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HISTORIA CLNICAMartinez Silva, Ral Enrique11Estudiante de Medicina Humana, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.Docente: Dr. Jos Demetrio Snchez GonzalesCURSO DE MEDICINA INTERNA 2015I. EctoscopaII. AnamnesisFiliacinNombre:Edad: Fecha de Nacimiento:Sexo:Raza:Ocupacin:Estado civil:Grado de Instruccin:Religin:Idioma:Lugar de Nacimiento:Lugar de Procedencia:Lugar de Residencia:Nacionalidad:Direccin:Telfono:DNI:Persona Responsable:Forma de Ingreso:Sala y N de cama:Fecha y Hora de elaboracin de HC:N de HC:Elaborado por:Tiempo de Enfermedad:Forma de Inicio:Curso de Enfermedad:Relato cronolgico de Enfermedad:II. AnamnesisEnfermedad ActualApetito:Sed:Orina:Deposiciones:Sueo:Sudor:Peso:Libido:II. AnamnesisFunciones BiolgicasAntecedentes PersonalesGeneralesResidencias Anteriores:Viajes:Ocupaciones anteriores:Vivienda: Material: Luz: Agua: Desage:#Habitaciones: #Residentes: Ventilacin:Vestimenta:Alimentacin:Crianza de animales y/o Mascotas:FisiolgicosParto:Desarrollo Psicomotriz:Antecedentes PersonalesPatolgicosEnfermedades:Hospitalizaciones previas:Operaciones Quirrgicas:Transfusiones de rganos:Donacin de rganos:ltima Rx. de Trax:Vacunas:Alergias:RAMs:Hbitos Nocivos:Tabaco:Alcohol:Drogas:Conducta Sexual:Caf:T:GinecoobsttricosAntecedentes PersonalesMenarqua:F.U.R.Frecuencia de RS y # de Parejas:Modalidad de RS:Mtodos anticonceptivos:Frmula Obsttrica:ltimo Papanicolau:ltima Mamografa:Antecedentes FamiliaresPadre:Madre:Hermanos:Hijos:Esposo (a):Familiar con patologa sugerente:III. Examen FsicoFunciones Vitales y AntropometraPulso arterial (pa):Frecuencia Respiratoria (FR):Temperatura (T):Presin Arterial (PA):Decbito:De pie:Sentado:Peso:Talla:IMC:Perimetro abdominal:Brazada:Vrtex-Pubis:Pubis-Piso:III. Examen FsicoExamen GeneralAspecto General:Piel y Faneras:TCSC:SOMA:Sistema Linftico:Examen RegionalA. CabezaCrneo:Cuero cabelludo:Ojos:Odos:Nariz:Boca:Farnge y amgdalas:Inspeccin:Palpacin y Percusin:Auscultacin:B. CuelloExamen RegionalC. Trax y PulmonesD. CardiovascularInspeccin:Palpacin:Percusin:Auscultacin:Inspeccin:Palpacin:Percusin:Auscultacin:Sistema Vascular Perifrico:Arterial:Venoso:Examen RegionalE. AbdomenF. GenitourinarioInspeccin:Palpacin:Percusin:Auscultacin:Tacto Rectal:Rin: PPL ( ) , PRU ( ), Punto Costo vertebral, Punto Lumbo sacroGenital: Inspeccin, Palpacin, Tacto VaginalExamen RegionalG. NeurolgicoNivel de Despertar: Glasgow ( /15) RO: RV: RM:Contenido de consciencia: Minimental de Folstein ( /30)Funciones Superiores:Nervios Craneales: I:II:III, IV, VI:V: VII:VIII:IX:X:XI:XII:Funcin Motora:Fuerza Muscular:Tono Muscular:Trofismo Muscular:Reflejos Osteotendinosos (ROT):

Reflejos patolgicos:Funcin Sensitiva:Tacto:Temperatura:Dolor:Batiestesia:Coordinacin y Marcha:Signos Menngeos:DerechoIzquierdoReflejo BicipitalReflejo TricipitalReflejo EstilorradialReflejo CubitopronadorReflejo Medio pubianoReflejo PatelarReflejo AquleoIV. Diagnsticos Presuntivos