HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Universidad Nacional Experimental Francisco de MirandaÁrea Ciencias de la Salud

Programa MedicinaHospital General Dr. “Raúl Humberto de Pasquali”

HISTORIA CLÍNICA

Código de Deodontología médica.

• Art 169: La historia médica comprende:a) Los elementos suministrados por el enfermo.

b) Las aportaciones del médico tratante.

c) Las contribuciones de los médicos que colaboran en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.

d) La documentación relativa a las exploraciones complementarias realizadas exámenes de laboratorio, radiografías, estudios histopatológicos, informe necrópsico, etc.

Código de Deodontología médica.

• Art 171: Las historias médicas deben ser elaboradas bajo la responsabilidad de un médico.

• Art 173: Debe calificarse de práctica altamente reprochable la anotación en las historias médicas de comentarios peyorativos y en ocasiones de carácter ofensivo (…). Es también condenable la inclusión de datos falsos, enmendaduras o sustracción de hojas de la historia por no estar de acuerdo con lo allí descrito, o para ocultar errores cometidos.

ANAMNESIS• Alude a la recolección de la información

que provee el paciente, incluye en lenguaje hablado, gesticulaciones e

información obtenida a través de familiares o acompañantes.

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

• ESTRUCTURA– PARTE I

• Datos Filiatorios• Motivo de Consulta• Enfermedad Actual

ESTRUCTURA– Parte II

• Antecedentes Pre Natales• Antecedentes Perinatales• Post Natales inmediatos• Alimentación• Desarrollo Psicomotor• Hábitos• Antecedentes Personales• Antecedentes Familiares• Antecedentes Ambientales.• Interrogatorio por sistema

ESTRUCTURA

• Parte III– Examen fisíco

Signos vitales Peso Talla Temperatura Pulso Frecuencia respiratoria Presión arterial Perímetro cefálico

SIGNOS VITALES• Frecuencia Cardíaca

– Recién nacido 120 – 170– Lactante menor 120 – 160– Lactante mayor 110 – 130– Niños de 2 a 4 años 100 – 120– Niños de 6 a 8 años 100 – 115

• Frecuencia respiratoria– Recién nacido 30 – 80– Lactante menor 20 – 40– Lactante mayor 20 – 30– Niños de 2 a 4 años 20 – 30– Niños de 6 a 8 años 20 – 25

SIGNOS VITALES

• Temperatura– Recién nacido 36,1 – 37,7 (vía rectal 1min)– Lactante 37,2– Niños de 2 a 8 años 37,0

Tensión Arterial

Examen Físico Piel Cráneo y cara Cuello Ojos Oídos Nariz Boca y faringe Tórax y pulmones Corazón Abdomen Genitales Sistema musculo esquelético