metodos de induccion y conduccion del trabajo de parto(fxbs)

Métodos de Inducción y ConducciónDel Trabajo de Parto

Dr. Frank Xavier Bermúdez Sánchez.GínecoObstetra/Perinatólogo.

MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

INDUCCIÓN.

Es Todo Método o Intervención para Iniciar Artificialmente las

Contracciones Uterinas.

Produciendo Borramiento y Dilatación.

El Trabajo de Parto resultante debe ser reproducido Exactamente Igualal Parto Normal y Espontáneo.

CONDUCCIÓN.

Es la Acción de Guiar las Contracciones Uterinas a las de un Trabajo

de Parto Normal.

Objetivo: Lograr el Parto.

En este caso, el Trabajo de Parto Espontáneo o Inducido ya se había

iniciado.

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INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Debe considerarse como cualquier otro Procedimiento Médico o Quirúrgico.

La Paciente debe ser Informada y Consentir o Rechazar en forma escrita el

Procedimiento.

Dicha información debe incluir Indicaciones de la Inducción, Elección del

Método a utilizar y los Riesgos Potenciales o Consecuencias de su uso.

Además con Información Basada en Evidencia y los Motivos en Caso de

Rechazo.

La Inducción del Trabajo de Parto es un Procedimiento Común 20% de

Pacientes Embarazadas.

Indicaciones: Si la Madre y/o el Feto se Benefician más de la Terminación del

Embarazo en vez de su continuación. Beneficios: deben ser mayores que los

Riesgos Potenciales de continuar el Embarazo.

Debe efectuarse el Procedimiento en el Servicio de PreLabor/Labor o en el

Servicio de Alto Riesgo Obstetrico.



Métodos Mecánicos

Dilatadores mecánicos. Laminaria japonicum, dilatadores de Hegar o Sims,

sondas con balón inflable.

Despegamiento de las membranas. Maniobra de Hamilton:

Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48

horas (IC: 0-70 – 0.84).Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros

métodos de inducción del parto.

No se asocia a infección materna ni neonatal (CI: 0.30 – 2.82). Molesta a la madre durante la realización.

Amniotomía.

Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este método

por sí mismo.

Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor intervalo de tiempo entre la

inducción y el nacimiento.

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Métodos MédicosPROSTAGLANDINAS.

PG E2, PG F2 alfa, PG E1.

Mejoran el éxito del parto vaginal.

Baja la frecuencia de cesáreas.

Mejor satisfacción materna – Disminuye el uso de bloqueo epidural.

ESTRÓGENOS. No son una buena alternativa.

OXITOCINA.

NO tiene validez estadística para la inducción de maduración cervical.

Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima.

NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de

prostaglandinas.

No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso de

oxitocina deba ser seguido de amniotomía.


INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO}

Métodos Médicos

RELAXINA.

Alta capacidad (80%) para promover la maduración cervical y

desencadenar contracciones.

Otros métodos de inducción.

Estimulación del pezón. Reduce la hemorragia posparto (IC: 0.03 –0.87).

Misoprostol. Es más efectivo que las otras Prostaglandinas y la

Oxitocina en la inducción del parto – Es menos costoso.



Indicaciones

Cuando para Beneficio de la Madre y / o el Feto es Preferible la

Terminación del Embarazo Vía Vaginal que su Continuación.

Embarazadas con Alto Riesgo de Mortalidad Materna.

Fetos con Alto Riesgo de Mortalidad Perinatal o Alta Mortalidad Fetal

Tardía.

Indicaciones: Maternas, Fetales, Ovulares.


1. Pre-eclampsia Moderada al llegar a las 38 semanas.

2. Pre-eclampsia Grave independientemente de las semanas de

gestación.

3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional.

4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 38 semanas.

5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada

independientemente de la edad gestacional.

6. Diabetes mellitus al llegar a las 38 semanas o con deficiencia

del control metabólico.

7. Nefropatías al llegar a las 38 semanas.

8. Lupus eritematoso al llegar a las 38 semanas.

9. Cardiopatías.

10.Miastenia gravis al llegar a las 38 semanas.

11.Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las 38

semanas.

12.Hiper / Hipotiroidismo al llegar a las 38 semanas.


Indicaciones Maternas



Indicaciones

Indicaciones Fetales.

13. Embarazo prolongado.

14. RCIU al llegar a las 38 semanas de gestación.

15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las semanas de

gestación.

16. Isoinmunización Rh, independientemente del grado de afectación.

Indicaciones Ovulares.

17. RPM con evidencia de maduración pulmonar fetal o evidencia de

infección.

18. Corioamnioitis.

19. Oligoamnios Moderado al llegar a las 38 semanas.



Contraindicaciones

Absolutasa. Sufrimiento fetal.

b. Inmadurez fetal.

c. Desproporción cefalopélvica.

d. Tumores previos.

e. Estenosis cervical o vaginal.

f. Presentación distócica: frente, cara.

g.DPPNI.

h.Placenta Previa.

i.Hipertonia Uterina

j.Cirugias Cervicales.

k.CaCu estadio II en adelante.

Relativasa. Cicatriz uterina anterior por operación cesárea o miomectomía.

b. Gran multípara.

c. Tumor previo.



Sistema de calificación cervical de Bishop

Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical

moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.

A mayor calificación, menor duración del trabajo de parto (tanto en

multíparas como en nulíparas). Se aplicó sólo a multíparas.

Las únicas candidatas adecuadas para la inducción eran las multíparas con

presentación de vértice, edad gestacional de 36 semanas, antecedentes

obstétricos y embarazo actual normales. Todas tenían consentimiento para

el procedimiento.

Puntuación total: 0 – 13 puntos. Puntuación de inducibilidad: 6 ó más.

Otras calificaciones de inducibilidad cervical: Friedman y cols. (1966) y

Lange y cols. (1982).


FACTOR 0 1 2 3

Borramiento

(%)

0 – 30 40 – 50 60 – 70 80 ó más

Dilatación (cm) Cerrado 1 – 2 3 – 4 5 ó más

Altura de la

presentación

-3 -2 -1, 0, +1 +2

Consistencia Firme Medio Blando ---

Posición Posterior Intermedio Central ---


Sistema de calificación cervical de Bishop

Inducción favorable: score de 6 ó más.

Inducción desfavorable: score de 5 ó menos.



Oxitocina

Polipéptido de 9 aminoácidos.

Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett.

Producción. Núcleos supraópticos y paraventriculares del

hipotálamo.

Secreción. Hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la

circulación sanguínea.

Presentación. Ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.Dr.Frank Xavier Bermudez Sanchez/Ginecoobstetra/Perinatologo 13


Factores liberadores de oxitocina

a. Distensión uterina. Reflejo de Ferguson.

b. Estimulación mecánica del útero y vagina.

c. Estimulación mecánica de los pezones.

d. Estímulos emocionales.

e. Estímulos osmóticos y químicos.

f. Estímulos eléctricos a hipotálamo y corteza.



Oxitocina: Propiedades

Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.

Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.

Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.

Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y

electrolitos.

En la fecundación inhibe la ovulación.

Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la

decidua, miometro y tejido mamario.

Excreción: hígado y riñón.

Metabolizada por la oxitocinasa.No tiene validez demostrada para inducir maduración cervical.

Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 6 ó más.




Oxitocina Esquema de Tratamiento

Esquema de Seitchik y cols. (1980): dosis bajas

- Comenzar con 1 – 2 mun / minuto y aumentar cada 30 minutos.

- Usar la dosis mínima posible: 1 mun / mintuo c/ 30 minutos.

- Las Contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mun / minuto.

- Dosis máxima: 20 mun / min – No exceder de 32 mun / minuto.

- Usar de preferencia bomba de infusión continua.

- Comparación: esquemas de bajas dosis – altas dosis >>> esquemas de bajasdosis NO se asocian a incremento de cesáreas.

- Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de Hiper-

Contractilidad Uterina.

- Altas Dosis: Trabajo de Parto Precipitado.



Soluciones recomendadas

Dextrosa al 5% - 500 cc + Oxitocina – 2 UI: 10 gotas por minuto IV.

Dextrosa al 5% - 1000 cc + Oxitocina – 4 UI: 10 gotas por minuto IV.

Dextrosa al 5% - 1000 + Oxitocina – 5 UI: 4 gotas por minuto.

Iniciar a 1 mun x minuto.

Incrementar c/ 30 minuto – 1 mun según respuesta hasta lograr 3 ó 4

contracciones cada 10 minuto.



Dodecálogo de la Oxitocina Normas para su Uso

1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).

2. Se debe iniciar con dosis mínimas.

3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.

4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.

5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.

6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

7. El período de estabilización es variable.

8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.

9. Hay sumación de efectos.

10.Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.

11.La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%.

Ambas 70%.

12.Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.



Prostaglandinas Generalidades.

Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos

grupos hidroxilos y/o cetónicos.

Estructura base: ácido prostanoico (de aquí derivan las 14

prostaglandinas naturales).

Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG

F3.

La de mayor uso es la PG E2.

Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal, endocervical,

extraamniótica.



Oxitocina vrs Prostaglandinas

Se encontró en las prostaglandinas:

Aumento del parto vaginal en 24 horas.

Reducción en la frecuencia de cesáreas.

Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas.

Reducción en el uso de analgesia peridural.

Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.

Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la

oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesáreas,

menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de

transfusiones y menor cantidad de monitoreos.



Misoprostol (Cytotec / Searle)

Análogo sintético de las prostaglandinas E1.

Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser

administrada oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras

gástricas.

Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica

obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar

el cuello uterino.

FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la

maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150

mcg en 24 horas).



Misoprostol (Cytotec / Searle)

Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg – ranuradas.

Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal,

escalofríos, temblores y fiebre. Son dosis – dependientes.

No se ha determinado las dosis tóxicas.

Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas.

Esta dosis NO aumenta la frecuencia de Hiperestimulación

Uterina.

Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y

el parto.


INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:

Misoprostol Uso en Caso de Muerte Fetal

Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III

trimestre.

Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos

cercana al 100%.

Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50

mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.



Misoprostol

NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.

Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevención de lahemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o

metilergnonovina.

Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000

mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus

resultados apoyan la continación de su uso.

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