cedula de autoevaluación infeciones noso

7/16/2019 Cedula de Autoevaluación Infeciones Noso

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El suscrito DR. FRANCISCO LEDESMA HEREDIA ,

Establecimiento

I. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

I.1. Datos del Establecimiento:

I.2 Datos del Responsable Sanitario:

921

Clave LADA

I.3 Sector al que pertenece:

SS IMSS ISSSTE SM SDN PEMEX

PRIVADO OTRA

II. INFRAESTRUCTURA

II.1. Nùmero de camas: Censables 24 14 Total

II.2. Servicios con los que cuenta (señalar los servicios en operaciòn)

Urgencias

Otra Especifique

Artìculos 19 Fracciòn I y IV del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestaciòn de servicios de atenciòn mèdica, mnifiesto bajo pro

decir verdad que la informaciòn proporcionada en esta cèdula, con respecto a las condiciones sanitarias del establecimiento bajo mi responsabil

relaciòn con la infraestructura y procedimientos, es verìdica.

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ S1-11082-018-2004 SSV9702072Q5

Razòn Social y Denominaciòn Nùmero de Licencia Sanitaria y Vigencia R.F.C.

SISTEMA FEDERAL SANITARIO

COMISIÒN DE OPERACIÒN SANIATARIA

CEDULA DE AUTOEVALUACION PARA LA VIGILANCIA

SANITARIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Responsable Sanit

HOSPITAL DE LA COMUNIDAD DE IXHUATLAN DEL SURESTE en cumplimie

Hospital de la Comunidad de Ixhuatlan del Sureste

Nombre completo de la persona fisica o moral propietaria del establecimiento R.F.C.

Ledesma Heredia Francisco LEHF-650904-M55

Carretera a Nanchital S/N Centro Ixhuatlan del Su

Domicilio: Calle, Nùmero Exteriror e Interiror Colonia o Localidad Còdigo Postal Delegaciòn o Munic

Telefono Correo Electrònico Nùmero de Cèdula Profesional Profesiòn y Especialidad

08:00-18:00

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) R.F.C.

2480183 [email protected] 2808042 Maestria Admon. Hospitale

Nùmero de cèdula de especialidad Horario de Trabajo

ESPECIFIQUE

No censables

Hospitalizaciòn

para Adultos

Hospitalizaciòn

PediàtricaUnidad Quirùrgica

Unidad de

Tocologìa

Terapia Intensiva

Adultos

Cuidados Intensivos

NeonatalesLaboratorio Clìnico

Servicio de

Hemodiàlisis

Servicio de

Transfusiòn

X

X X X

X

X X

X

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



SI NO

III. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS.

III.1. Señale los manuales de procedimientos con los que cuenta.

X

X

X

N/A

XX

X

IV. CAPACITACIÒN

IV. 1. ¿Cuenta con programa de capacitaciòn?

SI NO

IV.1.2. ¿Cuenta con evidencia documental de la capacitaciòn?

SI NO

Ninguno Otros





II.3. ¿Las àreas quirùrgicas del Hospital (quiròfanos y tococirugìa cuentan con las àreas que determina la normativa correspondiente (blanca, gris y neglos procedimientos aplicados garantizan la correcta circulaciòn por dicha àreas?

Adjunte CROQUIS de quiròfanos y toco

IV.1.3. ¿Què personal del establecimiento ha sido capacitado para realizar un adecuado lavado de manos con agua corriente, jabòn y toallas desech

al ingresar al hospital, asì como antes y despuès de realizar cualquier procedimiento con pacientes? Señale el porcentaje por àrea de los que han

capacitados en los ùltimos seis meses

Personal MèdicoPersonal de

enfermerìa

Camilleros y

paramèdicosTècnicos auxiliares Personal de cocina

Lavado de manos del personal de salud, familiares y visitantes.

Procedimiento para instalaciòn de sonda vesical.

Instalaciòn y manejo de catèter venoso central.

Preparaciòn e infusiòn de nutriciòn parental.

Precauciones para evitar la transmisiòn de agentes infecciosos( estàndar, porcontacto,por gotas y por vìa aèrea.

Limpieza y sanitizaciòn en las diferentes àreas.

Capacitaciòn cada

seis meses

Señalamiento en

las àreas crìticas

Carteles en los

servicios

Distribuciòn de

FolletosVigilancia personal

IV.1.5. ¿Què porcentaje por àrea del personal del establecimiento ha sido capacitado para la prevenciòn de neumonìas nosocomiales en paciente

riesgo? Señale los que han sido capacitados en los ùltimos seis meses:

Personal

administrativo

Jefes de servicio y

autoridades

Personal

voluntario

Personal de

mantenimiento

Personal de

limpieza

IV.1.4. ¿De què forma el establecimiento garantiza el recordatorio continuo al personal para el adecuado lavado de manos? Señale todos los utilizados

X

X

X

X X X X X

X X X

X X X X X



V. ABASTOS DE INSUMOS:

Existe un personal especìfico para supervisar que en todo el hospital se cuente permanenteente con estos insumos

La supervisiòn del abasto de estos insumos es responsabilidad de cada Jefe de ServicioLa supervisiòn del abasto de estos insumos es responsabilidad del personal de enfermerìa

Se realizan rondines por turno en todos los servicios del Hospital para garantizar el abasto de estos insumos

Es responsabilidad del personal de limpeza colocar jabòn y toallas desechables en todos los lavabos del hospital

el abasto es responsabilidad de empresa externa contratada ex profeso y es supervisada por la administraciòn del Hospital

Se cuenta con una bitàcora de abasto de estos insumos en cada servicio del Hospital, la cual se revisa diariamente

No se garantiza el abasto de estos insumos en todas las àreas del Hospital

VI. PREVENCIÒN DE INFECCIONES.

VI.2. Prevenciòn de infecciones por instalaciòn y manejo de equipo de venoclisis.

VI.2.1. ¿Què datos contiene el ròtulo del equipo de venoclisis que se usa en el Hospital?

VI.2.2. ¿Cada cuantas horas se cambia los equipos de venoclisis? Mencione tiempo de cambio.

VI.2.3. ¿Cuàntas horas han transcurrido a partir de la instalaciòn del equipo de venoclisis màs antiguo en uso en el Hospital?

48 hrs

Tiempo transcurrido a partir de la instalaciòn del equipo de venoclisis en un paciente

VI.3. Prevenciòn de neumonìas en pacientes de riesgo

VI.3.1. ¿Cada cuàntas horas se realiza el cambio de los humidificadores?

Personal

administrativo

Jefes de servicio y

autoridades

Personal

voluntario

Personal de

mantenimiento

Personal de

limpieza

V.1. ¿ De què manera se garantiza el abasto continuo de insumos para el lavado de manos, procedimientos y terapis mèdicas en todas la

hospital? Señale todos los que correspondan.





Personal MèdicoPersonal de

enfermerìa

Camilleros y

paramèdicosTècnicos auxiliares Personal de cocina

72 hrs

Realice un recorrido por el Hospital y registre la fecha y hora del equipo de venoclisis màs antiguo. Calcule el tiempo en horas desde su

instalaciòn hasta el momento actual. 48

VI.1. El sistema de drenaje y recolecciòn urinario que utiliza el hospital cuenta con las siguientes caracteristicas (señale todas con las que cuenta)

Tiene sitio para

toma de muestras

Tiene càmara

antirreflujo

Cuenta con pinza en

el tubo de vaciado

Ròtulos con fecha

de instalaciòn

Nombre del Paciente, Fecha de instalacion, Tipo de solucion, inicio, termino y nombre de la enfermera

X X X X X

X X X

X X X X



VI.4. Prevenciòn de la transmisiòn de agentes infecciosos.

VI.4.2. ¿Dònde se encuentran colocados dichos Señalamientos (tarjetones)? Y ¿En què servicios?

En el area de hospitalizacion todos los servicios

VI.5. Prevenciòn de infecciones en pacientes quemados.

SI NO

VI. 6. Prevenciòn de infecciones gastrointestinales.

VI.6.1. ¿Cuàl es la fuente de abastecimiento del agua para consumo humano?

OTRA ESPECIFIQUE

VI.6.2. ¿Cuenta con un programa para evaluar la calidad del agua?

SI NO

VI.6.3. ¿Còmo, dònde y a què temperatura se lleva cabo el almacenamiento de materias primas para la preparaciòn de los alimentos?

Càrnicos Refrigera

Làcteos Refrigera

Frutas y Verduras RefrigeraSemillas a tempe

Harinas A tempe

VII. ESTERILIZACIÒN Y DESINFECCIÒN

VII.1. ¿Què procedimiento emplea el Hospital para la esterilizaciòn de instrumental y equipo?

Autoclaves Càmaras de gas Equipos de plasma Equipo de calor seco

Revise la bitàcora del servicio y registre la fecha y hora del ùltimo cambio del humidificador . Calcule el tiempo en horas desde dicho

cambio hasta el momento actual. 6 hrsHora





VI.4.1. ¿El Hospital cuenta con señalamientos (tarjetones) en los que se especifiquen los cuidados necesarios para evitar la transmisiòn de age

infecciosos? Señale los tarjetones existentes

Precauciones de

Estandar

Precauciones de

Contacto

Precauciones por

gotas

Precauciones por

Via Aerea

VII.2. ¿De què manera se garantiza la esterilidad de los circuitos para ventilaciòn e inhaloterapia, las bolsas de reanimaciòn respiratoria, los sensor

VI.5.1. Si el Hospital tiene un àrea especìfica para atenciòn de quemados ¿êsta cuenta con filtro de aislamiento o àrea de transferencia, con lavabo, j

lìquido y toallas desechables?

NO CUENTA CON AREA DE ATENCIÒN A QUEMADOS

Agua de garrafòn Agua embotelladaindividual

Agua de la llave confiltro

Agua de la llave sinfiltro

x x x x

x

x

x

x



VIII. LIMPIEZA Y DESINFECCIÒN.

VIII.1. Anote la fecha y hora del ùltimo exhaustivo registrado en la bitàcora correspondiente

Terapia Intensiva Adultos Cuidados Intensivos Neonatales

Servicio de Urgencias Hospitalización Pediatría

Sala de Quirófanos Sala de Tococirugía

Cuidados intensivos neonatales N/A Horas Hospitalización Pediatría 3/11/2013 Horas

Urgencias Pediátricas 3/11/2013 Horas Cuneros 3/11/2013 Horas

VIII.3. En el Hospital ¿Existe un programa de desinfestación?

SI NO

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATADA

NUMERO DE CONTRATO VIGENCIA

FECHA DEL ULTIMO SERVICIO No. DE COMPROBANTE

NUMERO DE LICENCIA

IX. MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

Nivel I Nivel II Nivel III SE IGNORA

IX.1.2. Señale las características con que cuenta el área de almacenamiento temporal de RPBI

IX.2. El Hospital ¿Cuenta con un contrato para la recolección y disposición de RPBI?

IX.1. De acuerdo a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección Ambiental- Salud Ambiental- Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos-Clasificación y Especifica

de manejo, ¿En qué nivel se clasifica el Hospital como generador de residuos peligrosos biológico infecciosos (RPBI)?

Está separada de las

áreas del HospitalEstá techada

Tiene filtraciones en

pisos y paredes

Tiene fácil acceso

para la recolección

Tiene riesgo de

inundación

Tiene riesgo de

ingreso de fauna

nociva

Cuenta con

señalamientos de

peligrosidad

Soló ingresa

personal autorizado

N/A N/A

3/9/2013 3/1/20133/9/2013 3/9/2013

VIII.2. ¿Cuántas horas han transcurrido desde la última limpieza y desinfección de cunas e incubadoras de las áreas pediátricas? Revise la bitácora d

servicio y registre la fecha y hora de la última limpieza y desinfección. Calcule el tiempo en horas desde dicho registro hasta el momento actual .

EULEN





VII.3. ¿De què manera se garantiza en el hospital que el agua utilizada para nebulizadores sea estèril y que la aspiraciòn de secreciones se realic

material y tècnica estèril?

Se reliza la nebulizacion con suero fisiologico el envase es sellado de fabrica y no se reutiliza una vez abierto,

y la aspiracion de secresiones se realiza con tecnica esteril por parte del personal de enfermeria

oxìgeno y los espiròmetros utilizados en cualquier servicio o àrea del hospital?

X

X

X X N X

N X X X



SI NO

NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATADA

NUMERO DE CONTRATO VIGENCIA

FECHA DEL ULTIMO SERVICIO No. DE COMPROBANTE

NUMERO DE LICENCIA

X. VIGILANCIA Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

* Especifique

X.1.2. ¿Con qué frecuencia el responsable realiza visitas a los servicios de hospitalización para detección de infecciones nosocomiales?

Diariamente Cada semana Cada mes No hace visitas

X.1.3. ¿Con qué frecuencia el responsable revisa los resultados de los cultivos en el laboratorio para relacionarlos con los pacientes?

Diariamente Cada semana Cada mes No hace visitas

X.2. Comité de Detección y control de Infecciones Nosocomiales.

X.2.1. El Hospital, ¿Cuenta con un comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales o equivalente?

SI NO SE IGNORA

X.2.2. Señale la fecha de instalación del Comité y la fecha de la última sesión.

Fecha de Instalación Fecha de la última sesión

X.2.3. Describa cómo está integrado el Comité

X.2.4. ¿Con qué frecuencia sesiona el Comité?

Cada semana Cada mes Esporádicamente No sesiona

X.2.5. ¿Con qué frecuencia el Comité supervisa las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales?

15VI56/08

X.1. ¿Quién es el responsable con que cuenta el Hospital para llevar a cabo acciones especificas de prevención y control de infecciones nosocomiales?

Unidad de Vigilancia Epidemiologica

Hospitalaria

Comité de Detección y Control de

Infecciones Nosocomiales

Epidemiólogo o Infectólogo del

HospitalNinguno

Otra instancia u otro responsable*

HYDROCLAVE DE MEXICO S.A. DE C.V.





SESVER 0123/12

1/4/2013 214

X

X X

X

X

X

X



Cada semana Cada mes Esporádicamente No sesiona

X.2.6. ¿Con qué frecuencia el Comité evalúa las actividades de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales?

Cada mes Cada seis meses Cada año No las Evalúa

X.2.7. ¿Cuáles son las funciones del responsable de la prevención y control de infecciones nosocomiales, descritas en el Manual de Organización?

X.3. LABORATOTIO DE MICROBIOLOGÍA

X.3.1. El Hospital ¿Cuenta con el servicio de laboratorio de microbiología?

X.3.2. ¿Cómo participa el servicio de laboratorio, en las actividades de prevención y control de infecciones nosocomiales?

X.3.4. ¿ Cómo participa el laboratorio de microbiología en las actividades de vigilancia y notificación de infecciones nosocomiales?

X.3.5. ¿El laboratorio cuenta con controles de calidad internos y externo?

SI NO

XI. NOTIFICACIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

XI.1. El Comité ¿Realiza la notificación de infecciones nosocomiales?

X.3.3 A partir de los resultados de las pruebas de resistencia y susceptibilidad en los cultivos, ¿Cómo colabora el laboratorio para contribuir a la políti

manejor de antibióticos del Hospital?

Informa resultados al comité de

manejo de antibióticos

Participa en la capacitación del

personal médico del HospitalInforma al Comité de Infecciones No realiza acciones

No participa ya que no se cuentan con los reactivos para la realizacion de cultivos

Propio en el HospitalDe la Institución, fuera del

HospitalSubrogado No cuenta con laboratorio

No participa ya que no se cuentan con los reactivos para la realizacion de cultivos





X

X

x

x



NO SI A QUIEN REPORTA

XI.1.1 ¿Con qué frecuencia el Comité notifica los casos de Infección Nosocomial?

Inmediatamente Cada semana Cada mes Cada año

XI.1.2. ¿Con qué frecuencia el Comité notifica los brotes de infección nosocomial?


XI.1.3. ¿Con qué frecuencia el Comité notifica las defunciones neonatales por infección nosocomial?


XI.1.4. ¿Por qué medio realiza la notificación?

Télefono/Fax Correo Postal Correo Electrónico A través de la RHOVE

Otra ESPECIFIQUE

XI.1.5. ¿Qué fuente(s) de información utiliza para integrar el caso de infección nosocomial?

Otra ESPECIFIQUE

NOMBRE DE QUIEN LLENA LA EVALUACIÓN

FECHA

Acuso recibo de Cédula de AutoEVALUACIÓN con anexos

Información del

laboratorio

Información del

quirófano

Información de

Radiología

Información de

anatomía

patológica

Ratifico el contenido de esta Cédula de Auto EVALUACIÓN, la cual firmo en todas sus hojas y hago entrega en original a la Autoridad Sanitaria Correspond

conservando una copia en las oficinas administrativas del Hospital, con el conocimiento de que la Secretaria de Salud puede, en todo momento, verif

veracidad del contenido de la misma.

DR. FRANCISCO LEDESMA HEREDIA

3/15/2013

Nombre y Firma del Responsable Saniatrio del Hospital Nombre y Firma del Director del Hospital





Expediente ClínicoHojas de

enfermería

Información verbal

del personal

Información escrita

del personal

x



Nombre, Cargo y Firma de quien recibeNombre y Sello de la Oficina de la Autoridad Sanita

que Recibe



n cocina

n cocina

n cocinaambiente en cocina

ambiente en cocina



A PESAR DE QUE SE A PEDIDO EL CONTRATO A OFICINAS CENTRALES NO NOS LO HAN PROPORCIONADO

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