fetal anteparto

cina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología yObstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, debajo riesgo obstétrico, que, de forma opcional, pueda reali-zarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fe-tal a partir de las 40 semanas del embarazo (11).

Características

El test basal es un método de evaluación fetal sencillo,fácil de realizar, rápido, cómodo para la paciente, no inva-sivo, de bajo coste, de fácil interpretación, reproducible ysin efectos secundarios ni contraindicaciones.

Variables estudiadas

El test basal estudia la FCF en condiciones basales enrelación con tres aspectos (5): a) características de la líneade base de la FCF; b) existencia o no de aceleraciones tran-sitorias de la FCF en respuesta a los movimientos fetales;c) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCFen respuesta a las contracciones uterinas espontáneas. Laexistencia de aceleraciones transitorias de la FCF duranteel test basal es un fenómeno conocido con el nombre dereactividad (14). Este hecho es considerado universalmentecomo un signo de salud o de bienestar fetal.

A) Línea de base de la frecuencia cardíaca fetal. Se-gún Caldeyro Barcia (3), es la frecuencia cardíaca fetal me-dida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensostransitorios. Su promedio al final de la gestación es de 143 la-tidos/minuto. Sus valores normales oscilan entre 120 y 160 la-tidos/minuto, aunque algunos autores los sitúan entre 120y 150 latidos/minuto, considerándose que existe una bradi-cardia o una taquicardia si la FCF es inferior o superior aeste rango de normalidad.

B) Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. La FCFes el resultado de mecanismos cardioestimuladores y car-

L OS métodos de control, biofísicos y bioquímicos,del estado de bienestar fetal más utilizados duranteel embarazo son los siguientes:

1. Test basal o monitorización fetal no estresante.

2. Prueba de la oxitocina.

3. Estimulación vibroacústica fetal.

4. Perfil biofísico fetal.

5. Doppler.

6. Gasometría fetal.

Vamos a describir brevemente las características másimportantes de cada uno de ellos.

TEST BASAL O MONITORIZACIÓN FETAL NO ESTRESANTE

El test basal es un método de evaluación del estado desalud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de lascaracterísticas de la frecuencia cardíaca fetal, en condicio-nes basales, sin estrés materno ni fetal.

Objetivo

Su objetivo fundamental es la evaluación del estado desalud fetal durante el embarazo, identificando el feto quepresumiblemente está sano y el feto que posiblemente puedaestar en situación comprometida, con el fin de establecerlas medidas oportunas, según los protocolos establecidos,en uno y otro caso, para poder corregir la situación antesde que se produzcan daños irreversibles en el feto.

Indicación

El test basal está indicado, fundamentalmente, en losembarazos de alto riesgo obstétrico. La Sección de Medi-

43Control del bienestar fetal anteparto.Métodos biofísicos y bioquímicosM. Gallo Vallejo, M. Martínez Cuevas y C. Santiago Blázquez

dioinhibidores, y el equilibrio entre ambos sistemas esta-blece la frecuencia cardíaca normal. Como resultado del ci-tado equilibrio dinámico, la FCF muestra oscilaciones ofluctuaciones rápidas, latido a latido, conocidas con elnombre de variabilidad de la FCF a corto plazo. La va-riabilidad puede ser de cuatro tipos, según la clasificaciónde Hammacher (17): Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto),Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min), Tipo II u ondula-toria (10-25 lat/min) y Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min).La variabilidad tipo I y II es considerada normal, mientrasque el tipo O puede corresponder a hipoxia fetal (siemprehay que descartar un período fisiológico de sueño fetal y elefecto de los fármacos sedantes) y el tipo III es difícil devalorar, ya que se cree que las causas que provocan loscambios de la FCF son potencialmente peligrosas para elfeto.

C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardíaca fe-tal. Son aumentos de la línea de base de la FCF, en formatransitoria, asociados a múltiples causas, aunque a los quese asignan mayor valor pronóstico son los relacionados conlos movimientos fetales. Existen múltiples clasificaciones deellos, pero la más conocida es la de Aladjen (2): AT Omega(incremento promedio de FCF de 13 ± 5 lat/min y duraciónmedia de 27 ± 12 segundos); AT Lambda, con incrementomás descenso de la FCF y relacionados con la patologíafunicular (incremento de 13 ± 6 lat/min, duración de34 ± 14 segundos y descenso de 10 ± 4 lat/min); AT elíp-ticos (incremento de 17 ± 5 lat/min y duración de 87 ± 40 se-gundos), y AT periódicos, sucesión de AT Omegas (incre-mento de 14 ± 6 lat/min y duración de 83 ± 39 segundos).Los AT Omega y AT periódicos son considerados de buenpronóstico fetal. El AT Lambda está relacionado con unaoclusión temporal del cordón umbilical, por circular de cor-dón u otra causa, y el AT elíptico está relacionado con unestímulo hipóxico, especialmente cuando conduce a un cam-bio en la línea de base de la FCF.

D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fue-ron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky comoun parámetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Suasociación con las aceleraciones transitorias de la FCF esel punto clave del test basal. Parece ser que existe un pa-trón de cinética fetal a lo largo del embarazo e incluso alo largo de cada día de la vida fetal (1), aunque los resul-tados son muy variables. Los movimientos fetales se hanclasificado de distintas formas, aunque la más aceptada esla que los divide en múltiples (M) e individuales (I) (2),predominando los movimientos múltiples, sin que su dife-renciación tenga una especial importancia en la interpre-tación del test basal.

Técnica

Para que la técnica sea correcta, y evitar con ello losfalsos positivos y negativos, es necesario que se cumplanuna serie de requisitos:

a) Posición de la paciente: semisentada o en decúbitolateral, evitando siempre la posición de decúbito supino, afin de que no se produzca el síndrome hipotensivo supinoy las alteraciones consiguientes de la FCF. Además, es co-nocida la influencia de la posición materna en los movi-mientos fetales y en la FCF (22).

b) La paciente no debe acudir en ayunas a la reali-zación del test basal, ya que se ha demostrado que los mo-vimientos fetales son más frecuentes tras la ingesta, sobretodo de glucosa.

c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un in-tervalo entre el último cigarrillo y el test basal de al menosuna hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produceefectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18).

d) Si la paciente está sometida a un tratamiento far-macológico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, deberealizarse la prueba antes de la toma de dicho fármaco.

e) La duración debe tener un mínimo de 20 minutos.Si tras este período se cumplen las condiciones exigidaspara valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo,pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debeprocederse a estimular el feto por palpación del abdomenmaterno con el objetivo de “despertarlo” (el período de sueñofisiológico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el períodode actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrandoa la embarazada una solución de glucosa. Tras estas manio-bras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorarel test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducidapor la movilización fetal tiene el mismo valor pronóstico quela espontánea.

Criterios de valoración

Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo-rar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetaly diferenciados entre sí en los parámetros que definen elfeto reactivo, en función del número, amplitud y duraciónde las aceleraciones transitorias de la FCF.

No obstante, el más utilizado en la práctica clínica, porsu sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), elcual clasifica a los test basales en dos grupos: test basalreactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2y Tabla 2).

364 M. GALLO VALLEJO, M. MARTÍNEZ CUEVAS Y C. SANTIAGO BLÁZQUEZ

En nuestro medio es también muy utilizado el test deDexeus, un test basal mediante un sistema de puntuación,propuesto por Carrera en 1977 (5), y que incluye cinco pa-rámetros: línea de base de la FCF, variabilidad de la FCF,cinética fetal, reactividad de la FCF a los movimientos fe-

tales y reactividad de la FCF a las contracciones uterinasespontáneas (Tabla 5). De acuerdo con los valores numéri-cos obtenidos por esta puntuación, el test basal, según laclasificación de Carrera, se distribuye en tres grupos: a) testnormal: cuando el test de Dexeus reúne 9 o 10 puntos; b) testprepatológico: cuando el test de Dexeus es de 7-8 puntos;c) test patológico: cuando el test de Dexeus es inferior a7 puntos (Tabla 3).

Medicina basada en la evidencia y test basal en el embarazo normal

La única referencia que existe en la Cochrane Library,publicada en el número 2 de 2001, del test basal duranteel embarazo es la publicada por Pattison y McCowan (20)en relación con el embarazo de mediano y alto riesgo, noexistiendo ninguna en relación con el embarazo normal, debajo riesgo. La conclusión es que no existe suficiente evi-dencia para evaluar el uso de la cardiotocografía fetal du-rante el embarazo normal.

PRUEBA DE LA OXITOCINA

Concepto

La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinases un método de evaluación del estado de salud fetal du-rante el embarazo, basado en el estudio de las característi-cas de la frecuencia cardíaca fetal, y concretamente en lapresencia de Dips o deceleraciones tipo II o tardías, en re-lación con las contracciones uterinas (13).

Objetivo

Su objetivo fundamental es la evaluación del estado desalud fetal durante el embarazo, observando si contraccio-nes uterinas de características similares a las de un partonormal producen o no Dips o deceleraciones de la FCF detipo II.

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. MÉTODOS BIOFÍSICOS Y BIOQUÍMICOS 365

Figura 1. Test basal reactivo, con aceleraciones transitorias dela FCF tipo omega, según Gallo y cols. (11).

Figura 2. Test basal no reactivo; en este caso es necesaria laestimulación fetal y esperar otros 20 minutos, según Gallo ycols. (11).

TABLA 1. Características del patrón reactivo

Línea de base de la FCF.............. 120-160 latidos/minutoVariabilidad.................................. > 6 latidos/minutoMovimientos fetales .................... Presentes, > 5/20 minutosAceleraciones de la FCF .............. PresentesAmplitud ..................................... > 15 latidos/minutoDuración...................................... > 15 segundos

TABLA 2. Características del patrón no reactivo

Línea de base de la FCF.............. 120-160 latidos/minutoVariabilidad.................................. > 6 latidos/minutoMovimientos fetales .................... Ausentes, < 5/20 minutosAceleraciones de la FCF .............. AusentesAmplitud ..................................... < 15 latidos/minutoDuración...................................... < 15 segundos

Fundamento

La prueba de la tolerancia fetal a las contracciones ute-rinas se fundamenta en dos pilares fundamentales de la fi-siología obstétrica, descritos por la escuela uruguaya de Cal-deyro Barcia y Pose (21):

a) Estasis del espacio intervelloso, producido por lacontracción uterina al interrumpirse totalmente la circula-ción en el espacio intervelloso (EIV), siendo más duraderala interrupción correspondiente al lecho venoso. Como con-secuencia de esta interrupción de la circulación en el EIV,se produce un descenso fisiológico de la PO2 fetal.

b) Nivel crítico de oxígeno fetal y reserva respirato-ria. El nivel de la PO2 de un feto debe ser normal, alrede-dor de 24 mmHg, para que la reducción del flujo uteropla-centario que se produce en el momento de la contracciónuterina no lo disminuya hasta el nivel crítico de 18 mmHg,que es el nivel por debajo del cual empiezan a aparecer enel registro de la FCF unos descensos transitorios llamadosDips II o tardíos. La reserva respiratoria fetal de oxígeno esla diferencia entre la PO2 fetal en situación normal y el ni-vel crítico de 18 mmHg, por debajo del cual el miocardiofetal entraría en hipoxia. Cuando el feto está en hipoxia, esdecir, cuando el nivel de la PO2 está por debajo del nivelcrítico de 18 mmHg, el miocardio fetal entra en hipoxia yel corazón, en un intento de ahorrar oxígeno, produce unaacción vagal como consecuencia de la estimulación del sis-tema nervioso parasimpático, a consecuencia de la cual seproduce un descenso transitorio y tardío de la FCF, llamadoDips II.

En el esquema de Pose (Fig. 3), en la parte A, que co-rresponde a un feto normal, con la reserva de oxígeno alta

en condiciones normales, las caídas de la PO2 producidascon cada contracción uterina normal no descienden por de-bajo del nivel crítico y, por lo tanto, no se altera la FCF yno aparecen Dips II. En la parte B, que corresponde a unfeto con una reserva de oxígeno algo disminuida, la pro-ducción de Dips II dependerá de la intensidad de las con-tracciones uterinas, y en la parte C, que corresponde a unfeto con muy escasa reserva de oxígeno, con una PO2 lige-ramente superior a los 18 mmHg, cada contracción uterinava a producir un Dips II por la estimulación del vago.

Por lo tanto, ésta es la base fisiopatológica sobre la queasienta la prueba de la tolerancia fetal a las contraccionesuterinas; es decir, la evaluación de la reserva respiratoriafetal, observando la respuesta de la FCF ante contraccionesuterinas similares a las que la embarazada puede tener enel parto.

Criterios de valoración

Existen múltiples criterios y clasificaciones para valo-rar la prueba de la oxitocina, pero destacaremos aquí losdos más importantes:

Escuela uruguaya del CLAP (21)

• Prueba positiva o patológica. Aquella en la que, trasconseguir diez contracciones de las características mencio-nadas, aparecen en el registro de la FCF tres o más Dips II.

• Prueba negativa o normal. Aquella en la que, trasconseguir diez contracciones de las características mencio-nadas, no aparecen en el registro de la FCF Dips II o es-tán presentes en menos de dos.


TABLA 3. Test de Dexeus

Parámetro............................................................. 0 1 2FCF ....................................................................... < 100 o > 180 100-120 o 160-180 120-160Variabilidad........................................................... < 5 5-10 o 25 10-25Cinética fetal ........................................................ Sin movimientos < 20/hora o M/I 0,2-1 > 20/hora o M/I > 1

o M/I < 0,2Reactividad de la FCF a los movimientos fetales.. Sin cambios Respuesta tipo lambda Respuesta tipo omega

o elíptico o periódicoReactividad de la FCF a las contracciones

uterinas espontáneas........................................ Deceleraciones tardías Trazado no reactivo o con Aceleracionesdeceleraciones precoces

Interpretación

Normal.................. Puntuación de 9 a 10.Prepatológico ........ Puntuación de 7 a 8.Patológico ............. Puntuación inferior a 7.

Escuela americana (9)

• Prueba positiva o patológica. Aquella en la que apa-recen en forma persistente deceleraciones tardías de la FCFcon la mayoría de las contracciones uterinas, incluso si lafrecuencia es menor de tres en diez minutos. Usualmente,pero no necesariamente, está asociada con una variabilidadde la FCF escasa y con ausencia de ascensos de la FCFcon los movimientos fetales.

• Prueba negativa o normal. Aquella en la que no apa-recen deceleraciones tardías de la FCF con las contraccio-nes uterinas. Usualmente, pero no necesariamente, se aso-cia con una buena variabilidad de la FCF y con presenciade ascensos de la FCF con los movimientos fetales.

• Prueba sospechosa. Aquella en la que aparecen al-gunas deceleraciones tardías de la FCF, pero no con todaslas contracciones uterinas. La variabilidad de la FCF es nor-mal o está disminuida y los ascensos de la FCF con los mo-vimientos fetales pueden estar presentes.

• Prueba con hiperestimulación uterina. Aquella en laque las contracciones uterinas se inducen con una frecuenciamenor de dos minutos o una duración mayor de 90 segun-dos, o hay hipertono uterino. Si en este caso no hay dece-leraciones tardías, la prueba es interpretada como negativa,pero si hay deceleraciones tardías, la prueba no es inter-pretable debido a que el estrés es considerado excesivo, in-cluso cuando la reserva uteroplacentaria es normal.

• Prueba insatisfactoria. Aquella en la que la calidaddel registro no es suficiente para asegurar que no hay de-celeraciones tardías, cuando la frecuencia de las contrac-ciones uterinas es menor de tres en diez minutos, o cuando,tras dos horas de registro cardiotocográfico, no se han con-seguido contracciones uterinas. Este resultado puede ser de-bido a diversas circunstancias como, por ejemplo, obesidadde la paciente, polihidramnios, excesivos movimientos ma-ternos o fetales e hipo fetal.

Significación clínica de la prueba negativa

Es ampliamente aceptado el hecho de que la pruebanegativa (Fig. 4) es sinónima de bienestar fetal, indicandoque el feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal durante lossiete días siguientes a la prueba. Los falsos negativos de laprueba de la oxitocina se sitúan alrededor del 1%, segúnel estudio realizado por Evertson sobre 1.739 pacientes pro-cedentes de 14 grupos de trabajo. En el metaanálisis deThacker, los falsos negativos fueron, por lo general, infe-riores al 10% (13).

Cuando se produce una muerte fetal en la semana si-guiente a la prueba de oxitocina negativa, generalmente esdebida a anomalías congénitas, desprendimiento precoz deplacenta, accidente del cordón umbilical o a cambios súbi-tos del estado metabólico maternofetal, situaciones todasellas difícilmente predecibles con las pruebas que tenemosa nuestro alcance para la evaluación del estado fetal ante-parto. También existen casos tras una prueba de oxitocinanegativa de registros patológicos de la FCF durante el parto,y la mayoría de ellos son debidos a distocias de la con-tractilidad uterina.

Significación clínica de la prueba positiva

La prueba de la oxitocina es positiva o patológica (Fig. 5)con una incidencia que varía del 1,2 al 40%, según diver-sos estudios clínicos realizados. Una prueba positiva indicauna alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal ode obtener un recién nacido deprimido. No obstante, es ex-traordinariamente importante antes de calificar la prueba


Figura 3. Clásico esquema de Caldeyro Barcia (3) sobre la re-lación entre la PO2 fetal y la producción de Dips II de la FCF.

Figura 4. Prueba negativa o normal. No hay Dips II, según Fa-bre y cols. (13).

Figura 5. Prueba positiva o patológica. Hay Dips II, según Fa-bre y cols. (13).

como positiva o patológica el descartar los hechos que pue-dan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presen-cia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaaná-lisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidenciade falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situacionesson las siguientes (13):

a) Hiperestimulación de la contractilidad uterina. Estaes, a veces, difícilmente detectable por los métodos habi-tuales de registro externo o en las pacientes obesas.

b) Efecto Poseiro, por compresión de la arteria aortamaterna por el útero contraído, con la consiguiente pro-ducción de una hipotensión materna y una bradicardia fe-tal. En estos casos, es de obligado cumplimiento, antes decalificar la prueba como patológica, cambiar la posición dela madre a decúbito lateral izquierdo, y esperar la respuestade la FCF ante nuevas contracciones uterinas en dicha po-sición, incluso después de haber suspendido temporalmentela infusión de oxitocina.

c) Ansiedad materna o efecto del tabaco sobre el feto,al disminuir el flujo uterino.

d) Confusión de los Dips variables con los Dips II otardíos. Los Dips variables ocurren en el 10-30% de laspruebas y no deben ser confundidos con Dips II, cuya in-cidencia es menor.

La conducta clínica ante una prueba de la oxitocina po-sitiva dependerá, lógicamente, de la etapa del embarazo enque haya sido realizada y de la madurez fetal, aceptándosepor lo general que, si el feto está maduro, el embarazo debefinalizar, bien por inducción monitorizada, bien por cesáreaelectiva tras la evaluación detallada del caso. En nuestracasuística antes referida (13), cuando calificamos una pruebacomo positiva, el 28% de ellas fueron seguidas por cesáreaelectiva, y el 72%, por inducción de parto monitorizada, yde estos partos inducidos finalizaron por cesárea por regis-tro cardiotocográfico patológico el 70%, lo cual conduce aunas cifras totales de finalización por cesárea de más de un80% de los casos, con una prueba de oxitocina positiva; ci-fras coincidentes con la mayoría de los autores.

Significación clínica de la prueba sospechosa

Existe acuerdo general en que una prueba de oxitocinasospechosa no puede predecir el estado fetal, y que lo co-rrecto es repetir la prueba en 24-48 horas para establecerun diagnóstico definitivo, o recurrir a un estudio doppler fe-tal. No obstante, la significación clínica de la prueba sos-pechosa es variable en relación con los resultados comuni-

cados en la literatura, ya que para unos autores se equiparaa una prueba negativa y para otros a una prueba positiva.

ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA FETAL (16, 25)

Concepto

El test de estimulación vibroacústica (EVA) es unaprueba de bienestar fetal, en la que se valoran las modifi-caciones cardiotocográficas de la frecuencia cardíaca fetal(FCF) tras la activación de un laringófono aplicado direc-tamente sobre la pared abdominal materna a nivel del polocefálico fetal (16). Suele utilizarse en los casos en que eltest basal es dudoso o no reactivo, ya que está demostradoque la ausencia de aceleraciones transitorias y las oscila-ciones pequeñas en la línea de base pueden ser indicativosde hipoxia cerebral, pero en la mayoría de los casos úni-camente indican que el feto se encuentra en una fase desueño tranquilo.

El test EVA tiene ciertas ventajas sobre el test basal.Su interpretación es objetiva, eliminándose las variacionesexistentes entre distintos observadores, o incluso para elmismo, al clasificar determinados test basales. Además, elefecto potencial de la edad gestacional sobre la reactividadfetal condiciona la necesidad de modificar los criterios deinterpretación del test basal en edades gestacionales tem-pranas y podría evitarse con la realización del test de EVA.

Fundamento

Se han objetivado respuestas fetales a los estímulos vi-broacústicos a partir de las 26-28 semanas de embarazo (16).En estudios realizados en animales de experimentación seha comprobado que el feto puede oír aquellos ruidos exter-nos con intensidad superior a 65-70 dB. Al aplicar un la-ringófono directamente sobre la pared abdominal maternase produce un sonido equivalente a 75-90 decibelios, y, porlo tanto, se ha utilizado esta técnica para la realización dela EVA. En relación con el fenómeno fisiológico de habi-tuación al estímulo, parece ser que, en experimentos reali-zados, entre las 26 y las 28 semanas ningún feto mostró ha-bituación al estímulo, mientras que el 87% lo hizo a las38-39 semanas.

Técnica

Con la paciente monitorizada se utiliza un laringófonoque proporciona estímulos acústicos y vibratorios con unaintensidad que oscila, según las marcas, entre 85 y 110 dBy una banda de frecuencias de 100 a 9.000 Hz. Se colocaen la pared abdominal, sin importar la presentación fetal,


y se realiza una estimulación, única o repetida y de dura-ción variable durante unos segundos. Esta prueba puederealizarse durante el test basal, acortando la duración delmismo.

Interpretación de la prueba

Clínicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce enuna serie de cambios en los patrones de la frecuencia car-díaca, en la actividad somática y en los movimientos res-piratorios fetales.

A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada nor-mal. Podría decirse que el feto pasa tras la EVA de un es-tado de sueño a vigilia, manifestado por una serie de cam-bios conductuales, que habitualmente son indicadores debienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetalinmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 se-gundos tras la estimulación con el laringófono, se objetivaen el registro cardiotocográfico en el 90% de los casos enuna aceleración transitoria de la FCF de 30 ± 9 latidos deamplitud y 271 ± 170 segundos de duración (16). Una hi-pótesis posible es que la aceleración transitoria de la FCF,habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco delfeto, se produce por una estimulación del sistema nerviososimpático del feto. También es frecuente observar, tras laEVA, el inicio de una contracción uterina (Fig. 6).

La respuesta fetal a la EVA no sólo es inmediata, sinoque manifiesta a lo largo de un período de tiempo posteriorvariable una serie de modificaciones de ciertos patrones dela FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lí-nea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nú-mero de aceleraciones transitorias, etc. También se produceun aumento de los movimientos somáticos fetales y de losmovimientos respiratorios del mismo. Este período de res-

puesta fetal positiva suele tener una duración variable, deunos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caracte-rísticas de la FCF a sus valores previos a la EVA.

El grupo de González (16), posiblemente el de mayorexperiencia en este tema en nuestro país, ha observado quelas modificaciones condicionadas por el EVA son, a partirde la semana 28, independientes de la cronología gestacio-nal, detectando únicamente una mayor duración y menoramplitud en la primera AT registrada tras EVA en las eda-des gestacionales más precoces (28-32 semanas). Por otraparte, el feto responde al EVA tanto si el estímulo se rea-liza durante un período de inactividad como si el feto estápreviamente reactivo; es más, la respuesta se acentúa en loscasos en los que ya existía reactividad previa.

B) Respuesta negativa. Es la respuesta consideradaanormal. No se producen los cambios fisiológicos menciona-dos anteriormente o se produce un descenso de la FCF comorespuesta inmediata única al EVA, observada en un 0,4%de los casos. Su interpretación es doble: el feto no ha oídoel sonido producido por el laringófono o su estado puedeestar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimu-lación vibroacústica y observar de nuevo el registro de laFCF antes de tomar una decisión diagnóstica (Fig. 7).

PERFIL BIOFÍSICO FETAL (20-22)

Introducción

El perfil biofísico fetal fue introducido en la prácticaobstétrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que co-municaron el uso del sistema de variables biofísicas fetalespara predecir la evolución prenatal, y se agrega, además, aestas variables una puntuación. Manning y su grupo valo-


Figura 6. Respuesta acelerativa de la frecuencia cardíaca fe-tal tras el estímulo vibroacústico, según González y cols. (16).

Figura 7. Respuesta adversa tras la estimulación vibroacús-tica. Obsérvese la coexistencia de una contracción uterina, segúnGonzález y cols. (16).

ran inicialmente cuatro variables biofísicas mediante el em-pleo del ultrasonido dinámico: movimientos respiratorios,movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen delíquido amniótico. Añaden a las cuatro anteriores una quintavariable, la FCF, registrada durante los métodos de ultra-sonido doppler. Cada variable se valora como normal o anor-mal con arreglo a criterios fijos y después de un lapso deobservación de hasta 30 minutos (Tabla 4).

Un principio fundamental de la medición del perfil bio-físico es que la prueba es completa siempre que se obser-ven todas las variables normales. En la experiencia clínicaacumulada por Manning, el lapso promedio para completaruna puntuación normal es menor de ocho minutos. Menosdel 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de ob-servación de 30 minutos completos. Para facilitar el seña-lamiento de los datos, se asigna a cada variable una pun-tuación arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal,con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. Lapuntuación de los resultados de esta prueba varía desde10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todaslas variables son anormales). Posteriormente, se han des-crito diversos perfiles biofísicos (Vintzileos [27], Carre-ra [6], etc.), que estudian y evalúan globalmente otros pa-rámetros biofísicos (características de la placenta, dopplerumbilical y fetal, etc.).

Variables biofísicas

Los movimientos fetales se definen como episodios demovimiento del tronco y las extremidades, juntos o por se-parado. El tono fetal se describe por extensión y flexión delos miembros, de preferencia por observación de apertura ocierre del puño fetal. Los movimientos respiratorios del feto

se definen como un episodio de movimiento de la pared deltórax y del abdomen que dure como mínimo 30 segundos.El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por laobservación de dos episodios, como mínimo, de aceleraciónfetal que excedan de 15 lpm y que duren más de 15 se-gundos, acompañados de movimientos fetales en un lapsode 40 minutos. La valoración del volumen de líquido am-niótico se hace midiendo el eje vertical del depósito mayorde líquido.

La evaluación de las variables biofísicas ha llevado ademostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin em-bargo, la tasa de resultados falsos positivos para una varia-ble anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dadoque las combinaciones de las variables biofísicas son úti-les para disminuir el índice de resultados falsamente posi-tivos. También debe tenerse en cuenta que esta prueba esuna combinación de marcadores agudos y crónicos. La reac-tividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos respira-torios, los movimientos corporales y el tono fetal son losmarcadores agudos. El volumen del líquido amniótico y laclasificación placentaria son considerados como marcado-res crónicos, lo que permite una evaluación instantánea, unaeventual localización de las estructuras neurológicas compro-metidas y la evaluación del cambio de la condición fetal.

Los marcadores agudos son actividades biofísicas de-sencadenadas y controladas por diferentes centros del sis-tema nervioso central, y a la vez éstos se han desarrolladoen distintos momentos de la embriogénesis fetal. Vintzileoscomunicó el concepto de hipoxia fetal gradual basándose enque las actividades biofísicas aparecen primero durante lavida fetal y son las últimas en desaparecer durante la asfi-xia fetal.


TABLA 4. Perfil biofísico de Manning

PUNTUACIÓNParámetro

Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)

Movimientos fetales respiratorios (MFR) ... Al menos un episodio de 30 segundos Ausencia o menor de 30 segundosdurante 30 minutos de observación

Movimientos fetales corporales (MFC)....... Al menos tres movimientos (cuerpo/ Menos de tresmiembros) en 30 minutos

Tono fetal (TF).............................................. Al menos un episodio de extensión-flexión Ausencia extensión-flexión parcial(miembros o tronco). Apertura y cierrede mano

Reactividad fetal (CTG)................................ Al menos dos episodios de aceleraciones Menos de dos aceleracionesasociadas a movimientos fetales durante20 minutos

Líquido amniótico ........................................ Al menos una cisterna de más de 2 cm Menos de 2 cm

Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos.De Manning y Plat, 1980.

Los centros neurológicos que aparecen primero en eldesarrollo del SNC son los últimos en deprimirse frente auna hipoxia evolutiva. Así, las primeras manifestaciones delfeto frente a la hipoxia y la acidosis son la pérdida de lareactividad cardíaca y de los movimientos respiratorios. Sila hipoxia continúa, se compromete el tono y la actividadmotora. La hipoxia crónica desencadena una serie de me-canismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con finesde mantener la perfusión y oxigenación de centros vitalespara la vida del feto, como la circulación cardíaca, cere-bral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulaciónpulmonar, esplácnica y renal. La redistribución del flujosanguíneo a nivel pulmonar y renal genera oligoamnios se-cundarios.

Otro detalle importante a tener en cuenta en este estu-dio del perfil biofísico fetal es la hipoactividad o ausenciade algunas variables biofísicas, que pueden ser causadaspor sueño fisiológico o drogas depresoras del SNC (morfina,meperidina, barbitúricos, anestésicos generales, etc.). La fre-cuencia de los falsos negativos del perfil biofísico fetal esdel 0,7%.

Perfil biofísico progresivo (PBP)

Actualmente se investiga la combinación de las pun-tuaciones obtenidas en las escalas de perfil biofísico conotras pruebas. La fluxometría doppler ha aportado datos in-teresantes sobre la asociación de altas resistencias vascu-lares placentarias y crecimiento intrauterino retardado. Losestudios comparativos del perfil biofísico fetal y el estudiode la onda de flujo en arteria umbilical han generado re-sultados que se complementan. La posible combinación deestas dos técnicas de estudio puede ser de gran interés enel feto inmaduro con retraso del crecimiento. Por otro lado,la información adicional obtenida por medio de ultrasono-grafía en tiempo real, aun no constituyendo parte integral

del perfil biofísico, es un elemento de suma importancia enla valoración fetal.

En nuestro país, Carrera y cols., en 1989 (6), han di-señado un nuevo sistema de monitorización biofísica deno-minado “perfil biofísico progresivo” (PBP). El uso combi-nado de diversos parámetros biofísicos incrementa tanto lasensibilidad como el valor predictivo, disminuyendo nota-blemente los resultados falsos positivos. El PBP estudia elcontrol biofísico de todas las gestaciones, pero adaptandolas técnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo.El PBP consta de tres perfiles de posible aplicación suce-siva, cuya complejidad tanto instrumental como de expe-riencia requerida por el explorador se está incrementando.A mayor riesgo, mayor sofisticación de los procedimientosutilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad enlas indicaciones y en las prestaciones. Los tres perfiles par-ciales del PBP son (Tabla 5):

1. Perfil biofísico basal (PBP-B), cuya realización úni-camente requiere un equipo de ecografía.

2. Perfil biofísico funcional (PBP-F), que, además deun equipo de ecografía, precisa un monitor de cardiotoco-grafía y un equipo de doppler (continuo o pulsado).

3. Perfil biofísico hemodinámico (PBP-H), para cuyaevaluación se requiere un equipo de ecografía de alta reso-lución con doppler pulsado y, si es posible, doppler color.

DOPPLER

El doppler representa un método no invasivo para el es-tudio del flujo sanguíneo en los vasos fetales y, por lo tanto,facilita el conocimiento de la fisiopatología del embarazo (4).En la tabla 6 puede verse un esquema de los vasos fetalesque podemos estudiar con el doppler en relación con el es-tudio del bienestar fetal. Este capítulo va a exponer algu-


TABLA 5. Perfil biofísico progresivo (PBP)

Inspección Evaluación funcional Evaluación hemodinámica

Ecografía .................... Ecografía EcografíaCardiotocografía Doppler uterinoDoppler funicular Doppler fetal

Biometría fetal ............ Movimientos fetales – Patrón hemodinámico uteroplacentarioLíquido amniótico....... Tono – Patrón hemodinámico fetal:Placenta...................... Patrón CTG Aorta

Reflejos (EVA) Carótida primitivaCerebral media

EVA ecográfico ........... OVF umbilical

Perfil basal Perfil funcional Perfil hemodinámico

nas ideas de los principales vasos fetales que vamos a es-tudiar con el doppler, y que son los siguientes (12):

a) Circulación fetoplacentaria. La importancia del es-tudio doppler en la circulación fetoplacentaria se basa en laposibilidad de hacer un screening del estado de bienestarfetal mediante un estudio de la circulación placentaria. Seestudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical.

b) Circulación fetal. La importancia del estudio dop-pler en la circulación fetal se basa en la relación entre elproceso de la hipoxia fetal y la distribución del flujo san-guíneo; es decir, el fenómeno conocido como centralizacióndel flujo sanguíneo fetal. La circulación fetal puede esque-matizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante lavaloración de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediantela valoración de las arterias cerebrales, y c) circuito peri-férico, mediante la valoración de las arterias renal y fe-moral.

Doppler en arteria umbilical

La arteria umbilical es el vaso más estudiado, con elprincipal objetivo de predecir el grado de compromiso fe-tal. El doppler en arteria umbilical puede obtenerse con dop-pler continuo, pulsado y pulsado color, siendo preferible lautilización del pulsado por la rapidez, facilidad y conoci-miento de la porción del cordón umbilical estudiada.

La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilicalrefleja la resistencia al flujo del árbol vascular vellositario.Las alteraciones en su forma se han relacionado con lesio-nes histológicas y con el número de arteriolas de las vello-sidades terciarias. El doppler en arteria umbilical debe es-tudiarse siempre en la misma porción del cordón umbilical,ya que los índices de resistencia son relativamente dife-rentes si elegimos la porción más próxima al feto (IR su-periores) o la porción proximal a la placenta (IR inferiores).Esto indica que la resistencia vascular va aumentando desdeel extremo placentario hasta la inserción del cordón umbi-lical en el abdomen fetal.

Gracias al doppler pulsado y al sistema dúplex (eco-grafía en tiempo real y doppler) podemos ver en pantalla lasondas correspondientes a la arteria umbilical y a la venaumbilical, en forma simultánea. La correcta técnica de me-dida nos obliga a evaluar las características de la ondacuando tengamos en pantalla al menos cinco ondas conse-cutivas de buena calidad, la señal de la vena umbilical seaestable, sin oscilaciones, lo cual indica que el feto se en-cuentra en un período de apnea, y la frecuencia cardíacafetal sea normal, ya que las medidas de los índices de re-sistencia pueden variar en función de la FCF. No obstante,cuando la FCF está comprendida entre 120-160 latidos porminuto, las variaciones de los índices de resistencia son mí-nimas. Como hemos dicho anteriormente, hay que evitar losmovimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que oca-sionan movimientos del cordón umbilical y ascensos tran-sitorios de la FCF, que en algunos casos pueden superar los160 lpm.

Los índices de resistencia y pulsatilidad del doppler enarteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestación (14)por un aumento del flujo placentario debido a la disminu-ción de la resistencia periférica vascular, como podemosapreciar en la figura 14. Dichos índices no se ven influi-dos por el sexo fetal. La onda de la arteria umbilical puedeapreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 delembarazo, tiene un componente sistólico y diastólico. Laforma de la onda de la arteria umbilical no muestra nin-guna muesca o notch a lo largo del embarazo. La presen-cia de contracciones uterinas no parece influir en los va-lores de los índices de resistencia y pulsatilidad de la arteriaumbilical.

La disminución del flujo diastólico (se traduce en unaumento de los índices de resistencia y pulsatilidad), in-cluyendo la posibilidad de un flujo diastólico ausente o re-verso, es considerado por la mayoría de los autores comoun signo de alarma, indicando un aumento de la resisten-cia placentaria, y es relacionado con un mal pronóstico fe-


TABLA 6. Principales vasos estudiados en la gestación

Efectos sobre IPVasos Técnica doppler en insuficiencia

placentaria

Circulación uteroplacentaria

A. uterina................................. DC DP DCC ↑A. arcuata ................................ DC DP DCC ↑

Circulación fetoplacentaria

A. umbilical .............................. DC DP ↑Vena umbilical.......................... DC DP (Cuantit.)

Circulación fetal

A. cerebral media..................... DP DCC ↓A. carótida interna................... DP ↓A. carótida primitiva ................ DP ↓Aorta torácica .......................... DP DCC ↑Aorta abdominal ...................... DP DCC ↑A. renal .................................... DCC ↑A. ilíaca externa ....................... DP DCC ↑A. femoral................................ DP DCC ↑Ductus arterioso....................... DP DCC =

IP = Índice de pulsatilidad; DC = doppler continuo; DP = doppler pul-sado; DCC = doppler codificado en color.

tal, pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a serequivalente a un estado premortem fetal. El hallazgo de unaonda patológica cambiante, con y sin flujo diastólico, obligaa su reproducción utilizando otro ángulo de incidencia, an-tes de considerarla como patológica.

En las figuras 8 a 11 pueden observarse ejemplos delos distintos tipos de onda que podemos obtener: normal,sospechosa, flujo diastólico ausente y flujo diastólico re-verso, en sentido correlativo, desde la normalidad a la pa-tología (8).

Doppler en arteria cerebral

La tecnología doppler en las arterias cerebrales del fetoes muy joven, ya que tiene sólo 17 años, puesto que los pri-meros estudios fueron realizados por el grupo sueco de Mar-

sal en 1984. De las arterias cerebrales fetales, anterior, me-dia y posterior, la cerebral media ha sido la más estudiadacon la tecnología doppler, ya que es la más fácil de locali-zar mediante doppler pulsado, y mejor aún con su modifi-cación en color, lo cual nos facilita mucho la correcta lo-calización de las arterias cerebrales fetales, situadas en elpolígono de Willis. La elección de una arteria cerebral uotra no altera los resultados.

Numerosos estudios coinciden en que la aplicación dop-pler en las arterias cerebrales mejora la sensibilidad del mé-todo para la detección del retardo del crecimiento fetal ylas patologías fetales en general. La principal indicación delestudio doppler en las arterias cerebrales del feto consisteen la evaluación del fenómeno conocido como centraliza-


Figura 8. Onda normal de arteria umbilical (tipo I).

Figura 9. Onda anormal de arteria umbilical (tipo II, índiceselevados).

Figura 10. Onda patológica de arteria umbilical, con flujo dias-tólico ausente (tipo III).

Figura 11. Onda patológica de arteria umbilical con flujo re-verso (tipo IV, relacionada con muerte fetal inminente).

ción del flujo sanguíneo fetal, que ocurre como respuesta ala hipoxemia y a la hipercapnia fetales. Los vasos cerebra-les fetales son los principales efectores del fenómeno “brain-spearing” (ahorro cerebral), mecanismo que se pone en mar-cha en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejidocerebral (26).

La morfología de las ondas de velocidad de flujo en lasarterias cerebrales corresponde a vasos de resistencia ele-vada, superior a la umbilical, en los que se diferencian cla-ramente un componente sistólico y otro diastólico. La ob-tención de estas ondas es fácil cuando el feto se encuentraen una posición occipitotransversa, siendo más dificultosaen otras presentaciones cefálicas y en las nalgas. Al igualque ocurría con las arterias umbilicales y aorta, deben evi-tarse los movimientos fetales y la compresión excesiva dela cabeza fetal con el transductor de ultrasonidos.

En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias dias-tólicas finales están siempre presentes durante el segundoy tercer trimestres del embarazo. Los índices de resistenciay pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la se-mana 32. La disminución de los índices de resistencia ypulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,parece traducir una reacción vasomotora de compensaciónen el riego sanguíneo, que ante la disminución del riego enel cordón umbilical trataría de favorecer al cerebro fetal.

En la figura 12 se muestra la arteria cerebral media fe-tal normal (índices de resistencia y pulsatilidad altos), y enlas figuras 13 y 14 se muestran dos gráficos de doppler enarteria cerebral patológicos (índices de resistencia y pulsa-tilidad bajos, por aumento de la diástole), reflejo de una va-sodilatación cerebral, como ocurre en la fase secundaria dela hipoxia fetal, con el flujo reverso final.

CONTROL BIOQUÍMICO

El estudio del equilibrio ácido-base fetal durante el em-barazo se realiza mediante la cordocentesis. La principal in-dicación hoy, aunque en desuso, por la mejor utilización delas otras técnicas biofísicas, es el caso del feto con restric-ción del crecimiento intrauterino.

En 1983, Daffos y cols. (7) comunicaron la experienciainicial en el muestreo de sangre umbilical bajo guía ultra-sonográfica, utilizando una aguja sola y que hoy se conocecomo cordocentesis o muestreo percutáneo de sangre um-bilical. Esta técnica tiene todas las ventajas de la purezade la muestra, así como disminución de las tasas de pér-dida fetal y una relativa simplicidad. Además, puede reali-


Figura 12. Onda normal de arteria cerebral.

Figura 14. Onda patológica de la arteria cerebral (existe flujoreverso, indicativo de proceso final del deterioro fetal).

Figura 13. Onda patológica de la arteria cerebral (existe cen-tralización de flujo).

zarse desde el segundo trimestre hasta el término del em-barazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertidoen el método ideal de obtención de sangre fetal.

Previo control ecográfico preliminar para evaluación ge-neral fetoplacentaria, se determina el punto de punción. Ellugar más recomendado para dicha punción en el cordónumbilical es a 2 cm de su inserción placentaria, lo que cons-tituye un blanco relativamente fijo para la punción. En ge-neral, la punción del cordón es más fácil en una placentaanterior, y de dificultad máxima en las placentas posterio-res. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemo-rragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se creíaen otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoin-munización previa o precipitar una nueva sensibilización alos antígenos.

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fetal anteparto

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