SUFRIMIENTO FETALDr. Juan Esteban Herrera EspejelUNIVERSIDAD AUTONOMA DE HIDALGOINSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUDMEDICINA

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Estado en que por un disturbio, esta reducido el aporte nutricional da le madre hacia el feto a travs del la placenta esta representado por acidosis e hipoxia

El termino de insuficiencia placentaria es mal utilizado ya que esta puede estar aumentada en otras funciones

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Clasificacin Sufrimiento fetalCrnico Crnico (B)CrnicoAgudo Potencial

Real Compensado (adaptacin)No compensadoAgudizado (trabajo de parto)

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Sufrimiento fetalcrnico Oxigenacin inadecuada y prolongada

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Sufrimiento fetal crnico agudizado

Puede estar equilibrado o no y en un momento dado dicho sufrimiento se acrecienta

Lo comn es observar sufrimiento agudo durante el parto donde las contracciones acrecientan el dficit nutricional. Por reduccin del flujo sanguneo en el espacio intravelloso

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Real Potencial Enfermedades maternasPreeclamsia severa DM enfermedad cardiacaHipertensin arterialNefropatia isoinmunizacion materno fetalHiponutricion anemia enfermedades crnicas compensadasgrandes multparas grandes altitudes Primigestas y embarazos prolongados

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La alteracin que genera el sufrimiento fetalPuede ser funcional u orgnica y su gravedad depender de:

Cuanta en la reduccin del aporte nutricionalCapacidad del feto para compensar dicha deficienciaTiempo trascurrido desde la alteracin homeosttica al nacimiento

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Sufrimiento fetal agudoSin trabajo de parto En trabajo de partoDesprendimiento de placentaHiperpolisistoliaAnalgesia o anestesiaBrevedad de cordnPlacenta previaProlapso de cordn EclampsiaCircular de cordn (muerte anteparto)Prolapso de cordnPlacenta previa (hipovolemia)Insuficiencia respiratoriaEdema pulmonarDisnea paroxsticaEdema pulmonarParo respiratorioSe presenta en el embarazo sin antecedente de disfuncin placentaria o SFP. Se presenta en el trabajo de parto o antes de que inicie

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Mecanismo de la acidosis fetal

La reduccin de intercambios materno-fetales se origina por una insuficiencia placentaria o una acidosis materna esta puede tener un origen respiratorio o metablico.El aumento del CO2 con cada del ph materno puede ser tambin por un uso excesivo de drogas que deprimen el centro respiratorio materno

En la acidosis metablica obedece a la disminucin del carbonato estndar y por la actividad muscular (acido lctico)

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Insuficiencia placentaria

Metabolismo anaerobio (hipoxia fetal)Resistencia perifricaOrigina una baja saturacin de oxigenoDisminucin en la eliminacin del CO2 por la placentaAcidosis respiratoria enConcentracin de cidos no voltilesLctico, piruvico y otrosDisminucin de sangre materna a la placentaVasoconstriccin de vasos uterinos que van al espacio intervellosoCirculacinCambios metablicos de la sangre fetalAcidosis metablica La cada del ph aumenta el acido carbnicoSufrimiento fetal cronico

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RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIALa respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la asfixia sobre el cerebro fetal. de TA por de resist perifrica.Redistribucin del flujo sanguneoIncremento en flujo cerebral, suprarrenal y cardaco.+Menor consumo de O2SI LA HIPOXIA PERSISTEProgresiva bradicardia por aumento del tono vagal y por el efecto de la hipoxia sobre el miocardio+Acidosis provocada por aumento del cido lctico por gliclisis anaerobia

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FETO SEVERAMENTE DAADO!FETO MUERTO!

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Como mecanismo de adaptacin para proteger al fetorganos mas sensiblesCerebro y miocardioPuede presentarse sin trabajo de partoDesprendimiento de placenta, prolapso de cordn y hemorragiastaquicardiaActiva depsitos sanguneosMxima intensidad de sufrimiento fetalTrata de ajustar las demandas de CO2 con el dficit de O2 aumentando el volumen cardiacoArritmia y extrasstoles en FCF120-100 moderada160-180 moderadaAgresin producida en el feto por efecto del trabajo en siSe hace aparente por cambios en la frecuencia cardiacaCirculacinEstimulacin simpticaadrenalinaLesin en miocardioSe observa con el aumento de la contractilidad uterina y cuando disminuye mejora la oxigenacin fetalSe valora cuanto durara el embarazo para saber si el corazn fetal podr compensar este esfuerzobradicardiaSufrimiento fetal agudoSI LA HIPOXIA PERSISTE

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La bradicardia tipo reflejo origen hipoxicoSe reduce el consumo deoxigeno del corazn y al prolongar la distole se irriga mejor el miocardioVasodilatacion coronariaBrusca y brevePor compresin del cordn umbilical o del crneo regulada por el vagoDe origen placentario o funicular. Se produce un corto circuito de der-izq en el agujero oval y VI

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Bradicardia leve. Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una bradicardia leve, o sea, con FCF basal entre 110 y 120 lpm, y que habitualmente no traduce una situacin de sufrimiento fetal, especialmente si mantiene la variabilidad, como en esta figura.

Bradicardia grave por rotura de vaso previo. Gurutzetako Ospitalea (Hospital de Cruces). (Bilbao). Dr. Juan C. Melchor Marco.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la que en el momento de la amniotoma aparece una bradicardia grave, motivada por rotura de un vaso previo. En la imagen macroscpica se puede apreciar la rotura del vaso.

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Adems del la FCF basal puede existir cadas transitorias de la misma La escuela de Montevideo las ha llamado DIPsHon desaceleraciones peridicas

Caldeyro-barcia clasifica los dips en tipos

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Entendemos por DIP la cada transitoria de la frecuencia cardiaca causada por las contracciones uterinas. Entre contraccin y DIP existe una relacin cronolgica llamada decalage intervalo entre el vrtice de la contraccin y el fondo del DIP

Amplitud del DIP= FCF/valor mnimo registrado en el DIPDIP tipo I cada de la frecuencia simultanea a la contraccin cuyo punto mas bajo coincide con el acm de la contraccinNo necesariamente hay sufrimiento fetal

Las arritmias as como las bradicardias constantes se deben a repeticin del DIP II ya que cuando el latido se esta recuperando de un DIP se presenta el otro

DIP tipo II Cada transitoria de la FCF durante o fuera de la contraccinSu punto mas bajo con un retardo entre 18-50 seg. De la contraccin decalage.Se relaciona con estado asfctico del feto al nacerPor insuficiencia circulatoria del miocardio fetalDIP de cordnCuando el numero de latidos es normal pero hay arritmia (compresin)Cuando se asocia a bradicardia es grave o terminal

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Bradicardia grave por hipertona grave espontnea. Hospital Universitario Materno-Infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. LL. Cabero Roura.

Paciente de 26 aos, paridad 3-0-0-3, en curso de parto a 8 cm de dilatacin, en OIIT entre II y III plano de Hodge, que presenta bruscamente una hipertona grave junto con bradicardia grave. Se suspende la oxitocina y se administran 300 mcg/min de ritodrina, cediendo paulatinamente la hipertona y polisitolia. En ese momento el pH fetal fue de 7'18. A los 25 minutos se repite el pH fetal siendo de 7'26. Dadas las condiciones obsttricas, se decide finalizar el parto mediante aplicacin de frceps, obtenindose un varn de 3100 gr y Apgar 7-9-10, y pH de cordn de 7'23 de AU y 7'27 de VU.

FCF: taquicardia grave. Hospital Materno-Infantil "La Paz". (Madrid). Prof. A. Gonzlez Gonzlez.

Taquicardia grave: registro cardiotocogrfico anteparto con una frecuencia cardaca basal superior a 180 lat/min.

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Accin del cambio de decbito. Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..

Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, que con motivo de una exploracin vaginal, aparece una polisistolia e hipersistolia, que regresa al colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo.

Aceleraciones transitorias con contracciones. Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a aceleraciones transitorias coincidentes con las contracciones uterinas.

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Dips II y sufrimiento fetal no recuperado. Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron. Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, 4 cm de dilatacin, OIIT en plano I de Hodge que presenta bradicardia grave y dips II. El pH fetal es de 7'24. Se suspende la administracin de oxitocina y se inicia un tratamiento con ritodrina. A pesar de la uteroinhibicin persisten los patrones patolgicos, y aparece una taquicardizacin de la FCF, con prdida de la variabilidad. El pH fetal a los 20 minutos del anterior es de 7'18, en vista de la cual se decide la finalizacin inmediata.

Dips II. Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico de paciente en curso de parto, con dilatacin cervical a 9 cm, presentacin OIIA en II-III plano de Hodge, en el que se aprecian Dips II en cada contraccin pero con control bioqumico fetal normal.

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DIPS variables. Hospital Universitario de Puerto Real. Drs. Jos Luis Bartha Rasero. Rafael Comino Delgado.

Se observan DIPS variables atpicos, con prdida del ascenso transitorio secundario y recuperacin lenta hasta la lnea de base y en la 4 desaceleracin comenzando por la izquierda, prdida tanto del ascenso primario como del secundario. El parto evolucion con normalidad. Las desaceleraciones desaparecieron espontneamente media hora despus. Se obtuvo un varn con un peso de 2780 gr y un test de Apgar de 8/9 tras un parto vaginal eutcico

Hiposistolia. Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40, con una dilatacin de 3 cm, presentacin ceflica en OIIT entre libre y plano I de Hodge, con amniotoma realizada 40 minutos antes, en el que se aprecia una hiposistolia.

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Sufrimiento fetal agudo. Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en el que se aprecia como se instaura una situacin de sufrimiento fetal agudo (pH de 7'33 a 7'19 en 30 minutos), con la presencia de patrones muy patolgicos de la FCF, en ausencia de alteraciones de la dinmica uterina.

Taquicardia fetal leve y dips II graves, sin suf. fetal. Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura..

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso del parto, en la semana 39, en el que se aprecian unos impresionantes dips tipo II, con FCF basal taquicardia (leve), buena variabilidad, en ausencia de sufrimiento fetal. Una vez ms se demuestra que la FCF es un mtodo de alarma y no diagnstico del sufrimiento fetal.

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Sufrimiento fetal agudo. Hospital Universitario Materno-infantil Vall d'Hebron (Bcna). Dr. Ll. Cabero i Roura.

Registro cardiotocogrfico correspondiente a una gestante en curso de parto, en la semana 40 que coincidiendo con un decbito supino inicia hipertona, no recogida adecuadamente en el registro tocogrfico, y que se acompaa de la aparicin de sufrimiento fetal agudo (pH 7'13), con una serie de patrones que se asumen son dips tipo II (no confirmado por la ausencia de registro de las contracciones). Se trata con betamimticos sin conseguir xito (pH posterior 7'10), procedindose a la extraccin fetal mediante cesrea urgente, obtenindose un varn de 3100 gramos con Apgar 1-3-7, y pH en vasos umbilicales de AU= 7'01 y VU= 7'10. No se apreciaron signos de desprendimiento precoz de placenta ni alteraciones funiculares.

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DIAGNOSTICO Sufrimiento fetal crnico

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ANAMNESIS y EXPLORACION FISICAEn la consulta prenatalTipo de paciente y valoramos riesgo actualObservar crecimiento uterino y valorar si corresponde al de la edad gestacionalPor interrogatorio nos podemos informar de la movilidad fetalLa auscultacin de FCF es de poca utilidad ya que puede ser normal Y poco despus fallece el productoA. Mtodos clnicos Frecuencia cardio-fetalMovimientos fetales continuos menos de 3 mov. En una hora indica peligro fetalCrecimiento uterinoAmnioscopia despus de las 35sms B. EXMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGA

Estudios ecosonograficosEstudios biofsicos (prueba de condicion fetal con y sin axcitocina)AmniocentesisDeterminacion hormonales

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Perfil biofsico Prueba de esfuerzo (NST)Movimiento respiratorio fetalTono fetalMovimientos activos del fetoValoracin cuantitativa del volumen del liquido amniticoPara detectar datos de sufrimiento fetal por ecosonografia es necesario realizar el perfil biofsico

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Interpretacin del NSTPrueba sin esfuerzo sospechosaReactiva mas de2 aceleraciones en 15 latidos por minutoCon duracin de 15 segundos20 min. De observacinRelacionada con el mov. fetalSe puede usar la estimulacin con mov. RuidoO la ingestin de glucosaMenos de 2 aceleraciones con el mov. (15bmp/15seg.)O aceleraciones pero no relacionadas con el mov.No aceleraciones y a menudo escasa variabilidadPueden realizarse en forma semanal, si hay riesgo efectuar cada tercer da o diarioSe deben iniciar de 28-34 semanasNo reactiva

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Amniocentesis En el segundo trimestre se valora el grado de dao fetal y establecer la madurez fetal

La aparicin de meconio tiene valor presuncional de compromiso fetal

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Riesgos Ruptura espontnea de membranas 0.6%Trabajo de parto espontneo 0.2% 2o-3er trimestreMuerte fetal 0.3-1.1%Sufrimiento fetal despus de las 12 horasIsoinmunizacion 5%

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DIAGNOSTICO Auscultacin y microanlisis de sangreLa auscultacin se debe de hacer: Entre dos contraccionesInmediatamente despus de la contraccin contando por 3 mtodos diferentesPeriodos de 15 segundosPeriodos de 10 segundos yPeriodos de 5 segundos

Sufrimiento fetal agudoTaquicardia arriba de 160presencia de DIP IIBradicardia bajo de 120arritmia

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Microanlisis de la sangre fetal Desarrollado por Salling Obtener micromuestras del cuero cabelludo60 microlitros

El ph se mide en microelectrodo de Astrup normal es de 7.25 7.20-7.25 iniciacin de sufrimientoMenor de 7.10 franco edo. patolgico

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Manejo del sufrimiento fetalEn embarazos de alto riesgo los cuidados prenatales deben extremarseLa interrupcin del embarazo es la nica forma actual de salvar al productoEmbarazos menores de 28 semanas se har lo posible por llevarlo a viabilidad (34-35)

En el agudo se deber suprimir la causa obtenindolo con frceps o va abdominal

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Manejo del sufrimiento fetal Aumenta la oxigenacin del feto pero no modifica la acidosisMejora las condiciones de la paciente; puede ser til en hipoglucemia fetalTx. De distocias dinmicas (efecto poseiro)Cesrea Inducir orciprenalina de 20-40mcg

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GINECOLOGIADr. Juan Esteban Herrera Espejel

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