gran multiparidad y macrosomia fetal como factores …

1

“GRAN MULTIPARIDAD Y MACROSOMIA FETAL COMO FACTORES DE

RIESGO ASOCIADOS A HEMORRAGIA POSPARTO EN EL HOSPITAL

PROVINCIAL DOCENTE BELÉN DE LAMBAYEQUE, PERÍODO ENERO –

DICIEMBRE DEL 2016”

TESIS

PARA OPTAR EL TÍTULO DE OBSTETRA

AUTORAS

MAGNA MARYORI DÍAZ EUGENIO

VERÓNICA ZARELA VÁSQUEZ ZAMORA

ASESOR

DR. EDUARDO VÁSQUEZ LAFARGA

CCHHIICCLLAAYYOO -- PPEERRÚÚ

22001177

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

2

DEDICATORIA

Mi tesis se la dedico en primer lugar a:

❖ A Dios padre, por todo su amor, por haberme dado la vida y por

permitirme seguir adelante cosechando logros.

❖ A mis padres “Darío y Eulalia”, por su amor, cariño y constancia por

inculcarme valores que han definido mi personalidad.

❖ A mis queridos abuelos “Magna y German” quienes a pesar de

haber partido al lado de nuestro creador siguen guiando cada paso

que doy.

MAGNA MARYORI

3

DEDICATORIA

❖ A Dios el mejor amigo y la mejor compañía, por hacer de mí una

persona fuerte que ha sabido lidiar obstáculos. Gracias padre

eterno.

❖ A mi madre “Zarela” por ser una mujer fuerte y luchadora, por sus

desvelos, preocupaciones y amor incondicional, por no dejarse

vencer ante nada. Gracias mamá.

❖ A mi padre “Segundo” que a pesar de ya no estar conmigo

físicamente, vive por siempre en mi memoria y habita en mis

recuerdos. Gracias Padre por haber existido y ser la luz de mi vida.

❖ A Juan Reyes, mi segundo padre, por darme la oportunidad de

culminar con mis estudios.

VERÓNICA ZARELA

4

AGRADECIMIENTO

➢ A nuestro asesor Dr. Eduardo Vásquez Lafarga, por su tiempo

en la asesoría de nuestra tesis.

➢ Al personal que labora en el Servicio de Obstetricia, por

brindarnos las facilidades en la recopilación de los datos

requeridos para la elaboración de nuestra tesis.

LAS AUTORAS

5

INDICE

Pág.

DEDICATORIA 02

AGRADECIMIENTO 04

INDICE 05

RESUMEN 06

ABSTRACT 07

I. INTRODUCCIÓN 08

1.1 Marco Teórico 08

a. Situación Problemática 08

b. Antecedentes bibliográficos 10

c. Base Teórica 18

1.2 Problema 23

1.3 Objetivos 23

1.4 Justificación de la Investigación 24

1.5 Variables: Operacionalización 25

II. MATERIAL Y MÉTODOS 26

2.1 Tipo de Investigación 26

2.2 Diseño de Contrastación 26

2.3 Población y muestra 26

2.4 Técnicas e instrumentos de Recolección de Datos 27

2.5 Procedimiento 27

2.6 Análisis Estadísticos de los Datos 28

III. RESULTADOS 34 IV. DISCUSIÓN 36 V. CONCLUSIONES 41 VI. RECOMENDACIONES 42 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43 ANEXOS 48

6

RESUMEN

Con el objetivo general de determinar si la Gran multiparidad y Macrosomía

fetal son factores de riesgo asociados a Hemorragia Posparto en el Hospital

Provincial Docente Belén de Lambayeque, período enero – diciembre del

2016. Se realizó el presente estudio de tipo Observacional / Descriptivo de

corte Transversal cuyo diseño fue Casos y Controles. La población muestral

estuvo constituida por todas las puérperas atendidas en el Servicio de

Obstetricia (Sala de puerperio) durante el período y hospital antes

mencionado, que cumplieron con los criterios de selección y que fueron un

total de 96.

Los principales resultados fueron:

▪ La frecuencia de Gran multiparidad en las mujeres con hemorragia

posparto fue 57.29% y en las mujeres sin hemorragia posparto fue 1.61%.

▪ La frecuencia de macrosomía fetal en las mujeres con hemorragia

posparto fue 42.71% y en las mujeres sin hemorragia posparto fue 5.92%.

▪ La gran multiparidad es un factor de riesgo de hemorragia posparto.

▪ La macrosomía fetal es un factor de riesgo de hemorragia posparto.

Palabras Claves: Gran multiparidad, Macrosomía fetal, factores de riesgo,

Hemorragia Posparto.

7

ABSTRACT

With the general objective of determining if the Great multiparity and fetal

macrosomia are risk factors associated with Pospartum Hemorrhage at the

Provincial Teaching Hospital Belen de Lambayeque, from January to

December, 2016. The present study was carried out in the Observational /

Whose design was Cases and Controls. The sample population consisted of

all puerperal patients attended at the Obstetrics Service during the period

and hospital mentioned above, who met the selection criteria and were a total

of 96.

The main results were:

▪ The frequency of High multiparity in women with pospartum hemorrhage

was 57.29% and in women without pospartum hemorrhage was 1.61%.

▪ The frequency of fetal macrosomia in women with pospartum

haemorrhage was 42.71% and in women without pospartum haemorrhage

it was 5.92%.

▪ High multiparity is a risk factor for pospartum hemorrhage.

▪ Fetal macrosomia is a risk factor for pospartum hemorrhage

Keywords: Great multiparity, Fetal macrosomia, risk factors, Pospartum

hemorrhage.

8

I. - INTRODUCCIÓN

1.1 Marco Teórico

a) Situación Problemática

La hemorragia posparto es la principal causa de mortalidad y

morbilidad obstétrica extrema a nivel mundial, (1) (2) (3) considerada

como la segunda causa de muerte materna en todo el mundo y la

tercera en países subdesarrollados (2) (3)

La Organización Mundial de la Salud (OMS), refiere que, es la

hemorragia obstétrica la principal causa de mortalidad materna y

morbilidad obstétrica extrema a nivel mundial con una incidencia del

6.09%. Cada año 14 millones de mujeres sufren de sangrado

posparto y de ellas 125000 fallecen. Usualmente, la mortalidad y

morbilidad asociadas a este cuadro son debidas a fallas en la

identificación de las causas y deficiencias para el tratamiento

oportuno y adecuado. (4)

Desde hace varias décadas, la macrosomía ha estado asociada a

una alta tasa de morbilidad y mortalidad perinatal, dos veces mayor

que la de la población general y cuando se comparan a los neonatos

que tenían pesos >4,000g contra los que estaban por encima del

percentil 90 de su peso para la edad gestacional, la morbilidad era

más frecuente en los que tienen peso > 4,000gr (4)

9

En la actualidad la Hemorragia posparto es la patología que causa

más mortalidad materna a nivel mundial y, dentro de las hemorragias

la que mayor magnitud adquiere es la que se presenta en el periodo

de alumbramiento y el puerperio inmediato, además contribuye con

más del 75% de las complicaciones graves que ocurren en las

primeras 24 horas del periodo posparto. (1)

La importancia de estudiar la hemorragia posparto radica en que

ésta representa un importante número en los índices de mortalidad

materna a nivel mundial, incluyendo a nuestro país; de acuerdo a

estudios las principales causas de muerte posparto son: hemorragia

(25%), sepsis (15%), enfermedades hipertensivas del embarazo

(12%) y labor de parto prolongada (8%). (5)

Es importante identificar la presencia de ciertos factores de riesgo

para la ocurrencia de la Hemorragia posparto, teniendo en cuenta

que la incidencia de macrosomía oscila entre el 12.3% al 14.03%.

Más aún si, se tiene en cuenta que, la gran multiparidad alcanza el

15,2% en las mujeres en edad fértil a nivel nacional. (4)

En una publicación de la Organización Mundial de la Salud y la

Organización Panamericana de la salud del 18 de marzo del 2015,

se estimó que una de cada cinco embarazadas que fallecen en la

región muere como consecuencia de hemorragias durante o

inmediatamente después del parto. (6)

10

Cada día fallecen en la región alrededor de 16 mujeres por causas

relacionadas con el embarazo o el parto, la mayoría de las cuales se

pueden evitar. Las hemorragias son una de sus principales causas.

Se estima que el 8,2% de las mujeres que dan a luz en América

Latina sufrirán una hemorragia posparto grave que requerirá una

transfusión. (6)

Es preciso destacar que en el hospital donde se tiene a bien realizar

la presente investigación, la incidencia de Hemorragia posparto en el

período 2015 fue del 10.81%. (7)

b) Antecedentes bibliográficos

Internacionales:

Flores J (Ecuador - 2016). (8) Realizó un estudio de tipo

descriptivo, prospectivo y transversal, con el objetivo de determinar

la prevalencia y Factores de Riesgo Asociados a Hemorragia

Posparto durante el puerperio inmediato en las mujeres gestantes

atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital

Regional Isidro Ayora Loja, período marzo-agosto 2015. En el que

atendieron un total de 763 partos y 572 cesáreas de los cuales 27

casos presentaron hemorragia posparto que representa una

prevalencia de 2%. Como principal conclusión se encontró la

multiparidad, Sobredistención uterina, estados hipertensivos del

embarazo entre los principales factores de riesgo preparto, y

11

episiotomía medio-lateral, inducción del trabajo de parto, trabajo de

parto prolongado como factores de riesgo de hemorragia durante el

primero y segundo periodo, Se recomienda que las mujeres

embarazadas lleven los controles mensuales durante toda la etapa

de gestación para así llegar a prevenir y disminuir la muerte materna

por hemorragia posparto a través del manejo activo en la tercera

etapa del parto.

Calle J, Espinoza D (Ecuador - 2015). (9) Realizaron un trabajo de

investigación de tipo descriptivo retrospectivo de prevalencia, cuyo

objetivo fue determinar la prevalencia, causas y principales factores

de riesgo asociados a Hemorragia Posparto que se llevó a cabo en

el Hospital Vicente Corral Moscoso con las historias clínicas de las

pacientes puérperas que acudieron al servicio de Gíneco -

Obstetricia desde enero a diciembre de 2014 y que presentaron

como complicación hemorragia posparto. El estudio permitió conocer

que 104 mujeres presentaron hemorragia posparto de un total de

5020 nacimientos por parto y cesárea en el Hospital Vicente Corral

Moscoso durante el año 2014; la prevalencia de hemorragia

posparto fue del 2,07% y la principal causa fue la atonía uterina con

el 70,2%. Los factores de riesgo más frecuentes fueron: conducción

con oxitocina un 54,8%, multiparidad 52,9% y fase activa prolongada

de trabajo de parto con el 50%. Los autores concluyeron que, la

hemorragia posparto es una complicación importante con una

12

prevalencia del 2,07% asociado a factores de riesgo que aumentan

su prevalencia como conducción, multiparidad y fase activa

prolongada de trabajo de parto. La principal causa de hemorragia

posparto en nuestro medio es la atonía uterina.

Palomo J (Guatemala – 2014). (10) Realizó un estudio

investigación retrospectiva, transversal y descriptiva de las pacientes

con hemorragia posparto en los meses de marzo a octubre del 2011.

Cuyo objetivo fue determinar la incidencia de la hemorragia posparto

por atonía uterina en la sala de labor y partos del hospital regional de

Escuintla. El universo estuvo constituido por todas las pacientes que

ingresaron a sala de labor de partos. La muestra estuvo conformada

por pacientes que tuvieron hemorragia posparto por atonía uterina

independientemente de la vía del nacimiento (n = 67). Hallando que,

el 35.82% tenían edades comprendidas entre 15 y 19 años seguidas

del 34.32% con edad de 20 a 24 años. El 40.30% eran terciparas o

más y el 32.83% nulíparas. El 77,61 tenían embarazo a término y

parto eutócico en el 68.65%. El 31.25% de las cesáreas fueron por

desproporción céfalo - pélvica y el 25% por sufrimiento fetal agudo.

Al 73.13% de las pacientes se le administró Misoprostol 800 mcg

rectal única dosis, oxitocina intravenosa a 20u/lt sol a 30-60 gotas

minuto, en el 52.23% de los casos. El 77.61% llevaron atención

prenatal. Los principales factores de riesgo Intraparto fueron la oxito-

conducción en 52.24% y parto precipitado con un 14.93%. El autor

13

concluyó un predominio de adolescentes (15 a 19 años) y las que

tenían tres partos o más, embarazo a término y parto eutócico, las

principales causas de cesáreas fueron la desproporción

cefalopélvica y el sufrimiento fetal agudo. El 77.61 % de las

pacientes llevó atención prenatal y el principal factor de riesgo

Intraparto fue la oxitoconducción.

Castellano G, Quilumba M (Ecuador - 2012). (11) Ejecutaron un

estudio descriptivo, documental y retrospectivo, con el objetivo de

conocer la prevalencia y los factores de riesgo determinantes de la

hemorragia posparto en pacientes en el “Hospital Básico de

Machachi” en el período de enero a diciembre del 2011.” Donde se

atendieron un total de 598 partos de los cuales 61 casos presentaron

hemorragia posparto que representa una prevalencia del 10%. El

64% son hemorragias posparto moderadas, 25% leves y 11%

graves. El tratamiento utilizado en la hemorragia posparto fue: 52%

oxitócicos, 46% masaje uterino y 2% transferencia por la gravedad.

Entre los factores de riesgo obstétrico que predominan son:

Hipotonía uterina con un 87%, el 8% corresponde a retención de

restos placentarios y el 5% a laceraciones del tracto genital. Entre

las características personales más destacadas en la población

femenina estudiada son: en cuanto a edad adulta 20 a 29 47%,

multiparidad en un 57%, instrucción secundaria incompleta 54%,

residencia urbana en un 59%, quehaceres domésticos 41%. Del total

14

de 598 partos atendidos 61 partos terminaron en hemorragias

posparto con una prevalencia de 10%, y su principal factor de riesgo

es la hipotonía uterina con 87%.

Ezegwui H, Ikeako C, Egbuji C (Nigeria - 2011). (12) Ejecutó un

estudio retrospectivo de 3 años. Hubo un total de 434 casos de

macrosomía fetal de 5.365 nacimientos. La incidencia de

macrosomía fetal fue de 8,1%. Sólo 311 notas de los casos (71,6%)

estaban disponibles para su análisis. El análisis estadístico mostró

que las madres de los recién nacidos macrosómicos eran mayores

(30,6 ± 5,6 vs. 27,4 ± 4,74; P = 0,001), tenían mayor número de

partos (4,1 ± 2,7 vs. 2,5 ± 1,07; P = 0,001), y pesaba más a término

(89.13 ± 6,17 kg frente a 71,43 ± 5,27 kg; p = 0,002). El grupo de

estudio tenía más madres con antecedentes de bebés

macrosómicos (39,5% vs. 12,5%), diabetes (3,2% frente a 1%), la

tasa de cesáreas (27,3% vs. 11,9%, p = 0,001), y parto vaginal

(3,6% frente a 1%; P = 0,001) en comparación con el control. Hubo

predominio masculino en el grupo de estudio en comparación con el

control (63% vs. 56,3%, p = 0,001), mayor riesgo de asfixia fetal (P =

0,001), y el mayor peso medio al nacer (3,6 ± 1,2 kg vs. 3.2 ± 0,6 kg;

p = 0,002). Hubo 7 (2,3%) casos de distocia del hombro en el grupo

de macrosomía y ninguno en el grupo sin fines de macrosomía. La

tasa de muerte fetal (3,2 / 1000) era el mismo en ambos grupos de

15

estudio y control. Esto no fue estadísticamente significativo (p =

0,124).

Reyes O (Panamá - 2011). (13) Evaluó la asociación que tiene la

gran multiparidad en la incidencia de hemorragia posparto.

Aplicando un estudio descriptivo observacional a 14 123 partos

vaginales atendidas en el Hospital Santo Tomás durante tres años

consecutivos. Hallándose que las pacientes grandes multíparas

tienen un riesgo 2,8 veces mayor de presentar episodios de

hemorragia posparto en comparación con las pacientes de paridad

menor. Estas pacientes se caracterizan también por ser de mayor

edad y tener controles prenatales de menor calidad. Concluyéndose

que la gran multiparidad es un factor de riesgo para el desarrollo de

hemorragia posparto.

Nacionales

Ahumada C (Trujillo - 2015). (14) Ejecutó un estudio de tipo,

analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles con el

objetivo de evaluar la multiparidad como factor de riesgo para la

obtención de recién nacidos macrosómicos en el Hospital Belén de

Trujillo durante el periodo de julio a diciembre del 2014. La población

de estudio estuvo constituida por 345 neonatos según criterios de

inclusión y exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: con y

sin macrosomía. Hallando que, la frecuencia de multiparidad en las

16

madres de los recién nacidos con y sin macrosomía fue de 18% y

9% respectivamente. El Odds ratio de multiparidad en relación a

macrosomía fue de 4.91 (p<0.05). El autor llego a la conclusión que,

la multiparidad es factor de riesgo asociado a macrosomía fetal en

neonatos del Hospital Belén de Trujillo.

Correa G (Trujillo - 2014). (15) Realizaron un estudio observacional,

analítico, de casos y controles. Con el objetivo de evaluar la gran

multiparidad y la macrosomía fetal como factores de riesgo para el

desarrollo de la hemorragia posparto, en pacientes atendidas en el

Hospital Distrital Santa Isabel del Porvenir durante el período del

2007 al 2013. Para tal efecto se evaluaron 445 mujeres, 89 con

hemorragia posparto (casos), 356 mujeres sin hemorragia posparto.

Hallando que el 16.9% de las mujeres que presentaron hemorragia

posparto tuvieron la característica de grandes multíparas, mientras

que el 9.4% de las mujeres que no tuvieron hemorragia posparto

fueron grandes multíparas. La gran multiparidad es factor de riesgo

de hemorragia posparto, con un OR= 1.97 con un IC al 95% 1.02 y

3.82 (p=0.04). La macrosomía fetal es factor de riesgo de

hemorragia posparto, hallándose un OR= 3.01 con un IC al 95% que

fluctúa entre 1.42 y 6.77 (p=0.001). Las mujeres concluyeron que, la

frecuencia de gran multiparidad en mujeres con hemorragia posparto

fue 16.9% y en las mujeres sin hemorragia posparto fue 9.3%. La

frecuencia de macrosomía fetal en mujeres con hemorragia posparto

17

fue 12.4% y en las mujeres sin hemorragia posparto fue 4.7%. La

gran multiparidad y macrosomía fetal son factores de riesgo de


Acusi J (Tacna - 2012). (16) Ejecutó un estudio retrospectivo,

transversal de casos y controles. Se tomó la totalidad de la población

con hemorragia posparto (HPP) para el grupo de casos y para el

grupo de controles la muestra está conformada por 135 puérperas

de parto vaginal atendidas en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna.

La información se obtuvo mediante la revisión de las historias

clínicas de las pacientes. La hemorragia posparto en puérperas de

parto vaginal representó el 0,55% del total (5,5 por cada 1000 partos

vaginales). Las características Gineco-obstétricas más frecuentes en

las puérperas con hemorragia posparto son: edad entre 15 y 24 años

(43,8%), primíparas (42,2%), sometidas a episiotomía (53,1%). El

autor llego a la conclusión que, los factores que aumentan

significativamente el riesgo de hemorragia posparto son: edad

materna >35 años (OR=2,2), multiparidad (OR=3,4), inducción del

trabajo de parto (OR=14,0), parto prolongado (OR=12,3), placenta

retenida y/o Retención de Restos placentarios (OR=56,6), atonía

uterina (OR=11,36), desgarro perineal de 1° grado (OR=28,9),

desgarro perineal de 2° grado (OR=11 ,4), sin episiotomía (OR=3,2),

macrosomía fetal (OR=2,9) y recién nacido grande para edad

gestacional (OR=2,9).

18

c) Base teórica

Como ya es sabido, todo nacimiento se acompaña con pérdida

sanguínea en el posparto, pérdidas sanguíneas que son

generalmente bien toleradas por las pacientes. La volemia

representa al final del embarazo entre el 8,5 al 9% del peso corporal

aproximadamente (valor normal de la volemia en no gestantes es

7% del peso corporal), junto con la expansión de la masa de los

glóbulos rojos en el embarazo, permitiendo a la parturienta

adaptarse a pérdidas sanguíneas. Sin embargo, si la hemorragia

continúa, estos mecanismos pueden ser anulados, y genera

hipotensión, disminución de la perfusión tisular, hipoxia celular y

muerte. La hemorragia es la causa más frecuente de shock en

obstetricia que puede producir insuficiencia renal aguda. La

hipotensión posparto puede además ocasionar necrosis parcial o

total de la hipófisis anterior y producir Síndrome de Sheehan. (17)

El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto

por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos.

Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se

retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen

intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de

contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del

útero se reduce al contraerse el músculo liso, hay que tener en

19

cuenta la cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo

a término, representa entre 100 a 150 ml por minuto. (18)

Es importante el monitoreo del parto, alumbramiento y puerperio que

tiene cada minuto y si algunos de los mecanismos fallan el

desenlace puede ser fatal si no actuamos de manera oportuna. A

medida que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen

y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas

del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el

sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un

coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse

coordinadamente se dice que existe atonía uterina; los vasos

sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la

hemorragia. (19)

El 70% de los casos de hemorragia posparto se producen por

alteración del tono del musculo uterino, debido a una

sobredistensión uterina ocasionado por la macrosomía fetal, gran

multiparidad, hidramnios, embarazo múltiple e Hidrocefalia severa.

Por consiguiente, estos factores mencionados pueden ocasionar

sobredistensión del útero una falta de contracción uterina adecuada

y consiguiente pérdida sanguínea producida por las arteriolas que

alimentan a la placenta y que no son comprimidas por el útero,

habiendo que destacar que un 20% ocurre en pacientes sin factores

de riesgo. (20) (21)

20

La fisiopatología de la falta de contractibilidad uterina se explica

señalando que es un trastorno en los canales de calcio de la fibra

muscular del útero grávido. El calcio es un regulador del tono de la

musculatura lisa, y es posible que la hipocalcemia favorezca su

desencadenamiento. Existen factores metabólicos que contribuyen a

mantener una contracción uterina eficaz, siendo preciso suministrar

cantidades adecuadas de oxígeno y nutrientes a fin de sostener el

metabolismo aerobio de las células miometrales. La hipoxia o

acidosis alteran el metabolismo miometral. Por lo tanto, el

mecanismo de la atonía es complejo y puede involucrar el

agotamiento muscular, la formación de lactato y la depleción de

glucógeno (comparable al trastorno que sufre el corazón durante la

fibrilación ventricular), lo que llevaría a una contracción en forma

anárquica de las diferentes fibras y falta de contracción adecuada

del útero. (21)

El tratamiento de la Hemorragia posparto, se debe tener un manejo

multidisciplinario e interdisciplinario, de acuerdo a los protocolos que

maneja cada país y según la capacidad resolutiva del

establecimiento de salud. Si la puérpera continúa

termodinámicamente inestable actuar según protocolo de shock

hipovolémico. El tratamiento debe hacerse según la causa. (21) (22)

La prevención se debe realizar desde el primer contacto con la

gestante reconociendo los signos de alarma y factores de riesgo, así

21

como factores etiológicos. En el caso de la hemorragia posparto

generalmente ocurre por Atonía uterina, debiéndose tener en cuenta

el antecedente de multiparidad, edad de la gestante mayor de 35

años, antecedente de cesárea, legrado uterino, inversión uterina

previa y cirugía vaginal previa. Durante la gestación tener en cuenta

la sobredistensión uterina como ocurre en la: Macrosomía fetal,

polihidramnios, embarazo múltiple y fibromatosis uterina más

gestación. Durante el parto el desprendimiento prematuro de

placenta, parto prolongado, parto precipitado, rotura uterina,

inversión uterina laceraciones y desgarros (cervicales, vaginales y

perineales). En el posparto la ocurrencia de retención placentaria y

alumbramiento incompleto. Finalmente tener en cuenta las

coagulopatías. (23)

La gran multípara es aquella mujer que tuvo más de cinco partos y

que constituye un alto riesgo obstétrico, por estar predispuestas a

complicaciones durante y después del parto, así como algunas

enfermedades del embarazo. Tanto la edad materna avanzada como

la paridad alta son factores de riesgo conocidos, del mismo modo

que el antecedente de una hemorragia posparto en una gestación

anterior condiciona un incremento del riesgo de padecerla en

gestaciones posteriores cercana del 20%. (23)

Se define como macrosomía fetal a todo recién nacido con un peso

mayor o igual a 4000 gramos al nacer. Existen múltiples factores de

22

riesgo materno que se asocian con la macrosomía; sin embargo, su

diagnóstico y predicción son muy difíciles de realizar, y la estimación

del peso fetal por clínica o ultrasonografía presenta un margen

amplio de error. Las complicaciones del neonato con macrosomía

sometido a un parto vaginal son de alrededor de un 2%, por lo que

no se justifica la realización de cesárea en todas estas pacientes en

que se sospeche, sometiéndolas a los riesgos propios de dicho

procedimiento. Por lo tanto, en pacientes en que se sospeche la

macrosomía fetal debe ser vigilada la labor de forma estricta y darles

el beneficio de una prueba de parto vaginal, ya que la mayoría de

ellas tendrán un resultado satisfactorio. (24)

Definiciones operacionales

Hemorragia Posparto (HPP): Es la pérdida de más de 500 ml de

sangre después de un parto vaginal o más de 1000 ml de sangre

después de una cesárea, en las primeras 24 horas del puerperio.

Macrosomía Fetal: Cuando su peso al nacimiento esté por encima

del Percentil 90. En valores absolutos y para recién nacidos a

término estos criterios se corresponden con un peso mayor de 4.000

gramos.

Gran Multiparidad: Este término en obstétrica hace referencia a

aquellas mujeres que han parido cinco veces o más.

23

1.2 Problema

¿Son la Gran multiparidad y Macrosomía fetal factores de riesgo

asociados a Hemorragia Posparto en el Hospital Provincial Docente

Belén de Lambayeque, período enero – diciembre del 2016?

1.3 Objetivos:

Objetivo General:

Determinar si la Gran multiparidad y Macrosomía fetal son factores

de riesgo asociados a Hemorragia Posparto en el Hospital Provincial

Docente Belén de Lambayeque, período enero – diciembre del 2016.

Objetivos Específicos:

1. Estimar la frecuencia de Gran multiparidad en mujeres con o sin


2. Estimar la frecuencia de macrosomía fetal en mujeres con o sin


3. Establecer la influencia de la Gran multiparidad como factor de

riesgo de hemorragia posparto.

4. Establecer la influencia de la macrosomía como factor de riesgo

de Hemorragia posparto.

24

1.4 Justificación de la Investigación:

Como se sabe, la muerte producida como consecuencia de

complicaciones durante el embarazo, parto y posparto sigue siendo

una causa importante de mortalidad materna en todo el mundo. Se

estima que más de 500.000 mujeres mueren por esta causa

potencialmente prevenibles cada año, según datos de UNICEF.

Hay pocos datos precisos sobre la magnitud de la mortalidad y la

morbilidad maternas. Sin embargo, la información de que se dispone

muestra que las tasas de mortalidad materna más elevadas

corresponden invariablemente a las mujeres que viven en

condiciones de pobreza. Así pues, las estadísticas muestran que

dentro de las primeras causas de muerte materna relacionadas con

el embarazo en nuestro país están las hemorragias en más del 40%.

(25) Por ello nos parece de gran envergadura el desarrollo del

presente estudio, además que no existen reportes sobre el tema ni

mucho menos sobre la Gran Multiparidad y Macrosomía Fetal como

factores de riesgos asociados a Hemorragia PosParto. Por ello se

presenta el siguiente estudio con el único cometido de tener reportes

sobre estos temas y contrastarlos con otros estudios, para que de

esta manera sirva como punto de partida para posteriores

investigaciones en el ámbito regional y local.

25

1.5 Variable:

Variable Independiente:

Gran Multiparidad y Macrosomía Fetal

Variable Dependiente:

Hemorragia Posparto

Operacionalización de Variables

Variables Indicador Índice

Escala de

Medición

V.D.

Hemorragia

posparto

Pérdida de más de 500 ml de

sangre después de un parto

vaginal en las primeras 24 horas

del puerperio.

Presente

Ausente

Nominal

V.I.

Gran

Multiparidad

Mujeres que han parido cinco

veces a más.

Si

No

Nominal

V.I.

Macrosomía

Fetal

Recién nacidos con un peso

mayor de 4.000 g.

Si

No

Nominal

26

II.- MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN:

Observacional / Descriptivo de corte Transversal. (26)

2.2 DISEÑO DE CONSTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS:

De Casos y Controles. (26)

2.3 POBLACIÓN Y MUESTRA:

Población:

Estuvo constituida por todas las puérperas atendidas en el Servicio de

Obstetricia (Sala de puerperio) durante enero – diciembre del 2016 y

que cumplan con los siguientes criterios de selección.

- Gran Multípara

- Macrosomía Fetal

- No Macrosomía Fetal

- No Gran Multípara

Casos:

Con Hemorragia

PosParto

- Gran Multípara

- Macrosomía Fetal

- No Macrosomía Fetal

- No Gran Multípara

Controles:

Sin Hemorragia

PosParto

27

Criterios de Inclusión

✓ Puérperas que tuvieron hemorragia dentro de las 24 primeras

horas posparto.

✓ Partos intrahospitalarios.

✓ Partos por vía vaginal.

Criterios de Exclusión

✓ Puérperas que tuvieron recién nacidos pretérminos.

Muestra: 96 Hemorragias Posparto.

2.4 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

Como técnica se utilizó el fichaje y para cumplir con la respectiva

recolección de los datos se empleó como instrumento una Ficha de

Recolección de datos, diseñada por las autoras para cumplir con los

objetivos propuestos.

2.5 PROCEDIMIENTO:

▪ Luego de obtener el permiso correspondiente del Hospital en

mención y la respectiva aprobación del Proyecto de Tesis, se

procedió a la respectiva recolección de datos.

▪ Inmediatamente estos fueron plasmados en la ficha de recolección

de datos elaborada para dicho fin.

28

▪ La ficha constó de tres partes, la primera parte recolectó los datos

generales, la segunda parte recolectó datos sobre la variable

dependiente de estudio que fue la hemorragia posparto. La tercera

parte recogió información acerca de la presencia o no de gran

multiparidad y macrosomía.

▪ Posteriormente los datos fueron procesados y consignados en

cuadros estadísticos.

2.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS:

El procesamiento y análisis de datos se llevó a cabo con el uso de la

informática, los datos descritos en la ficha de recolección de datos

fueron ingresados a una base de datos del programa SPSS versión

21. Estos datos fueron procesados y los resultados expuestos en

tablas de doble entrada.

Estadística Descriptiva:

Se tomó en cuenta las frecuencias absolutas y relativas

(porcentajes), plasmados en tablas tetracóricas (Tablas de

Contingencia o de 2 x 2) de acuerdo a los objetivos específicos

propuestos en el presente estudio.

Estadística Analítica:

Para el análisis se aplicó la prueba estadística del Chi cuadrado para

determinar la relación mediante la asociación o independencia de la

29

gran multiparidad y macrosomía fetal con la hemorragia posparto,

considerándose p < 0.05 como significativo. Así mismo se aplicó la

prueba de asociación con el Odds Ratio, con intervalo de confianza

al 95%.

Estadígrafo

Casos y controles

Variable independiente

Variable dependiente

Efecto

SI NO

Factor

Expuesto A B

No

Expuesto C D

OR = a x d/c x b

Valor de OR = 1, no es factor protector ni de riesgo

< 1 es factor protector

>1 es factor de riesgo

Caso: Mujer con hemorragia posparto, expuesto o no expuesto.

Control: Mujer sin hemorragia posparto, expuesto o no expuesto.

Factores de Riesgo: Gran multiparidad y macrosomía.

30

III.- RESULTADOS

CUADRO 1:

En el siguiente cuadro podemos visualizar que la frecuencia de Gran

Multiparidad en mujeres con hemorragia posparto fue 57.29% y la frecuencia

de Gran Multiparidad en mujeres sin hemorragia posparto fue 01.61%.

CUADRO 2:

En el sucesivo cuadro observamos que la frecuencia de Macrosomía Fetal

en mujeres con hemorragia posparto fue 42.71% y la frecuencia de

Macrosomía Fetal en mujeres sin hemorragia posparto fue 05.92%.

CUADRO 3:

Respecto a la influencia de la Gran Multiparidad como factor de riesgo de

Hemorragia posparto, podemos apreciar que existe asociación estadística

entre ambas variables. (p < 0.05). La razón de momios u Odds Ratio (OR)

fue 83.33, esto quiere decir que las Gran Multíparas están predispuestas

83.33 veces para presenta una Hemorragia Posparto.

31

CUADRO 4:

Respecto a la influencia de la Macrosomía Fetal como factor de riesgo de

Hemorragia posparto, podemos apreciar que existe asociación estadística

entre ambas variables. (p < 0.05). La razón de momios u Odds Ratio (OR)

fue 12.14, esto quiere decir que aquellas madres con diagnóstico de

Macrosomía Fetal están predispuestas 12.14 veces a presentar un cuadro

de Hemorragia Posparto.

32

CUADRO 1

FRECUENCIA DE GRAN MULTIPARIDAD EN LAS MUJERES CON O SIN

HEMORRAGIA POSPARTO

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELÉN DE LAMBAYEQUE,

PERÍODO ENERO – DICIEMBRE DEL 2016

Hemorragia Posparto Total

SI NO

Nº % Nº % Nº %

Gran

Multiparidad

SI 55 57.29 22 01.61 77 05.26

No 41 42.71 1347 98.39 1388 94.74

Total 96 100.00 1369 100.00 1465 100.00

Fuente: Libro de registro de partos.

33

CUADRO 2

FRECUENCIA DE MACROSOMÍA FETAL EN LAS MUJERES CON O SIN

HEMORRAGIA POSPARTO




SI NO

Nº % Nº % Nº %

Macrosomía

Fetal

SI 41 42.71 81 05.92 122 08.33

No 55 57.29 1288 94.08 1343 91.67

Total 96 100.00 1369 100.00 1465 100.00


34

CUADRO 3

INFLUENCIA DE LA GRAN MULTIPARIDAD COMO FACTOR DE RIESGO

DE HEMORRAGIA POSPARTO




SI NO

Gran

Multiparidad

SI 55 22 77

No 41 1347 1388

Total 96 1369 1465


OR = 83.33

X2 exp = 564.12 α = 0.05 gl = 1 X2 tab = 3.84 p < 0.05

35

CUADRO 4

INFLUENCIA DE LA MACROSOMÍA FETAL COMO FACTOR DE RIESGO

DE HEMORRAGIA POSPARTO




SI NO

Macrosomía

Fetal

SI 41 81 122

No 55 1288 1343

Total 96 1369 1465


OR = 12.14

X2 exp = 158.77 α = 0.05 gl = 1 X2 tab = 3.84 p < 0.05

36

IV.- DISCUSIÓN

La presente investigación fue realizada en el Hospital Provincial

Docente Belén de Lambayeque con el propósito de determinar si la

Gran multiparidad y Macrosomía fetal son factores de riesgo

asociados a Hemorragia Posparto, durante el período enero –

diciembre del 2016, durante ese período se atendieron un total de

1465 partos institucionales de los cuales 96 presentaron hemorragias

posparto.

En el Cuadro 1 se observa que en las mujeres con hemorragia

posparto el 57.29% tuvieron la característica de gran multípara,

mientras que en las mujeres que no tuvieron hemorragia posparto el

1.61% fueron Gran multíparas.

Resultados que difieren a los reportados por Correa G (15) quien

halló que las mujeres que tuvieron hemorragia posparto el 16.9%

fueron Gran multípara, mientras que en las mujeres que no tuvieron

hemorragia posparto el 9.3% fueron gran multíparas.

Este contraste de frecuencia de hemorragia en las grandes multíparas

en comparación con las que no son grandes multíparas (menor

frecuencia), lo explica, Lombardía J y Fernández M (21); quienes

aseveraron que la hemorragia posparto en grandes multíparas se

producen por alteración del tono del musculo uterino, debido una falta

de contracción uterina adecuada y consiguiente pérdida sanguínea

37

producida por las arteriolas que alimentan a la placenta y que no son

comprimidas por el útero, gran multiparidad.

El estudio de Reyes O (27), expone este hallazgo, al señalar que la

atonía uterina no es producto de la contracción del útero, sino la

retracción de la fibra miometrial, esta retracción se ve afectada

especialmente en el útero de la gran multípara, causada por la edad,

la cicatrización y el agotamiento, igualmente cambios escleróticos en

los vasos uterinos llevan a que estos se ocluyan con más dificultad lo

que facilita el sangrado uterino conllevando a la hemorragia posparto.

En el cuadro 2, podemos apreciar que la frecuencia de macrosomía

en las mujeres con hemorragia posparto fue 42.71%, mientras que en

las mujeres sin hemorragia posparto la macrosomía llegó al 05.92%.

Por su parte Correa G (15), halló que en las mujeres con hemorragia

posparto el 12.4% presentaron macrosomía, mientras que en las

mujeres sin hemorragia posparto la macrosomía alcanzó el 4.7%.

ENDES 2011 (25) reportó que la frecuencia de casos por atonía

uterina fue debido a macrosomía fetal se situó entre el 12.3% y

15,2%.

Otro punto que hay que tener en cuenta es que, la diferencia de

frecuencias de la hemorragia posparto en madres con fetos

38

macrosómicos, puede depender de variables intervinientes (otros

factores de riesgo que no se incluyeron, como la edad, paridad, etc).

La literatura reporta que, la macrosomía fetal causa alteración o

variación del tono del musculo uterino, debido a una sobredistención

uterina, esta alteración de la contracción uterina adecuada, ocasiona

pérdida sanguínea producida por las faltas de contracción de las

arteriolas uterinas que alimentan a la placenta. (21) (22)

En el cuadro 3 se observa la influencia de la gran multiparidad como

factor de riesgo de hemorragia posparto, hallándose un Odds ratio de

83.33 con un intervalo de confianza al 95%, interpretándose que las

grandes multíparas tienen 83.33 veces más probabilidades de

presentar hemorragia posparto, en comparación con las que no son

grandes multíparas. Se halló que la gran multiparidad es un factor de

riesgo para el desarrollo de hemorragia posparto. Aplicando la Chi2 se

halló la asociación estadística entre ambas variables.

Correa G (15), halló un Odds ratio de 1.97 con un intervalo de

confianza al 95% que fluctúa entre 1.02 y 3.82 con una significancia

estadística de p=0.04, interpretándose que las grandes multíparas

están predispuestas 1.97 veces más de presentar hemorragia

posparto, en comparación con las que no son grandes multíparas. El

intervalo de confianza establece que al realizar 95 de 100 mediciones

39

en la población siempre se hallará que la gran multiparidad será factor

de riesgo para el desarrollo de hemorragia posparto.

Hallazgos similares describió Reyes O (27) en su estudio, al señalar

que las grandes multíparas tienen 2,8 veces mayor riesgo de

presentar episodios de hemorragia posparto en comparación con las

pacientes de paridad menor.

Es pertinente acotar que, las diferencias de la gran multiparidad entre

ser factor protector o factor de riesgo, para el desarrollo de

hemorragia posparto dependen de la prevención primaria, como

disminuir la prevalencia de gran multiparidad, el uso de métodos

anticonceptivos. La prevención secundaria también juega un rol

importante como la atención en centros de mayor capacidad

resolutiva, uso adecuado de oxitócicos en el posparto, estimulación

manual uterina posparto, entre otros, cuanto más se disminuya la

frecuencia de casos de multiparidad disminuirá la frecuencia

hemorragia de posparto. (13) (14) (15)

En el cuadro 4 se analizó la influencia de la macrosomía fetal como

factor de riesgo de hemorragia posparto, hallándose un Odds ratio de

12.14, interpretándose que las mujeres que tuvieron productos de la

gestación con macrosomía fetal tuvieron 12.14 veces más

probabilidades de presentar hemorragia posparto que aquellas

mujeres que no tuvieron productos con macrosomía fetal.

40

Correa G (15), en su estudio halló un Odds ratio de 3.01 con un

intervalo de confianza al 95% que fluctúa entre 1.42 y 6.77 con una

significancia estadística de p = 0.001, dilucidar que las mujeres que

tuvieron productos de la gestación con macrosomía fetal tuvieron dos

veces más probabilidades de presentar hemorragia posparto que

aquellas mujeres que no tuvieron productos con macrosomía fetal.

En realidad, la variabilidad de hemorragia posparto tras el nacimiento

de un producto macrosómico es el hecho de la participación de otros

factores asociados a anomalías en la contracción uterina como es el

uso de oxitócicos en el trabajo de parto, partos precipitados,

prolongados, entre otros.

41

V.- CONCLUSIONES

• La frecuencia de Gran multiparidad en las mujeres con hemorragia

posparto fue 57.29% y en las mujeres sin hemorragia posparto fue

1.61%.

• La frecuencia de macrosomía fetal en las mujeres con hemorragia

posparto fue 42.71% y en las mujeres sin hemorragia posparto fue

5.92%.

• La gran multiparidad es factor de riesgo de hemorragia posparto.

• La macrosomía fetal es factor de riesgo de hemorragia posparto.

42

VI.- RECOMENDACIONES

Al Servicio de Gíneco - Obstetricia

▪ Debido a que la gran multiparidad y la macrosomía fetal son condiciones

que incrementa la probabilidad de hemorragia posparto, se hace

necesario difundir los resultados en el servicio de obstetricia, educar a las

gestantes en la atención prenatal sobre estos factores de riesgo para que

su parto sea atendido en un hospital.

▪ Mantener actualizada y disponible la clave roja para ser utilizada en

pacientes que presenten hemorragias posparto

43

VII.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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treatment in pospartum hemorrhage. Rev. Fac. Med. 2016;64(1): 87-

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08 de marzo 2017]; disponible en:

http://dspace.espoch.edu.ec/bitstream/123456789/1910/1/94T00089.

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Ginecología del Hospital General Universitario de Ciudad Real.

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http://apuntes.hgucr.es/2013/06/27/revision-del-tratamiento-

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hemorragia posparto y complicaciones del choque hemorrágico.

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la hemorragia posparto. Guía de Práctica Clínica. [Internet].2013

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44

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año 2015. Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque.

8. Flores J. “Prevalencia y factores de riesgo asociados a hemorragia

posparto durante el puerperio inmediato en las mujeres gestantes

atendidas en el servicio de ginecología y obstetricia del Hospital

Regional Isidro Ayora Loja, período marzo-agosto 2015”.

Universidad Nacional de Loja. Área de Salud Humana, Carrera de

Medicina Humana. Loja – Ecuador 2016.

9. Calle J, Espinoza D. Prevalencia, causas y factores de riesgo

asociados a la hemorragia posparto (HPP) en las pacientes del

departamento de Gíneco-Obstetricia del Hospital Vicente Corral

Moscoso, periodo enero – diciembre 2014. Tesis para obtener el

título de Médico. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de

Medicina. Universidad Estatal de Cuenca. Cuenca – Ecuador. 2015.

10. Palomo J. “Incidencia de la hemorragia posparto por atonía uterina”.

Tesis presentada ante las autoridades de la Escuela de Estudios de

Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas Maestría en

Ginecología y obstetricia. Para obtener el grado de Maestro en

ciencias en Ginecología y Obstetricia. Universidad de San Carlos de

Guatemala, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Estudios de

Postgrado. Febrero 2014.

45

11. Castellano G, Quilumba M. Prevalencia de Hemorragia Posparto, en

pacientes de 14 a 45 años atendidas en el área de Gíneco-

Obstetricia del Hospital Básico Machachi, en el período de 01 de

enero al 31 de diciembre del 2011. Facultad de Ciencias Médicas.

Carrera de Obstetricia “Juana Miranda”. Universidad Central del

Ecuador. Quito, abril 2012.

12. Ezegwui H, Ikeako C, Egbuji C. Macrosomía fetal: resultados

obstétricos de 311 casos en UNTH, Enugu, Nigeria. Nigerian Journal

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13. Reyes O. Riesgo de hemorragia posparto en la paciente gran

multípara: estudio retrospectivo observacional. Rev. Clínica e

Investigación en Ginecología y Obstetricia, septiembre – octubre

2011 (Citado 2 de Julio 2013); 38(5):169-72. Disponible en:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210573X1000020

1

14. Ahumada C. Multiparidad como factor de riesgo para la obtención de

recién nacidos macrosómicos. Tesis para optar el título de Médico

Cirujano. Facultad de Medicina Humana. Universidad Privada

Antenor Orrego. Trujillo – Perú 2015.

15. Correa G. Gran multiparidad y macrosomía fetal como factores de

riesgo para Hemorragia Posparto. Hospital Distrital Santa Isabel. El

Porvenir 2007- 2013. Tesis para optar el título de Médico Cirujano.

Facultad de Medicina Humana. Universidad Privada. Antenor

Orrego. Trujillo – Perú. 2012.



46

16. Acusi J. Factores de riesgo para hemorragia posparto en las

puérperas de parto vaginal atendidas en el hospital Hipólito Unanue

de Tacna 2006-2010. Trabajo de Tesis para optar el título de Médico

Cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional

“Jorge Basadre Grohman”.

17. Crítico González M, Restrepo G. Sanín A. Fundamentos en

Medicina, Paciente en Estado crítico. 3ª ed. Bogotá. Corporación

para Investigaciones Biológicas. 2003

18. Gilbertt E, Harmon J. Manual De Embarazo y Parto de Alto Riesgo.

3ª ed. Madrid. Elsevier España S.A. 2003.

19. Arias F. Guia práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo, 2º

ed, Madrid. Editorial Hardcourt Brace España.1999; p 217-233.

20. Lanken L. Manual de Cuidados Intensivos. Buenos Aires. Editorial

Médica Panamericana S.A. 2003

21. Lombardía J, Fernández M. Ginecología y Obstetricia: Manual de

Consulta Rápida. 2ª ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana

2010.

22. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria

Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Guías de Práctica Clínica

para La Atención de emergencias Obstétricas según Nivel De

Capacidad Resolutiva. Ministerio de Salud. 2007.

23. Uriza G Planificación familiar. Bogotá Editorial Pontificia Universidad

Javeriana. 2007.

47

24. Ceriani J, Fustiñaña M, Mariano L, Jenik Z, Lupo M. Neonatología

Practica 4ª ed. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2009.

25. Instituto Nacional de Estadística e Informática. "Perú: Encuesta

Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2011". Lima. Centro de

Edición de la Oficina Técnica de Difusión del INEI. 2012.

26. Hernández R, Fernández C, Baptista M. “Metodología de la

investigación:” 5ª Ed. Mc - Graw-Hill Interamericana Editores, S.A.

DE C.V. México. 2010.

27. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria

Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Guías de Práctica Clínica

para La Atención de emergencias Obstétricas según Nivel De

Capacidad Resolutiva. Ministerio de Salud. 2007

48

ANEXO

49

GRAN MULTIPARIDAD Y MACROSOMIA FETAL COMO FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A

HEMORRAGIA POSPARTO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELÉN DE

LAMBAYEQUE, PERÍODO ENERO – DICIEMBRE DEL 2016

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Nº H.C: ___________________

I. VARIABLES DEPENDIENTE

HEMORRAGIA POSPARTO

SI ( ) NO ( )

II.- VARIABLE INDEPENDIENTE

2.1. MACROSOMIA FETAL

SI ( ) NO ( )

2.2. GRAN MULTIPARIDAD

SI ( ) NO ( )

gran multiparidad y macrosomia fetal como factores …

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