modelo de historia clínica para estudiantes borrador(libre a modifica.)

8/17/2019 Modelo de Historia Clínica para estudiantes Borrador(libre a modifica.)

http://slidepdf.com/reader/full/modelo-de-historia-clinica-para-estudiantes-borradorlibre-a-modifica 1/23

BORRADOR DE HISTORIA CLINICA PARA ESTUDIANTESSEMIOLOGIA MÉDICA

TUTOR:

_________________________________________________

ESTUDIANTE:

____________________________________________________

______________________________________________________

PACIENTE:

____________________________________________________________

ALERGIAS:

________________________________________________________

TIPO DE SANGRE:

______________________________________________________

Materiales a utilizar:

Baja lenguas Fonendoscopio linterna

Cintametrica algodón tensiómetromartillo de refejos otalmoscopio tabla de snellen tablaishihara diapasón esencias(olores)



1 !namnesis1.1. Datos personales:- Nombre:______________________________________________CI.:_______________ - Raza:______________ Fecha de nacimiento:……………………….- Edad: ____________ Religión:__________ Estado Civil:__________ Nacionalidad:

____________

- Lgar de nacimiento ! residencia:______________________________ - Instrcción:____________ "c#ación:_______________$i#o de sangre:

________%egro: _______ - Fente de in&ormación:____________________Fecha ! hora:

1.2. Motivo de consulta _______________________________________________________________________________________ _______

1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

1.4. Antecedentes personales1.4.1.Fisiolóicos

____________________________________________________________

!"#$C$%$"#$& '"$C B&#*#+C&$dad de la menar,uia: ___________ Ciclos Menstruales (cada ,ue tiempo!

___

Fecha de -ltima menstruación ____________"nicio de acti.idadse/ual000000000000000

"-mero de parejas se/uales __________M#todos anticonceptivos____________

'estas 2artos $utosicos2artos %istócicos!bortos

3ijos .i.os 2eriodos intergenesicos 2apanicolao:00000000000

#iempo de lactancia$$$$$$$$$.

1.4.2.%atolóicos $nermedades de la inancia:

_________________________________________________________________

$nermedades medicas: Cardiovasclar: ________________________________ Res#iratorio: ____________________________________



'astrointestinal: __________________________________ Ne&rorológico: __________________________________ Inmnohematológico: ______________________________ Nervioso:____________________________________ 'inecológico:____________________________________

!ntecedentes al4rgicos:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

!ntecedentes ,uir-rgicos 5 traumatismos:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

1.4.3.De medio

&uar de nacimiento y posterior luar deresidencia:______________________________________________________

'asa()a*itación: _____________________________________________________________ Escolaridad:_________________________________ +cupación:_____________________________________________________

,-cleo familiar: ________________________________________________________________________________

1.4.4./*itos Alimentación:_______________________________________________ "ntolerancia alimenticia:_______________________________________________ Apetito:_______________________________________________ 'atarsis intestinal:_______________________________________________ Diuresis:_______________________________________________ "nfusiones:_______________________________________________

Droas:_______________________________________________ Medicamentos:_______________________________________________ Actividad f0sica:_______________________________________________

16 Antecedentes )ereditarios y familiares ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

7 $/amen 8sico'ontenido de la conciencia:

______________________________________________________ +rientación auto ps0uica:_______________________+rientación

alops0uica:________________&ucide: " ,+ Especiue:__________________________________________ 'onfusión: " ,+ Especiue: __________________________________________ +*nu*ilación " ,+ Especiue: __________________________________________ Actitud o postura:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$...Dec-*ito:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Marc)a:...................................................................................................................................................................

/*ito constitucional:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$. Facies:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.



Estado de nutrición:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Estado de )idratación:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$"i.el de conciencia: (9igilia: &omnolencia: $stupor: Coma)71 &ignos .itales:

F':________________ F5:________________

6A:_______________ 6EM%E5A675A:___________ %E+ A'67A&:____________________ "M':_______________

2$; F!"$+!& < #$=% C$>!+ &>BC>#!"$: 'olor:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

6emperatura:..........................................................................................................................................................

umedad:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$......

3iperhidrosis: " ,+ !nhidrosis: " ,+ Bromhidrosis: " ,+ Cromhidrosis: " ,+Elasticidad:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

esiones cut?neas: " ,+ #ipo de lesión:$$$$$$$$$$$$$.......................7*icación:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$,-mero:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Distri*ución:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Forma:

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 'olor:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 6ama8o:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ upercie:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 9ordes:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$... 'ontorno:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 'onsistencia:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ "nltración:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Distri*uciónpilosa:..........................................................................................................................................................

78as:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

6eido 'elularu*cut/neo:...................................................................................................................................................

$@!M$" FA&C C!B$! < C>$

"&2$CC" '$"$+!

C!B$!



nspección: (;olumen y forma<Alteraciones del tama8o: =ndicecef/lico):0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

2alpación: (!simetr8as; %epresiones; 2rotuberancias;&ensibilidad)000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

0000000+egiones de la Cabeza

C>$+ C!B$>% ('icatrices> ,ódulos> 7lceras> ematomas su*cut/neos>Ectopar/sitos)

2$ %$ ! C!B$!('antidad y distri*ución> 'olor y te?tura):

C!+!

Frente (2liegues trans.ersales; esiones):

Cejas:

2arpados (!lteraciones cong4nitas;#raumaticas; !lteraciones de lamotilidad; #umores)

!lteraciones de laposición

#ra,uiasis

$ntropión

$ctropión

bser.aciones

!lteraciones de lahendidurapalpebral

!umentada

%isminuida

agotalmo

jos

Conjunti.a 5 esclerótica (!lteraciones de la coloración del ondo de sacoinerior; n5ección conjunti.al;edema; #umores de la conjunti.a;3iposecreción lagrimal)

Cornea: 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000

ris: 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002upila: 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000



Aparente normalidad: _________ Midriasis_________ Miosis_______Anisocoia_______ Discoria______

"!+Dnspección (esión dermatológica;acn4;obstrucciónnasal;secreciones;tabi,ue;permeabilidadnasal;contorno;mucosa)000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002alpación (ensi*ilidad en ra0 de nari so*re senos ma?ilares!

____________________________________________________________________

BC!

abiosDnspección (%es.iación de la comisura; !lteración de la coloración;esiones tumorales; esiones herp4ticas; $stomatitis angular;#elengiectasias; %iEcultad para abrir la boca)

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

2iso de la boca: 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

2aladar (orma; color) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000

Fauces (orma; color) 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

.ula (orma; color; tamaGo) 000000000000000000000000000000000000000000

2alpación ('l?ndula parótida 5 subma/ilar)

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

engua (tipo; color; humectación; posición; orma; tamaGo)00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

8dos (orma; tamaGo; simetr8a sensibilidad)0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

C>$: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.. 6iroides$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..@anlios$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..%ulso$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Cra,ueo lar8ngeo: ngurgitación .enosa:$@!M$" FA&C %$ #+!@

!parato respiratorio

nspección (simetr8a; estado nutricional; cicatrices o lesiones; color;circulación colateral; patrón respiratorio; tipo de tóra/; ritmo respiratorio 5proundidad)

Forma $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

%iel$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

6ipo de respiración: 'osto a*dominal ! A*dominal ! 'ostal superior !Frecuencia$$$$$$$$$$$$$$$$$%rofundidad$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..



Alteraciones del ritmo $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

ino de dicultad respiratorio: %resentes ! Ausentes !

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

2alpación (&ensibilidad; 9ibracionesDFr4mito; $lasticidad 5 e/pansibilidad)

%untos dolorosos palpación supercialB profunda> &ocaliación!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$

6e?tura$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Elasticidad$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

E?pansi*ilidad$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

Fr#mitos$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$..Masas$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

;i*raciones$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

2ercusión:

1. onoridadona infra clavicular( pulmón aireado!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

2. ipersonoridadona supraclavicular!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

1. Matideóranos macios( )0ado> *aso!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

2. u*matide)ep/tica> coraón!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

3. 6impanismoóranos )uecos(espacio de trau*e!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

%escripción:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

!uscultación (Murmullo .esicular;ruidos respiatorios;ruidos hablados)



000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

#+!@ H C+C>!#+

nspeccion(circulación colateral)

2alpación: %ulsos ritmo y frecuencia>dolor!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$

2ercusión:

Crea cardiaca: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

!uscultación

Foco mitral o ape?iano$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

Foco tric-spide$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Foco aórtico$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Foco aórtico accesorio $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Foco pulmonar$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Foco mesocardico $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Foco de aorta descendente $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

!bdomen

nspección• 'irculacióncolateral:________________________________________________ • ;ello pu*iano________________________________________ • 'ontorno:________________________________________________________• Aspecto:_________________________________________________________ • Forma depende de edad> peso> talla y

constitución:________________________________________________ • 'icatrium*ilical:__________________________________________________ • 'icatricesuir-ricas:_______________________________________________ •

'irculacióncolateral:_______________________________________________ • %ilicación:________________________________________________ • %atrón de los movimientos respiratorios:_________________________ • +*lio_______________________________________ • &atidos______________________________________ • Movimientos perist/lticos____________________________________________ • ernia y eventraciones____________________________________

!uscultación

• 5uido)idroaereos:__________________________________________________ • oplos:____________________________________ • Frotes:______________________________________ • Murmullo venoso:______________________________



2ercusión

6impanisma*dominal: ___________________________________________________

6impanismo en espacio de trau*e:____________________________________

Matide desplaa*le:___________________________________________________

Matide a:_________________________________

+nda asc0tica:___________________________________(

2alpación

Murph5:Mc Burne5:

0ado________________________________________________________________________________ ____________________________________________________

9ao__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

6ensión a*dominal________________________________________________

Dolor con las descomprensión____________________________________________

%untos dolorosos:__________________________________________

ernia y eventraciones_________________________________________________

&&#$M! "F!D3$M!#2<$#Cnspección

Masas> palide> peteuias> ru*icunde> purpura> )ematomas$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..%alpación:Masa localiación> tama8o> móvilBa> *landaBdolorosa> reularBirreular>$!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

&&#$M! "$F+>+'C

nspección:( %iel

'oloración$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

e8ales de rascado $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

%eteuiasBeuimosisBictenas$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

Edema localiación y manitud!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

( A*ultamientos a*dominales unilateral> *ilateral!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

( inos inamatorios$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..2alpación (puntos dolorosos)



$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..2uGoD2ercusión:Dolor !.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$!uscultación$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$

!2!+!# '$"#! M!&C>"

>r4teres$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$9ejiga"nspección: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%ercusión: $$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$%alpación: $$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$2ene"nspección: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$%alpación: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$scroto

"nspección: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$%alpación: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$pid8dimo 5 test8culos"nspección: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$%alpación: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$2róstata (#acto)

"nspección: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$%alpación: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..$$

!parato 'enital Femenino

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ ___________________________________



&&#$M! "$+9&

2!+$& C+!"$!$&

H2!+ H"$+9 F!#+

(&e pide al paciente ,ue identiE,ue sustancias olorosas)

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

D2!+D"$+9 2#C

$@!M$" !'>%$! 9&>!(#!B! &"$$")

D= I>$+%:0000000000000000000000000000000000000000000000

D= %$+$C3:000000000000000000000000000000DD

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$@!M$" %$ ! 9&" %$ C+$&(#!B! &33!+!)

D= I>$+%:0000000000000000000000000000000000000000000000

D= %$+$C3:000000000000000000000000000000DD

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$@!M$" %$ C!M2 9&>!

0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$@!M$" %$ F"% %$ =

2!2!000000000000000000000000000000000

M!C>!:0000000000000000000000000000000000000000000D

!+#$+!& < 9$"!&:00000000000000000000000000000000000000000000

B$&$+9!C"$&:0000000000000000000000000000000000000000000000

D2!+D"$+9 M#+ C>!+ CM>" (C>M#+);9 H2!+D"$+92!#*#C(#+C$!+); < 9 2!+D "$+9 M#+ C>!+

$@#$+"(!B%>C$"&)

$@2+!C" %$ M#%!% $@#+A"&$C!

"&2$C" (!lteraciones en psosicion de la mirada;ptosispalpebral;prueba en orma de 3):



000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$@2+!C" %$ ! M#%!% C>!+ "#+"&$C!:

#!M!J;&M$#+! < F+M!(2>2!D#!M!JDM&&DM%+!&&!"&C+!D

%&C+!)000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

+$F$=&:

D+$F$=F#M#+:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000D+$F$=C"&$"&>!:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

D+$F$= %$ !CM%!C" < C"9$+'$"C!(M+!+ >" 2>"# $=!" <>$' ! %$% %$$@!M"!%+):00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

9D2!+D"$+9 #+'*M"

$@2+!&" &$"&#9!(!MB& !%& %$ ! C!+!D#$+MC!D%+&!):000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000D

$@2+!C" M#+!(M#%!% !C#9! %$ M>&C>& %$M!&#C!C"):0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000DD

D+$F$= C+"$!":00000000000000000000000000000000000000000D

D+$F$= &>2$+C!+:000000000000000000000000000000000000000000000000

D+$F$= "!&2!2$B+!:000000000000000000000000000000000000000000D+$F$= M!&$#$+":000000000000000000000000000000000000000000000000000

9D2!+D"$+9 F!C! (+$!!+ M>$C!&D&M$#+!)

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

9D2!+D9$&#B>CC$!+D!>%#9

$@2+!C" +!M! CC$!+



D!'>%$! !>%#9!(&>&>++!+ !% 2!!B+!D3!C$+ %& 2+&$2!+!%):0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

$@2+!C" %$ ! +!M! 9$&#B>!+

D2rueba de los 8ndices:0000000000000000000000000000000000000000D

D2+>$B! %$ +MB$+'(2!C$"#$ %$ 2$ F+M$ C" =& C$++!%&D!#$+2>&"):000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000DD

D2+>$B! %$ >"#$+B$+'$+(M!+I>$ $ 2!& KL 9$C$& $" 2+2#$++$"D2&#9 & 3!<+#!C"):00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000DDDDD

DM!+C3! (M!+C3! $" 'D!'):0000000000000000000000000000000000000000000000000000000D

@D2!+D"$+9 '&F!+"'$

D+$F$= F!+A"'$ < 9$2!!#":00000000000000000000

D&$"&!C"$&'>&#!#9!&:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000D

@D2!+D"$+9 9!'

DC!%!% < !+#C>!C" %$ !9:00000000000000000000000000000000000000000000

D9$ 2!!#":0000000000000000000000000000000000000D

@D2!+D"$+9 $&2"! (M>&C> $&#$+"C$%M!&#%$&D#+!2$C)

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000D

@D2!+D"$+9 32'& M!<+M#%!% %$$"'>!:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

F!&C>!C"$&D&>+C& 2+M"$"#$&:&:0":00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

M#%!%E?ploramos:

• 6rosmo muscular



• 6ono muscular• Motilidad activa voluntaria fuera!• Motilidad activa involuntaria reeos!

#+F&M M>&C>!+

%odemos inspeccionar:

5educción del tama8o muscular hipotroEa muscular o amiotroEa valoramos con cintam#trica.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

!miotroEas de origen neurog4nico asim#tricas> distales> fuera disminuida> )ipoton0a oaton0a> arree?ia> fasciculaciones!.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

!miotroEas por patolog8a muscular o atroEas miog4nicas pro?imales> sim#trica> nofasciculaciones> fuera y reeos en relación con el rado de atroa!. 5espuesta idiomuscularse e?plora percutiendo con el martillo> masa muscular.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

+espuesta miotónica depresión localiada> eminencias tenares> )ipotenares> l-teos ylenua!: $$$$$$$$$$$$$$$$$..................................................

Mioedema elevación localiada y transitoria mi?edema> caue?ia> condiciones normales!:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

!miotroEas refejas acompa8an a la patolo0a articular> eemplo: atroa cuadricipital enlesión de rodilla!: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$...

3ipertroEa muscular enfermedad de $homsen( act. F)sica!:

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.....

&eudohipertroEa muscular m-sculo reemplaado por rasa!:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Contractura muscular; acortamientos prolonados contractura de emelos por uso detacos altos!: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$/ploración:

nspección> relieves y formas musculares estado de tono muscular< hiperton8a aumentadosdenidos!< hipoton8a poco marcados y aplanados!

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

2alpación; con la cara palmar de los dedos> hiperton8a consistencia aumentada!<hipoton8a masas musculares *landas y depresi*les!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.

Motilidad pasi.a; moviliación de los sementos corporales efectuada por el e?plorador<evaluamos estado de estructuras y tono muscular$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Maniobra de antebrazo al hombro o prue*a talón D is,uion para e/tensibilidadreducida en las contracturas< aumentada en las la?itud liamentosa! y pasi.idad)iperton0a( aumento de la resistencia a diferencia de la )ipoton0a!



$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

2rueba de pasi.idad de !ndr4 H #homas; paciente de pie> *raos a am*os lados delcuerpo< tomandolo por la cintura se eerce un movimiento de rotación )acia am*os lados<hipoton8a; hemihipoton8a; hiperton8a:$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Manio*ra de &teart H 3olmes> paciente e?ione el ante*rao so*re el *rao> el e?ploradorlo e?tiende con cierta fuera< hipoton8a: $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

!lteraciones

3ipoton8a

1. 2or lesiones musculares> miopat0as> enfermedad de +ppen)eim2. !ecciones del sistema ner.ioso peri4rico> enfermedad de neurona motora

perif#rica> lesiones radiculares y polineuropat0as3. !ecciones del sistema ner.ioso central; poliomielitis auda> afecciones

cere*elosas> trastornos cere*elosos

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..

3iperton8a

1. $spasticidad lesión de la v0a piramidal!> resistencia pl/stica a los movimientospasivos sino de la navaa!

2. +igidez disfunción e?trapiramidal!> riide en ca8o de plomo> parinsonismo

fenómeno de la rueda dentada

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

M#%!% !C#9! 9>"#!+!

e eval-a incapacidad para )acer los movimientos> la calidad> la amplitud> la velocidad>esfuero reuerido> imposi*ilidad o limitaciones contractura> dolor!$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$..............

Fuerza muscular

e eval-a la fuera de la contracción muscular al realiar un movimiento activo voluntario alcual se opone el e?plorador.

Maniobra de Mingazzini> se eval-a paresia de miem*ros superiores e inferiores> se lesolicita al paciente ue mantena en e?tensión los miem*ros a evaluar con los ooscerrados.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Maniobra de Barr4> paresia!> paciente en dec-*ito ventral con las piernas formando

un /nulo recto so*re el muslo.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$.



2rueba rotario de los 8ndices; paresia!> rotar un 0ndice so*re el otro a una distanciade 1G cm durante 1G s primero oos a*iertos lueo cerrados.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

9aloración de los refejos osteotendinosos

Ausente G%resente disminuido 1,ormal 2;ivo 3iperree?ia 4

+efejo nasopalpebral percusión encima del entreceo!

( 'ontracción or*icular de los parpados

Ausente

%resente

+efejo superciliar: percusión mitad de la arcada supercialiar!

( 'ontracción de am*os or*iculares

Ausente

%resente

+efejo maseterino (boca entreabierta se percute sobre el mentón)

( Ascenso mandi*ular

Ausente

%resente

+efejo Bicipital (colocar el brazo en semife/ión 5 supinación)

Fle?ión del *rao

Ausente

%resente

+efejo estilorradial( brazo en ligera fe/ión borde cubital de la mano reposandosobre el e/plorador)

Fle?ión del ante*rao so*re el 9rao

Ausente

%resente

+efejo cubitopronador ( porción inerior del cubito por encima de la apóEsiestiloides)



%ronación con liera aducción

Ausente

%resente

+efejo medioDpubiano (sentadoD dorso ligeramente e/tendidoD muslos aducidos !

'ontracción de los m-sculos a*dominales y aducción de miem*ros

Ausente%resente

+elejo rotuliano

E?tensión de la pierna so*re el muslo

Ausente

%resente

+efejo al,uileano (!rrodillar al paciente sobre el borde de la cama)

$/tensión del pie

Ausente

%resente

+$F$=& &>2$+C!+$& C>#!"$M>C&&

+efejo Corneopalpebral: roando levemente la córnea con un pedao de alodón.

_______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________(

+ Conjunti.o palpebral: estimulando la conuntiva

_______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________

+ palatino: roar con el *aa(lenuas el *orde li*re del velo del paladar.

___________________________________________________________________________________

+ ar8ngeo:( 5oce de la pared far0nea con e?tremo del*aalenuas!__________________________________________________________________________________ _____________________________________________

+ cut?neos abdominales: paciente en dec-*ito dorsal> relaado. Estimular de afuera aadentro de una punta roma< por encima del o*lio> a nivel de este y de*ao de este.Desplaamiento del om*lio al ladoestimulado:___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________

+ cremasteriano(1): dec-*ito dorsal> muslos en a*ducción< desliar una punta roma en

tercio superior> cara interna del muslo.! _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________



+ 2!"#!+(s1)(punta roma se desplaza por la planta del pieDnormalDfe/ion delhallu/):00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000D

+ bulboca.ernoso(sKDN): roar suavemente la mucosa dellande:_________________________________

+ anal(rose de la piel de región analDs6)

+$F$=& 2!#'C&:

+efejos de automtismo medular

+efejo fe/or de la e/tremidad inerior(aplicación de est8mulo intenso en partedistal de e/tremidad inDproduce fe/ión de cadera; rodilla 5tobillo)000000000000000000000000000000

+$F$= $" $@#$"C" C+>!% (M&M $&#M> !"#$++D$F$C#$@#$"C" %$ #+ M$MB+)0000000000000000000000

mpulos e/tensor:

+espuesta plantar en e/tensión (signo de BabinsOi):000000000000000000000000

+efejo en masa (luego de aplicar estimulo se produce respuesta .egetati.aDsudoracionDereccionDorinaDhecesDsemen ):0000000000000000000000000000000000000000000

#+& +$F$=& 2!#'C&

+ de succión %5E"+,A &+ &A9"+!______________(

5 de 3oci,ueo%5E"+, &",EA MED"A &A9"+ 7% + ",F!

+ de prensión orzada:000000000000000000

+ de Marinescose desplaa un o*eto romo en eminencia tenar(se produce movimiento en

*oca entrea*ierta:____________________________________________ + de 3oPman:000000000000000000000000

+ de +ossolinopercusión en metatarsianos(e?tencion de dedos(normale!:_____________________________________________________________________________________

___________________________________

+ plantar tónico:0000000000000000000000000000000000000000

&"C"$&!&

D'B!:0000000000000000

D%$ M#!C":00000000000000000D

D%$ C+%"!C":00000000000000000000

&$"&B%!%

&$"&B%!%

&ensibilidad &uperEcial

&ensibilidad protop?tica 6orunda de alodón se aplica en supercie cut/nea e pide alpaciente ue identiue el est0mulo(HtocaI!:



_______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

%iscriminación t?ctil con compas de Je*er> se apoya las puntas en /rea cut/nea yse van separando paulatinamentee interroa cuando perci*e como distintos am*ose?tremos.!

_______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

*%e#aración m)nima #ara s distinción individal +,mm en lenga ! /mm #l#e0o de dedosde mano ! en s dorso / ! 1 1-, mm en #alma ! entre 2 ! 32 en dorso de la mano45

&ensibilidad dolorosa con aua se e?plora apoyando cuidadosamente(Hpinc)aI!

____________________________________________________________________________________

&ensibilidad t4rmica con alo frio y caliente aplicar alternando en diferentes sitios(%aciente de*e perci*ir!:

__________________________________________________________________________ &ensibilidad 2rounda

&ensibilidad a la presión o barestesia presionando con el pulpeo de dedos losteumentos del paciente o colocar peso so*re ellos!

____________________________________________________________________________________

&ensibilidad .ibratoria ('on diapasón en relieves óseos!

________________________________________________

&ensibilidad 2ostural o batiestesia

Cinestesia semento corporal se mueve pasivamente(se toma el dedo del pie y serealia un movimiento y se interroa al asiente so*re el!

__________________________________________________________________________

$statoestesia en u# posición lo u*ica(se pide ue identiue o imite con elsemento )omóloo en la posición ue )a uedado!.

dentiEca: si: ___ ,o: _________________________________________

'raestesia di*uar un n-mero en la piel con el paciente con oos cerrados!Identica: i: ____,o:_________________________________________________________________

&ensibilidad dolorosa prounda compresión de masa muscular y tendones(son pocosensi*les!

___________________________________________________________________________

Coordinación neuromuscular:

6a?ia est/tica:• Manio*ra de 5om*er<$$$$$$$..

6a?ia din/mica:



• Maniobra de 8ndiceDnariz primero con los oos a*iertos y lueo cerrados!velocidad>uide> dirección> sentido y precisión!:$$$$$$.

• 2rueba talónD rodilla primero con los oos a*iertos y lueo cerrados!:$$$$.

Maniobras o ejercicios de Fournier:

a! El pasae del dec-*ito dorsal a la posición sentado:$$$.

*! 'uando el paciente de sentado se incorpora:$$$$c! 'aminar en l0nea recta )acia delante y )acia atr/s:$$$..

d! 'aminar en l0nea recta )acia delante y )acia atr/s a mayor velocidad> paso vivo otrotando!:$$.

e! Ascenso y descenso de una escalera:$$$.

2ra/ia

Mo.imientos .oluntarios (gestos intransiti.os)

•

@estos elementales cerrar los oos o los pu8os!:$$$$..• @estos e?presivos en#ricos muestre aler0a o tristea!:$$$$.

• @estos descriptivos pantomima de peinarse> planc)ar!:$$$$.

• @estos sim*ólicos ue realice el saludo militar!:$$$$$$$.

Mo.imientos .oluntarios (gestos transiti.os)

• 'apacidad para vestirse> desvestirse:$$$.

Mo.imientos o gestos de imitación efectu# los movimientos ue el e?plorador realia!:

$$$$.2ra/ia constructi.a (hacer dibujos; diseGos simples!: $$$$$.



$/amen F8sicoD'>! +!2%! %$ $"!%

Cabeza

nspeccion;palpación ;percusión auscultacion

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000

Cuello

nspección; palpación; auscultación

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

0000000000000000000000000000

#óra/ +espiratorio

nspección; palpación; percusión auscultación

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000



000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

#ora/ cardio.ascularnspección; palpación; percusión auscultación

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

!bdomen

nspección; percucion;palpación auscultación

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

inohematopo5etico

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

0000000000000000000000000000000000000000000000000

"erourologico

nspección; palpación; percusión auscultación

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000



0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

!parato genital

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

0000000000000000000000000000000000000000000000000

modelo de historia clínica para estudiantes borrador(libre a modifica.)

Documents