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DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON
LUMBALGIA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO DE BARQUISIMETO
JANET GRACIELA RODRÍGUEZ-ARTEAGA
Barquisimeto, 2009
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DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON
LUMBALGIA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO DE BARQUISIMETO
Trabajo Presentado para optar al grado de Especialista en Diagnóstico por Imágenes
Por: JANET GRACIELA RODRÍGUEZ-ARTEAGA
Barquisimeto, 2009
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iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor (a) del trabajo titulado: HALLAZGOS POR RESONANCIA
MAGNÉTICA EN PACIENTES CON LUMBALGIA. INSTITUTO
DIAGNÓSTICO DE BARQUISIMETO, presentado por el (la) ciudadana: Janet
Graciela Rodríguez Arteaga, para optar al Grado de Especialista en DIAGNÓSTICO
POR IMÁGENES, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del
jurado examinador que se designe..
En Barquisimeto, a los 25 días del mes de noviembre del 2009
___________________________
Dra. Urimare Romero de Contreras
Tutora
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iv
HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON
LUMBALGIA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO DE BARQUISIMETO
Por: Janet Graciela Rodríguez Arteaga
TRABAJO DE GRADO APROBADO
______________________________ ________________________
Dra. Urimare Romero de Contreras Dr. Jaime Moscoso
Tutora Jurado
________________________________
Dra. Cémida Sánchez
Jurado
Barquisimeto, 2009
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v
DEDICATORIA
A DIOS, mi guía, fortaleza y el sentido de mi vida.
A mis padres, Lis y Humberto, mi pilar fundamental de apoyo, gracias por
acompañarme, motivarme, apoyarme y comprenderme, sin ustedes no sería posible
este logro. Infinitamente agradecida.
A Evelyn, hermana, gracias por tu apoyo incondicional, y por siempre estar conmigo
a pesar de la distancia.
A Luis, gracias por tu paciencia y amor, simplemente gracias por estar allí
A Yore, Zamir, Erika R., Erika C. y Janeth, gracias por ser mis verdaderas amigas y
siempre creer en mí.
A mis amigas y madrinas, Dra. Nohemí Mendoza, Dra. Elexia Coronel, Dra.
Carmen Marín y Dra. María E. Velasco, así como a mi padrino Dr. Omar
Hernández, por sus enseñanzas académicas y de vida, y por fomentar en mí el ser
cada día mejor.
Al Dr. Honorio Anza, por su apoyo, compresión y empatía sinceramente
agradecida con usted.
A los docentes del Postgrado de Diagnostico por Imágenes de la UCLA, por
todas sus enseñanzas, así como al Hospital Central Antonio María Pineda, por
permitirme crecer en el ámbito personal y profesional.
-
vi
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Urimare Romero, mi tutora, gracias por sugerir este interesante tema
y por su valiosa orientación durante la realización de este gran proyecto.
Al personal del Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB), por su
colaboración desinteresada, permitiéndome la realización y culminación de esta
investigación, en especial a José Gregorio y Lilibeth.
A los Ingenieros Lis Marina Arteaga y Humberto Alirio Rodríguez, por su
invaluable asesoría en el área metodológica e informática, nuevamente, infinitamente
agradecida.
A los doctores Cémida Sánchez y Omar Hernández, por sus valiosos aportes y
orientación.
A mis pacientes, cuya participación voluntaria, permitió la realización del
presente estudio, y cuyo bienestar es la principal motivación para nuestro trabajo
diario y nuestra razón para la realización continua de investigaciones en búsqueda de
mejor entendimiento del cuerpo humano.
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vii
ÍNDICE
PÁG.
DEDICATORIA v
AGRADECIMIENTO vi
ÍNDICE DE CUADROS viii
ÍNDICE DE ANEXOS
RESUMEN
INTRODUCCION 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos 7
Generales 7
Específicos 7
Justificación e Importancia 8
II MARCO TEÓRICO 10
Antecedentes de la Investigación 10
Bases Teóricas 15
Bases Legales 71
Operacionalización de Variables 73
III MARCO METODOLÓGICO 75
Tipo de Investigación 75
Población y Muestra 75
Procedimiento 76
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viii
ÍNDICE
PÁG.
Técnicas e Instrumento de Recolección
de Datos 77
Técnicas de Procesamiento y Análisis de
los Datos 78
IV RESULTADOS 79
V DISCUSIÓN 194
VI CONCLUSIONES 226
VII RECOMENDACIONES 234
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 236
ANEXOS 248
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ix
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁGINA
1 Proporción de pacientes con lumbalgia según edad y género. IDB. 2008.
79
2 Descriptiva para la edad de pacientes con lumbalgia. IDB. 2008.
80
3 Proporción de pacientes con lumbalgia según caracterización de la irradiación del dolor caudal. IDB. 2008
81
4 Cantidad de pacientes con lumbalgia en función de la irradiación del dolor lumbar y género. IDB. 2008.
82
5 Proporción de pacientes con lumbalgia asociada a radiculopatía según el género. IDB. 2008.
83
6 Descriptiva para la edad de pacientes con lumbalgia sin radiculopatía y con lumbalgia asociada a radiculopatía. IDB. 2008.
84
7 Cantidad de pacientes con lumbalgia asociada a radiculopatía según edad. IDB. 2008.
85
8 Proporción de pacientes con lumbalgia asociada a radiculopatía. IDB. 2008.
86
9 Proporción de pacientes con lumbalgia asociada a radiculopatía según el género. IDB. 2008.
87
10 Cantidad de pacientes con parestesia en función de la irradiación de la lumbalgia. IDB. 2008.
88
11 Cantidad de pacientes con parestesia en función de irradiación de la lumbalgia y género. IDB. 2008.
89
12 Proporción de pacientes con parestesia según su localización e irradiación del dolor lumbar. IDB. 2008.
90
13 Cantidad de pacientes con paresia según irradiación del dolor y género. IDB. 2008.
91
14 Proporción de pacientes con lumbalgia en función probables alteraciones en la angulación de la curvatura fisiológica de la columna lumbar y el género. IDB. 2008.
92
15 Proporción de pacientes con presencia de probable alteración de la alineación y angulación de la curvatura lumbar fisiológica en función de la edad. IDB. 2008.
93
-
x
16 Proporción de pacientes con lumbalgia y presencia de probable rotación del eje de la columna vertebral IDB. 2008.
94
17 Proporción de pacientes con presencia de probable rotación del eje vertebral en función del género. IDB. 2008.
95
18 Proporción de pacientes con lumbalgia y presencia de probable rotación del eje de la columna vertebral en función de la edad. IDB. 2008.
96
19 Proporción de pacientes con presencia de espondilolistesis. IDB. 2008.
97
20 Proporción de pacientes con presencia de anterolistesis según el género. IDB. 2008.
97
21 Proporción de pacientes con presencia de anterolistesis en función de la edad. IDB. 2008.
98
22 Cantidad de pacientes con anterolistesis según edad y género. IDB. 2008.
99
23 Proporción de anterolistesis en los segmentos vertebrales. IDB. 2008.
100
24 Asociación de espondilolistesis por segmentos lumbares. IDB. 2008.
101
25 Cantidad de pacientes en función de la espondilolistesis asociada a artrosis facetaria. IDB. 2008.
101
26 Proporción de espondilolistesis por segmento vertebral según artrosis facetaria. IDB. 2008
102
27 Cantidad de pacientes en función de patología del disco vertebral y género. IDB. 2008.
103
28 Proporción de discos con patologías distribuidos por segmento vertebral IDB. 2008.
104
29 Cantidad de pacientes sin patologías discales en función de la edad y el género. IDB. 2008.
105
30 Cantidad de pacientes con patologías discales en función de la edad y el género. IDB. 2008
106
31 Proporción de discos intervertebrales distribuidos por intensidad de señal y localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
107
-
xi
32 Proporción de discos intervertebrales vertebrales con relación a la forma del núcleo y la localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
108
33 Cantidad de pacientes con lumbalgia distribuidos según la altura del disco vertebral y género. IDB. 2008.
109
34 Proporción de pacientes con altura disminuida de discos vertebrales en función de la edad y el género. IDB. 2008.
110
35 Proporción de discos intervertebrales con relación a la altura y localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
111
36 Proporción de discos lumbares con relación a la intensidad de señal, la altura discal y la localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
112
37 Frecuencias relativas para intensidad de señal, altura del disco y localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008
113
38 Relación entre la intensidad de señal y la altura del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008
114
39 Proporción de discos lumbares en función de su localización y degeneración. IDB. 2008.
115
40 Cantidad de discos lumbares en función de su localización y de la relación entre la afectación de la intensidad de señal y la altura discal. IDB. 2008.
116
41 Proporción de discos lumbares en función de su localización y de la relación entre la afectación de la intensidad de señal y la altura discal. IDB. 2008.
117
42 Proporción de discos lumbares en función de su nivel de degeneración y género. IDB. 2008.
118
43 Proporción de discos lumbares en función de su nivel de degeneración, localización y género. IDB. 2008.
119
44 Proporción de discos lumbares en función de su nivel de degeneración y edad del paciente. IDB. 2008.
120
45 Cantidad de pacientes con alteraciones del contorno discal según género. IDB. 2008.
121
46 Proporción de pacientes con patología de afectación del contorno discal según edad. IDB. 2008.
122
47 Cantidad de discos con alteraciones del contorno por paciente. IDB. 2008.
123
-
xii
48 Cantidad de discos en función de su localización y la alteración del contorno discal. IDB. 2008.
124
49 Cantidad de alteraciones en el contorno del disco lumbar clasificadas por tipo y localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
125
50 Proporción de pacientes con prominencias según edad y género. IDB. 2008.
126
51 Cantidad de prominencias en el contorno de los discos en función de su simetría. IDB. 2008.
127
52 Cantidad de prominencias en el contorno del disco según localización del disco intervertebral lumbar y la afectación radicular. IDB. 2008.
128
53 Proporción de prominencias con afectación radicular según la localización del disco lumbar. IDB. 2008.
129
54 Proporción de pacientes con herniaciones según edad y género. IDB. 2008.
130
55 Proporción de protrusiones focales en el contorno del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
131
56 Cantidad de pacientes en función de la presencia de protrusiones intravertebrales (Nódulo de Schmorl) en el contorno del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
132
57 Cantidad de discos con presencia protrusiones intravertebrales por paciente. IDB. 2008.
133
58 Asociación de protrusiones intravertebrales y otras alteraciones del contorno discal. IDB. 2008.
134
59 Cantidad de protrusiones en el contorno del disco lumbar. IDB. 2008.
135
60 Proporción de protrusiones asociadas a afectación radicular. IDB. 2008.
136
61 Proporción de extrusiones en discos intervertebrales lumbares IDB. 2008.
137
62 Proporción de pacientes con extrusiones discales según edad y género. IDB. 2008.
138
63 Proporción de extrusiones discales según localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
139
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xiii
64
Proporción de extrusiones discales asociadas a afectación radicular según la localización del disco intervertebral lumbar. IDB. 2008.
140
65 Proporción de extrusiones discales según tipo y afectación radicular. IDB. 2008.
141
66 Proporción de extrusiones discales en función de la localización del disco intervertebral lumbar y de la herniación migrada. IDB. 2008.
142
67 Proporción de extrusiones en L5-S1 según su tipo y su asociación con herniación migrada. IDB. 2008.
143
68 Proporción de extrusiones discales en función de la localización del disco intervertebral lumbar, la herniación migrada y la afectación radicular de los discos. IDB. 2008.
144
69 Proporción de discos intervertebrales con alteración del contorno y afectación radicular en función de su localización. IDB. 2008.
145
70 Cantidad de pacientes en función de la orientación de la herniación e irradiación de la lumbalgia. IDB. 2008.
146
71 Cantidad de pacientes con herniaciones en función de la orientación de la herniación y sintomatología neurológica. IDB. 2008.
147
72 Proporción de desgarros anulares en el contorno discal según localización del disco intervertebral lumbar IDB. 2008.
148
73 Proporción de pacientes en función de la altura del cuerpo vertebral. IDB. 2008.
149
74 Proporción de pacientes con alteración de la altura del cuerpo vertebral según edad y género. IDB. 2008.
150
75 Proporción de cuerpos vertebrales en función de su localización y su altura. IDB. 2008.
151
76 Proporción de cuerpos vertebrales en función de la disminución de su altura. IDB. 2008.
152
77 Proporción de pacientes con disminución de la altura del cuerpo vertebral, según edad y género. IDB. 2008.
153
78 Cantidad de cuerpos vertebrales con alteraciones de la altura en relación con la etiología y su localización. IDB. 2008.
154
79 Proporción de pacientes con lumbalgia en función de la intensidad de señal de los cuerpos vertebrales. IDB. 2008.
155
-
xiv
80 Proporción de pacientes con lesiones neoplásicas y alteraciones de intensidad de señal de los cuerpos vertebrales según su etiología. IDB. 2008.
156
81 Proporción de pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía y patologías neoplásicas de columna vertebral lumbar según tipo de lesión y género y.IDB. 2008.
157
82 Proporción de pacientes con lumbalgia asociada a alteraciones difusas de la intensidad de señal, según edad. IDB. 2008.
158
83 Proporción de pacientes con lumbalgia asociada a alteraciones difusas de la intensidad de señal, según edad. IDB. 2008.
159
84 Proporción de pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía asociada a Cambios Modic en las plataformas vertebrales. IDB. 2008.
160
85 Proporción de pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía asociada a cambios Modic en las plataformas vertebrales según edad y género. IDB. 2008.
161
86 Cantidad de segmentos de la columna vertebral lumbar con Cambios Modic por paciente. IDB. 2008.
162
87 Proporción de pacientes con alteración del contorno del cuerpo vertebral, según edad y género. IDB. 2008.
163
88 Cantidad de cuerpos vertebrales con alteraciones por paciente. IDB. 2008
164
89 Proporción de cuerpos vertebrales con alteración del contorno. IDB. 2008.
165
90 Proporción de pacientes con relación a la afectación de las facetas articulares interapofisiarias y género. IDB. 2008.
166
91 Proporción de pacientes con facetas articulares interapofisiarias afectadas, según edad. IDB. 2008.
167
92 Cantidad de segmentos facetarios articulares afectados por paciente. IDB. 2008.
168
93 Proporción de segmentos facetarios afectados según su localización. IDB. 2008.
169
94 Cambios artrósicos de las facetas articulares interapofisiarias en relación con la irradiación del dolor lumbar. IDB. 2008.
170
-
xv
95 Cambios artrósicos de las facetas articulares interapofisiarias en relación con la sintomatología neurológica. IDB. 2008.
171
96 Proporción de pacientes con engrosamiento del ligamento amarillo, según edad y género. IDB. 2008.
172
97 Proporción de pacientes con engrosamiento del ligamento longitudinal posterior, según edad y género. IDB. 2008.
173
98 Proporción de pacientes en función de la amplitud del canal raquídeo. IDB. 2008.
174
99 Proporción de pacientes con disminución de la amplitud del canal raquídeo, según edad. IDB. 2008.
175
100 Proporción de pacientes con disminución de la amplitud del canal raquídeo, según género. IDB. 2008
176
101 Proporción de pacientes con disminución de la amplitud del canal raquídeo, según la irradiación del dolor lumbar y radiculopatía. IDB. 2008
177
102 Proporción de pacientes con disminución de la amplitud del canal raquídeo, según la raquiestenosis y género. IDB. 2008
178
103 Proporción de pacientes con alteraciones congénitas, según edad. IDB. 2008.
179
104 Proporción de pacientes con alteraciones congénitas, según género. IDB. 2008.
180
105 Proporción de pacientes según las alteraciones congénitas. IDB. 2008.
181
106 Proporción de pacientes con según tipo de las vértebras transicionales. IDB. 2008.
182
107 Cantidad de pacientes con alteraciones traumáticas, según edad. IDB. 2008.
183
108 Proporción de pacientes con alteraciones traumáticas según su caracterización. IDB. 2008.
184
109 Cantidad de alteraciones traumáticas en el cuerpo vertebral. IDB. 2008.
185
110 Proporción de pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía asociado a patologías neoplásicas de la columna vertebral lumbar. IDB. 2008.
186
111 Proporción de pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía asociada a patologías neoplásicas en columna vertebral lumbar, según edad y género. IDB. 2008
187
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xvi
112 Proporción de patologías neoplásicas de columna vertebral lumbar en pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía. IDB. 2008.
188
113 Proporción de patologías neoplásicas de columna vertebral lumbar en pacientes con lumbalgia y/o radiculopatía según género y tipo de lesión. IDB. 2008.
189
114 Proporción de pacientes con lumbalgiay/o radiculopatía asociados a Hemangiomas vertebrales según edad y género. IDB. 2008.
190
115 Cantidad de hemangiomas vertebrales en pacientes con lumbalgia por cuerpos vertebrales lumbares. IDB. 2008.
191
116 Cantidad de hemangiomas vertebrales por paciente. IDB. 2008.
192
117 Proporción de alteraciones incidentales en pacientes con lumbalgia, según su caracterización. IDB. 2008.
193
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xvii
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO PÁGINA
A Resumen Curricular Del Autor 249
B Clasificación de la Espondilolistesis según Meyerding 252
C Banderas rojas o señales de alarma en pacientes con lumbalgia 253
D Cascada de la degeneración de la unidad funcional vertebral. 254
E Origen de las lesiones metastásicas osteolíticas. 255
F Origen de las lesiones metastásicas osteoblásticas 256
G Operacionalización de la Variable de Estudio. 257
H Categorización de las variables y nivel de medición. 258
I Aceptación de la Unidad De Resonancia Magnética Del Instituto
Diagnóstico De Barquisimeto (IDB).
260
J Consentimiento informado 261
K Instrumento De Recolección De Datos 262
L Resumen curricular del tutor 266
M Fotos de casos clínicos de paciente con lumbalgia de la población
de estudio
267
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xviii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESPECIALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HALLAZGOS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON
LUMBALGIA. INSTITUTO DIAGNÓSTICO DE BARQUISIMETO
Autora: Janet Rodríguez Arteaga
Tutora: Dra. Urimare Romero de C.
RESUMEN
La evaluación de la lumbalgia utiliza la resonancia magnética (RM) como método imagenológico diagnóstico para su estudio. Esta investigación descriptiva de corte transversal, se condujo para determinar los hallazgos por RM en pacientes con lumbalgia que acudieron al Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB), entre febrero-julio 2008. La población se conformó con 675 pacientes, de ambos géneros, con edad promedio de 45 años, a quienes se les realizó RM de columna lumbar, con protocolo institucional, evaluándose las siguiente variables: alineación de la columna, características de 3.374 cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y facetas articulares interapofisiarias, estructuras ligamentarias, y presencia de alteraciones degenerativas, congénitas, traumáticas, neoplásicas y vasculares. Los datos se procesaron mediante análisis porcentual de frecuencias de ocurrencia o de proporciones de grupos en dos o más categorías de las variables. El 92,15% de la población presentó alteraciones anatomo-funcionales de etiología mecánica, pudiendo observarse más de un tipo de alteración por paciente, originadas principalmente por discopatías (92,15%), osteoartrósis facetarias (39,70%), raquiestenosis (9,78%), fracturas osteoporóticas (0,59%), probables alteraciones de la alineación de la columna (34,96%), cambios sugestivos de hiperplasia de médula ósea (0,44%), patología traumática (1,04%) y patologías congénitas (20.59%), predominando las vértebras transicionales. Entre las etiologías no-mecánicas: neoplásicas intra y extradurales (9,93%), 0,04% de tipo maligno (mieloma múltiple y metástasis), sin observarse lesiones inflamatorias y/o infecciosas. Los hallazgos permitieron establecer las etiologías más frecuentes de la lumbalgia, contribuyendo a fundamentar la utilización de la RM como método de elección. Investigaciones que incluyan gran número de pacientes y variables en la patología de columna lumbar, representan un aporte significativo para el conocimiento de dicha patología en una población, es este estudio específicamente del estado Lara. Palabras clave: Lumbalgia, columna lumbar, resonancia magnética.
-
1
INTRODUCCIÓN
La columna vertebral lumbar constituye un asiento de múltiples patologías,
particularmente, la lumbalgia, la cual es una entidad clínica caracterizada por dolor en
la región lumbar como manifestación de una patología subyacente.
La lumbalgia, afección de alta prevalencia mundial, dado que se considera que
entre el 60-80% de la población la manifiesta a lo largo de su vida con tendencia a la
cronicidad, incluso hasta llegar a la incapacidad del paciente. (Delgado-López et al.,
2005; Pérez Guisado, 2006; Gautschi et al., 2008).
De acuerdo a los registro epidemiológicos venezolanos, esta afección representa
un alto porcentaje de los motivos tanto de la consulta externa como en el área de
emergencia, estando entre los primeros diagnósticos en las consultas de 2007 en el
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) de
Barquisimeto. Esta entidad clínica origina grandes repercusiones económicas y
sociales, por cuanto ocupa una de las primeras causas de ausentismo laboral (Palma,
2003; Grabois, 2005; Boleaga-Durán y Fiesco-Gómez, 2006).
Para el estudio de la lumbalgia se han desarrollado múltiples métodos
diagnósticos imagenológicos con la finalidad de proveer información morfológica de
la región lumbar y ayudar a guiar la conducta terapéutica. Entre ellos se señalan la
radiología convencional, la tomografía axial computarizada, la mielotomografía y la
resonancia magnética (RM) de columna lumbar. (Ballinger, 1997; Atlas, 2004;
Pedrosa, 2008).
Dentro de estos procedimientos de diagnóstico, la resonancia magnética es uno
de los métodos imagenológicos más modernos y con gran utilidad en el área de la
medicina, permitiendo la evaluación del cuerpo humano de forma multiplanar, con
-
2
una alta definición de sus estructuras y órganos constituyentes. En el caso específico
de la columna vertebral lumbar, ella ofrece un alto contraste entre sus tejidos blandos,
lo que facilita el reconocimiento y detección de los hallazgos patológicos presentes.
La caracterización de las alteraciones estructurales, degenerativas, infecciosas,
congénitas, traumáticas, neoplásicas, vasculares y/o inflamatorias presentes en
pacientes que refieren dolor en la región lumbar permitiría fundamentar a la
resonancia magnética como método diagnóstico imagenológico de elección en el
estudio de patologías de los tejidos blandos de la columna lumbar.
En virtud de esto, se planteó la importancia de conducir una investigación para
determinar los hallazgos por resonancia magnética en pacientes con lumbalgia,
atendidos en el Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB) en esta ciudad durante el
lapso febrero-julio 2008, con la finalidad de establecer las etiologías más frecuentes
en esta población de estudio, lo cual contribuirá a la obtención de un diagnóstico
acertado y con prontitud, para la aplicación a tiempo de la terapéutica adecuada en
cada caso para mejorar la calidad de vida del paciente. Cabe mencionar que no se han
publicado estudios similares en esta población, siendo desconocidos la prevalencia,
el patrón de cambios morfológicos y la presencia de patologías estudiados por
resonancia magnética.
-
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La lumbalgia constituye una entidad clínica caracterizada por dolor en región
lumbar (vertebral o paravertebral), siendo referida por el paciente y pudiendo ser
evaluada mediante el examen físico. Suele acompañarse de mialgias y alteraciones
sensitivas o motoras que pueden afectar levemente la movilidad del enfermo hasta
llegar a limitar sus actividades diarias, lo que indica la afectación radicular
(radiculopatía), manifestándose como disestesia, paresia y parestesia (Halabe et al.,
1997; Bradley et al., 2004; Fauci et al., 2008; Asha et al., 2008).
Pérez Guisado (2006) de acuerdo a su tiempo de evolución las clasifica en: a)
Aguda, presenta resolución espontánea durante las primeras 6 semanas desde su
aparición; b) Sub-Aguda, resolución entre 6 y 12 semanas y c) Crónica, resolución
después de 12 semanas. Gurcay et al. (2009), reportaron la mejoría de la lumbalgia
en el 57,1% de los pacientes estudiados y desarrollo de cronicidad en el 8,7% de los
mismos.
El dolor lumbar se presenta como la manifestación clínica de una patología
subyacente que puede ser muy variable en complejidad y pronóstico, de allí la
importancia de un diagnóstico etiológico preciso que conlleve a la terapéutica idónea
(Braunwald et al., 2006, Chou et al., 2007)
Braunwald et al. (2006), Atlas (2004), Pedrosa y Casanova (2004b) y Pedrosa
(2008), han establecido las siguientes causas de la lumbalgia:
-
4
1. Alteraciones estructurales (mecánicas o inespecíficas) y degenerativas en la
biomecánica de la columna vertebral: prolapso de discos intervertebrales,
desgarro anular, espondilolisis, espondilolistesis y disfunción de la cara
articular de las articulaciones.
2 .Malformaciones congénitas.
3. Traumáticas
4. Neoplasias: primarias o secundarias
5. Inflamatorias: espondilartropatías, sacroileítis o disfunción sacroilíaca
6. Infecciosas: discitis, osteomielitis, abscesos paraespinales
7. Dolor referido hacia la columna lumbar proveniente de órganos abdominales,
estructuras retroperitoneales, aparato urogenital, aorta o cadera.
Se considera que el 90% de las lumbalgias son de causa mecánica, lo que indica
que el 10% de los pacientes presenta otra etiología, por lo cual deben ser estudiados
clínica y paraclínicamente, complementándose con los estudios de imágenes (Speed,
2004; Seçer et al., 2009).
En la actualidad, las lumbalgias representan un alto porcentaje de los motivos
de consulta tanto en el área de emergencia como en consulta externa, y ocupa la
segunda causa en frecuencia de visitas médicas. Se estima que un 60-80% de la
población presenta lumbalgia a lo largo de su vida con una tendencia significativa a la
cronicidad, pudiendo conducir a la incapacidad del paciente. Estos aspectos le
confieren a la lumbalgia una repercusión psicosocial y económica (Delgado-López et
al., 2005; Pérez Guisado, 2006; Sociedad Española de Reumatología, 2007; Seçer et
al., 2009).
Gurcay et al. (2009), indicó que la lumbalgia afecta más del 70% de la
población de los países desarrollados, lo cual plantea una importante carga
socioeconómica, y que solamente en los Estados Unidos, causó el 13% de ausencias
laborales e incidió en el desempeño laboral del 60% de los pacientes con lumbalgia.
Sin embargo, según Speed (2004) y Gurcay et al. (2009), la incidencia anual en los
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adultos alcanza hasta el 45%, siendo los más afectados el grupo etario comprendido
entre los 35 y 55 años. Aunque el 90% de los episodios de lumbalgia aguda remiten
dentro de las seis semanas, entre el 7% y 8,7% de los pacientes desarrollan lumbalgia
crónica.
En Venezuela, en una población de trabajadores se reportó un 70% de ellos con
diagnóstico de lumbalgia (Guédez, 2000). También, en un estudio conducido para
evaluar las inadecuaciones ergonómicas como causal de lumbalgia en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) de Barquisimeto, se
observó un aumento progresivo de la frecuencia de la enfermedad durante la jornada
de trabajo, desde un 27% al inicio de la jornada hasta un 88% al final de la misma
(Palma, 2003).
En virtud de la importancia de la lumbalgia y su incidencia, se han probado
diversos métodos de diagnósticos imagenológicos para proveer información
morfológica de la columna lumbar. Entre ellos se encuentran la radiología
convencional (proyecciones anteroposterior, lateral, oblícuas y dinámicas de columna
lumbar), la tomografía axial computarizada, la mielotomografía y la resonancia
magnética (RM) de columna lumbar, los cuales representan altos costos para el
paciente y para los sistemas de salud pública por lo que todavía en la actualidad no
están bien definidos los criterios médicos para establecer el método diagnóstico más
idóneo (Ballinger, 1997; Atlas, 2004; Pedrosa, 2008).
Dentro de estos métodos diagnósticos imagenológicos, una de las técnicas más
novedosas es la resonancia magnética que constituye un método de obtención de
imágenes del organismo basada en el fenómeno físico de la resonancia; las cuales se
utilizan como fuente de información en numerosos diagnósticos y a su vez, ha
revolucionado el estudio no invasivo de la columna, dado que no utiliza radiaciones
ionizantes, de alta sensibilidad y contraste, ideal para evaluar lesiones de tejidos
blandos, del disco intervertebral y del contenido del canal raquídeo; permitiendo la
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evaluación multiplanar con una adecuada resolución espacial (Firooznia et al., 1993;
Braunwald et al., 2006; Chou et al., 2007).
La resonancia magnética utiliza equipos con potentes campos magnéticos que
oscilan desde 0,2 hasta 2 ó más Teslas (1 Tesla = 10.000 Gauss). Los campos
generados se alinean ordenadamente en el momento magnético de los átomos con un
número impar de nucleones del organismo que se estudia, y es sometido a señales de
radiofrecuencia que le otorgan energía a los diferentes átomos; cuando la señal cesa,
los átomos se realinean con el campo magnético, esto produce liberación de energía
en forma de señales electromagnéticas que son recogidas por bobinas o antenas y
procesadas por un ordenador que traduce los patrones de estas ondas en imágenes
detalladas de las partes del cuerpo. El átomo más abundante y utilizado actualmente
en este estudio es el hidrógeno (Pedrosa y Casanova, 2004a).
Hoy en día, la resonancia magnética se ha utilizado para la evaluación de
lesiones o compresiones medulares, para los cuadros de dolor lumbar agudo o crónico
acompañados de déficit sensitivo y/o motor, además de aportar datos importantes en
procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, llegando a constituir una
herramienta insustituible para la evaluación de la columna lumbar y sus diversas
patologías; permitiendo así la reducción de la incidencia del diagnóstico tardío de las
distintas entidades (Humphreys et al., 2002; Atlas, 2004; Kjaer et al., 2005a y 2005b).
La alta incidencia de lumbalgia reportada a nivel mundial incluyendo a
Venezuela, establece las bases para conducir trabajos dirigidos a ampliar la
información existente. Específicamente en Barquisimeto se posee con respecto a la
evaluación mediante RM de pacientes que presentan dolor lumbar.
De allí la importancia de determinar los hallazgos por resonancia magnética en
y establecer las etiologías mas frecuentes de los pacientes con lumbalgia que
acudieron al Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB) de esta ciudad durante el
lapso febrero-julio 2008, lo cual contribuirá a la obtención de un diagnóstico precoz y
http://www.annals.org/cgi/content/full/147/7/478#FN#FN
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acertado, para la aplicación con prontitud de la terapéutica adecuada a cada caso,
mejorando la calidad de vida del paciente con lumbalgia.
Los resultados de este estudio permitieron obtener información representativa
de la lumbalgia en Barquisimeto, generar pautas para fundamentar la utilización de la
resonancia magnética como método de elección para la evaluación de lesiones de
tejidos blandos, del disco intervertebral y del contenido del canal raquídeo en el
estudio del paciente con lumbalgia.
Objetivos
Objetivo General
Determinar los hallazgos por resonancia magnética (RM) en los pacientes
con lumbalgia que acuden al Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB)
en Barquisimeto durante el lapso febrero-julio 2008.
Objetivos Específicos
Caracterizar por género y edad la población de pacientes con lumbalgia que
acuden a la realización de resonancia magnética de columna lumbar en el
Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB) en Barquisimeto durante el
lapso febrero-julio 2008.
Caracterizar los pacientes con lumbalgia según su irradiación y asociación a
radiculopatía, que acuden a la realización de resonancia magnética de
columna lumbar en el Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB) en
Barquisimeto durante el lapso febrero-julio 2008.
Determinar las alteraciones estructurales y degenerativos de la columna
lumbar por resonancia magnética (RM) y su frecuencia en pacientes con
lumbalgia que acudan al Instituto Diagnóstico de Barquisimeto (IDB) en
Barquisimeto durante el lapso febrero-julio 2008, según género y edad.
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Determinar las alteraciones congénitas, traumáticas y neoplásicas de la
columna lumbar por resonancia magnética (RM) y su frecuencia en
pacientes con lumbalgia que acudan al Instituto Diagnóstico de
Barquisimeto (IDB) en Barquisimeto durante el lapso febrero-julio 2008,
según género y edad.
Determinar las patologías vasculares, inflamatorias y/o infecciosas de la
columna lumbar por resonancia magnética (RM) y su frecuencia en
pacientes con lumbalgia que acudan al Instituto Diagnóstico de
Barquisimeto (IDB) en Barquisimeto durante el lapso febrero-julio 2008,
según género y edad.
Justificación e Importancia
La lumbalgia o dolor lumbar es la manifestación clínica de una patología
subyacente que puede ser muy variable en complejidad y pronóstico y de origen
multifactorial. Esta constituye un padecimiento frecuente en la edad media de la vida,
pero también afecta a todas las edades. Aproximadamente el 80% de la población
experimenta un episodio de dolor lumbar en algún momento de su vida (Boleaga-
Durán y Fiesco-Gómez, 2006; Gurcay et al., 2009; Seçer et al., 2009).
La alta incidencia de esta enfermedad en Venezuela, comúnmente en la
población laboralmente activa, específicamente en la ciudad de Barquisimeto, estado
Lara, determina la importancia de un diagnóstico etiológico preciso que conlleve a la
terapéutica idónea para cada caso (Guédez, 2000; Palma, 2003).
En la actualidad se utilizan diversos métodos imagenológicos para el estudio de
la lumbalgia siendo la resonancia magnética de gran utilidad para la evaluación de
lesiones y/o compresiones medulares, para los cuadros de dolor lumbar agudo o
crónico acompañados o no de déficit sensitivo y/o motor, además de aportar datos
importantes en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos y constituye una
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herramienta insustituible para la evaluación de la columna lumbar y sus diversas
patologías (Humphreys et al., 2002; Atlas, 2004; Kjaer et al., 2005a y 2005b).
La resonancia magnética lumbar provee una alta resolución y una visión
multiplanar y multiaxial que genera un alto contraste entre los tejidos blandos. La
obtención de estas imágenes produce riesgos mínimos para los pacientes y representa
para el médico una excelente herramienta imagenológica, mecanismo excelente para
el estudio del detalle morfológico y la composición bio-mecánica de la columna
vertebral lumbar. El valor diagnóstico de la imagen por resonancia magnética en el
estudio de la lumbalgia, ofrece una evaluación confiable con gran sensibilidad y
especificidad, para la toma de decisiones terapéuticas adecuadas en los casos de dolor
lumbar crónico (Beattie y Meyers, 1998; Braunwald et al., 2006).
En este sentido, se consideró realizar estudios de resonancia magnética en caso
de lumbalgias en el estado Lara, fundamentalmente en Barquisimeto, con la finalidad
de determinar los hallazgos por este método en los pacientes con dicha
sintomatología, que conlleven a establecer las etiologías mas frecuentes de la misma
en la población de estudio, ya que no existen estudios previos publicados de similares
características en este población.
Los resultados del presente estudio contribuirán a la obtención de un
diagnóstico precoz y acertado para la aplicación con prontitud de la terapéutica
adecuada a cada caso, conducente a reducir la posibilidad de daño permanente y a
decidir entre una conducta conservadora o quirúrgica, y generando información
relevante que conllevará a propiciar una mayor calidad de vida del paciente con
lumbalgia, y por ende a una parte significativa de la población activa.
Esta investigación representa un aporte para fundamentar la utilización de la
resonancia magnética como método de elección para la evaluación de lesiones de
tejidos blandos, del disco intervertebral y del contenido del canal raquídeo en el
estudio del paciente con lumbalgia, conllevando al establecimiento de pautas
especificas sobre los estudios imagenólogicos adecuados a cada caso.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
La lumbalgia representa una entidad con alta incidencia a nivel mundial,
estimada en un 70 % en los Estados Unidos, 90% en Madrid y 70- 88% en
Venezuela, específicamente en Barquisimeto (Guédez, 2000; Contreras y Mulero,
2001; Palma, 2003; Speed, 2004; Sociedad Española de Reumatología, 2007; Chou et
al., 2007; Last y Hulbert, 2009)
En las estadísticas de los registros epidemiológicos del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) de Barquisimeto,
correspondientes al lapso enero-octubre 2007, se observa a la lumbalgia entre los tres
(3) primeros diagnósticos en las consultas externas de Neurocirugía, ubicándose en el
primer lugar en los meses de junio, julio y octubre, habiendo un ascenso significativo
en este último mes. Asimismo, los datos del primer trimestre del año 2007 de la
consulta de empleados del mismo centro hospitalario, colocan a la lumbalgia como el
sexto diagnóstico reportado (Registros epidemiológicos del HCUAMP, 2007).
Con respecto a la etiología, Rodríguez y Cesaro (2005) y Secer et al. (2009),
establecen que la lumbalgia es frecuente en las consultas, fundamentalmente de
etiología mecánica (97%), de las cuales el 70 % por causa de estiramientos músculo-
ligamentarios, 10 % por procesos degenerativos discales y facetarios, 4% por hernias
discales, 4 % por fractura osteoporótica, 3% por estrechez del canal medular, 2% por
espondilolistesis y menos del 1 % por fractura traumática. Asimismo, las causas
espinales no mecánicas representaron menos del 1 %, particularmente las neoplasias,
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las infecciosas y las artritis inflamatorias seronegativas, mientras que las causas
viscerales (aorta, riñón, entre otros) representan el 2 %.
En otro estudio realizado por Morillo (2001) en el Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, se encontró en la evaluación del dolor
lumbar que el 26,1% de los pacientes presentaron hallazgos compatibles con
síndrome de dismorfogénesis caudal, perteneciente a anomalías estructurales, de tipo
congénito.
Desde hace varios años, algunos investigadores han probado los métodos
diagnósticos imagenológicos de mayor sensibilidad para el estudio de la lumbalgia,
obteniendo en su evaluación primaria, que la resonancia magnética (RM) suele ser
una de las técnicas preferidas por los médicos y pacientes; cuya elección para el
estudio de las patologías de tejidos blandos de columna lumbar, radica en que provee
excelentes detalles anatómicos de estructuras, como el disco intervertebral,
ligamentos y raíces nerviosas (Humphreys et al., 2002; Jarvik et al., 2003; Kjaer,
2005; Jensen et al., 2009).
En Chile, Matus et al. (2003), en vista de la alta incidencia de pacientes (60 -
80%) con lumbalgia que acuden a las consultas, realizaron una revisión sistemática de
las causas más frecuentes, concluyendo que el conocimiento fisiopatológico y
etiológico del dolor lumbar constituyen las bases que permiten seleccionar un
adecuado método imagenológico, tomando en consideración las ventajas de cada
técnica, evitando gastos innecesarios y ocurrencia de falsos negativos.
Los autores Humphreys et al. (2002), Gray et al. (2003) y Jarvik et al. (2003),
Chou et al. (2007), Gautschi et al. (2008), señalaron que es común la utilización de la
radiografía convencional, a pesar de la exposición gonadal a las radiaciones y su baja
sensibilidad para lesiones metastásicas y fracturas crónicas entre otros. Sin embargo,
esta puede ser usada en lumbalgias agudas, pero se recomienda la resonancia
magnética en casos de lumbalgias crónicas que no mejoran con el tratamiento
después de 4 a 6 semanas.
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En contraste con dichos hallazgos se han realizado comparaciones de la
resonancia magnética con la radiología convencional, concluyendo que no existe
superioridad o ventajas comparativas entre ambos método. No obstante, la resonancia
magnética constituye el método utilizado por los distintos investigadores en el campo
del estudio de la lumbalgia tales como Gray et al. (2003), Jarvik et al. (2003), Modic
et al. (2005), Ergin et al. (2007), Cheung et al. (2009), Jensen et al. (2009) y Takatalo
(2009) sugiriendo que esta preferencia, a pesar del alto costo, obedece a las
características relevantes, la sensibilidad en el detalle y ausencia de exposición del
paciente a radiaciones ionizantes.
Kjaer et al. (2005a y 2005b), en dos estudios con pacientes jóvenes y adultos,
mencionan la relación entre la lumbalgia y ciertos hallazgos patológicos con
resonancia magnética en columna lumbar. Se reportaron 50% y 75 % de las
poblaciones estudiadas, respectivas, cambios degenerativos discales como son la
disminución de la altura y cambios en la forma del disco intervertebral,
modificaciones de la intensidad de señal núcleo de disco. Así mismo encontraron con
menor frecuencia, la presencia de fisuras anulares y protrusión discal (entre el 25 – 50
%), estableciendo una relación significativa entre la presencia de dolores lumbares y
las fisuras anulares, la protrusión discal, espondilolistesis y cambios en la intensidad
de señal de la plataforma vertebral correspondientes a Cambios Modic tipo I.
En contraposición, otros autores han señalado la existencia de hallazgos
patológicos tales como protrusión discal en pacientes asintomáticos sin evidencia
relación entre cambios Modic tipo I, degeneración discal, fisuras anulares o
degeneración facetaria y la sintomatología del paciente, concluyendo que existe
asociación con la extrusión discal, estenosis del canal central y la compresión de la
raíz nerviosa (Humphreys et al., 2002; Jarvik et al., 2005; Modic y Ross, 2007).
Videman (2003) distinguió hallazgos con resonancia magnética en columna
lumbar, y señaló una relación directa entre la presencia de lumbalgia y la reducción
de la altura del disco intervertebral y la presencia de fisuras anulares, además
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concluye que estas alteraciones por si solas muestran poca relevancia clínica.
Mientras que Mengiardi et al. (2006), demostraron una interrelación significativa
entre la lumbalgia crónica y el contenido de grasa del músculo multífido. (Kjaer et al.,
2007; Clark et al., 2009).
Kuisma et al. (2006) y Jensen et al. (2009), resaltaron la importancia de la
evaluación de los cambios de la plataforma vertebral (Modic tipo I, II y III) en los
pacientes con discopatías lumbares degenerativas.
La presencia de variaciones en cuanto a los hallazgos patológicos por género,
fue cuantificada por Kjaer et al. (2005a y 2005b), encontrando mayor frecuencia de
patologías de columna lumbar en los segmentos superiores en el sexo masculino y en
los segmentos inferiores lumbares en pacientes femeninas jóvenes (13 años). Otros
autores en estudios realizados en pacientes adultos reportaron mayor afectación en
mujeres que en hombres (Modic et al., 2005; Shobeiri et al., 2009).
Los resultados presentados por diversos autores que han reportado hallazgos
con el uso de la resonancia magnética en pacientes con lumbalgia, permiten afirmar
que una investigación que se oriente a valorar la utilización de esta técnica para la
comprensión de la lumbalgia, debe incluir la determinación de alteraciones de tipos
estructural, degenerativa, infecciosa, congénita, traumática, neoplásica, inflamatoria y
vascular, fundamentalmente por las características relevantes de la misma en el
estudio de patologías de tejidos blandos de columna lumbar.
La relación entre el dolor lumbar y las anomalías congénitas ha sido estudiada
por diversos investigadores, e indican que estas anomalías generalmente son
responsables de aproximadamente el 1% de las lumbalgias, las cuales comúnmente se
diagnostican en la infancia, pero han sido detectadas por primera vez en pacientes
adultos. Sin embargo Luoma et al. (2004), Taskaynatan et al. (2005), Bron et al.
(2007) y Seçer et al. (2009), apuntan que su prevalencia en pacientes con lumbalgia
varía entre 4% y 30%, particularmente, las vértebras transicionales y las espinas
bífidas, con prevalencias promedio de 30 % y 8,5 %, respectivamente. Cabe destacar
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que estos hallazgos pueden presentarse en pacientes asintomáticos, no obstante
Luoma et al. (2004), concluye que la presencia de vértebras transicionales condiciona
un aumento en la probabilidad de presentar degeneración discal del disco superior
adyacente. En adición, Taskaynatan et al. (2005), significa que la presencia de estas
malformaciones exacerba la severidad del cuadro clínico e impresiona incrementar
los compromisos de afectación nerviosa y los síntomas.
Tanto las lesiones neoplásicas como las patologías inflamatorias-infecciosas
han sido descritas como causantes de lumbalgia (Harrison, 2006), así como los
dolores irradiados de origen extravertebral. Manzone et al. (2003), reportaron la
presencia de causas no habituales de lumbalgia en un 3,4 % de los pacientes, con
mayor frecuencia, la simulación, las patologías nefrourológicas y ginecológicas, las
enfermedades psiquiátricas, estableciendo como factores de riesgo: sexo femenino,
edad superior a 50 años, distribución atípica del dolor y síntomas prolongados,
considerando en dichos casos que el método o diagnóstico complementario más
efectivo es la resonancia magnética.
Otros autores observaron que 2% de los dolores lumbares eran causados por
afectación de órganos abdominopélvicos, tales como patologías del tracto
gastrointestinal (pancreatitis, colecistitis, ulcera perforada), del tracto urinario (litiasis
renal, pielonefritis y absceso renal), y afectaciones de sistema reproductor (prostatitis,
endometriosis y enfermedad inflamatoria pélvica); el 0,7% eran de etiología
neoplásica intra y/o extradural, el 0,3 % inflamatorias-infecciosas y el restante 97%
de las causas de dolor lumbar son causadas por alteraciones anatómicas y funcionales
sin evidencia de patología maligna, neoplásica y/o inflamatoria subyacente (Deyo y
Weinstein, 2001; Manzone et al., 2003; Jarvik y Deyo, 2002).
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Bases Teóricas
Columna Vertebral Lumbar
La columna vertebral, se extiende desde la base del cráneo hasta el vértice del
coxis, proporcionado soporte estructural al tronco, rodeando y protegiendo la médula
espinal, el cono medular y la cola de caballo. Esta se divide en cinco (5) regiones:
cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea, posee un total de 33 vértebras (7
cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas), discos intervertebrales y
ligamentos accesorios. Presenta cuatro (4) curvaturas que proporcionan el soporte
flexible del cuerpo; las primarias, curvaturas dorsal y sacra, se manifiestan desde el
periodo fetal, y las otras dos (2) secundarias, cervical y lumbar, que se evidencian
durante el periodo de la lactancia (Moore y Dalley, 2005)
La región o segmento lumbar soporta la mayor presión y peso de toda la
columna vertebral, lo que condiciona que los componentes de las vértebras presenten
características específicas. Consta de cinco (5) vértebras (L1, L2, L3, L4 y L5) con
los espacios intervertebrales correspondientes, de aproximadamente 18 cm de altura
con un ancho que aumenta progresivamente desde 6-7 cm en la L1 a 8-10 cm en la
L5. Presenta una curvatura fisiológica lordótica en el plano sagital, de concavidad
posterior, con valor normal entre 15 y 30 grados, considerándose rectificada con
menos de 15 grados y acentuada, mayor de 30 grados. La lordosis lumbar puede
medirse por diversos procedimientos o métodos:
A. Método de Cobb
Tomando como referencia la plataforma superior del cuerpo vertebral de la L1
y el inferior de la L5, trazando líneas perpendiculares a dichas superficies hasta el
punto donde se cruzan, en donde se mide el ángulo formado, cuyo valor normal esta
comprendido entre 15 y 30 grados (Muñoz, 1999; Keats y Sistrom, 2002).
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B. Método de la “cuerda y flecha”
La cuerda de la lordosis es la línea que se extiende desde el punto o borde
posterosuperior de la L1 hasta el punto o borde posteroinferior de la L5, mientras que
la flecha es la distancia existente entre la cuerda y el ápex (punto de máxima
curvatura) que generalmente se localiza en la L3. La flecha y la cuerda aumentan al
acentuarse la lordosis y se acortan al disminuirse la curvatura, esto último llamado
rectificación. Según Muñoz (1999), el valor normal de la “flecha” es de 10 mm, en
cambio para otros autores consideran un valor promedio de 19,2 mm (Keats y
Sistrom, 2002).
Los cuerpos vertebrales normales poseen una adecuada alineación en todos sus
ejes, conservando su alineación lateral y anteroposterior con respecto a los cuerpos
vertebrales adyacentes. La ocurrencia de la curvatura lateral de la columna vertebral
en el plano frontal se denomina escoliosis, la cual puede ser de convexidad izquierda
o derecha.
La rotación del eje de la columna puede determinarse mediante diversos
estudios imagenológicos, comúnmente el método radiológico es el más idóneo,
realizado con proyecciones en decúbito y en bipedestación lo que facilita la medición
del grado de angulación de la curvatura. La resonancia magnética y la tomografía
computarizada, se efectúan en decúbito dorsal, lo que únicamente sugiere la
posibilidad de su existencia y la orientación de su convexidad, no siendo fidedigna
para la medición de los ángulos debido a la corrección que ocurre en la posición en
decúbito.
Palastanga et al. (2002) han reportado una incidencia de escoliosis clínicamente
evidente entre 1 y 5 por cada 1.000 personas; mientras que otros estudios reflejan
hasta un 15% de incidencia, lo que probablemente muchas de estas curvaturas no son
estructurales y no llegan a ser de relevancia clínica. De igual forma se mostró su
predominio en el género masculino con respecto al femenino, con incidencia de 5:1
(Osborn, 1996; Mercarder y Viñuela, 2004; Atlas, 2004).
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La desalineación de los cuerpos vertebrales en su eje anteroposterior se llama
espondilolistesis, denominado así por Killian en 1854, etimológicamente proviene del
griego "espondylo" que significa vértebra y "olisthesis", deslizamiento, refiriéndose
al deslizamiento o desplazamiento de una vértebra sobre otra. Los cuerpos
vertebrales de localización craneal a la vértebra desplazada, acompañan a la misma en
su desplazamiento, por tanto, toda la columna sufre una modificación postural.
De acuerdo a la orientación, puede ser “antero” (anterior) o “retro” (posterior)
al referirse al desplazamiento en el sentido del eje anteroposterior de una vértebra en
relación a sus vertebras adyacentes, considerándose correcto referir el desplazamiento
de la vértebra superior con respecto a la vértebra inferior. La anteroespondilolistesis
de L4 sobre L5, al desplazarse en sentido anterior o retroespondilolistesis, en sentido
posterior. Su evaluación se realiza a través de radiografías lateral y dinámicas de la
columna vertebral lumbar, siendo este el método fidedigno para su evaluación,
sospechándose su existencia al observarse la desalineación de los contornos
vertebrales en las imágenes de RM, debiendo complementarse con el estudio
radiológico específico.
La medición del grado de espondilolistesis se efectúa por el método de
Meyerding, descrito en 1932, clasificando el deslizamiento de acuerdo al porcentaje
de desplazamiento del cuerpo vertebral con respecto al cuerpo vertebral inferior
adyacente, categorizándose en cuatro (4) grados; inicialmente se divide en cuatro (4)
partes iguales el eje longitudinal del cuerpo vertebral inferior, representando cada
parte el 25 % del tamaño total anteroposterior del mismo. Las categorías se ilustran
en el Anexo B y se detallan a continuación:
Grado I: El cuerpo vertebral se desplaza entre el 1 al 25% del total de eje
anteroposterior de la vértebra inferior adyacente.
Grado II El cuerpo vertebral se desplaza entre el 26 al 50% del total de eje
anteroposterior de la vértebra inferior adyacente.
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Grado III: El cuerpo vertebral se desplaza entre el 51 al 75% del total de eje
anteroposterior de la vértebra inferior adyacente
Grado IV: desplazamiento mayor del 75% (76- 99%)
En adición a esta clasificación, algunos autores introducen el grado V, con
respecto a un desplazamiento del 100% del cuerpo vertebral (espondiloptosis).
La anteroespondilolistesis generalmente suele ser secundaria a artrosis de
articulaciones interapofisarias, con estrechamiento del espacio articular, esclerosis y
osteofitos, en cambio la retroespondilolistesis se asocia a (osteo) condrosis
intervertebral. Es frecuente la anteroespondilolistesis en L4-L5, y la
retroespondilolistesis en L1-L2 (Pedrosa, 2008).
Morfológicamente, los componentes de la columna lumbar se dividen en
elementos anteriores y posteriores, ligamentos y tejidos blandos y tejido nervioso.
a) Elementos anteriores, conformados por los cuerpos vertebrales y los discos
intervertebrales.
Los cuerpos vertebrales lumbares son de forma reniforme, de contornos
definidos y con una altura promedio de 2,5 cm. Su forma la determina la relación
entre la altura y el ancho (altura/ ancho), cuyo valor varia entre 0,87 y 1,00. Estos
cuerpos vertebrales están conformados externamente por hueso cortical e
internamente por una parte medular, constituida por médula ósea, la cual modifica sus
características imagenológicas dependiendo de su contenido. Predominantemente
hematopoyético (médula roja) con alta celularidad se comporta isointensa a los
músculos paraespinales en imágenes potenciadas en T1, como ocurre en los niños. A
medida que se produce la conversión de médula ósea por contenido adiposo (médula
amarilla), disminuye su celularidad, y se las secuencias potenciadas en T2. Esta
conversión se inicia en la adolescencia y aumenta progresivamente con la edad,
observándose en pacientes ancianos un aspecto “moteado” en cuanto a la intensidad
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de señal en las imágenes potenciadas en T1. Este comportamiento determina las
características imagenológicas por resonancia magnética consideradas normales
según el grupo etario (Osborn, 1996; Atlas, 2004; Möller, 2005; Godigna, 2006).
Los discos intervertebrales lumbares son estructuras fibrocartilaginosas,
localizadas entre los cuerpos vertebrales. Su morfología es de concavidad posterior, a
excepción de L5-S1, posee aspecto redondeado, su contorno normal no excede por
más de 1 a 2 mm a los cuerpos vertebrales adyacentes. Están conformados por una
porción externa por láminas concéntricas de fibrocartílago, el anillo fibroso, que
conforma la circunferencia del disco y se comporta hipointenso en las imágenes
potenciadas en T1 (IPT1) e imágenes potenciadas en T2 (IPT2). La porción central,
denominada núcleo pulposo, es una estructura cartilaginosa, elástica, con abundante
contenido acuoso con comportamiento hiperintenso en las secuencias potenciadas en
T2. A partir de la segunda década de vida, se desarrolla la hendidura nuclear, que se
corresponde con tejido fibroso en el centro del núcleo pulposo y se visualiza como
una banda hipointensa. Cabe destacar que los cambios debidos a deshidratación de los
discos con respecto a la edad, se inician aproximadamente en la tercera década de la
vida.
b) Elementos posteriores, que incluye pedículos, pilares articulares y
articulaciones interapofisarias
Los pedículos y el arco neural constituyen los elementos posteriores de la
columna vertebral. Los pedículos son estructuras óseas constituidas por hueso cortical
denso que surgen de los cuerpos vertebrales para unirlos con el arco neural,
conformando parte de las paredes del conducto raquídeo.
El arco neural esta formado por los pilares articulares, las articulaciones
interapofisarias, las láminas y las apófisis espinosas. Los pilares articulares se
corresponden con la pars interarticularis, que son estructuras óseas que se extienden
desde el pedículo y originan las carillas articulares superior e inferior, que componen
las articulaciones interapofisarias que son de tipo diartrodia, y conectan las apófisis
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articulares posterosuperiores de la vértebra inferior con la apófisis articular
posteroinferior de la vértebra suprayacente. La orientación de los pilares articulares y
las articulaciones varía en la columna lumbar, ubicándose en un plano casi parasagital
en la región superior y más oblicua en al inferior. Las láminas son placas óseas que se
extienden posteriormente a partir de los pilares articulares y se juntan entre si en la
línea media, donde forman la raíz de las apófisis espinosas. Estas se extienden hacia
atrás y hacia abajo a partir del arco neural. Imagenológicamente en el plano sagital la
pars interarticularis se localiza entre las carilla articular superior y la inferior, de
aspecto mas redondeado.
c) Ligamentos, tejidos blandos (grasa epidural y plexos venosos)
Los ligamentos longitudinales anterior (LLA) y posterior (LLP), se encargan
de unir entre sí y se insertan en los discos intervertebrales, son bandas de tejido
fibroso que se extienden a lo largo de la superficie anterior y posterior de los cuerpos
vertebrales desde la base del cráneo hasta el sacro. Imagenológicamente en
resonancia magnética se visualizan como líneas de baja intensidad de señal en
imágenes potenciadas en T1, localizadas anterior y posteriormente a los cuerpos
vertebrales, respectivamente. El LLA se adhiere a la superficie anterior de los cuerpos
y el LLP se adhiere al anillo fibroso, y moldea a la superficie posterior del disco, sin
embargo no se adhiere al cuerpo vertebral interponiéndose entre ellos venas y grasa
epidural.
El ligamento amarillo (LA) se extiende desde la cara anterior del borde inferior
de la lámina hasta la superficie posterior de la lámina inferior. En imágenes axiales de
resonancia magnética potenciadas en T1 y T2 se observan como una estructura en
forma de “V” que cubre la articulación por delante y a veces esta ocupado por grasa
por detrás. En imágenes sagitales, se proyecta como una banda lineal y oblicua de
baja señal que se adhiere al borde superior de una de las apófisis espinosas y a la
superficie inferior de la siguiente.
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La grasa extradural rodea el saco tecal y la emergencia radicular, presenta alta
señal en imágenes de resonancia magnética potenciadas en T1 y T2, además contiene
numerosas venas que se anastomosan en la línea media para forma el plexo venoso
epidural, el cual se detecta como focos lineales de baja señal en IPT1 e IPT2.
El plexo basivertebral atraviesa los cuerpos vertebrales lumbares y emergen
cerca de la línea media, para drenar en el plexo venoso epidural.
d) Tejido nervioso, compuesto por el cono medular, la cola de caballo, las
raíces y nervios lumbares.
El cono medular, porción distal de la médula espinal, es una zona ligeramente
ensanchada, que generalmente se localiza a la altura del espacio intervertebral L1-L2.
Desde el cono medular salen las raíces de los nervios espinales inferiores y pasan
hacia abajo al saco tecal conformando la cauda equina o “cola de caballo”.
Entre L1 y L5, las raíces nerviosas emergen del conducto vertebral en un
ángulo de 45 grados, rodeadas de la duramadre y aracnoides. Las raíces motoras se
localizan delante de las sensitivas desde su salida hasta el ganglio raquídeo, el cual
mide entre 6 y 15 mm.
Cada raíz nerviosa lumbar sale del conducto vertebral a través del agujero de
conjunción en su porción superior, por encima del nivel del disco intervertebral. Los
agujeros de conjunción los conforman los pedículos de las vértebras adyacentes en su
borde superior e inferior; la carilla articular y el ligamento amarillo en sus borde
posterior y el cuerpo vertebral, el disco intervertebral y el ligamento longitudinal
posterior en su borde anterior.
El plexo sacro esta compuesto por las raíces anteriores de los nervios L4-L5 y
S1-S4; inicialmente conformando el tronco lumbosacro, luego continua como plexo
sacro y como nervio ciático, el cual abandona la pelvis a través del agujero
sacrociático mayor.
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La afectación de alguna de las estructuras que componen la columna vertebral
lumbar, se manifiesta principalmente con dolor de la región lumbar, la cual se
denomina lumbalgia.
Lumbalgia
La lumbalgia también ha sido definida como un dolor en la parte baja de la
espalda en el segmento correspondiente a las vértebras lumbares, otros la señalan
como un padecimiento doloroso de la región lumbar que generalmente es benigno y
autolimitado y de compleja etiopatogenia o dolor lumbar o lumbago. La misma no es
un diagnóstico, sino un síntoma que obedece a múltiples causas o entidad clínica en la
que el paciente refiere dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar” (Halabe et
al., 1997; Deyo y Weinstein, 2001; Matus et al., 2003).
El dolor lumbar puede ser local o irradiarse hacia la región glútea y/o miembros
inferiores. Cuando hay afectación de las raíces nerviosas, el dolor sigue el territorio
de inervación de la misma, denominándose dolor radicular o radiculopatía (Fauci et
al., 2008).
La radiculopatía produce comúnmente dolor, perdida sensitiva o ambos
fenómenos en la distribución de una o mas raíces nerviosas. Se desarrollan síntomas y
signos motores, con aumento de la intensidad, pero los síntomas sensitivos (por lo
general dolor) pueden estar presentes durante años, sin que haya síntomas motores,
sus principales manifestaciones son disestesia, parestesia y/o paresia, que puede
irradiarse hacia un miembro inferior o ambos (Bradley et al., 2006).
El dolor lumbar representa una entidad común y es una de las primeras causas
de consulta a los médicos familiares, como ha sido reportado en los Estados Unidos
por Humphreys et al. (2002) y en Alemania por Gautschi et al. (2009), donde se
informó de una incidencia mayor del 90 % en pacientes adultos que han presentado
un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida. En Latinoamérica, Matus et
al. (2003), señalaron una alta incidencia del 60-80% de lumbalgias como motivo de
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consulta, y en Venezuela, específicamente en Barquisimeto, Guédez (2000) y Palma
(2003) cuantificaron porcentajes entre 70% y 88% de incidencia de lumbalgia en una
población de trabajadores activos. Según Postigo (2007), cada año el 5% de la
población sufre de dolor lumbar en sus distintas intensidades.
La historia natural de la enfermedad del dolor lumbar y radiculopatía se
caracteriza por corta duración de síntomas, con mejoría de los mismo con el
tratamiento conservador en el 50 % de los pacientes, y del 90% al cabo de doce
semanas, sin embargo la recidiva de síntomas es frecuente produciéndose en los 4
años siguientes en el 25% de los pacientes con tratamiento conservador y 15% de los
tratados quirúrgicamente. (Orrison, 2001). Gurcay et al. (2009), reportaron la mejoría
de la lumbalgia en el 57,1% de los pacientes estudiados y el 8,7% de los pacientes
desarrollaron cronicidad del dolor lumbar.
De acuerdo al tiempo de evolución se clasifica en: a) Agudo, presenta
resolución espontánea durante las primeras 6 semanas desde su aparición; b) Sub-
agudo, resolución entre 6 y 12 semanas y c) Crónico, resolución después de 12
semanas (Pérez Guisado, 2006).
Last y Hulbert (2009), consideran que el dolor lumbar debe clasificarse
considerando la clínica del paciente en las siguientes categorías: 1) Lumbalgia no
específica; 2) Lumbalgia asociada a radiculopatía y/o estenosis espinal; y 3)
Lumbalgia asociada a otra patología espinal específica. Sugieren que los pacientes en
las categorías 2 y 3 son los que ameritan la resonancia magnética y/o tomografía
computarizada de columna lumbar como diagnóstico y guía para el manejo del
paciente, contrario a los pacientes en categoría 1, deben retrasarse la realización de
los estudios imagenológicos para luego del tratamiento y sin mejoría después de 4 a 8
semanas.
Varios autores refieren la importancia de detectar en la historia clínica del
paciente las banderas rojas o signos de alarma en dolor lumbar, que se refiere a
aquellas condiciones que de estar presente indican que el dolor es la manifestación de
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un cuadro más complejo, debiendo sospecharse la presencia de enfermedad
infecciosa, tumoral, fractura y/o síndrome de cauda equina.
Debe descartarse la posibilidad de fractura en pacientes con antecedentes de
trauma mayor (accidentes automovilísticos, caídas de altura considerable) y trauma
menor en pacientes ancianos y/u osteoporóticos. Igualmente debe plantearse la
probabilidad de tumor y/o proceso infeccioso en pacientes mayores de 50 años o
menor de 20 años, antecedentes oncológicos, síndrome paraneoplásico (pérdida de
peso, fiebre vespertina, escalofríos), infección bacteriana reciente, drogadictos,
inmunosuprimidos y pacientes que refieren dolor que se exacerba e la noche y/o en
posición supina.
Se han descrito signos de alarma y/o banderas rojas en pacientes con lumbalgia
para descartar el síndrome de cauda equina, tales como: asociación de anestesia en
“silla de montar”, reciente aparición de disfunción vesical o esfinteriana anal, y
déficit neurológico progresivo o severo en los miembros inferiores (Uribe, 2008;
Lateef y Patel, 2009; Last y Hulbert, 2009), (Anexo C).
Postigo (2007) reporta en el 3% de los pacientes con dolor lumbar la existencia
de una patología subyacente de importancia y señala que si se realiza un adecuado
examen clínico en busca de señales de alarma (banderas rojas), el valor predictivo
negativo del examen clínico baja a rangos menores del 1%.
Se ha propuesto el uso inicial de evaluación imagenológica de la columna
lumbar por radiología para la exploración de causas degenerativas, congénitas,
infecciosas y/o neoplásicas, y si no hay mejoría del dolor y la radiculopatía luego de 6
semanas de tratamiento conservador, a menos que el paciente presente un dolor
incapacitante, un déficit neurológico importante, debilidad progresiva o hallazgos
clínicos que sugieran infección o tumores (Orrison, 2001).
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La búsqueda etiológica de la lumbalgia y de los motivos anatómicos que
condicionan y originan el dolor, constituyen los generadores de las investigaciones
médicas en esta área.
En vista de estos hallazgos de prevalencia, aunado al deterioro de la calidad de
vida y ausentismo laboral causados por el dolor lumbar, es de vital importancia la
determinación de su etiopatogenia, la cual puede ser única o múltiple, dado que es
una entidad de causa multifactorial, considerándose la probable coexistencia de dos o
más causas (Palma, 2003; Grabois, 2005; Boleaga-Durán y Fiesco-Gómez, 2006).
Los estudios epidemiológicos han implicado a ciertos factores de riesgo,
incluyendo obesidad, tabaquismo, movimientos de giro repetidos y vibraciones sobre
todo el cuerpo. Los factores físico, psicosociales y laborales influyen en la
sintomatología (Orrison, 2001).
Las estructuras que conforman la Unidad Funcional Vertebral están inervadas,
en especial los ligamentos, hueso, musculatura paravertebral, duramadre, facetas
articulares y sus respectivas membranas sinoviales, así como el disco intervertebral,
que tiene algunas terminaciones nerviosas dependientes del nervio sinuvertebral, en
especial hacia ángulos posterolaterales del anillo fibroso (Postigo, 2007).
Entre las principales etiologías de la lumbalgia y radiculopatía se destacan las
estructurales y degenerativas, neoplásicas, traumáticas, patologías vasculares y
patologías vertebrales inflamatorias e infecciosas (Halabe et al., 1997; Atlas, 2004;
Braunwald et al., 2006; Fauci et al., 2008).
Alteraciones de la Columna Vertebral Lumbar
Estructurales y Degenerativas
La estructura de la columna lumbar se refiere al patrón o disposición de sus
elementos, que incluye el componente óseo, ligamentoso, discal, muscular y resto de
tejidos blandos adyacentes. La ocurrencia de cambios que alteren la disposición
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normal puede generar dolor. Estas modificaciones presentan una interrelación
importante con malformaciones congénitas y con los deterioros graduales o
degenerativos de dichos componentes y sus funciones normales.
Las características biológicas de la Unidad Funcional Vertebral manifiestan
modificaciones con el tiempo. Los estudios realizados en cadáveres evidencian que
los cambios degenerativos suelen tener un patrón común todos los individuos. Esto ha
sido descrito por Kirkaldy-Willis desde la década de los 70, considerándose que la
degeneración discal es el principal factor desencadenante de los procesos
degenerativos, observándose tres (3) etapas: disfunción, inestabilidad y estabilización.
En cada una se desarrollarán patologías específicas. En la primera aparecen las
hernias del núcleo pulposo, desgarros anulares y degeneración discal, avanzando
progresivamente hacia la etapa de inestabilidad segmentaria produciéndose la
sinovitis facetaria, osteofiosis, esclerosis subcondral e hipertrofia de ligamentos.
Finalmente, se llega a la etapa de estabilización con hipertrofia de facetas y osteofitos
que causan el estrechamiento del canal raquídeo y la escoliosis degenerativa (Anexo
D), (Postigo 2007).
De forma más explicativa y amplia de las etapas o fases puede indicarse lo
siguiente:
La disfunción ocurre aproximadamente entre los 20 y los 45 años de edad, allí
el disco comienza a perder su capacidad de soportar las cargas axiales y pierde altura,
se continua con la degeneración facetaria, observándose signos de sinovitis en los
complejos articulares. Esta segunda fase de inestabilidad normalmente afecta a
personas entre 45 y 60-70 años, con pérdida de la altura de los discos que condiciona
redistribución de cargas, llegando a pasar en casos avanzados hasta un 70% de la
carga axial a las facetas, produciendo una subluxación vertical de las facetas e
inestabilidad. De esta forma, conforme se colapsa el disco, aparecen fenómenos
artrósicos articulares, pérdida de tensión y engrosamiento del ligamento longitudinal
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posterior, estos elementos contribuyen a originar lo que se denomina estenosis
blanda.
La última fase de estabilización se produce alrededor de los 60 años de edad,
debido a la sobrecarga articular se aparecen osteofitos en las plataformas vertebrales
y las facetas articulares que aumentan la superficie de contacto para estabilizar la
zona, lo que a su vez, disminuyen la amplitud del canal, lo que se denomina estenosis
dura, que se adiciona a la estenosis blanda producida por la discopatía y el
engrosamiento del ligamento amarillo. A esta estenosis estructural se añade la
estenosis por inestabilidad estática, debido a la espondilolistesis degenerativa al fallar
simétricamente las articulaciones posteriores o asimétricamente en forma de
dislocaciones rotatorias.
A través de la resonancia magnética de columna lumbar se puede estudiar la
anatomía topográfica y las alteraciones de los cuerpos vertebrales, discos
intervertebrales, raíces nerviosas y sus membranas envolventes, además de estimar la
compresión neural y el grado del mismo, así como evaluar el aparato ligamentoso
anterior y posterior, visualizados como finas líneas de muy baja señal en todas las
secuencias. Según Grenier (1989), la ausencia de esta línea hipointensa periférica es
el signo más constante y confiable para sugerir rotura ligamentosa, sin falsos
positivos, ni falsos negativos.
Cambios degenerativos:
El envejecimiento fisiológico es un complejo proceso fisiológico que abarca
varios grados de cambios anatómicos tanto discales como del resto de las estructuras
vertebrales. Aún es discutible la distinción entre el envejecimiento normal y la
degeneración discal.
Factores genéticos, mecánicos, traumáticos y nutricionales (tales como el peso
y el índice de masa corporal) participan en la cascada de la degeneración del disco,
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manifestándose de forma variable en distintos individuos (Modic y Ross, 2007;
Kuisma et al., 2008).
Fisiológicamente, el envejecimiento del núcleo pulposo esta en relación con
cambios químicos específicos en el disco intervertebral y consiste en reducción de la
capacidad de unión del agua, desintegración de los proteoglicanos de molécula
grande y aumento del contenido acuoso. Este envejecimiento normal se asocia a
reemplazo del tejido matricial mucoso por uno fibroso, con preservación de la altura
discal y márgenes regulares.
Estos cambios condicionan modificación de la intensidad de señal del disco,
siendo en el recién nacido muy intensa su señal en imágenes potenciada en T2
(IPT2), con una delimitación definida con el anillo fibroso, al madurar, esta
delimitación se pierde gradualmente, conservándose solo la hipointensidad del anillo
externo, así mismo se produce una disminución de la intensidad de la señal en IPT2.
Tanto en el envejecimiento como en la degeneración se afecta la intensidad de señal
del disco. Es evidente que no son variables independientes y resulta difícil de
distinguir una de otra .discal se evidencia discos intervertebrales.
El anillo fibroso puede desgarrarse, formándose la fisuras anulares o desgarros
anulares, las cuales se pueden disponer de forma concéntrica (tipo I) dado por
afectación de las fibras longitudinales; de forma radial (tipo II) por afectación de
todas las capas del anillo fibroso, y de forma transversa (tipo III). Finch (2006)
concluye en su publicación que uno de las causas importantes de dolor discogénico
son las fisuras anulares.
Imagenológicamente se presentan como imágenes lineales de alta intensidad de
señal en imágenes potenciadas en T2, en el anillo fibroso, en cualquiera de las
disposiciones descritas.
La degeneración y deshidratación discal se define como la disminución de la
intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2, asociado a perdida de su altura,
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sin embargo en su fase precoz puede solo evidenciarse la disminución de la
intensidad de señal en IPT2; este hallazgo puede conseguirse en pacientes
asintomáticos. Asimismo se observa por RM, pérdida de la línea hipointensa
horizontal central del disco normal, determinada por la disposición de tejido fibroso
denso.
Otros hallazgos de degeneración son la presencia depósitos distróficos de calcio
intradiscales y el signo o fenómeno “de vacío” mejor definido en radiología y
tomografía, debido a la presencia de gas en el espacio intervertebral, que se visualiza
como imágenes hipointensas en IPT1 e IPT2 intradiscal.
Se puede valorar la morfología del disco intervertebral, cuyo contorno normal
no debe exceder el contorno de las vértebras adyacentes por más de 1 a 2 mm,
Las alteraciones del contorno discal se dan cuando el núcleo pulposo pierde su
turgencia y disminuye la elasticidad del anillo fibroso. Existen diferentes
nomenclaturas para la clasificación de dichas alteraciones. Una ellas, la más aceptada
y guiada por la morfología, es la siguiente:
a) Prominencia anular difusa.
Se denomina también protrusión anular discal difusa, abombamiento, “bulging”
o disco ensanchado.
Se define como prolongación generalizada de material discal más allá de los
límites de la apófisis del anillo vertebral, visualizándose como una expansión discal
circunferencial mas allá del borde de la plataforma vertebral, mayor del 50% de la
circunferencia del disco, con un radio de extensión corto, generalmente menor de 3
mm, además puede ser simétrica o asimétrica. Por RM se visualiza como un disco
que sobresale circunferencialmente de forma concéntrica sobrepasando el borde
vertebral, se asocia a osteocondrosis intervertebral, hipointensidad difusa del disco en
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IPT2, pérdida de la altura discal, y desgarro anular, así como osteofitos de los
plataformas vertebrales.
b) Protrusión discal focal.
Se denomina también disco protruyente o hernia contenida
Se refiere al desplazamiento focalizado, menor del 50% de la circunferencia
discal, más allá de los limites de la apófisis del anillo vertebral, observándose como
material discal focal que se extiende dentro del canal raquídeo, o hacia la región
posterior, anterior, foraminal o lateral, núcleo sobresale focalmente del margen
vertebral, pero permanece contenido bajo el complejo formado por el anillo externo y
el ligamento longitudinal posterior,
Característicamente presenta una amplia base en el disco, el diámetro mayor del
disco herniado en cualquier plano debe ser mayor a la distancia entre los bordes de la
base en el mismo plano. Se considera focal si el material protruído es menor del 25%
de la circunferencia discal y de base ancha si es entre el 25 y 50% de la circunferencia
discal.
c) Extrusión.
Se denomina también disco extraído o hernia extruída.
Desplazamiento focalizado de material discal con base estrecha en el disco de
origen, el diámetro máximo del disco herniado en cualquier plano es mayor a la
distancia entre los bordes de la base en el mismo plano. El material se extiende a
través de todas las capas del anillo y se muestra como una masa epidural focal
obliterando la grasa epidural, el fragmento del disco con frecuencia tiene un cuello
estrecho. Puede localizarse en el borde anterior del disco, lateral o posterior o hacia la
región adyacente a la forámina, denominándose foraminal.
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Si el material discal extruído se desplaza desde su disco de origen en sentido
caudal o cefálico se denomina migración, y si pierde continuidad con el disco se
denomina secuestrado (Grosssman y Yousem, 2007).
Otros autores utilizan el término de herniación discal, Modic y Ross (2007)
refiriéndose así a un desplazamiento focal de material discal más allá del espacio
intervertebral, lo cual incluye a las protrusiones focales y a las extrusiones, siendo
menores del 50 % de la circunferencia discal, y clasificando aparte las prominencias
circunferenciales difusas (mayores del 50% de la circunferencia discal), no
considerándolas herniaciones.
Cabe destacar que un disco puede tener más de una alteración del contorno y/o
herniación (Modic y Ross, 2007).
El hallazgo por RM en la protrusión focal es una anormalidad localizada del
margen discal donde el disco protruido tiene forma de cono o un cuello amplio, que
es isointenso al disco adyacente en IPT1 y de isointenso a hiperintenso en IPT2.
En el caso de la extrusión se observa la anormalidad localizada del margen
discal, con expansión focal que se comporta isointenso al disco adyacente en IPT1 y
de isointenso a hiperintenso en IPT2, ocupando el espacio epidural y el canal
raquídeo, si es posterior.
En el secuestro discal no se evidencia continuidad entre el disco de origen y el
material discal, pudiendo localizarse anterior o posterior al ligamento longitudinal
posterior y se comportan isointenso en IPT1 e hipointenso con respecto a líquido
cefalo