http:// deprescripción vol 20, nº 8 año 2012

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Deprescripción

Vol 20, Nº 8 año 2012


Sumario

• ¿Qué es la deprescripción?• ¿Por qué deprescribir?• ¿A quién deprescribir?• ¿Cómo deprescribir?• Barreras a la deprescripción• ¿Cuáles son las consecuencias de la

deprescripción?La importancia del seguimiento

• Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria


¿Qué es la deprescripción? (I)

• Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Couteur y cols.)

• Proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán y cols.)


¿Qué es la deprescripción? (II)

Debería aplicarse:• Cuando se vayan acumulando medicamentos

en el régimen terapéutico• Cambios clínicos relevantes• Situaciones vitales que modifiquen la

percepción y actitud de la persona ante los medicamentos


¿Por qué deprescribir? (I)• Puede aplicarse a cualquier paciente pero

adquiere especial relevancia en polimedicados y pacientes frágiles

• La polimedicación se define en:– Términos cuantitativos: según la

cantidad de fármacos (habitualmente 4 ó 5)

– Términos cualitativos: según la utilización de fármacos inadecuados o consumo de medicamentos clínicamente no indicados


¿Por qué deprescribir? (II)Consecuencias de la polimedicación• Clínicas

– Disminución de la adherencia– EA e interacciones– Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad– Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la

funcionalidad física y calidad de vida• Éticas

– Ausencia de beneficio de determinados tratamientos– Daños por EA– Pérdida de autonomía del paciente– Deterioro de la relación clínica– Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria

• Económicas– Gasto innecesario– Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados

adicionales


¿Por qué deprescribir? (III)Fundamentos de la deprescripción• Científicos

– Pacientes ancianos poco representados en los EC

– Las GPC pensadas para el manejo de patologías– Existen muchas guías sobre cómo iniciar o

añadir fármacos pero pocas sobre cómo retirarlos

• Éticos– Fármacos que producen EA molestos y

potencialmente graves– Fármacos que aportan un beneficio dudoso en

población anciana polimedicada– Preferencias de los pacientes no alineadas con

las recomendaciones clínicas


¿A quién deprescribir?• Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos)• Cuando los fármacos producen EA• Cuando los fármacos no han demostrado

eficacia clínica en los EC o no son efectivos en el paciente concreto

• Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes terminales, frágiles o con demencia avanzada)

• Cuando hay medicamentos innecesarios o inadecuados (IBP en paciente de bajo riesgo GI)

• Duplicidades, interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento “responsable”


¿Cómo deprescribir? (I)Dos estrategias• Por fármacos: revisar uno a uno a todos los

pacientes que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers o STOPP-START). Consume menos tiempo y es más eficiente pero tiene menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar.

• Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico en un paciente concreto, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo necesario, según el estado del paciente y su expectativa de vida. Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones.


¿Cómo deprescribir? (II)

REVISAR

- Listado completo de medicamentos- Valorar estado físico y aspectos de la persona y contexto sociofamiliar

ANALIZAR

- Evaluar la adherencia, interacciones y EA- Valorar metas de atención, objetivos del tto., esperanza de vida y tiempo hasta beneficio

ACTUAR

- Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se usan- Paso de escenario preventivo a paliativo o sintomático

ACORDAR- Expectativas, creencias, preferencias- Adaptar el ritmo a las posibilidades reales

MONITORI-ZAR

- Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar- Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base

Tabla 1. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos (Gavilan y cols.)


¿Cómo deprescribir? (III)Fase de revisión• Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”). El

paciente acude a la consulta con toda su medicación, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta.

Fase de análisis• Son de utilidad diversas herramientas que ayudan a la

evaluación sistemática de la adecuación de la medicación– Algoritmo Garfinkel– Monografía de la SEFAP sobre

Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico

– Índice de adecuación de prescripción (MAI)– Cuestionario Hamdy


Barreras a la deprescripción (I)Barreras del sistema sanitario y de la sociedad• Receta electrónica y otros métodos que reactivan

automáticamente la continuidad de las prescripciones

• Guías clínicas y protocolos intervencionistas• Sistemas de salud impersonales, poco centrados

en los pacientes• Prescripción inducida• Sobremedicalización y mercantilización de la salud• Prescripción íntimamente asociada al acto clínico• Múltiples profesionales involucrados en la atención

del mismo paciente


Barreras a la deprescripción (II)Barreras del médico• Inercia sobreterapéutica• Educación médica centrada en el medicamento• Falta de destrezas para cambiar actitudes• Reticencias a cambiar medicamentos prescritos

por otros facultativosBarreras en la relación médico-paciente• No discutir posibilidades de deprescripción con

el paciente/familia• No tener en cuenta la perspectiva del paciente


Barreras a la deprescripción (III)Barreras del paciente• Percepción de abandono• Miedos, vivencias pasadas desagradables• Resistencia a abandonar medicamentos que

viene tomando durante mucho tiempo


¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del

seguimiento (I)

Consecuencias positivas• Mayor satisfacción del paciente• Mejoras funcionales y de calidad de vida• Reducción del riesgo de EA e interacciones, y

menor coste para el paciente y la comunidad


¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del

seguimiento (II)

Consecuencias negativas/complicaciones• Síndrome de retirada (BZD)• Efecto rebote (taquicardia e HTA al discontinuar el

beta-bloqueante)• Desenmascaramiento de interacciones (alteración

del INR al discontinuar el acenocumarol)• Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de

hipnóticos)


Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria


Ideas clave

La deprescripción es un proceso singular, continuo, que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia

La deprescripción adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y frágiles

La deprescripción es un proceso gradual y debe hacerse fármaco a fármaco

Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”, porque ningún cambio es irreversible


Para más información y bibliografía…

• INFAC VOL 20 Nº8Eskerrik asko!

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