induccion y conduccion del trabajo de parto
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INDUCCION Y
CONDUCCION
DEL TRABAJO
DE PARTO Jenny Patricia Martínez
R2
HGO-IGSS. Enero 2,014
Objetivos
Condiciones para la
inducción del TPINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Conceptos
Inducción
Iniciar las contraccioness antes que estas
inicien de manera espontanea
Conducción
Inicio de contracciones regulares por
medios farmacologicos
Requisitos
Consentimiento informado
Valoracion de la pelvis
Peso fetal estimado
Presentacion fetal confirmada
Maduracion pulmonar
Indicaciones
Maternas
•HTA
•Diabetes
•Nefropatías
•Embarazos prolongados
•Bishop < 4
Ovulares
•Rpmo
• Infección intraamniotica
•DPPNI
Fetales
•RCIU
• isoimnunizacion
•Muerte fetal
HistoriaINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Históricamente han existido
métodos mecánicos y químicos:
Mecanicos:
Algunas tribus
sometían a la madre
a un ayuno prolongado
En 1810 Hamilton
describio la
separacion y ruptura
de las membranas
Dilatadores de Bossi
Quimicos Cascabeles de
serpiente
Arbustos de cedro
Infusión de corteza de pino
Uñas de oso
En el siglo xx se describió el uso del cornezuelo de centeno - - - > se relaciono con mortalidad fetal
Siglo XX:
Se describió el uso de la quinina,
principalmente en abortos
En 1928 se descubrieron las hormonas
hipofisiarias
En 1930 componente seminal- - - >
prostanglandinas
En 1949 gano el premio nobel por sitetizar
la oxitocina
Anatomía del cérvixINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Componentes del cérvixc
érv
ix
Tejido conectivo
Elastina
Matriz de colágeno
Tipo 1 20, tipo 3 30%
Tejido fibroso
Componente celular
Matriz extracelular
Musculo liso
Dispersión o maduración
cervical
Actividad de las colagenasas
Proteoglucano
Decorina
Concentración de agua
Acido hialuronico
Macrofagos y neutrofilos
Interleucinas 1beta y 8
Muerte celular
Factores que modifican la
maduración cervical l
Conjunto de elementos que
Aumenten el contenido agua
Disminuyan la concentración de colaena
Favorezcan la restructuración cervical
PROSTANGLANDINAS
Estimulan los fibroblastosAumentan el acido hialuronico
ESTROGENOS
Aumentan las colagenasas
PROGESTERONA
Aumenta la IL-8
Valoración cervicouterina
previa a la inducción INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Escalas de valoración
1930 calkins
Intensidad de la
contracción
Consistencia
cervical
Grosor
longitud
Posteriormente se agregó
Borramiento
Encajamiento
1955 cocks
Tipo 1: blando borrado dilatacion 1 cms
Tipo 2: blando sin borramiento dilatacion 1 cm
Tipo 3 firme sin dilatacion
Tipo 4: firme sin dilatacionleve borramiento
tipo 5: cervix anormal
1960
Favorable/maduro
Multipara; 2 -3 cms
de dialtacion y
buen borramiento
Nulipara: 1- 2 cms
de dilatacion
blando, borrado
Escala de bishop
Modificadores de la escala de
Bishop
Suman
preeclampsia
Partos previos
Induccionelectiva
restan
Embarazo prolongado
Rpmo
nulipara
Métodos <<NO>>
farmacológicos INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Métodos Naturales
Vía oral
Aceite de hierba de asno
Serpentaria negra
Hojas de frambuesa
coito
Estimulación mamaria
Liquido seminal
Afecta la FCF
Estimulación mamaria
Libera oxitocina
Se realiza 3 veces al dia
Evitar en alto riesgo
Separación/ ruptura de
membranas
Libera enzimas
Prostanglandinas
Hemorragia ruptura e infeccion>>riesgo
Métodos mecánicos
•Se dejan durante largo tiempo
•Osmóticos>>laminaria japonica>> aumenta 2-6mm
Dilatadores higroscopicos
•Sondas foley
•Con 30-50 cc salino
•Con rpmo o moe
•Con presion en el extremo
globos
Métodos farmacológicos INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Oxitocina Producida >> nucleos paraventricular y
supraóptico del hipotálamo
Liberada al torrente sanguíneo desde la
hipófisis posterior
La mayor concentracion esta en la
sangre del cordon
Se secreta de manera pulsatil
Farmacodinamia
Aumenta el calcio intracelular
Aumenta COX II - - - -> liberación de prostanglandinas
El paso limitante es la funcionalidad de los receptores - - - ->útero, hígado,
páncreas, glándulas mamarias.
En miometrio aparece a las 13 semanas, son funcionales 20
semanas
Progesterona disminuye los receptores los estrógenos los
aumentan
Inducción y conducción del trabajo de
parto con oxitocina
Tiempo necesario para obtener una
respuesta - -> 14 – 60 min vida media 3 – 6
min
45% necesitan 2.5 mU/min otro 45% 2.5 – 5
mU/min
Dosis inicial 0.5 mU/min hasta 6 mU/min, con
aumento en intervalos de 15 a 40 min
Esquemas
Dosis baja
Dosis inicial: 0.5 - 1
Incremento 1 mU/m
Intervalo 30 – 40 min
Dosis alta
Dosis inicial 6
Incremento 6 mU/min
Intervalo 20 – 40 min
Dosis máxima 42 mU/min
Se disminuye a 3 mU/min si hay
hiperestimulación
Si persiste se disminuye a 1 mU/min
A dosis alta el tiempo es mas breve y
menor fracaso de la inducción distocia y
sepsis pero aumenta el SFA
Riesgos Hiperestimulación
Alteración de la FCF
Inducción fallida
Rotura uterina
Hipotensión
Hiponatremia
Efecto antidiuretico
Hiperbilirrubinemia neonatal
Antídoto:
Terbutalina
o.25mg
No mas 12
mmol/l de
Na en
1eras 24 hrs
ProstanglandinasFarmacocinética
Tienen actividad uterotonica
La E es mas especifica que la F
Los receptores se encuentran en el útero
con y sin embarazo
Hay 8 subtipos de receptores
Receptores de PG
1 receptor de tromboxano A
2 receptor de prostaciclina
3 PGF
4 PGD
5 PGE1
6 PGE2
7 PGE3
8 PGE 4
Aumentan
en el trabajo
de parto
PGE 10 veces
mas afin en
miometrio
Aumentan el
calcio
intracelular
Por medio del
sistema
adenilciclasa
Dinoprostonas
ree
stru
ctu
rac
ion Colagenasas
Elastasas
Glucosaminoglicanos
Dermatansulfato
A. Hialuronico
Mu
scu
lo li
so Relaja el musculo liso cervical
Aumenta lacontractilidad del miometrio
Co
ntr
ac
tilid
ad
Aumenta uniones compuestas
Produce contracciones coordinadas
Eficacia
Se puede medir valorando
Bishop
Tiempo desde el inicio hasta el tpa
Desencadena tp espontaneo
Uso de oxitocina
Presentaciones
Gel 0,5 mg
Dispositivo de liberacion
controlada 0,3 mg/hra
ovulo de 10 mg dura 12 hrs
Intramuscular 0.5mg
Complicaciones y desventajas
Hiperestimulación
•Ruptura uterina en cstp anterior 1.3%
No disminuye la tasa de infeccion en rpmo
•Fiebre, vómitos, nauseas.
Misoprostol
Análogo de la PGE1
Puede interrumpir el embarazo
desde el 1er trimestre
Puede utilizarse en pacientes a
termino
Farmacodinamia
DOSIS
Desde 50 hasta 200 mcg, 25 mcg debe ser considerado como dosis inicial para la maduración cervical y la inducción del parto. La frecuencia de administración no debe ser más de cada 3-6 horas.
VIA
vaginal
Tiempo en darse el parto vaginal
6.9 – 23.2 hrs con misoprostol
8.4 – 29.9 hrs con placebo
Aumenta la tasa de
taquisistolia 20%
hiperestimulacion 5.8%
Oral vrs vaginal
Oral es eficaz para maduración cervical
en pacientes con RPMO
Vía vaginal disminuye la tasa de cstp y
mantiene las concentraciones séricas
Vía oral las concentraciones máximas
aparecen en 34 min en vaginal 80 min
Oxitocina vrs prostanglandinas
Inducción del TP en el
2do TINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
Indicaciones
Anomalias fetales
Muerte fetal
Complicaciones medicas maternas
Se debe tener en cuenta
Consentimiento informado
Personal capacitado
Asesoramiento materno
Vigilancia estrecha
Métodos
Dilatación y evacuación
Inyección intrauterina de solución salina
Inyección intrauterina de prostaglandinas
Histerotomía/histerectomia
MECANICA
FARMACOLOGICA
PG OXITOCINA
Vaginal, cervical, extraovular, intraamniotica IV IM PO
•1cm a las 12 hrs
Pobre expresion de receptores ineficaces
•Oxitocina 80% 3 hrs
•Dosis 50u en 500 cc a 279 mU/min
Otros
MISOPROSTOL
• 400 mg po c 4 hrs
MIFEPRISTONA
•Derivado de progestageno noretindrona
• Inhibe los receptores de progesterona
•Causa necrosis decidual
•Aumenta la produccion de PG
• 85% antes de las 6 sem 95% si se combina con PG
Induccion en ptes con
CSTP anteriorINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE
PARTO
27.5 % en USA
Rotura uterina es la complicacion mas grave
Con incision transversal baja la incidencia es de 0.2- 1.5%
Con PG la rotura es de 0 – 20%
El misoprostol se asocia a tasas mas elevadas
No se debe utilizar misoprostol a menos que sea con fines de investigacion
Tasa de éxito: 60 – 80%
Recapitulando…
comentarios…
gracias…