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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, LAS

EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS

MANUEL JARABA

II Jornada “De la evidencia a la práctica en

farmacoterapia”: qué no hacer

Atención PrimariaDirección Asistencial Oeste, Junio

2015

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MÁS SOLIDAS

¿POR QUÉ LA HIPERTENSION?

Los hipertensos tienen un mayor riesgo de eventos

cardiovasculares.

La hipertensión es el principal factor de riesgo de los ACVA.

La hipertensión junto al tabaco y la hipercolesterolemia, son los tres

principales factores de riesgo de la cardiopatía isquémica.

Es el primer factor de riesgo de mortalidad en todo el mundo.

La Prevalencia es del 30-45% de la población general con un claro

incremento relacionado con la edad.

Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015


¿POR QUÉ LAS GUÍAS?

Los avances epidemiológicos clínicos o terapéuticos obligan a

actualizar los conocimientos científicos.

Las guías nos ayudan en esta necesaria actualización.

Las guías, nunca pueden sustituir el criterio médico, cuando esté bien

fundamentado.



Introducción

En 2013 se presentó una nueva Guía de las Sociedades Europeas

de Hipertensión y de Cardiología.

Esta guía actualiza las recomendaciones de la publicada en 2007 y la

reactualización de 2009 de la ESH y recoge las nuevas evidencias sobre la

HTA aparecidas desde entonces.

Está destinada a todos los profesionales relacionados con el manejo de la

HTA (médicos de atención primaria, cardiólogos, nefrólogos,

endocrinólogos, internistas, etc.).



La diferencia fundamental, desde el punto de vista metodológico es que, las

principales cuestiones sobre el diagnóstico y el tratamiento se presentan:

Según su nivel de evidencia:

A, datos derivados de múltiples ensayos randomizados o meta-análisis.

B, un sólo ensayo randomizado o estudios amplios no randomizados.

C, opiniones de expertos.

Según el grado o clase de recomendación:

I, recomendado e indicado.

II a debería ser considerado.

II b, podría ser considerado.

III, no es recomendado.



Definición y clasificación

Se considera HTA a partir de cifras de presión arterial (PA) sistólica >

140 mm Hg y diastólica > 90 mm Hg.

Estadio I (PAS 140-159 o PAD 90-99), II (PAS 160-179 o PAD 100-109)

y III (PAS mayor o igual a 180 o PAD mayor o igual 110).

Posición claramente en contra del concepto de pre hipertensión, a

diferencia de las directrices americanas.



HTA y riesgo cardiovascular total

La clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, referida al

riesgo de mortalidad CV a 10 años (modelo SCORE).

Se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo

como la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y

niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) .

Se elimina el modificador del riesgo.

La evaluación del riesgo CV total y la toma de decisiones

terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.



La clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto, referida al

riesgo de mortalidad CV a 10 años (modelo SCORE).

Se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo

como la vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y

niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) .

Se elimina el modificador del riesgo.

La evaluación del riesgo CV total y la toma de decisiones

terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.



Datos a registrar en la historia clínica

La historia médica debe incluir, la fecha del primer diagnóstico de HTA arterial y el tratamiento antihipertensivo actual y pasado.

Se debe evaluar el riesgo CV total, e incluir las enfermedades concomitantes, como DM, signos clínicos o historia de IC, valvulopatías, ECV con especial atención al ictus y el accidente isquémico transitorio (AIT).

La historia de ERC debe incluir el tipo y la duración de la enfermedad.

El uso de nicotina y la presencia de dislipemias.

La historia familiar de HTA prematura o ECV prematura es un primer indicador importante de predisposición familiar a la HTA y la ECV .



Medición de la presión arterial

La auto medición en domicilio (AMPA) y la monitorización

ambulatoria de PA (MAPA) de 24 h cobran gran protagonismo

porque han aparecido estudios que señalan que estas mediciones se

correlacionan mejor con lesión orgánica y son superiores en la

estimación de la morbimortalidad cardiovascular que la PA en

consulta.

Se excluyen definitivamente los esfigmomanómetros de muñeca.

En la MAPA, lo más relevante es que, el valor pronóstico fundamental

es la PA media de 24 h.

Se establecen parámetros de definición más concretos sobre los

umbrales de diagnóstico de HTA en consulta, AMPA y MAPA (Próxima

tabla).




CATEGORÍA PAS y/o PAD

PA en consulta ˂ 140 ˂ 90

MAPA

Diurna ˂ 135 ˂ 85

Nocturna ˂ 120 ˂ 70

24 horas ˂ 130 ˂ 80

AMPA ˂ 135 ˂ 85


Valoración del daño orgánico

Corazón: Se insiste en la hipertrofia ventricular izquierda.

Arterias: de nuevo el grosor intimo endotelial y el índice tobillo-brazo se consideran las técnicas que puede aportar información sobre los pacientes de riesgo intermedio. La presencia de ecógrafos en los C.S.

Riñón: se da gran importancia al filtrado glomerular y la micro albuminuria, por ser técnicas ampliamente disponibles y coste-efectivas.

Se da una recomendación de clase I a la realización, en todo hipertenso, de ECG, función renal y albuminuria.



Retinopatía hipertensiva: su determinación mediante el fondo de

ojo ha sido relegada, debido a la variabilidad inter observador de las

fases precoces.

Se ha incrementado el valor predictivo de electrocardiograma

(ECG), ecocardiograma, tomografía computarizada coronaria e índice

tobillo brazo.



Despistaje de HTA secundaria

Aunque solo un pequeño porcentaje de casos corresponden a formas de HTA

secundaria, representan un número importante de hipertensos en términos

absolutos.

Se debe sospechar una HTA secundaria ante: elevación grave de la presión

arterial, inicio brusco de le elevación de la presión arterial o empeoramiento

brusco de una HTA previa, pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo, o

desproporción entre la afectación de órganos diana y la duración de la HTA.



Tratamiento

El objetivo recomendado pasa a ser < 140/90 mm Hg para casi todos los

pacientes, con algunas excepciones que a continuación se detallan. Esto parece

lógico, pues no hay duda de que los pacientes con cifras > 140/90 mm Hg

tienen mayor riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca e ictus.

Excepciones

En la diabetes mellitus se recomienda un dintel de PA diastólica < 85 mm Hg.

En los ancianos se consideran aceptables cifras de PA sistólica entre 140 y

150 mm Hg aunque, en función del estado de salud física y mental y de la

tolerancia al tratamiento, puede perseguirse el dintel usual (< 140 mm Hg).



Tratamiento: Inicio del tratamiento antihipertensivo

- Se recomienda que sea inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de PAS ≥

160 mm Hg o de PAD ≥ 100 mm Hg). Este hecho tiene un nivel de

evidencia A y clase de recomendación I.

- En pacientes con grado 1 de hipertensión (PA 140-159 o 90-99 mm Hg)

que sean diabéticos o tengan enfermedad CV previa o ERC se recomienda

también el inicio del tratamiento (clase I) pero con evidencia sólo B.

- En hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado no hay estudios

concluyentes sobre la oportunidad de iniciar de inmediato el tratamiento

(clase IIa, nivel B). Se reconoce así por primera vez. Debería considerarse

si las cifras en la consulta son persistentemente altas tras un tiempo

razonable de medidas no farmacológicas o si se confirma que están

elevadas con MAPA o AMPA.


TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL. LAS EVIDENCIAS MAS SOLIDAS

- En ancianos iniciar tratamiento si la PAS es ≥ 160 mm Hg (I A). Con

valores de PAS 140-159 mm Hg la clase recomendación para el inicio

del tratamiento es sólo II b y el nivel de evidencia es C. También es

novedoso.

- -Con PA normal-alta (130-139 o 85-89 mm Hg), cualquiera que sea la

patología asociada, no está recomendado el inicio del tratamiento

farmacológico.

- Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un

cambio sustancial en las recomendaciones sobre el inicio del

tratamiento y la rapidez de su instauración.

- Se ha abandonado por fin el paradigma de «cuanto más baja,

mejor»



Estrategias terapéuticas

Cambios en el estilo de vida.

Son la piedra angular para la prevención de la HTA.

Importantes para su tratamiento, aunque nunca deben retrasar la

instauración del tratamiento farmacológico en pacientes con un

nivel de riesgo alto.

Pueden reducir la PA el equivalente al tratamiento con un fármaco.

Pueden retrasar o prevenir de forma segura y eficaz la HTA en

pacientes no hipertensos, retrasar o prevenir el tratamiento

farmacológico en pacientes con HTA de grado 1 y contribuir a la

reducción de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento

farmacológico.



Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida con

demostrada capacidad para reducir la PA son:

a) Restricción de la ingesta de sal.

b) Moderación en el consumo de alcohol.

c) Consumo abundante de frutas y verduras, alimentos bajos en grasa y

otros tipos de dieta.

d) Reducción y control del peso.

e) Actividad física regular.

Imprescindible insistir en el abandono del tabaco para mejorar el riesgo

CV y porque fumar cigarrillos puede aumentar la PA ambulatoria diurna.



Estrategias terapéuticas

Tratamiento farmacológico

Cinco principales grupos de fármacos llamados de primera línea,

adecuados para instaurar y mantener el tratamiento antihipertensivo en

monoterapia o combinados, con recomendación clase I, nivel de evidencia

A.

Diuréticos (tanto tiacídicos como indapamida y clortalidona),

Bloqueadores beta,

Antagonistas del calcio,

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

No se ha elaborado una clasificación general para la elección del

fármaco.



Como fármacos de segunda línea están los bloqueadores alfa y los

fármacos de acción central y antialdosterónicos.

Se hacen afirmaciones basadas en solidos estudios.

No se apoya la superioridad, de la clortalidona o la indapamida sobre la

hidroclorotiazida. Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento

antihipertensivo y no parece hay evidencias para excluir los diuréticos

de la primera línea de tratamiento.

Los ARA II, no han demostrado ninguna superioridad sobre los IECAS, ni en

el tratamiento de la PA, ni en otras patologías asociadas ( cardiopatía

isquémica, nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca… ). Al contrario de

los IECAS, los ARA II no tienen en ficha técnica la indicación en todas las

patologías


Esquema tomado de bulletic_groc. enero - marzo 2013


Se aconseja iniciar el tratamiento con terapia combinada en los pacientes

de alto riesgo o cifras de PA muy elevadas, aunque la recomendación

general para el inicio del tratamiento con una combinación es de clase II

b.

Se desaconseja la asociación de IECA o ARA-II por complicaciones

renales, hiperpotasemia e hipotensión.

Respecto al aliskirén, único inhibidor directo de la renina comercializado,

no se incorpora a las recomendaciones, por no demostrar reducción de

morbimortalidad cardiovascular o renal en hipertensos.



Las campañas dirigidas a demostrar la superioridad de unos

antihipertensivos sobre otros, deberían ser evitadas, causan

confusión en los pacientes y profesionales incluso pueden ser

peligrosas.



No se ha elaborado una clasificación general para la elección del

fármaco una vez que:

a) el mayor beneficio del tratamiento antihipertensivo es la reducción

de la PA per se.

b) los efectos de los diferentes fármacos en los resultados por causas

específicas son similares o solo difieren discretamente.

c) los resultados en cada paciente individual son impredecibles.

d) todas las clases de fármacos antihipertensivos tienen sus ventajas

pero también contraindicaciones.



Por tanto cualquier clasificación general para el empleo de fármacos

antihipertensivos en el tratamiento de la HTA no puede estar basada

en la evidencia científica.

En su lugar se indican los fármacos que se debe utilizar en

situaciones específicas o han mostrado mayor eficacia en

determinados tipos de daño orgánico.



Daño orgánico asintomático

HVI: IECA, AC, ARA-II

Aterosclerosis asintomática AC, IECA

Microalbuminuria: IECA, ARA-II

Disfunción renal: IECA, ARA-II

Evento CV clínico

Ictus previo: cualquier agente que reduzca eficazmente la PA

Infarto de miocardio previo: Bloqueador beta, IECA, ARA-II

Angina de pecho: Bloqueador beta, AC Insuficiencia cardiaca Diuréticos,

bloqueador beta, IECA, ARA-II, antagonista del receptor mineralcorticoideo

Aneurisma de aorta: Bloqueador beta



Fibrilación auricular (prevención) Considerar el empleo de ARA-II, IECA,

bloqueador beta o antagonista del receptor mineralcorticoideo

Fibrilación auricular, control de la frecuencia ventricular BB, AC no

dihidropiridínico

ERT/proteinuria, IECA, ARA-II

EAP, IECA, AC, Diuréticos, BB

Otras

HTA sistólica aislada (en ancianos) Diurético, AC

Síndrome metabólico IECA, ARA-II, AC

Diabetes mellitus IECA, ARA-II Embarazo Metildopa, bloqueador beta, AC

Raza negra: Diurético, AC



Tratamiento integrado


Se debe proceder a realizar el control integral del riesgo cardiovascular total y de los factores de riesgo asociados a la HTA.

Estatinas para pacientes con dislipemia para alcanzar el objetivo de control marcado por el riesgo cardiovascular individual.

Control de la diabetes mellitus (glicada < 7%, aceptando que en los pacientes con diabetes muy avanzada, débiles, ancianos o problemas de autocontrol, el objetivo de un 7,5-8% también es razonable).


Tratamiento integrado


Antiagregantes únicamente en prevención secundaria y en los pacientes con HTA y disfunción renal moderada (filtrado glomerular < 45 ml/min) o riesgo cardiovascular muy elevado, siempre que la HTA esté bien controlada.

Un aspecto importante trata sobre la evidencia y coste-efectividad de la evolución de las lesiones de órgano diana con el tratamiento antihipertensivo.

La regresión de la hipertrofia ventricular izquierda es el único beneficio indudable demostrado en la reducción de complicaciones cardiovasculares.


MUCHAS GRACIAS


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