infecciones asociada a cateter

INFECCIONES RELACIONADAS A DISPOSITIVOS

INTRAVASCULARES

CRISTIAN JOSE GOMEZ VEGA

ESTUDIANTE DE POSGRADO PRIMER AÑO

MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL SINÚ

EPIDEMIOLOGÍA

Corresponden a la segunda causa de infecciones nosocomiales.

Usualmente causa por Staphylococcus coagulasa negativo.

La mayoría de los casos se da en paciente con hemodiálisis y en catéteres de corto plazo

En UCI aproximadamente 80.000 infecciones al año por catéteres.

Factores de riesgo Experiencia

La duración

Cumplimiento de las medidas de higiene

•Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Eds. Principles and practice of Infectious Diseases. Philadelphia. Churchill Livingstone. 8th Edition, 2014.

•CID 2009:49 (1 July) • Mermel et al.

EPIDEMIOLOGIA

300 millones de cateteres son usados en USA/año.

Functions of intravascular catheters include

Administration of fluids and medications

Administration of blood products

Administration of total parenteral nutrition

Monitor hemodynamic status

Provide hemodialysis

Mermel LA, Allon M, Bouza E, et a. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the IDSA. Clin Infect Disease. 2009;49:1-45

EPIDEMIOLOGIA

Nosocomial CRBSI > Community-acquired CRBSI.

21.6 casos de CRBSI por 1,000 hospitalizaciones.

Mortalidad estimada 20.6%

Estancia en ICU 9 a 11 dias.

Edgeworth, J. J Hosp Infect. 2009;10:1-8Al-Rawajfah OM, Stetzer F, Hweitt JB. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:000Ramritu P, Halton K, Collignon P, et al. An J Infect Control. 2008;36:104-17

AUMENTA COSTOS

25.000 US / episodio

TIPOS DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

Type Function

Peripheral venous catheter Short-term intravascular administration

Peripheral arterial catheter Monitor hemodynamics & blood gas

Short-term central venous catheter (CVC)

Short-term intravascular administration

Pulmonary artery catheter Advanced hemodynamic monitoring

Peripherally inserted central catheter (PICC)

Short-term intravascular administration

(alternative to a CVC)

Long-term CVC Long-term tunneled vascular access

Totally implantable device Long-term subcutaneous port/reservoir with needle access

Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect Disease. 2009;49:1-45

CATETERES VENOSOS CENTRALES

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PUNTOS DE ENTRADA


•Mermel L. Ann Intern Med. 2000; 132:391-402

MICROBIOLOGÍA


LORENTE ET AL

DISEÑO: prospective cohort

POBLACION: Medical/Surgical ICU pts with either a CVC

or arterial catheter

OUTCOME: assess proportion of CRBSI due to gram –

rods and yeast according to catheter site

Lorente L, Jimenez A, Santana M et al. Microorganisms responsible for intravascular catheter related bloodstream infection according to catheter site. Crit Care Med. 2007;35:2424-27

LORENTE ET AL.

Lorente L, Jimenez A, Santana M et al. Microorganisms responsible for intravascular catheter related bloodstream infection according to catheter site. Crit Care Med. 2007;35:2424-27

Femoral site n=36 Other site n=52

Gm + bacteria 16 47

CNS 8 29

MRSA 2 7

E. faecalis 4 2

Other 2 9

Gram – bacteria 14 4

E. coli 10 1

P. aeurginosa 1 2

Candida albicans 6 1

ETIOPATOGENIA

Microorganismo: vía que alcanzan para llegar hasta el catéter.

Migran desde la piel hasta el sitio extraluminal. Alcanzan el sitio endoluminal 10 – 20%.

Alcanzan la vía hematógena


Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Enterococcus spp

Candida.

Corynebacterium spp.

y Bacillus spp.

La vía que utilizan los microorganismos para alcanzar la

superficie del catéter varía en función del tiempo de permanencia

del mismo

Los catéteres de duración corta (<8 días) se colonizan

por microorganismos de la piel en un 70-90% de los

casos

Los microorganismos migran desde la piel hasta alcanzar la

superficie IV del catéter a través de la fibrina extraluminal

La vía endoluminal, está involucrada en el 10-

50% diagnóstico microbiológico de las infecciones asociadas a catéteres intravasculares. 2004 . sociedad española de enfermedades infecciosas y

microbiología clínica

ETIOPATOGENIA

En los accesos vasculares la infección se puede producir

a partir de:

Leonard a. Mermel, michael allon y cols. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection.Society of america. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45

PATOGENIA


• Se alteran los mecanismos defensivos del huésped

• Se neutraliza la propiedad antiadhesiva del catéter

• Mayor supervivencia bacteriana y resistencia AB

Trautner B. Arch Intern Med 2004; 164

BIOFILM

DEFINICIONES CLÍNICAS

INFECCIÓN DEFINICIÓN

Colonización del

Catéter

Crecimiento de más de un microorganismo en un

cultivo cuantitativo o semicuantitativo.

FlebitisEritema, calor y dolor en el trayecto de una vena

recientemente cateterizada.

Sitio de Salida:

Microbiológico

Exudado que se produce en el lugar de salida con

hallazgo de microorganismo sin o con presentar

bacteremia

Sitio de Salida: Clínico

Edema, rubor, calor y dolor < 2 cm del sitio de salida del

catéter, con exudado purulento, con SIRS, acompañado o

no de Bacteremia.

Sitio de Salida:

Infección del Túnel

Edema, rubor, calor y dolor > 2 cm del sitio del túnel, por

el tracto subcutáneo, acompañado o no de Bacteremia.

Sitio de salida: BolsilloInfección de todo el bolsillo, con necrosis o infección de la

piel, salida de pus, acompañado o no de Bacteremia. •CID 2009:49 (1 July) • Mermel et al.

INFECCIÓN DEFINICIÓN

Bacteremia: Relacionado a

la infusión

Crecimiento de microorganismos de la infusión y de un cultivo de

sangre periférica sin presencia de otro tipo de infección

Bacteremia:

Asociado al Catéter

Crecimiento > 1 de un microorganismo en un cultivo periférico, en

presencia de sepsis y sin presencia de Bacteremia o fungemia de

origen diferente al catéter.

SIRS que disminuyen 48 horas posteriores al retiro del catéter, con

hemocultivo positivo

Crecimiento de > 15 UFC de cultivo de catéter en una relación 3:1

con respecto al cultivo de sangre periférica.

DIAGNÓSTICO: 2 cultivos positivos:

Cultivo de la punta del catéter + y hemocultivo periférico +

Dos hemocultivos positivos y uno debe ser tomado del catéter y

otro periférico.

Dos hemocultivos positivos que se deben tomar de dos lúmenes

diferentes.


FACTORES DE RIESGO

PACIENTE CATÉTER

Inmunosupresión.

Quemados.

Infección activa.

Hospitalización en UCI.

Catéter venoso central.

Sitio de inserción:

Femoral > Yugular > Subclavio

Composición del catéter.

Número de catéteres colocados.

Trombogenicidad.

Cuidados del catéter.

Inserción no aséptica

Duración excesiva del procedimiento

Contaminación del catéter


NNIS. Am J Infect Control 2004; 32: 470–85

Lorente L. Critical Care 2005, 9:631-635

Elegir vía subclavia

TRATAMIENTO

SELECCION EMPIRICA DE ANTIBIOTICO

Esta indicado iniciar ATB?

Signos/sintomas de infeccion

Caracteristicas del paciente.

Donde esta localizado el cateter?

Se debe retirar el cateter?

REMOCION DEL CATETER

CVC transitorios.

No es necesario excepto: Pacientes Criticos, No otras

fuentes, Infecciones secundarias.

CVC Permanentes/Port/tunelizados

Cuando hay infecciones complicadas

(infeccion del tunel, absceso del puerto, Infecciones secundarias)

Mermel LA, Allon M, Bouza E, et a. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the IDSA. Clin Infect Disease. 2009;49:1-45Rijnders BJ, Peetermans WE, Verwaest C et al. Watchful waiting vs. immediate catheter removal in ICU patients with suspected CRI: a randomized trial. Inten Care Med. 2004;30:1073-80

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Gram + pathogen:

Vancomycin is recommended Daptomycin if MRSA MIC consistently > 2 mcg/mL

Gram – pathogen:

Not always necessary

Choice based off antibiogram and severity of illness Single agent vs. double coverage of P. aeurginosa

Double coverage should be used if pt is neutropenic, severely ill with sepsis, or colonized with P. aeurginosa


TRATAMIENTO ANTIFUNGICO EMPIRICO

Not necessary unless patient is septic AND has any of

the following:

TPN

Prolonged use of broad-spectrum antibiotics

Malignancy

Transplant recipient

Femoral catheter in place

Multi-site Candida colonizaton


Sospecha de BRCI

Sin factores de riesgo

Vancomicina

Con factores de riesgo

Vancomicina + Antipseudomona + Terapia anti fungíca

Neutropenia febril

Pacientes colonizados

Catéter femoral

Retirar Catéter

Terapia

Empíric

a

CID 2009:49 (1 July) • Mermel et al.

GRAM POSITIVOS

Staphylococcus coagulasa negativo

MS: Oxacilina

MR: Vancomicina, o Linezolid, o Daptomicina


MSSA: Oxacilina

MR: Vancomicina, o Linezolid, o Daptomicina

Enterococcusfaecalis/

Enterococcusfaecium

Ampicilina

Resistente Amp: Vancomicina

Terapia

Dirigida Gram

Positivos


Terapia

Dirigida Gram

Negativos

GRAM NEGATIVO

E. coli y Klebsiellaespecies

No BLEE: Cefalosporina

3°

BLEE:

Carbapenem

Enterobactery Serratia

marcenscens

Carbapenem

Acinetobacterespecies

AmpSulb -Carbapenem

Pseudomonaaeruginosa

Piptazo, o Cefepime, o Carbapenem

Burkholderiacepacia

TMP-SMZ o Carbapenem


Terapia

Dirigida

Hongos

Candida albicans o Candida especies

Equinocandida: Caspofungina

Fluconazol (si no ha recibido en los últimos 3 meses)


TERAPIA DE CANDADO: LOCK

Solo si el objetivo del tratamiento es salvar el catéter debido

a que las inserciones son de difícil acceso.

Si presenta infecciones por Candida especies o

Staphylococcus aureus no hay indicación para salvar el

catéter.

Usada en combinacion con terapia sistemica x 7-14 dias


Segara-Newnham M, Martin-Cooper EM. Antibiotic Lock Technique: a review of the literature. Annals of Pharmacotherapy. 2005;39:311-8

VENTAJAS - ALT

Escasos efectos adversos.

Alta concentracion local de antibiotico

Facilidad de administracion.

Manejo ambulatorio.

Reduce necesidad de reemplazo de cateter.

Medida costo efectiva.

Segara-Newnham M, Martin-Cooper EM. Antibiotic Lock Technique: a review of the literature. Annals of Pharmacotherapy. 2005;39:311-8

TIPOS DE ALT

Antibioticos

Cefazolina, 5mg/mL

Vancomicina, 5mg/mL

Ampicillin, 10 mg/mL

Ceftazidime, 0.5 mg/mL

Ciprofloxacin, 0.2 mg/mL

Gentamicin, 1 mg/mL

Ethanol 70%


Duración del tratamiento

Staphylococcuscoagulasa negativo

5 – 7 días en casos no complicados.

Retención de catéter hasta 14 días.

Staphylococcus lugdunensis tratar como S. aureus


4 a 6 semanas. Si presenta Osteomielitis

llevar a 8 semanas

Si no tiene factores de riesgo y ha mejorado en menos de 72 horas, sin presentar complicaciones, la

terapia puede durar hasta 14 días

Enterococcus faecalis/ Enterococcus faecium

7 a 14 días de tratamiento en paciente

no complicados.

Duración del

Tratamiento

Gram

Positivos


Terapia

Dirigida Gram

NegativosGram

Negativo

E. coli y Klebsiellaespecies

Enterobactery Serratia

marcenscens

Acinetobacterespecies

Pseudomonaaeruginosa

Burkholderiacepacia


Terapia

Dirigida

Hongos


COMPLICACIONES

TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

Cultivo positivos

Visualización de trombo séptico a través de dúplex venoso.

Si es de venas superficiales realizar extracción quirúrgica

Llevar tratamiento mínimo 3 a 4 semanas


ENDOCARDITIS

Realizar ecocardiograma transesofágico a todo paciente que se encuentra con Staphylococcus aureus, infecciones por Candida especies y Staphylococcus lugdunensis.

Realizar control ecocardiográfico de 5 a 7 días.

Retirar en todos los casos el catéter.

Si el paciente no mejora realizar Ecocardiograma.


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