INFECCIONES DEL OÍDO EXTERNOSERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

DR. ALAN BURGOS PÁEZ R1 ORL

ANATOMÍA

ANATOMIA

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

• Oído externo: Aurícula y Conducto auditivo externo

• Cartílago elástico, derivado de mesodermo, cubierto por piel.

• Lóbulo compuesto de tejido graso

• Aurícula derivada de los 6 Montecillos

• CAE: derivado del I y II arco branquial.

• El proceso de canalización se completa a la 12 SDG se recubre de epitelio y recanaliza a la 28 SDG

• El CAE se divide en 2 secciones. El mas externo 40% es cartilaginoso y contiene una pequeña capa de tejido subcutáneo entre la piel y el cartílago.

• El mas interno 60%, es Óseo, formado primariamente por el anillo timpánico, contiene tejido blando debajo de la piel, periostio y hueso.

• La longitud promedio es de 2.5 cms.

• Por la posición oblicua de la MT, la parte posterosuperior del canal es 6mm mas pequeña que la antero inferior.

• Unión de porción Ósea y cartilaginosa: ITSMO

• Trago y Antitrago forma una barrera parcial para entrada de cuerpos extraños

• Lateral a medial, el canal se curva sutilmente superior y posterior en Forma de S

• La piel de la porción cartilaginosa contiene células ciliadas, cebaceas y aprocrinas, las cuales proveen función protectora y son llamadas Unidad apopilocebacea.

UNIDAD APOPILOSEBACEA

• El canal, normalmente es una estructura Auto-protectora y Auto-limpiadora.

• La instrumentación y manipulación del CAE predisponen a Infección

• Variables anatómicas y consistencia del Cerumen predisponen a la acumulación y obstrucción.

RELACIONES

• Con la articulación temporomandibular por delante, con la mastoides y la tercera porción del nervio facial por detrás, con la parótida por debajo y con la fosa craneal media por arriba.

DRENAJE LINFÁTICO

• Anterior y Superior, el canal drena a los linfáticos preauriculares en la glandula parótida y en los cervicales profundos.

• LA porción inferior drena a los ganglios infraauriculares cerca del angulo mandibular.

• Posterior, los linfáticos drenan a los nodos postauriculares y eganglios cervicales profundos superiores

IRRIGACION

• El pabellón auricular y CAE, recibe irrigación de la A. Temporal Superficial y las ramas auriculares posteriores de la A. Carotida Externa.

• Drenaje Venoso, por la Venas auriculares posteriores y la V. Superficial temporal.

INERVACIÓN

• Tiene inervación sensitiva por el V par craneal, el VII par craneal (signo de Hitselberger o hiperestesia en pared posterosuperior del CAE por neurinomas del acústico) y, en la zona más interna, por el X par (nervio de Arnold, que media el reflejo tusígeno que aparece al manipular el CAE) (Nervios cervicales (C2-C3)

OTITIS EXTERNA

• Otitis Externa Aguda, es una infección del canal, que ocurre por alteración en la piel o barrera protectora de cerumen, por lo común en ambientes de Humedad y Temperatura Elevada.

• Oído de Nadador

• Múltiples causas, que ocasionen alteración de la barrera lipídica del canal, que permitan la entrada a la unidad apopolosebacea

• Usualmente comienza con Prurito del canal, se realiza traumatismo por cotonete o rascado con uña, permitiendo la entrada y proliferación bacteriana localizada en la piel macerada y torna a un ciclo de entrada-rascado.

• Posteriormente, Dolor, Descarga Purulenta, involucro de pabellón auricular y tejido periauricular.

• Puede evolucionar a forma Subaguda o Crónica

• Eccema

• Obliteración completa del canal.

HISTORIA

• Duración, antecedentes del mismo cuadro, naturaleza y severidad del dolor, antecedente de enfermedad otológica, traumatismo otico previo, (uso de cotonetes, irrigación del CAE) Factores predisponentes (DM, radioterapia, Inmunosupresión)

• Dolor, Plenitud, Prurito e Hipoacusia

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Observación (Coloración, descarga, eritema, celulitis, alteración periauricular)

• Inspección (Dolor a manipulación de Pabellón auricular, Signo del Trago)

• Limpieza del Conducto y exploración otoscopica. (Aspiración)

• Se puede utilizar anestesia tópica y loca antes de la limpieza

BACTERIOLOGÍA

• Pseudomona Aerugionosa

• Proteus mirabilis

• Staphylococcus

• Bacilos Gram (-)

• Cultivo indicado en falla a respuesta a tratamiento y cronicidad

CLASIFICACIÓN

• Senturia et Al.

• Preinflamatoria

• Estrato corneo edematoso por perdida de la capa lipídica protectora. Prutito y rascado.

• Inflamación aguda (Leve, Moderada Severa)

• Dolor e Hipersensibilidad del Pabellón. Eritema y edema mínimo.

• Secreción y dolor: Moderado

• Dolor y Obliteración del conducto: Severo (Invasión periauricular)

• Inflamación crónica

• Otitis externa. Estadio Agudo de inflamación

• Eritema y edema de la piel.

• Secrecion

• Otitis externa moderada

• Aumento del edema y eritema

• Exudado

ETAPA CRÓNICA

• Disminución del dolor pero aumento del prurito

• Piel del CAE adelgazada

• Descamación superficial

• Eccema, liquenificación, Ulceración superficial de piel circundante

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Otitis externa necrotizante, Otitis externa bullosa, Otitis externa granular, pericondritis, condritis, furunculosis, carbunculosis, multiples dermatosis, Psoriasis, dermatitis seborreica, etc.

HISTORIA NATURAL

• Aumento del dolor, inflamación y descarga del canal.

• Puede expandirse a regiones adyacentes (Cara, cuello, tejido blando)

• Puede evolucionar a pericondritis, condritis, celulitis o erisipela

• Obliteración del conducto por piel liquenificada, episodios repetitivos, constante manipulación.

TRATAMIENTO MEDICO

• Cualquier estadio: Limpieza, Antibiotico, AINES, recomendaciones.

• Estadio preinflamatorio. Limpieza, Gotas acidificantes como Domeboro (Sulfato de calcio)

• Etapa Agudo. Leve. Limpieza, Gotas oticas, fluoroquinolonas con o sin preparado esteroideo (Cipro, Ofloxacino, Dexamtasona, Hidrocortisona)

• Neomicia, polimixina, hidrocortisona menos eficaces.

ETAPA MODERADA

• El edema del canal impide la aplicación de las gotas

• Insertar una mecha en el canal e irrigar con gotas.

• Es recomendable realizarse bajo visión microscópica

• Retiro de la mecha en siguiente valoración

• Si el edema no ha disminuido, volver a colocar. Continuar con gotas 2-3 días, después del cese del dolor, prurito y secrecion.

ETAPA SEVERA

Involucro áreas adyacentes.

• Además de la limpieza, colocación de mecha y gotas oticas, AINEs, agregar antibiótico Vía oral de amplio espectro (Cefalosporinas)

• Antibióticos antipseudomonas (Penicilina, Quinolonas, Cefalosporina 1ra Gen)

• Cultivo de secreciones

• Tratamiento por 10-14 días

• En pacientes sin respues, hospitalizar, repetir cultivo y dar AB IV

ETAPA CRÓNICA

• Adelgazamiento de la piel

• Debridacion, instilación repetida de antibióticos y esteroides.

• Triamcinolona .25% en crema

• Dexametasona 0.1% oftálmica

• Instruir al paciente de futuras infecciones (Evitar manipulación de CAE)

• Acidificación en caso de no respuesta. Vinagre/Agua en alta humedad

OTITIS EXTERNA RECALCITRANTE

• Aseo diario de oido bajo microscopio

• Identificacion de datos de enfermedad de oido medio crónica, perforación, tejido de granulación.

• Busqueda de colesteatoma

• Busqueda de condritis, pericondritis, cultivo

• Realizar TC de hueso temporal (Opacidad de mastoides y erosion osea)

• Antibióticos oticos vs Pseudomona. Antibioticos IV vs Gram negativos y positivos

• Cefalosporina + Aminoglucosido

• Proporcionar información al paciente

COMPLICACIONES

• Celulitis

• Ersipela

• Pericondritis

• Condritis

• Infeccion Crónica

EMERGENCIAS

• Dolor que no resuelve a pesar del cuidado local

• Hospitalización

• Analgesia

• Control inflamatorio

• Neuropatía craneal con Otitis externa

• Considerar Otitis externa necrotizante.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HIPERTROFIA DE OEC

• Cuando las medidas locales no son suficientes para erradicar infección y reestablecer el lumen del conducto

• Raramente requerido

• Incisión postauricular (mejor visualización de áreas involucradas)

• Retiro de cartílago de la concha para meatoplastia.

• Canal óseo se alarga con un taladro.

• Empaquetamiento.

OTITIS EXTERNA MALIGNA

OTITIS EXTERNA NECROTIZANTE (MALIGNA)

• Enfermedad potencialmente mortal debe considerarse en el contexto más amplio de la osteomielitis del hueso temporal y la base del cráneo.

• Incidencia disminuida gracias a Antibióticos.

• Considerar siempre como diagnostico diferencial en un paciente inmunosuprimido que no ha tenido mejoría del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO

• Otalgia persistente por mas de 1 mes

• Otorrea purulenta persistente con tejido de granulación por semanas

• DM, Edad avanzada o estado de inmunocompromiso

• Afectación de pares craneales

• Propagación por las fisuras de Santorini (anterior) y posteroinferior por el foramen estilomastoideo a bulbo y base de cráneo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Otitis externa aguda severa, Carcinoma de cel. Escamosas, Tumor Glomus Yugular, Colesteatoma, Carcinoma Nasofaringeo, Enfermedad de Hans-Schüller-Christian, Granuloma Eosinofilico, Granulomatosis de Wegener, Carcinoma meníngeo.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y CLÍNICOS

• Usualmente inicia como OE Aguda, que no resuelve a tratamiento medico

• Infección prolongada del CAE , acompañada de secreción otica y dolor severo

• Usualmente en DM Ancianos, con pobre control metabólico.

• Puede aparecer en enfermedades crónica o Inmunocompromiso

• Tejido de granulación

• Membrana timpánica opaca

• Piel del canal, eritematoso, indurado, macerado, secreción purulenta

PATOGENOS

• P. aeruginosa

• Klebsiella sp

• Stafilococus

• Infecciones fúngicas, menos común (Mas en VIH)

•

• Afectación de Pares craneales, principalmente el VII.

• Tomografía de Hueso temporal contrastada y ventana ósea.

• Erosión de la pared del canal anterior, con involucro de la articulación temporomandibular y erosión del anillo timpánico y base de cráneo

• Adelgazamiento de tejidos blandos y mastoides opaca.

• TC coronal: Borramiento del anillo timpánico.

• Tomografía coronal

• Otitis externa necrotizante Izquierda

• RM. Poca información de tejido Óseo.

• Con o sin gadolinio proporciona información de invasión de tejido blando de base de cráneo

• Involucro Dural, de base de cráneo, Meninges, encéfalo.

• Útil como herramienta Diagnostica, pero no para seguimiento clínico.

• Escaneo con Tecnecio 99m y Galio 67, Osea, con una sensibilidad alta.

TRATAMIENTO

• Cultivo, Biopsia

• Pseudomona es el principal patógeno.

• Tx Antipseudomona por 6 semanas o mas.

• Usualmente 2 antibióticos Antipseudomona

• Gentamicina o Tobramicina con Ticarcilina o Piperacilina

• Mezlocilina o AzlocilinaCeftazidima, Imipenem, Aztreonam, Amikacina, Norfloxacino o Ciprofloxacino.

• Si se elige Aminoglucosido, Monitorizar Audición.

•Dato clínico de respuesta al tratamiento: Disminución/cese del dolor.

•Completar tratamiento Antibiótico y manejo adecuado de Diabetes

•Cámara Hiperbárica: Osteoneogenesis y reparación Ósea

• Uso limitado por el costo. Recomendado en involucro Intracraneal, Base de cráneo, Enfermedad recurrente, infección refractaria a tratamiento antibiótico.

MANEJO QUIRÚRGICO

• Controversial

• Desbridamiento quirúrgico del tejido y hueso osteomielitico en pacientes que no respondieron al tratamiento convencional

• Progresión del dolor, Persistencia de la granulación, involucro a Pares craneales: QX

• Mastoidectomia

• Descompresión del nervio facial

• Resección de hueso temporal si no Respuesta.

COMPLICACIONES Y EMERGENCIAS

• Neuropatía de pares craneales (VII y bajos)

• Progresión a pesar de tratamiento agresivo local

• Meningitis

• Absceso cerebral

• Muerte

• Cambiar antibiótico, Aumentar cuidados diarios, valorar cirugía.

CONDICIONES RELACIONADAS A OTITIS EXTERNA

OTITIS EXTERNA INDUCIDA POR RADIACIÓN

• Inflamación en infección por inmunosupresión

• Cuidados de Oído seco

• Peor forma: Osteoradionecrosis, realizar debridacion de tejido y rposicion de tejido vascularizado

OTITIS EXTERNA BULLOSA

• Dolorosa

• Vesículas en porción ósea del CAE

• Comúnmente hemorrágicas y no deben de romperse

• por pble infección secundaria

• Pseudomona A. principal patógeno. Tx: Gotas oticas

• Evitar paquetamiento e irrigación del canal.

OTITIS EXTERNA GRANULAR

• Estadio temprano de Otitis externa maligna

• Pacientes no tratados de Otitis externa

• Tratamiento con anestesia loca, debridar tejido de granulación, colocación de mecha en el canal, instilación de gotas óticas

• Antibióticos orales en caso de involucro de estructuras adyacentes

• Si el paciente es Diabético o inmunocomprometido, Investigar OEM

CONDRITIS Y PERICONDRITIS

• Condritis: Inflamación del cartílago

• Perocondritis: Inflamación del pericondrio

• Traumatismo accidental o trauma quirúrgico

• Dolor, inflamación, oído indurado, eritematoso

• Estadio leve: Desbridamiento y antibiótico oral y tópico

• SI no hay respuesta, volver a debridar y realizar cultivo

• En estadio moderado, Antibioticos combinados

• Ciprofloxacino, Gentamicina otica o fluoroquinolona otica.

• Si hay involucro a tejido linfático y tejidos blandos: Hospitalizar

• Tratamiento parenteral vs Pseudomona

• Valoracion por Infectologia en caso de recalcitrante

• Manejo quirurgico

FURUNCULOSIS Y CARBUNCULOSIS

• Grampositivos. Principal Estafilococos

• Pústula pequeña bien circuncidad que puede aumentar de tamaño para convertirse en un furúnculo o varias lesiones para formar carbunco

• Unión concha y Conducto (piel)

• Tratamiento: Drenaje, antibióticos tópicos y orales.

DERMATITIS ECCEMATOIDE INFECCIOSA

• Resulta del drenaje de material purulento del oído medio en el piso del CAE y piel adyacente.

• Tratamiento es dirigido a infección de oído medio

• Se puede utilizar antibiotico tópico

OTOMICOSIS

• Hongos principal patógeno, usualmente con bacterias superpuestas

• Calor, Humedad y oscuridad

• Disminucion de la humedad, disminuye crecimiento fúngico.

• Aspergillus mas común

• Prurito, síntoma mas común

• EF: Membrana punteda blanca, negra o gris.

• Limpieza con material acidificante (Sulfato de calcio), Clotrimazol en crema o Solución

HERPES ZOSTER Y HERPES SIMPLE

• Dolor, quemazón, cefalea localizada, vesículas, costras

• Paresia o paralisis facial (Sx de Ramsay Hunt)

• Tratamiento: de soporte, peróxido de hidrogeno, bacitracina en prevención de sobreinfección bacteriana, Aciclovir, famciclovir y valaciclovir,

DERMATOSIS

• Por contacto

• Alergia e Irritantes pueden similar una Otitis externa

• Jabones, nickel (aretes), derivados del petróleo/plásticos (audífonos)

• Eritema, vesículas, prutiro

• Sobreinfeccion bacteriana por rascado

• Tratamiento: Eliminar agente causal. Esteroides sistémicos en casos severos.

PATOLOGÍA DE PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO VIH

• Sarcoma de Kaposi. Lesiones Rojo-azuladas típicamente descritos como nódulos hemorrágicos

• Infecciones del Oido externo. Herpes recurrente e infección polipoidea por Pneumocistis carinii.

• Dermatitis seborreica