HISTORIA CLÍNICA EXPRÉS

Dr. Francisco de Asís Mayoral MéndezM é d i c o C i r u j a n o CEUX

Introducción

Al aprender a utilizar de forma adecuada la información que nos ofrece el paciente podremos no sólo ahorrar

tiempo sino descubrir cuál es la verdadera razón en su búsqueda de atención médica. Esto se logra a través de una relación médico-paciente en donde se anteponen las

prioridades de salud del paciente a nuestra opinión.

HISTORIA CLÍNICA: NUESTRO FORMATO

D2 HC: ESTRUCTURA OFICIAL

1. Ficha de Identificación

2. Antecedentes heredo familiares

3. Antecedentes personales no patológicos

4. Antecedentes personales patológicos

5. Padecimiento actual

6. Interrogatorio por aparatos y sistemas

7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)

8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)

10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos

11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA 3-2012, Del expediente clínico.

HISTORIA CLÍNICABASADA EN UN MODELO DE RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

0 En primer lugar, necesitamos considerar a todo paciente un CASO CLÍNICO:

0PADECIMIENTO ACTUAL:0 A N T E C E D E N T E S:

0 ENFERMEDAD DE FONDO

0 E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A:0 REGIÓN O APARATO /SISTEMA CORPORAL0 PARACLÍNICOS PREVIOS

HC: Basada en Casos Clínicos

0 PADECIMIENTO ACTUAL: 0 Comunicación verbal0 Comunicación no verbal

0 ANTECEDENTES:0 Antecedentes relevantes:

0 Enfermedad de fondo 0 Factores de riesgo

0 EXPLORACIÓN FÍSICA:0 Exploración dirigida:

0 Región, Aparato/Sistema Corporal0 Laboratorio e Imagenología

MOTIVO DE CONSULTA...

0 PADECIMIENTO ACTUAL: 0Comunicación verbal (Identificación y Asociación de Ss y Ss)0Comunicación no verbal (Fascies, erupciones cutáneas, posición, etc.)

HISTORIAS...

0 ANTECEDENTES:0Antecedentes relevantes:

0 Enfermedades (Crónicas, Subagudas, Agudas, Crónicas-Agudizadas)0 Factores de riesgo (Tabaquismo, alimentación, [complementar nuestro Dx], etc.)

CONFIRMAR...

0 EXPLORACIÓN FÍSICA:0Exploración dirigida:

0 Región, Aparatos y Sistemas Corporales (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación)0 Laboratorio e Imagenología (Pruebas iniciales, Perfil, etc.)

CONCLUSIONES:

1. BASA TU HISTORIA CLÍNICA EN UN MODELO PRINCIPAL.

2. SÉ FLEXIBLE EN TU OPINIÓN, ASÍ ENTENDERÁS AL PACIENTE.

3. EL CLÍNICO EXPERTO NO NACE, Y TARDA MUCHO EN HACERSE.

¡GRACIAS!