ATB de elección: meropenem, piper/tazo

BETA-LACTAMASAS DEESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)

► Uso rutinario de cefalosporinas de amplio espectro propicia

aparición de coliformes BLEE+ (PIDJ 2008; 27:314)

► Fallas clínicas reportadas con uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación.

In vitro, bacterias BLEE+ parecen susceptibles a inhibidoresde B-L (ácido clavulánico, sulbactamb, tazobactam).No obstante, inconsistente efectividad clínica

► • Terapia de elección: meropenem, imipenem,Piptazo

PLAN PARA REDUCIRINFECCIÓN POR BGN BLEE+

► RESTRINGIR USO DE CEFALOSPORINAS DE AMPLIO ESPECTRO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA

(CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA)► PROMOVER TERAPIA EMPÍRICA CON

AMPICILINA + GENTAMICINA. ESQUEMA SECUENCIAL CON

CLOXACILINA-VANCOMICINA + AMIKACINA► USO DE MEROPENEM PARA CEPAS BLEE (+)► VIGILANCIA MICROBIOLÓGICA DIARIA DE

AISLAMIENTOS Y SUSCEPTIBILIDADES

CAMBIO DE ESQUEMA ATB ENCAMBIO DE ESQUEMA ATB ENNEONATOLOGÍA (no CEF)NEONATOLOGÍA (no CEF)

► REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) EN REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) EN AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER.AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER.

► REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DE INFECCIÓN REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%).NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%).

► REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDAD REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDAD POR INFECCIÓN NOSOCOMIAL (15% vs 10%)POR INFECCIÓN NOSOCOMIAL (15% vs 10%)

► REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+ REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+ (21% vs 6%)(21% vs 6%)

► AUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DE AUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DE CANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NO CANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NO ALBICANS (66% vs 73% )ALBICANS (66% vs 73% )

DECISIÓN DE REMOCIÓNDECISIÓN DE REMOCIÓNDE CATÉTERDE CATÉTER

► • • ¿Se necesita todavía el catéter?¿Se necesita todavía el catéter?► • • Deterioro clínico o persistencia de síntomasDeterioro clínico o persistencia de síntomas (fiebre) a pesar de terapia antibiótica (fiebre) a pesar de terapia antibiótica

apropiadaapropiada por 24-48hpor 24-48h► • • Hemocultivos positivos (central y/o Hemocultivos positivos (central y/o

periférico) porperiférico) por > 48-72 h después de terapia antibiótica > 48-72 h después de terapia antibiótica

apropiadaapropiada► • • Infección repetida por mismo germenInfección repetida por mismo germen► • • Hemocultivo positivo por hongosHemocultivo positivo por hongos

¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?Benjamin et al. Benjamin et al. Pediatrics, 2001Pediatrics, 2001

► ••Cohorte retrospectiva: 7/95 – 7/99, neonatos conCohorte retrospectiva: 7/95 – 7/99, neonatos con bacteriemias sintomáticas.bacteriemias sintomáticas.► Peor pronóstico: Catéter no removido dentro dePeor pronóstico: Catéter no removido dentro de 24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8)24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8)► • • S. aureus, bacilos Gram-neg no entéricosS. aureus, bacilos Gram-neg no entéricos

demora asociada con osteomielitis, abscesos,demora asociada con osteomielitis, abscesos, endocarditis, meningitis, hemocultivos persist.endocarditis, meningitis, hemocultivos persist. positivos o muertepositivos o muerte► • • Bacilos Gram-neg entéricos: 10/27 esterilizaronBacilos Gram-neg entéricos: 10/27 esterilizaron sin complicacionessin complicaciones

¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?Benjamin et al. Benjamin et al. Pediatrics, 2001Pediatrics, 2001

► • • Staphylococcus coagulasa-negativa: Staphylococcus coagulasa-negativa: 4 hemocultivos consecutivos positivos 4 hemocultivos consecutivos positivos

asociados con peor pronóstico (OR 30)asociados con peor pronóstico (OR 30) • • RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES: – – Remover catéter si:Remover catéter si: • • Hemocultivo positivo por Hemocultivo positivo por S. aureus oS. aureus o bacilos gram-negativosbacilos gram-negativos • • 3 hemocultivos consecutivos positivos3 hemocultivos consecutivos positivos por SCNpor SCN

CANDIDEMIA y CATÉTERESCANDIDEMIA y CATÉTERES

► • • Eppes et al, 1989: Mantener catéter asociadoEppes et al, 1989: Mantener catéter asociado con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13, con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13,

p=0.02), más complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes p=0.02), más complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes (2/8 vs 0/13)(2/8 vs 0/13)

► • • Dato, Dajani, 1990: Remoción temprana deDato, Dajani, 1990: Remoción temprana de catéter (dentro de 1 día de HC+) asociada concatéter (dentro de 1 día de HC+) asociada con menos complicaciones y letalidad vs remociónmenos complicaciones y letalidad vs remoción >2 días (0/6 vs 12/25, 5 muertes)>2 días (0/6 vs 12/25, 5 muertes)► • • Stamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catéter Stamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catéter

no removido dentro de 3 días de HC+ (vs. No muertes)no removido dentro de 3 días de HC+ (vs. No muertes)

Recomendaciones para manejo Recomendaciones para manejo de Infección por Cándidade Infección por Cándida

► Los hemocultivos (-) no descartan la infección si la Los hemocultivos (-) no descartan la infección si la sospecha clínica persiste.sospecha clínica persiste.

► Si se aísla Si se aísla Cándida Cándida en un paciente con sepsis (un en un paciente con sepsis (un hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a un hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a un laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad a la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debe a la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debe realizar: punción lumbar, urocultivo con especificación realizar: punción lumbar, urocultivo con especificación “Búsqueda de “Búsqueda de Cándida sppCándida spp.”, examen oftalmológico, .”, examen oftalmológico, ecografía abdominal y ecocardiografía.ecografía abdominal y ecocardiografía.

Recomendaciones para manejo de Recomendaciones para manejo de Infección por CándidaInfección por Cándida

► Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento por 14 días. por 14 días.

► El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el tratamiento para hongos.tratamiento para hongos.

► El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS► • Anfotericina B (deoxicolato, formas lipídicas): duración depende de severidad y tipo deinfección: – Catéter-asociada: 7-10 mg/kg (total) – Diseminada: mínimo 20 mg/kg • Meningitis: 30 mg/kg • Endocarditis: 40 mg/kg • Azoles: fluconazol (6 mg/kg/day), voriconazol (PO/IV) • Equinocandinas: caspofungina*, micafungina

► *Sáez-Llorens et al. Caspofungina 25mg/m2/d (AAC 2008, in press)

NEURODESARROLLO POSTCANDIDIASIS NEONATAL

Benjamin et al, Pediatrics 2006 • Estudio prospectivo en USA (1998-2001) • 4579 neonatos (peso 401-1000 g) vivos >72

hrs; 7% tuvo candidiasis • 73% de infectados murió o padeció secuelas

en neurodesarrollo a 18-22 meses de edad (seguimiento 84%): -Bayley <70, parálisis cerebral, déficit visual yauditivovs. prematuros controles no infectados por Candida

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALPrevenciónPrevención

► Profilaxis materna para mujeres colonizadas yProfilaxis materna para mujeres colonizadas y factores de riesgo por EGBfactores de riesgo por EGB Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007; Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007;

24:11124:111 ↓ ↓2.5 → 1.0 x1000 nv (antes vs después de 2.5 → 1.0 x1000 nv (antes vs después de

cribadocribado universal en Hospital Clínico, U. Católica)universal en Hospital Clínico, U. Católica)► Prevención y control de InfeccionesPrevención y control de Infecciones nosocomiales (lavado de manos)nosocomiales (lavado de manos)► Prevención de infección de catéteres vascularesPrevención de infección de catéteres vasculares► Profilaxis con fluconazol en prematurosProfilaxis con fluconazol en prematuros► Probióticos para evitar enterocolitisProbióticos para evitar enterocolitis

Infecciones PrecocesInfecciones Precoces► La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de

profilaxis intraparto.profilaxis intraparto.

Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37 semanas, la profilaxis se indica si:37 semanas, la profilaxis se indica si:

► La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB.SGB.

► Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.► Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una

cesárea electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de cesárea electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas)membranas)

► Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre parto antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto.intraparto.

► Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGB por su eficacia y poco espectro de actividad. Como de SGB por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa puede usarse Ampicilina.alternativa puede usarse Ampicilina.

Manejo de RN con riesgo de SGBManejo de RN con riesgo de SGB

¿Profilaxis Materna para SGB?

SI¿Signos de sepsis neonatal?

NO

¿EG < 35 semanas?

¿Duración de profilaxis Anteparto < 4 horas?

NO

NO

No evaluaciónNo terapiaObservar 48 hrs o más

¿ATB materno por sospechade corioamnionitis?

SI

Evaluación completa+ Terapia empírica

Evaluación limitadaObservar 48 hrs o más.Si se sospecha sepsis Evaluación completa yTerapia empírica

SI

SI

SI

Infecciones TardíasInfecciones Tardías► El lavado de manos es un factor clave en El lavado de manos es un factor clave en

control de infecciones en enfermería.control de infecciones en enfermería.

► También un adecuado equipo sin También un adecuado equipo sin sobrepoblación en el servicio, buena sobrepoblación en el servicio, buena capacidad de trabajo y un equipo de manejo capacidad de trabajo y un equipo de manejo de catéteres.de catéteres.

► Las ventajas de buenas medidas de control Las ventajas de buenas medidas de control de infecciones en una UCIN incluyen el evitar de infecciones en una UCIN incluyen el evitar el sobreuso de profilaxis con sus RAM, el sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de dosis y resistencia antibiótica.errores de dosis y resistencia antibiótica.

Lavado de manos en NICULavado de manos en NICUHospital del Niño, PanamáHospital del Niño, Panamá

► Estudio prospectivo de 1.5 mesesEstudio prospectivo de 1.5 meses► 2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes de primer contacto, 947 después)de primer contacto, 947 después)► 38.8% del personal no se lavó las manos38.8% del personal no se lavó las manos (10% al entrar, 46% antes, 43% después)(10% al entrar, 46% antes, 43% después) Personal: Enfermería 25%Personal: Enfermería 25% Neonatólogos 36%Neonatólogos 36% Residentes 46%Residentes 46% Otros >50%Otros >50%► Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Niño 2009 3; 12:4Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Niño 2009 3; 12:4

¡Si no te lavas las manos ¡Si no te lavas las manos no me toques!no me toques!

PROFILAXIS CON FLUCONAZOLPROFILAXIS CON FLUCONAZOL

► FLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: ↓colonización (60% vsFLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: ↓colonización (60% vs Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%) Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%) NEJM 2001; 345:1660NEJM 2001; 345:1660..

► FLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: ↓colonización (46% vsFLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: ↓colonización (46% vs 15%), no enfermedad 15%), no enfermedad Pediatrics 2001; 107:293.Pediatrics 2001; 107:293.

► Estudios retrospectivos (vs históricos): ↓ candidiasisEstudios retrospectivos (vs históricos): ↓ candidiasis invasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorableinvasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorable (10 tratados para prevenir 1 caso) (10 tratados para prevenir 1 caso) J Pediatr 2005; 147:162J Pediatr 2005; 147:162 Pediatrics 2006; 117:214 Pediatrics 2006; 117:214

► ↓ ↓ Candidiasis sistémica sin ↑ resistencia a FLUCandidiasis sistémica sin ↑ resistencia a FLU Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abril Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abril 2525

PROFILAXIS CON FLUCONAZOL EN PROFILAXIS CON FLUCONAZOL EN PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)

► • • Kaufman et al, PAS 2006:Kaufman et al, PAS 2006: – – CANDIDIASIS INVASORA:CANDIDIASIS INVASORA: • • OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001)OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001) – – MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS:MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS: • • OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67)OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67) – – MENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDAMENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDA

► • • McGuire et al, McGuire et al, Cochrane Review 2004:Cochrane Review 2004: – – REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) Y REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) Y

MORTALIDAD (RR 0.4).MORTALIDAD (RR 0.4).

► Hospital del Niño, Panamá Saenz-LlorensHospital del Niño, Panamá Saenz-Llorens► Candidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vs Candidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vs

1%(2008)1%(2008)

PROBIÓTICOS EN PREVENCIÓN DEPROBIÓTICOS EN PREVENCIÓN DEENTEROCOLITISENTEROCOLITIS

► Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*)Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*)► Prevención de ECN estadío > 2 enPrevención de ECN estadío > 2 en► prematuros <33sem y <1500gprematuros <33sem y <1500g► 7 estudios randomizados y controlados7 estudios randomizados y controlados► (n=1393 neonatos)(n=1393 neonatos)► Reducción de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65)Reducción de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65)► Reducción de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73)Reducción de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73)► Mayor rapidez en alimentación completaMayor rapidez en alimentación completa► No reducción de sepsisNo reducción de sepsis

► Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*

TERAPIA ADYUVANTETERAPIA ADYUVANTE► EXANGUINO-TRANSFUSIÓN NOEXANGUINO-TRANSFUSIÓN NO► TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS NOTRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS NO► INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSAINMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA► Cochrane Library (issue 4, 2001)Cochrane Library (issue 4, 2001)

► Reducción en mortalidad - Reducción en mortalidad - Sepsis clínica (n=318)Sepsis clínica (n=318) 11 ESTUDIOS RR 0.63 (0.4-1.0)11 ESTUDIOS RR 0.63 (0.4-1.0) - Sepsis probada (n=262), (11 estudios)- Sepsis probada (n=262), (11 estudios) RR 0.55 (0.3-0.98)RR 0.55 (0.3-0.98)

► FACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA YFACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA Y FUNCIÓN DE NEUTRÓFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL EN FUNCIÓN DE NEUTRÓFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL EN

MORBILIDAD MORBILIDAD Y DUDOSO EN LETALIDADY DUDOSO EN LETALIDAD * Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001; * Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001;

1078:301078:30

► PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )

PROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADANIÑOS CON SEPSISNIÑOS CON SEPSIS

► Drotrecogin alfa (activated) in children with severe Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: asepsis: a

multicentre phase III randomised controlled trial.multicentre phase III randomised controlled trial.► LANCET 2007; 369:836.LANCET 2007; 369:836.► Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College,Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College,► London, UK.London, UK.

► FINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results FINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results showed no significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day showed no significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day mortality (placebo 17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in mortality (placebo 17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in overall serious bleeding events during the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%; overall serious bleeding events during the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%; p=0.97), there were numerically more instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 p=0.97), there were numerically more instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 [4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13), particularly in children younger than 60 days. For [4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13), particularly in children younger than 60 days. For CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46) forrisk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46) forDrotAA compared with placebo.DrotAA compared with placebo.

► INTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe INTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe sepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile sepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile acceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights acceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights into clinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified into clinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified issues that need to be addressed in future trials in critically illissues that need to be addressed in future trials in critically illchildren.children.

Entonces, por qué es importante el uso Entonces, por qué es importante el uso racional de antibióticos en una UCIN ?racional de antibióticos en una UCIN ?

► 1. El uso racional de antibióticos en forma sostenida en una 1. El uso racional de antibióticos en forma sostenida en una UCI resulta en una reducción significativa de mortalidad por UCI resulta en una reducción significativa de mortalidad por infección global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram- infección global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram- (p<0,001) y, costos.(p<0,001) y, costos.

2. La implementación de medidas para el uso racional de 2. La implementación de medidas para el uso racional de antibióticos en forma sostenida conduce a una incorporación antibióticos en forma sostenida conduce a una incorporación de los mismas por los médicos en su práctica diaria, con de los mismas por los médicos en su práctica diaria, con efecto multiplicador.efecto multiplicador.

► La caracterización de la población infectada y la La caracterización de la población infectada y la epidemiología de cada UCI o Servicio hospitalario, permitirá epidemiología de cada UCI o Servicio hospitalario, permitirá implementar prácticas sobre el uso racional eimplementar prácticas sobre el uso racional e

individualizado de antibióticos , según el tipo de paciente y el individualizado de antibióticos , según el tipo de paciente y el de su enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.de su enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.

ConclusionesConclusiones► La evaluación del RN con posible infección debe incluir La evaluación del RN con posible infección debe incluir

una cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal una cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisa de los signos de infección en el paciente.y pesquisa de los signos de infección en el paciente.

► Evaluación de potencial sepsis debería incluir Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos, cultivo de LCR y urocultivos en mayores hemocultivos, cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.de 72 hrs.

► Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospecha sepsis, y debe cubrir los agentes que son el sospecha sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para el RN.mayor riesgo para el RN.

► Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar para la prevención de enfermedad invasiva.para la prevención de enfermedad invasiva.

GraciasGracias

► Al aislamiento de Candida en sangre, se deben Al aislamiento de Candida en sangre, se deben remover o reemplazo los catéteres centrales.remover o reemplazo los catéteres centrales.

► Remover: sacar el catéter en el momento del Remover: sacar el catéter en el momento del hemocultivo (+) y sin uso de vía periférica.hemocultivo (+) y sin uso de vía periférica.

► Reemplazo: remover el catéter en el momento Reemplazo: remover el catéter en el momento del hemocultivo (+), y poner un nuevo catéter del hemocultivo (+), y poner un nuevo catéter en otra zona anatómica.en otra zona anatómica.

► El rápido reemplazo o remoción se han El rápido reemplazo o remoción se han asociado a una más rápida mejoría, mayor asociado a una más rápida mejoría, mayor supervivencia y mejor desarrollo neurológico.supervivencia y mejor desarrollo neurológico.

Recomendaciones para manejo de Recomendaciones para manejo de Infección por CándidaInfección por Cándida

► Factores de Riesgo:Factores de Riesgo: RNPT Muy bajo peso al nacerRNPT Muy bajo peso al nacer Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinalEnfermedad o Qx del tracto gastrointestinal Catéteres o NPT por más de siete díasCatéteres o NPT por más de siete días Antibioticoterapia de amplio espectroAntibioticoterapia de amplio espectro

► Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan trombocitopenia persistentetrombocitopenia persistente

► En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientes En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientes paraclínicos:paraclínicos: 1-2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene1-2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”

► Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en Qx Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en Qx gastrointestinales gastrointestinales Resistencia ?? Resistencia ??

SEPSIS NEONATAL: SEPSIS NEONATAL: Clasificación y etiologíaClasificación y etiología

SEPSIS TEMPRANASEPSIS TEMPRANA►1eras 72 horas de vida1eras 72 horas de vida►De origen connatalDe origen connatal►Meningitis en el 3% Meningitis en el 3% ►Mortalidad de 40 – 60%Mortalidad de 40 – 60%►Presentación rápidaPresentación rápida►SGB, Gram (-) entéricos, SGB, Gram (-) entéricos,

Listeria. Listeria.

SEPSIS TARDÍASEPSIS TARDÍA►Después de 72 horas de vidaDespués de 72 horas de vida►Nosocomial o adquirida en la Nosocomial o adquirida en la

comunidadcomunidad►Presentación insidiosaPresentación insidiosa►Meningitis en el 30% Meningitis en el 30% ►Mortalidad del 10% al 15% Mortalidad del 10% al 15% ►SGB, Listeria, gérmenes de SGB, Listeria, gérmenes de

la comunidadla comunidad