modelo de historia clínica dental

Modelo de historia clínica dental

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clínica; los datos seleccionados son los siguientes:

El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado de salud general de nuestro paciente.

Capítulo I: Historial Médico

En nuestra historia clínica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crónicas. Al final de las preguntas existe un apartado con observaciones ó interconsulta médica. En el cual usted indicará si es necesario realizar una interconsulta con el médico clínico o especialista ó si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontológica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por la enfermedad de Chagas, ¿Qué tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; ó si el paciente ingiere en forma periodica aspirina como antiagregante plaquetario, ¿Qué conducta seguir ante una futura exodoncia?

Un análisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad bucal.

El cuestionario siguiente es una guía útil para evaluar la salud del paciente.

Capítulo II: Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema de dos dígitos En este sistema el primer número nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración. Existen referencias para las abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del odontograma.

El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo la parte visible del diente, como la corona. A título de identificar la patología dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patológico; ver referencias en la historia clínica dental.

En fecha reciente el sistema de codificación internacional para la detección y evaluación de caries (ICDAS) es utilizado en la práctica clínica, con leves modificaciones en el odontograma. La utilización de este nuevo sistema de codificación. se fundamenta en la detección temprana de caries de esmalte y dentina, en fosas y fisuras, superficie lisas libres, superficies lisas con diente adyacente y caries secundaria. Haciendo foco en el proceso de desminralización-remineralización (caries activa-inactiva)

Dentogenética: Es el color o matiz, forma y tamaño de los dientes del paciente, e identifica el material y marca del producto utilizado para su restauración.

Capítulo III: Cariología

Hemos incluido el índice de O`Leary para la enseñanza de cepillado y cuantificación de la placa bacteriana. Indica el porcentaje de superficies teñidas (color rosa oscuro, si se emplea eritrosina; rosa y azul, si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes.

Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y después de la enseñanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula.

Cantidad de superficies teñidas X 100 = [ ] %

Total de superficies Presentes

Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. Como notará hay dos, el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente.

El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente, y su valor de referencia debe ser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental.

Índice Oclusal

Este índice es utilizado para evaluar la higiene de las caras oclusales. Para ello se utiliza una solución reveladora de placa bacteriana (doble tono). El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante. En el siguiente cuadro se observa los criterios utilizados

Índice Oclusal

0 No hay placa.

1 Placa de color rosa en surco.(Ver imagen inferior)

2 Placa de color rosa en surco con islotes azules.

3 Placa de color azul en surco.

Índice oclusal: código 1

Criterio preventivo según resultados del índice oclusal.

0 Continuar con la higiene que realiza el paciente.

1Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. *

2

Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en un nuevo índice oclusal, realizar topicación de los surcos con barniz fluorado ó barniz con clohexidina. *

3

Reforzar la higiene del paciente, evaluando la higiene con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en un nuevo índice oclusal,. Realizar selladores de fosas y fisuras.*

* Queda a criterio del profesional utilizar los barnices o lacas, así como los selladores de puntos y fisuras. Después de evaluar el riesgo de caries dental.

Indicación de radiografías periapicales o bite wing: En este grafico debe marcar con una P ( radiografía periapical) o con una W (radiografía bite wing) el casillero correspondiente al diente irradiado.

Ver técnica Bite Wing Transiluminación dentaria

Pruebas complementarias para el diagnóstico de cariesE-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

Radiografía de aleta mordible (Bite-Wing)

La radiografía de aleta mordible, es útil para pesquisar caries ó obturaciones defectuosas en los espacio interproximal de premolares y molares.

Las autoridades suecas han hecho recomendaciones sobre cómo evaluar los caries de esmalte y dentina.*

Esmalte sano:

D0= No hay lesión radiolúcida

Caries de esmalte:

D1 = UNA lesión de caries en una superficie proximal con forma de V ó U en la Radiografía, dentro del esmalte y no alcanza a la dentina. D2 = UNA lesión de caries en proximal aparece en forma de U ó V en la Radiografía, a alcanzado o pasado ligeramente el límite esmalte-dentina.

Caries de dentina: D3 = UNA lesión de caries en una superficie proximal que radiograficamente llega afectar la dentina. D4 = UNA lesión de caries en una superficie proximal, que radiograficamente a alcanzado la pulpa.

* Clasificación radiográfica de la severidad de la lesión cariosa Esmalte sano

D0=

No hay radiolucidez

Caries de esmalte

D1=

UNA lesión de caries en una superficie proximal con forma de V ó U en la Radiografía, dentro del esmalte y no alcanza a la dentina.

D2=

UNA lesión de caries en proximal aparece en forma de U ó V en la Radiografía, a alcanzado o pasado ligeramente el límite esmalte-dentina.

Caries de dentina

D3=

UNA lesión de caries en una superficie proximal que radiograficamente llega afectar la dentina. Cavidad de caries.

D4=

UNA lesión de caries en una superficie proximal, que radiograficamente a alcanzado la pulpa.

La técnica tiene ventajas con respecto a la radiografía periapical, debido que reduce el tiempo de exposición a la radiación y disminuye los costos y honorarios.

Técnica:

La cabeza del paciente se coloca de manera que el plano de oclusión quede paralelo al del piso. El rayo central se dirige al punto de contacto de los dientes superiores con los dientes inferiores y paralelo a sus superficies proximales, con el tubo formando un ángulo de 5 a 10º por encima del plano

horizontal.

Para los dientes posteriores es deseable tomar dos vistas de cada lado:

una en la que la película se coloca más atrás para incluir el espacio inter-proximal entre el segundo y el tercer molar, y la otra lo bastante adelante como para tomar la cara distal del canino. Solo necesita cuatro películas para el diagnóstico de caries en todos

los sectores posteriores. Cuando el tercer molar se encuentra en proceso de erupción y se observa solo una parte de la corona clínica a la inspección visual, es de

utilidad diagnóstica general, una imagen de una radiografía periapical de esa pieza dental en particular.

Técnica de Bite-Wing

Distal del segundo premolar superior = D2

Distal 1º molar superior = D1

Distal del 1º molar inferior, obturación desbordante.

Distal de 2 molar inferior = D2

Debe tener en cuenta el tiempo de exposición y el kilovoltaje del equipo radiográfico, como la sensibilidad de la película radiográfica.A modo de ejemplo con una película tipo Speed y un kilovoltaje de 65; el tiempo de exposición es de 0.8 segundos en zona de molares. En Premolares y Caninos 0.7; y en Incisivos 0.6 segundos.

A mayor kilovoltaje Menor tiempo de exposición

A mayor velocidad de la película

Transiluminación dentariaLa traniluminación antes de la aparición de la "tecnología led" solo era utilizada para la detección

de caries proximal en los incisivos. En la actualidad dada la potencia lumínica de dichos dispositivos puede ser utilizada para la pesquisa de caries proximal

y oclusal de la piezas dentales posteriores. Se utiliza una lámpara led de luz día ( 5500 ºK) con su fibra óptica, como se muestra en la fotografía inferior derecha.

La luz visible es enviada por medio de una fibra óptica hasta la superficie del diente,

dónde se propaga a través del tejido hasta la superficie opuesta. El resultado es una imagen

que resulta de la distribución de la luz a en el interior d e la pieza dental

. (1) Un proceso de caries en esmalte y dentina tiene la particularidad de un cuerpo opaco de reflejar la luz,

en consecuencia la observación en la superficie opuesta generaría una imagen oscura.

Pero esté fenómeno que acabamos de explicar no es exclusivo de la caries, las hipoplasias

(alteración del desarrollo del esmalte) y las opacidades del esmalte debido a fluorosis

y a otras sustancia químicas, como la tetraciclina y la metalosis de las amalgamas dentales,

pueden afectar la transmisión de la luz en el interior de la pieza dental, generando figuras ó imágenes opacas

. (2,3). En general la transiluminación es un complemento ideal en el diagnóstico visual de caries de esmalte,

(sensibilidad 96% y especificidad 74%) como de la dentina (sensibilidad 89% y especificidad 92%) (4,5,6)

Escala de puntuación para transiluminación

0 No hay sombra o área manchada

1 La lesión se mantiene de la misma anchura si transiluminamos / sombra gris fina en el esmalte

2 Amplia sombra gris en el esmalte cuando transiluminamos

3 Ancha sombra gris en el esmalte sin evidencia de sombra de dentina

4 Sombra naranja / marrón / azulada / negra menor a 2 mm de ancho (dentina)

5 Sombra naranja / marrón / azulada / negra mayor a 2 mm de ancho (dentina)

6 Amplia zona de cavitación franca con probable participación de la pulpa

Índice CPOD.

Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados perdidos y obturados. El diagnóstico de surco profundo no se considera en este índice. Respecto de su empleo, pueden hacerse alguna consideraciones especiales:

Cuando el mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo (cariado); se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción; el 3er. molar se considera ausente después de los 25 años, si no existe certeza de su extracción; la restauración por medio de corona se considera diente obturado; la presencia de raíz se considera como pieza cariada; la presencia de selladores no se cuantifica.

Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha.

Índice CEOD. (unidad diente).

El índice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Respecto a su empleo, téngase en cuenta que no se consideran en este índice los dientes ausentes:

la extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento más frecuentemente usado;

la restauración por medio de una corona se considera diente obturado; cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave; la presencia de selladores no se cuantifica.

Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha.

Índice de Necesidad de Tratamiento Dental de la Comunidad

Con el objeto de establecer las necesidades de tratamiento de la comunidad respecto a caries dental y estimar recursos se ha desarrollado este índice.

CRITERIO VALOR TRATAMIENTO INDICADOBoca sana con cobertura preventiva 00 Ninguno

Boca sana sin cobertura preventiva 01 PPB (Programa preventivo básico) 1

Superficies obturadas + mancha blanca 02 PPA (Programa preventivo adicional) 2

Superficies cariadas 1 cuadrante 03 Inactivación de caries rehabilitación




Lesión pulpar 1 cuadrante 07 Tratamiento pulpar o extracción




Superficies perdidas 1 cuadrante 11 Rehabilitación protética o control de espacio




Indicaciones clínicas para el uso del fluoruro.

1. Programa preventivo básico para individuos sanos 2. Programa preventivo adicional p ara individuos con riesgo o actividad de caries

El mayor valor se registra en el apartado correspondiente de la ficha dental

Análisis de dieta:

Como se muestra en la historia clínica dental el análisis de dieta esta desarrollado con preguntas concisas que tratan de identificar los momentos de azúcar del paciente durante el día. Como parámetro eficaz en el control de dieta del paciente, el profesional deberá llegar a una acuerdo sobre la eliminación de las comidas en el punto b) c) e) f). y aumentar el volumen de ingesta en 1- 2- 3- y 4-

El propósito de esta medida es disminuir los momentos de azúcar a 4 o menos de 4 por día.

Resumen para el método de diagnóstico etiológico de caries dental

Manejo clínico del paciente con alto riesgo de caries dental

Capítulo IV: Periodontología

Sondaje periodontal

El instrumento diagnóstico más utilizado para la valorización clínica de la destrucción del tejido periodontal , es la sonda periodontal.

Técnica de sondaje periodontal: para medir una bolsa periodontal, la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas.

Para el examen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores:

a) Salud Gingival: cuando la encía está inflamada, la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. En tejido sano, el epitelio de unión usualmente resiste esta penetración.

b) Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos.

c) Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria, dientes localizados en áreas desdentadas, la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual, de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad de la bolsa/saco periodontal.

Sondas periodontales

En general las sondas periodontales manuales se componen de mango, cuello y punta de trabajo calibrada; éstas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa. Las áreas de furcación se evalúan por medio de la sonda de Nabers, que es curva y roma.

Existe además sondas particularmente diseñadas por la OMS., destinadas a realizar un examen periodontal básico (P.S.R.: Periodontal Screening Recording), permitiendo al Odontólogo de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo instrumental identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal.

Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad

El diagnóstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar después de evaluar la información clínica, radiográfica, de laboratorio (Ej. Microbiología) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. Ningún índice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista), para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita. Sin embargo el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN), diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos, se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. El realizar este examen periodontal básico, basado en el CPITN, caracterizado por su simpleza, facilidad y el breve tiempo que demora, permitirá a los odontólogos de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo de instrumental, las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes, para su correcta atención o inmediata derivación.

Procedimiento: La dentición se divide en 6 sextantes, para cada uno de los cuales se determina un valor.Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes.

Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 años son:

S1: 17-14

S2: 13-23 S3: 24-27

S4: 47-44

S5: 43-33 S6: 34-37

Fecha: / /

Los 3° molares solo se consideran si reemplazan la función del 2° molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante; este diente se incluye en el sector adyacente. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada.

Para jóvenes entre 7 y 19 años se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupción dentaria.

S1: 16 S2: 11 S3: 26 S3: 46 S5: 31 S6: 36

Fecha: / /

Para el registro se selecciona el código que corresponde al diente más afectado del sextante. Esto se debe a que el código máximo incluye los tratamientos correspondientes a los dientes más afectados (códigos menores),

Ejemplo de registro:

S1: 4

S2: 3 S3: 0

S3: - S5: 3 S6: 3

Fecha: 21 / 03 / 05

Sonda y procedimientos de sondaje:

Se usa la sonda periodontal diseñada por la OMS para el CPITN (Morita, Japón), o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy).

Esta sonda está particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. La sonda presenta una esfera de 0,5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm.

Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de cálculo subgingival. Esta presión no debe ser mayor de 20 gramos. La sonda se introduce entre el diente y la encía, lo más paralelamente posible a la superficie de la raíz. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el código de color o marca, al nivel del margen gingival. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raíz.

Códigos y criterios:

Código 4: bolsa patológica de 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda no se ve.

Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5,5 mm. o más, este valor se le asigna al sextante.

Código 3: bolsa patológica de 3,5 a 5,5 mm. o más, el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.

Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas.

Código 1: sangrado observado hasta 30 segundos después del sondaje.

Si no hay bolsa o tártaro, pero el sangrado está presente se registra el código 1 en ese sextante.

Código 0: tejidos periodontal sanos.

Número de sondaje por sextante:

El extremo esférico de la sonda es suavemente insertado, entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual.

Tratamiento:

Código 0: Mantener las medidas de prevención.

Código 1: Enseñanza de cepillado, utilizando sustancias reveladoras de placa bacteriana.

Código 2: Instrucción de higiene bucal, destartraje, eliminar obturaciones con desajustes

Código 3 y 4:

Instrucción de higiene bucal, destartraje supragingival y subgingival; raspado y alisado radicular.

Conclusión:

Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluación de las necesidades de tratamiento periodontal, en la estimación de los requisitos de tiempo y costo, en el análisis de los resultados de

programas preventivos, y es muy útil en la comunicación entre odontólogos de práctica general y especialistas (periodoncistas). Para más in formación ver Periodontología Clínica

Capítulo V: Detalle de prestaciones odontológicas realizadas

En este apartado existen casilleros específicos tales como:

1. Fecha: es el día exacto cuando realiza la prestación.2. Diente: se graba con el sistema dígito dos.3. Código: se inscribe con el código del Arancel Nacional la prestación realizada. 4. Descripción: se marca el material o metodología usada.5. Honorarios: detalle del valor en $ de la prestación6. Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestación.

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