M.C. David Victorino Jumpa ArmasM.C. David Victorino Jumpa Armas

Formas y Estrategias de Remuneración de los Profesionales del Primer Nivel de

Atención en Perú

ContenidoContenido

1.1. Marco GeneralMarco General

2.2. Marco EspecíficoMarco Específico

3.3. Sistema de Salud en PerúSistema de Salud en Perú

4.4. SERUMS: Evolución, aspectos normativosSERUMS: Evolución, aspectos normativos

5.5. ProblemáticaProblemática

MARCO GENERALMARCO GENERAL

• Modelo de Desarrollo: No sostenible Modelo de Desarrollo: No sostenible (1)(1)

• Política Económica: énfasis en el modelo Política Económica: énfasis en el modelo neoliberal neoliberal mercantilización de los derechos mercantilización de los derechos sociales (2)sociales (2)

• El derecho y la capacidad de ejercicio del mismo El derecho y la capacidad de ejercicio del mismo (3)(3)

• Impacto del neoliberalismo en la salud y la Impacto del neoliberalismo en la salud y la educacióneducación

(1) Informe Meadows 1972. “Los límites del crecimiento” (1992,2004,2012) (2) Consenso de Washington (1989), Invertir en Salud. Banco Mundial (1993)

(3) Amartya Sen. Publicaciones varias

MARCO ESPECÍFICOMARCO ESPECÍFICO

Déficit crítico de RHUSDéficit crítico de RHUS• Informe sobre la salud en el mundo 2006 (OMS): existe un Informe sobre la salud en el mundo 2006 (OMS): existe un umbral umbral

en la densidad de personal en la densidad de personal sanitario por debajo del cual es muy sanitario por debajo del cual es muy improbable lograr una alta cobertura de intervenciones improbable lograr una alta cobertura de intervenciones esencialesesenciales, como las necesarias para alcanzar los ODM , como las necesarias para alcanzar los ODM relacionados con la salud. Basándose en estas estimaciones, relacionados con la salud. Basándose en estas estimaciones, existen existen 57 países 57 países con una escasez crítica entre ellos nuestro país.con una escasez crítica entre ellos nuestro país.

• Es Es frecuente que, en un mismo país, coexistan insuficiencias con frecuente que, en un mismo país, coexistan insuficiencias con un gran número de profesionales sanitarios desempleados o un gran número de profesionales sanitarios desempleados o subempleadossubempleados. .

• La pobreza, las La pobreza, las imperfecciones de los mercados de trabajo imperfecciones de los mercados de trabajo privadosprivados, la falta de , la falta de fondos públicosfondos públicos, los , los trámites burocráticos y trámites burocráticos y las interferencias políticaslas interferencias políticas generan esta paradoja de la escasez en generan esta paradoja de la escasez en medio de una plétora de talento infrautilizado.medio de una plétora de talento infrautilizado.

(4) Informe sobre la salud en el mundo. OMS. 2006

Déficit crítico de RHUSDéficit crítico de RHUS

FIGURA 1. Países con déficit crítico de dispensadores de servicios de salud (médicos, enfermeras, obstetras)

El Campo de Acción

Gestión Gestión

Regulación

Planificación

Déficit crítico de RHUS: Mal distribuidosDéficit crítico de RHUS: Mal distribuidos• Inequitativa distribución de los RHUS.Inequitativa distribución de los RHUS.• Año 2004: Año 2004: LimaLima tiene una tasa de médicos por 10, 000 tiene una tasa de médicos por 10, 000

habitantes casi 13 veces más que la de habitantes casi 13 veces más que la de HuancavelicaHuancavelica (5,91 y (5,91 y 0,43 respectivamente).0,43 respectivamente).

FIGURA 2. Perú: Tasa de disponibilidad de médicos del MINSA por 10,000 habitantes por regiones, 2004-2009

Déficit crítico de RHUS: Mal distribuidosDéficit crítico de RHUS: Mal distribuidos

• La distribución se encuentra en relación inversa a los niveles La distribución se encuentra en relación inversa a los niveles de pobreza.de pobreza.

TABLA 1. Perú: Tasa de profesionales en salud por 10,000 habitantes por regiones según estrato de pobreza, 2004-2009

Sistema de Salud : Perú Sistema de Salud : Perú

Estructura del FinanciamientoEstructura del Financiamiento

SERUMS: Aspectos normativos y SERUMS: Aspectos normativos y cambioscambios

SERUMS: Aspectos normativosSERUMS: Aspectos normativos

• Programa de servicio a la comunidad es efectuado por los Programa de servicio a la comunidad es efectuado por los profesionales de la salud que obtuvieron su título profesional profesionales de la salud que obtuvieron su título profesional a partir de la vigencia de la Ley 23330 (diciembre de 1981) a partir de la vigencia de la Ley 23330 (diciembre de 1981)

• El SERUMS según Ley de creación tiene por finalidad El SERUMS según Ley de creación tiene por finalidad contribuir y asegurar la atención de salud en beneficio de la contribuir y asegurar la atención de salud en beneficio de la población de bajos recursos económicos de las zonas rurales y población de bajos recursos económicos de las zonas rurales y urbanos marginales del país, orientado a desarrollar urbanos marginales del país, orientado a desarrollar actividades preventivo promociónalesactividades preventivo promociónales, como , como acción acción complementaríacomplementaría para el cumplimiento de los planes de para el cumplimiento de los planes de desarrollo y sectoriales de salud. desarrollo y sectoriales de salud.

• Su objetivo es brindar atención integral de la salud a las Su objetivo es brindar atención integral de la salud a las poblaciones más vulnerables del país, las que son poblaciones más vulnerables del país, las que son seleccionadas por el Ministerio de Salud. seleccionadas por el Ministerio de Salud.

SERUMS: Aspectos normativosSERUMS: Aspectos normativos• Requisito indispensable para:Requisito indispensable para: - Laborar en los establecimientos del Sector Público en condición - Laborar en los establecimientos del Sector Público en condición

de nombrados, contratados o por servicios no personales.de nombrados, contratados o por servicios no personales. - Programas de segunda especialización a nivel nacional.- Programas de segunda especialización a nivel nacional. - Recibir del Estado becas u otras ayudas equivalentes.- Recibir del Estado becas u otras ayudas equivalentes.• Realizado por profesionales de la salud (peruanos o no peruanos Realizado por profesionales de la salud (peruanos o no peruanos

graduados o titulados en el extranjero) de doce distintas líneas de graduados o titulados en el extranjero) de doce distintas líneas de carrera en establecimientos de salud del 1er y 2do nivel del carrera en establecimientos de salud del 1er y 2do nivel del sector.sector.

• Selección se realiza de acuerdo a dos modalidades.Selección se realiza de acuerdo a dos modalidades. a) Concurso de Méritos: a) Concurso de Méritos: Promedio Ponderado Promocional (sin incluir internado): 30%Promedio Ponderado Promocional (sin incluir internado): 30% Nota del Examen Nacional de Medicina: Nota del Examen Nacional de Medicina: 70% 70%

b) Sorteo Público: b) Sorteo Público:

SERUMS: Cambios en el último quinquenioSERUMS: Cambios en el último quinquenio

• Por ello en los últimos años con el objetivo de cambiar esta Por ello en los últimos años con el objetivo de cambiar esta situación se han formulado cambios en el Programa SERUMS situación se han formulado cambios en el Programa SERUMS para así mejorar la distribución de profesionales de la salud para así mejorar la distribución de profesionales de la salud ello ha implicado modificaciones en su marco normativo y un ello ha implicado modificaciones en su marco normativo y un incremento sustancial del número de plazas remuneradas.incremento sustancial del número de plazas remuneradas.

TABLA 3. Cambios en el marco normativo del SERUMS

SERUMS: Cambios en el último quinquenioSERUMS: Cambios en el último quinquenio

FIGURA 3. Evolución de la oferta de plazas remuneradas SERUMS por sub sector de salud, año 1999-2011

Evolución del Programa y déficit crítico de Evolución del Programa y déficit crítico de RHUSRHUS

FIGURA 4. Perú: establecimientos de salud con profesionales SERUMS, 2006-2009

Evolución del Programa y déficit crítico de Evolución del Programa y déficit crítico de RHUSRHUS

FIGURA 5. Perú: Distribución de SERUMS por quintiles de pobreza, 2009.

SERUMS: Cambios en el último quinquenioSERUMS: Cambios en el último quinquenio

• El resultado: En los 811 distritos más pobres del país, en los que El resultado: En los 811 distritos más pobres del país, en los que antes de los cambios efectuados el 53% tenía médicos serumistas antes de los cambios efectuados el 53% tenía médicos serumistas ahora el 89% de estos distritos tienen profesionales de saludahora el 89% de estos distritos tienen profesionales de salud

• El SERUMS es el principal instrumento para dotar de El SERUMS es el principal instrumento para dotar de profesionales a lugares donde no los había. profesionales a lugares donde no los había.

• El 85% de serumistas opta por distritos ubicados en los dos El 85% de serumistas opta por distritos ubicados en los dos quintiles de mayor pobreza (54% en el Q I y 31% en el Q II). quintiles de mayor pobreza (54% en el Q I y 31% en el Q II).

• Las tres regiones más pobres del país tienen hoy una Las tres regiones más pobres del país tienen hoy una disponibilidad de profesionales de la salud en el primer nivel de disponibilidad de profesionales de la salud en el primer nivel de atención superior al promedio del país. atención superior al promedio del país.

• En conclusión, el problema ya no es el número de profesionales y En conclusión, el problema ya no es el número de profesionales y ello se ha comenzado a expresar en resultados, como en el caso ello se ha comenzado a expresar en resultados, como en el caso de Apurímac que en un periodo similar de comparación salió del de Apurímac que en un periodo similar de comparación salió del grupo de regiones con mayor mortalidad materna.grupo de regiones con mayor mortalidad materna.

SIN MÉDICOS SERUMS

DISPONIBILIDAD MÉDICOS: <5 x10,000 Hab.

Estándar: 10 médicos x 10,000 Hab.

DISPONIBILIDAD MÉDICOS: >10 x 10,000 Hab.

DISPONIBILIDAD MÉDICOS: 5-9 x10,000 Hab.

Evolución del Programa y déficit crítico de RHUSEvolución del Programa y déficit crítico de RHUS

CON MÉDICOS SERUMS

APURIMACAPURIMAC

DRHUSDRHUS TMTM

20062006 17.8417.84 8.878.87

20092009 24.8924.89 5.555.55

AYACUCHOAYACUCHO

DRHUSDRHUS TMTM

20062006 17.0217.02 15.1115.11

20092009 21.2621.26 5.255.25

HUANCAVELICA*HUANCAVELICA*

DRHUSDRHUS TMTM

20062006 13.4513.45 11.4211.42

20092009 14.1414.14 11.9411.94

Evolución del Programa y déficit crítico de RHUSEvolución del Programa y déficit crítico de RHUS

PROSALUDPROSALUD

Médicos Prof. C. de S. Técnicos

3200 2400 1200

75% 50%

Quintil 1200

Quintil 2200

Quintil 3

Médicos Prof. C. de S. Técnicos

3200 640 2400 480 1200 24020%

20%

20%

Establecimiento de la remuneración “Base”Criterio: Número de años de formación

Establecimiento de la magnitud de la “franja” remunerativa.Criterio: Porcentaje de la remuneración “Base”.Establecimiento de bonificación por

quintil inmediato inferior

PROBLEMÁTICAPROBLEMÁTICA

SERUMS EquivalenteSERUMS Equivalente

TABLA 4. Evolución de la brecha entre demanda para la realización del SERUMS y oferta de plazas rentadas, en 12 profesiones de ciencias de la salud. 1991-2006

SERUMS EquivalenteSERUMS Equivalente

TABLA 5. Proceso de selección SERUMS 2007

Ausencia de incentivos económicos Ausencia de incentivos económicos diferenciados en la modalidad remuneradadiferenciados en la modalidad remunerada

• La ausencia de incentivos económicos diferenciados de La ausencia de incentivos económicos diferenciados de acuerdo a quintiles de pobreza en la modalidad remunerada acuerdo a quintiles de pobreza en la modalidad remunerada constituye un incentivo negativo para la cobertura de plazas constituye un incentivo negativo para la cobertura de plazas en las zonas más pobres y alejadas.en las zonas más pobres y alejadas.

• RM 190-2013/MINSA. Listado de EESS que se encuentran RM 190-2013/MINSA. Listado de EESS que se encuentran ubicados en zonas alejadas y de frontera: ubicados en zonas alejadas y de frontera: 1507 EESS (criterio 1507 EESS (criterio de altitud y horas de cabecera de red). Adicional de S/. 800-de altitud y horas de cabecera de red). Adicional de S/. 800-1500 nuevos soles (adicionales)1500 nuevos soles (adicionales)

Ausencia de incentivos económicos Ausencia de incentivos económicos diferenciados en la modalidad remuneradadiferenciados en la modalidad remunerada

TABLA 6. Plazas remuneradas adjudicadas y no adjudicadas. 2011

Mortalidad de serumistasMortalidad de serumistas• Año a año Año a año colegas (la mayoría entre 24 y 33 años) fallecen en colegas (la mayoría entre 24 y 33 años) fallecen en

cumplimiento del deber (transportando pacientes, cumplimiento del deber (transportando pacientes, movilizándose a comunidades alejadas, etc.)movilizándose a comunidades alejadas, etc.) siendo los siendo los accidentes de tránsito la primera causa de muerte entre los accidentes de tránsito la primera causa de muerte entre los médicos que realizamos SERUMS con una tasa de mortalidad médicos que realizamos SERUMS con una tasa de mortalidad al 2009 de 2,42 por cada mil plazas adjudicadasal 2009 de 2,42 por cada mil plazas adjudicadas

Mortalidad de serumistasMortalidad de serumistas

FIGURA 6. Tasa de mortalidad de los médicos que realizan el SERUMS 2006 - 2009

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3): 478-90

Abandono y trato injusto a Abandono y trato injusto a profesionales serumistasprofesionales serumistas

Riesgos para la salud mentalRiesgos para la salud mental

• Salud Mental en médicos SERUMS 2011-2012Salud Mental en médicos SERUMS 2011-2012• Se aplicó como herramientas de tamizaje la escala del Centro de Estudios Se aplicó como herramientas de tamizaje la escala del Centro de Estudios

Epidemiológicos para depresión y el Test para la Identificación de Trastornos Epidemiológicos para depresión y el Test para la Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol, a 493 médicos. Se encontró que por Uso de Alcohol, a 493 médicos. Se encontró que 26% de las mujeres y 26% de las mujeres y 14,5% de los varones puntuaron en el rango de depresión14,5% de los varones puntuaron en el rango de depresión; ; 22% de mujeres y 22% de mujeres y 26% de varones lo hicieron para uso problemático de alcohol26% de varones lo hicieron para uso problemático de alcohol. . 39% puntuó 39% puntuó para cualquiera de ambas entidadespara cualquiera de ambas entidades. .

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 277-81.

Seguridad Social inoportunaSeguridad Social inoportuna• Con el objetivo de determinar la cobertura del aseguramiento en salud que Con el objetivo de determinar la cobertura del aseguramiento en salud que

recibieron los médicos recién graduados de universidades de Lima, que recibieron los médicos recién graduados de universidades de Lima, que realizaron el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) durante el realizaron el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) durante el periodo 2012 – 2013.periodo 2012 – 2013.

• De un total de 290 médicos el De un total de 290 médicos el 6,6%6,6% (19) tenía activado su seguro al fin de los (19) tenía activado su seguro al fin de los tres primeros mesestres primeros meses, incrementándose al , incrementándose al 72%72% (209) el (209) el último mesúltimo mes, el , el 26,2% 26,2% no tuvieron afiliación en ninguno de los mesesno tuvieron afiliación en ninguno de los meses. Se encontraron diferencias . Se encontraron diferencias en la cobertura de aseguramiento según entidad que regula la sede (p<0,01), en la cobertura de aseguramiento según entidad que regula la sede (p<0,01), el sexo del médico (p=0,03) y la clasificación de pobreza de la sede (p=0,02). el sexo del médico (p=0,03) y la clasificación de pobreza de la sede (p=0,02). Se concluye que existe una deficiente cobertura de aseguramiento hacia los Se concluye que existe una deficiente cobertura de aseguramiento hacia los profesionales que realizan atención primaria de la salud en zonas alejadas profesionales que realizan atención primaria de la salud en zonas alejadas del país, lo cual es un problema que debe ser vigilado.del país, lo cual es un problema que debe ser vigilado.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(2):220-23.

Deficiente infraestructura, déficit de Deficiente infraestructura, déficit de insumos y medicamentosinsumos y medicamentos

GRACIASGRACIAS

david.victorino@gmail.comdavid.victorino@gmail.com