historia clÍnica

HISTORIA CLÍNICA:INTERROGATORIO

Rebeca Toledano Espino

¿Qué es la historia clínica?Es un documento mediante el cual los médicos conocen el

estado de salud del paciente a través de los datos de interrogatorio y de exploración física. Éstos deben de ser un

reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente, con traducción de las expresiones del mismo al

lenguaje médico.

Historia Clínica Académica, 3° edición, Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

La HC es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como sus antecedentes y

su evolución en el tiempo.

Como documento, cuenta con diferentes usos:

Argente, Horacio A., Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica: Enseñanza basada en el paciente, 1° edición, Buenos

Aires: Médica Panamericana, 2006

Médico Científico Legal

Económico Humano

“ La HC comienza con un apretón de manos que es testimonio de una mutua confianza […] este apretón de manos junto a la

observación de la cara y del aspecto general del enfermo, también proporciona datos al médico sobre el estado de salud de aquél. La actitud del médico debe ser la de máxima alerta,

para no pasar por alto ningún detalle[…]”



INTERROGATORIO

INTERROGATORIO

• Indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente.

• Obligación del médico realizarlo.

• Debe tener un orden para evitar olvidos u omisiones

• Ambiente tranquilo, sin ruido e interrupciones



INTERROGATORIO

• Datos positivos/datos negativo“El paciente refiere odinofagia más no accesos de tos”

• En la redacción es de buena práctica no usar el lenguaje del paciente , sino el de la Medicina; sin embargo, este vocabulario no debe trasladarse al diálogo con el paciente.

• No preguntas con términos médicos“¿Usted ha padecido úlcera gástrica?, ¿Ha tenido anemia?”



COMPONENTES:

Ficha de identificación

Motivo de consulta

Padecimiento actual

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Antecedentes sociales

Interrogatorio por sistemas

Bickley, Lynns S., Bates: Guía de exploración física e historia clínica, 10° edición, Editorial Lippincott, 2010

DATOS PERSONALES

.Bickley, Lynns S., Bates: Guía de exploración física e historia clínica, 10° edición, Editorial Lippincott, 2010

Información inicial:• Fecha y hora de la historia• Datos de filiación

MOTIVO DE CONSULTA

• Procurar especificarlo con las palabras del paciente“Me duele el estómago y me siento fatal”

• En ocasiones no hay motivo concreto por ende el médico debe señalar sus objetivos

“El paciente ha venido a revisión de sus niveles de glucosa”


PADECIMIENTO ACTUAL

• Es un relato completo, claro y cronológico de los problemas

que motivan la solicitud de atención del paciente. Debe incluir

el inicio del problema, el contexto en que surgió y sus

manifestaciones.


Siete atributos de los síntomas principales:

1. Localización2. Calidad3. Cantidad o intensidad4. Cronología, es decir, inicio,

duración y frecuencia5. Contexto en el que ocurren6. Factores que agravan o alivian

los síntomas7. Manifestaciones


PADECIEMIENTO ACTUAL

• Medicamentos: Indicar nombre, dosis, vía de administración y frecuencia de uso. Remedios caseros, medicamentos que se adquieren sin receta, anticonceptivos, etc.

• Alergias a medicamentos, alimentos, insectos y factores ambientales.


PADECIMIENTO ACTUAL

• Consumo de TABACO: indicar tipo de cigarrillo, consumo de cigarrillos en paquetes-año. Si el paciente ha dejado de fumar, especificar el tiempo transcurrido desde entonces.

• Consumo de ALCOHOL y de MEDICAMENTOS o DROGAS


ANTECEDENTES PERSONALES

• Enfermedades pediátricas

Sarampión, rubeola, parotiditis, tos ferina, varicela,

fiebre reumática, escarlatina, convulsiones, asma y

poliomielitis. Enfermedades crónicas de la infancia.


• Enfermedades del adulto

Médicas: diabetes, hipertensión, hepatitis, asma, infección por VIH, hospitalizaciones, número y sexo de las parejas, prácticas sexuales de riesgo y alergias o intolerancia a fármacos.

Quirúrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operación.

Obstétricas/ginecológicas: historia menstrual, métodos de anticoncepción y función sexual.

Psiquiátricas: enfermedad y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos.


También tomar en cuenta:

• Vacunaciones• Citología vaginal• Mastografía• Análisis de colesterol• Ingesta de alcohol• Tabaquismo

Bates B. Semiología Médica, 10° edición.

ANTECEDENTES FAMILIARES• Elaborar un diagrama con la edad y la salud o la edad y la causa de

defunción de cada familiar inmediato (padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos).


ANTECEDENTES FAMILIARES• Saber si estos trastornos se dan o no en la familia: HTA,

enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, diabetes, enfermedad de la tiroides o riñones, cáncer (mama, ovario, colon o próstata), artritis o artrosis, asma o enfermedades pulmonares, cefalea, enfermedades mentales, abuso de sustancias, alergias. Enfermedades de trasmisión genética.


ANTECEDENTES SOCIALES

• Profesión u oficio y los estudios

• Situación doméstica• Fuentes de estrés• Situación económica y

jubilación• Actividades recreativas• Afiliación religiosa y creencias

espirituales• Actividades de la vida diaria


ANTECEDENTES SOCIALES

• Hábitos de vida:Ejercicio (tipo y frecuencia)Alimentación diaria habitual, suplementos o restricciones

dietéticas• Medidas de seguridadCinturones de seguridadProtector solar


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO

• Rinorrea

• Rinolalia

• Epistaxis

• Expectoración

• Disfonía

• Hemoptisis

• Cianosis

• Disnea


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


TERAPEÚTICA EMPLEADA

Es útil conocer los medicamentos que se han tomado con anterioridad

No repetir tratamientos ineficaces

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