exámen clínico
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ANDREA ESQUIVEL MARTÍNEZ
ROGER GOMEZ CASTILLO
EXAMEN CLÍNICOExploración clínica que
incluye:
Una palpación muscular y articular.
una auscultación articular.
un análisis y observación de los movimientos mandibulares y la
longitud de los mismos.
un examen dental y periodontal.
un estudio del comportamiento muscular y articular con el uso de los
espaciadores.
Es necesario evaluar los músculos para evitar algún tipo de daño a Las articulaciones temporomandibulares.
Los músculos se palpan con tres objetivos:
•Estimar su volumen. (hipertrófico o atrófico)
•Evaluar su estado en reposo (tonicidad). (espasmo o contractura)
•Valorar su tonicidad durante la contracción (palpación activa).
Palpación bilateral.
Un aspecto importante es que debe
tenerse en cuenta el dolor
heterotópico.
También debe tenerse en cuenta el
factor psicológico de los pacientes.
Debe iniciarse en lugares externos y
pocos sensibles.
.
El profesional se coloca por detrás del
paciente colocando las falanges
contra el cuerpo muscular:
Debe realizarse en cada uno de los
haces de éste músculo:
Fibras anteriores:
•Fibras posteriores.
•Fibras intermedias
Al presionar las zonas de irradiación
podrían causar dolor.
Se palpa el músculo en reposo.
Y para la contracción de las fibras
verticales se pide al paciente que abra
y cierre la boca repetidas veces( sin
hacer contacto dentario).
También se le pide al paciente que
muerda fuertemente, con el fin de
estimular al máximo la contracción y
verificar la respuesta sintomática.
Para las fibras horizontales se le pide
al paciente que retruya la mandíbula
(Desde la protrusión máxima)
Los dolores pueden
presentarse: Dolor en región temporal
Dolor supra y retroorbitario, dolor dentario
en maxilar.
dolor en incisivos
conducto auditivo
ATM.
•El profesional se coloca por atrás
colocando sus falanges cubriendo el
cuerpo muscular.
•El dolor únicamente se producirá cuando
se hace la palpación y NO cuando el
paciente bruxa.
•De igual manera se le pide al paciente
que muerda en máxima intercuspidación.
Los dolores pueden
presentarse: Signos y Síntomas:
Disfunción de ATM y trismus, dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitusipsolateral.
Patrones de dolor referido: mandíbula, maxilar, dientes, encías, zona periorbitaria, conducto auditivo y ATM.
Factores de activación: Bruxismo y trastornos en la oclusión, traumatismo grave.
Palpar estos músculos es difícil: la
boca debe estar abierta y los dedos
no logran hacer toda la cobertura.
Es mejor acceder a él por fuera,
aunque tampoco abarca toda su
extensión.
Los dedos se introducen un poco
hacia arriba, por dentro del cuerpo
mandibular, por delante del ángulo goníaco.
Es imposible palparlo internamente ya que su contracción máxima se
da al morder.
Signos y Síntomas: Dolor
de garganta, disfagia, otalgia
y limitación en la apertura
bucal.
Patrones de dolor referido:
dolor referido a la
orofaringe, lengua, ATM y al
conducto auditivo.
Factores de activación:
habitualmente secundario a
PG del pterigoideo lateral y a
trastornos en la oclusión.
Es completamente inaccesible a su
palpación.
No es posible evitar presionar
estructuras anatómicas para llegar a
él, ni desde adentro y tampoco
exteriormente.
Sí existe un modo de palparlo:
1. Se le coloca al paciente suficiente cantidad de espaciadores entre los dientes centrales superiores e inferiores.
2. Se le indica al paciente que cierre con una presión moderada.
Esto producirá un aumento de la presión intraauricular que propiciará a un aumento de su tono y si el músculo estaba espástico o en contractura se va a producir sensibilidad o dolor.
También se puede determinar si el dolor proviene del haz superior o del inferior:
1. Se colocan los espaciadores y se espera 10 minutos.
2. Si se produce sensibilidad o dolor por encima de una línea imaginaria que parte de la ATM (que debe ceder antes de 10 min) se anotará que el haz superior está en contractura. (bruxomanía).
Si el dolor o sensibilidad se da por debajo de
la línea imaginaria, entonces el haz inferior
sufre contractura, lo que indica que el
paciente duerme de lado o bruxa por
rechinamiento. (Con movimientos de
lateralidad)
Hay que tener en cuneta que el dolor que
ocurre por arriba de la línea imaginaria sea
producido por un desplazamiento
anteromedial del disco.
Ya que muchos pacientes no ubican ni el origen ni el centro del dolor se hace un diagnóstico diferencial:
1. Se le pide al paciente que muerda fuertemente los espaciadores durante 7 seg.
2. luego de ese lapso, que relaje durante otros 7 segundos y así sucesivamente.
3. Con esto se pretende que en los períodos de contracción los músculos estén en su máxima contracción fisiológica y en los períodos de relajación que ingrese la sangre oxigenada a la zona en forma masiva.
El resultado será: si no desaparece el
dolor en 4 minutos de terapia la
patología no es la contractura si no un
desplazamiento anteromedial del
disco.
¿Cómo confirmas el
diagnóstico? Se retiran los espaciadores y se
colocan un par de espátulas plásticas
entre los molares más posteriores que
tenga el paciente a cada lado de la
arcada y se le pide al paciente que
muerda.
Esto ocasionará que el dolor
desaparezca a pesar de que el
paciente apriete con mucha fuerza.
En el lado afectado por daños en la
ATM o por patologías de los músculos
de la masticación será sintomático el
fascículo posterior del músculo
digástrico.
Se colocan las puntas de los dedos entre el ángulo que
forman el borde inferior del hueso mandibular y el
músculo esternocleidomastoideo y se hace una ligera
presión hacia arriba.
Su palpación es más
evidente durante la
contracción que en
reposo.
Se pide al paciente que
abra la boca desde una
posición de cierre total
hasta la máxima
apertura.
Dolor o sensibilidad
mostrarán que ese lado
está afectado.
El dolor se origina cuando el paciente
duerme de lado.
Produce una hiperextensión del músculo.
La palpación de este músculo se realiza inclinando ligeramente la cabeza del paciente hacia el lado contrario del músculo a palpar, esta se sostiene con una mano del operador y con la otra se explora en toda su extensión.
Presenta seis PG, dos en cada una de sus tres partes y un séptimo punto que determina una respuesta autónoma indolora.Signos Síntomas: Cefalea y cervicalgia tensional, dorsalgia interescapular.Patrones de dolor referido: Región latero cervical, periauricular y retroorbitaria. Región suboccipital, interescapular y acromial.Activación y Factores de perpetuación: Trauma agudo, sobreuso por periodos prolongados de elevación y extensión de los brazos (tipéo).
PALPACIÓN ARTICULAR.
Permite identificar:
ubicación, volumen exterior y
trayectorias, golpes brincos e indicios
de fluido inflamatorio.
Colocación de los dedos para la palpación.
Si el paciente tiene la boca abierta, también se pueden colocar los dedos en los agujeros auditivos y hacer algo de fuerza hacia adelante. Luego se pide al paciente que cierre rápidamente y si hay sensibilidad puede tratarse de la presencia de un edema
Escuchar con atención los sonidos o
ruidos que ocurren en una articulación
provee al profesional de elementos de
gran importancia en el diagnóstico.
Para detectar los sonidos normales
durante los movimientos de la
mandíbula resulta útil utilizar un
fonendoscopio.
Es indispensable escuchar
atentamente tanto los sonidos que
ocurren durante el movimiento de
apertura como los que se dan durante
el cierre.
Cuando se escucha un ruido en la
trayectoria, puede obedecer a un
estado normal o presencia de
enfermedad.
Hay un pequeño salto que algunas
articulaciones antes de hacer el
recorrido por la constitución
anatómica de la fosa glenoidea.
Emitirá un sonido denominado “sordo”
y se considera normal.
Ruido o sonido anatómico.
También se puede escuchar otro sonido
de igual manera de origen anatómico
cuando un cóndilo sale primero que el otro
dando un pequeño golpe debido a las
constitución anatómica de las eminencias
articulares.
Este sonido lo han denominado como el
ruido que en cuerpo produce el roce
mutuo de los extremos del hueso
fracturado.
Si el ruido se escucha en apertura máxima (durante la traslación) se deduce que las irregularidades están en el compartimiento superior.
Si el sonido se produce en el inicio de la apertura (rotación) las irregularidades están en el compartimiento inferior.
Una solución para estos casos se recomienda el
uso de una placa orgánica (remodeladora)
durante 18 meses.
El organismo queda en condiciones de remodelar las
superficies articulares irregulares.
Otro ruido audible a través del
fonendoscopio
Es el clic.
En la ATM se escucha este sonido y puede
variar de muy fuerte a ligero y es indicación de varios procesos
patológicos:
Trauma de uno o varios de los ligamentos.
Presencia de fluido inflamatorio.
Intento de desplazamiento anteromedial del disco.
Desórdenes no producidos por la parafunciónmuscular.(osteoartritis, artritis reumatoideasavanzadas, trauma y otros)
Desplazamiento anteromedial del disco.
Clasificación:
Si el “clic” se sentía durante el tercio
inicial de la apertura o en el tercio final
del cierre es TIPO I.
Si el ruido de produce en el tercio
medio de la trayectoria de apertura o
de cierre TIPO II.
TIPO III el tercio final de la apertura o
tercio inicial del cierre.
Apertura y cierre bucales.
La medida de la apertura depende de las características del paciente:
En adultos de estatura normal, clase I de Anglesin mordidas profundas ni abiertas.
Pero si es un paciente de baja estatura o con mordida profunda presentará medidas menores.
Por otro lado si el paciente tiene mordida abierta o es un gigante mostrarán medidas mayores.
Medidas:
40mm o más= normal
Entre 20 y 40mm = se
sospecha una lesión
extracapsular.
Menos de 20 mm= se
sospecha la presencia de
una lesión intracapsular.
Lesión articular y muscular.
(más frecuente)
Lateralidades
Es otro de los parámetros para
descubrir daños en el sistema
masticatorio.
“Consiste en evaluar la capacidad de
la mandíbula para desplazarse hacia
los lados”
¿En que consiste esta
técnica? Se tiene que tomar en cuenta que si
se encuentra que hacia un lado hay
una clara incapacidad de desviación,
se puede concluir que en el lado
contrario hay alguna patología
articular, ya que la articulación
afectada es la que no se puede mover
adecuadamente
Examen dental
Terminología:
EROSION: Desgaste o destrucción
producidos en la superficie de un cuerpo
por la fricción continua o violenta de otro.
Ejemplo: El desgaste producido por el
cepillado.
ABRASIÓN: acción y efecto de roer o
desgastar por fricción. Ejemplo: bruxismo.
Se definía atrición como el desgaste
dental producido por el roce fisiológico
entre los dientes pero la real academia de
la lengua española lo define como:
“Pensar de haber ofendido a Dios, no
tanto por el amor que se le tiene como por
el temor a las consecuencias de la ofensa
cometida”
Los dientes se van desgastando durante la vida a medida que se mascan los alimento o se abrasionan con el cepillo
“NADA SE DESGASTA SIN FRICCIÓN”
DESGASTE: consumirse poco a poco parte de una cosa por el uso o el roce.
Para que haya desgaste es necesario el roce o fricción de dos cuerpos en contacto.
Los dientes únicamente deben estar en
contacto en 2 momentos:
Mientras se traga saliva
Cuando se trituran los alimentos.
Al tragar la saliva:
El contacto entre los dientes es suave, pasajero
y simultaneo y no hay fricción.
Al masticar:
Se dan roces en los dientes, aunque estos son
sumamente rápidos, quizá unas decimas de
segundo. Esto nos indica que los dientes no
hacen fricción por mas de 7min al día. Y que el
desgaste es mayor en personas que comer
mas.
Toda fricción que dure mas de 7 min
al día se considera como un patrón
anormal y también esto explica la
razón por la cual algunos trabajos
odontológicos permanecen en buen
estado durante años mientras que
otros fracasan pronto.
¿Cómo se pueden desgastar los
dientes posteriores? Si el paciente intenta bruxar hacia la
derecha, los caninos de ese lado
producirán tal separación de las aradas,
que los molares y los premolares se
alejaran inmediatamente de sus
antagonistas y por lo tanto no habrá
contracción de maseteros ni pterigoideos
externos los cuales poseen la capacidad
de desgastar los dientes.
Por lo tanto un fallo en la guía canina
puede producir un desgaste en dientes
posteriores.
¿Porque la cara palatina del
canino superior no se ve
afectada? Porque cuando los caninos evitan el
contacto de los dientes posteriores
relajan los músculos masetero y
pterigoideo interno y esto hace que el
canino no sufra daños
Todo desgaste dental es una señal de
alarma para que el profesional detecte
una enfermedad oclusal en curso y ponga
los medios para solucionarla
Dos consideraciones se deben tener en
pacientes que padecen bruxismo:
El 95% de los pacientes no hace ruido
cuando raspan sus dientes
El 3% que bruxan por rechinamiento son
consientes que lo hacen.
Los dientes anteriores son los únicos que
por su posición en la arcada y por reflejos
que impiden aceptan y absorben
fisiológicamente el roce.
a)Desgaste de dientes
posteriores Los contactos posteriores que se dan
durante los movimientos excéntricos
estimulan las terminales nerviosas de
sus periodontos las cuales, por el
reflejo propioceptivo, invitan a
contraer automáticamente los 4
maseteros.
Facetas Son las pequeñas caras planas y siempre
brillantes que se producen por el desgaste
en los dientes.
Si se notan facetas se debe deducir la
presencia de bruxomania por
rechinamiento.
B)desgaste de dientes
superiores Al hacer la protrusión son los dientes
anteriores los que raspan y guían el
movimiento: los cuatro músculos
maseteros están inactivos. Si durante esa
trayectoria entra en contacto simultaneo
un molar por alguna interferencia
oclusal, los cuatro músculos maseteros se
contraen raspando tanto al diente
posterior como a los dientes anteriores.
c) Desgastes de la cara palatina
de dientes anteriores
Se da de diferentes maneras, la mas
frecuente es una línea ligeramente oblicua
que atraviesa desde distal de un canino al
otro
El desgaste se produce porque en estos
pacientes la pequeña pared externa de la
fosa glenoidea es insuficientemente para
mantener quieto el cóndilo de trabajo y
esto hace que el cóndilo que solo se
desplaza de un pequeño salto antes de su
movimiento
d) Erosiones cervicales
Erosión: desgaste o destrucción producido
en las superficies de un cuerpo por la
fricción continua o violenta de otro
Se debe al cepillado violento y prolongado
O a un bruxismo ya que el esmalte no es
flexible y por lo tanto sufre desgaste en la
zona cervical vestibular ya que ahí se
concentran todas las fuerzas de oclusión.
Erosiones cervicales
e)Fracturas
Los materiales odontológicos pueden
sufrir fracturas debido a una patología
de la oclusión
f) Caries y recurrencias
extensas Todo trauma dental produce microfracturas del
esmalte, que no pueden verse y por las que el paciente no se preocupa.
En estas microfracturas no caben las cerdas del cepillo dental pero si caben las bacterias.
La mayor o menor incidencia de caries en determinadas zonas no solo dependerá del aseo del paciente si no de la cantidad de trauma que reciba cada uno de los dientes
Este mecanismo es mucho mas evidente en los dientes restaurados: en la unión entre el tejido dentario y el material restaurador.
Si la presencia de caries es recurrente podría ser que el trauma oclusal sea el factor etiológico principal.
EXAMEN PERIODONTAL
80% de los seres humanos tienen algún grado de enfermedad periodontal y de ellos la mitad tienen trauma oclusal como factor que ayuda a la presencia de enfermedad periodontal.
El trauma oclusal ejercido sobre tejidos periodontales sanos no es grave.
A veces se produce: ensanchamiento del ligamento periodontal, osteítis condensantes, aumento del grosor de la lamina dura.
Trauma primario
Osteítis condensante
Ensanchamiento
del ligamento
periodontal
Trauma oclusal secundario
Toda fuerza exagerada que actúa en
tejidos periodontales enfermos es
devastadora: el hueso alveolar
empieza a disminuir paulatinamente
hasta que se presenta movilidad
dental
Las fuerzas laterales que la bruxomania
ejerce contra los dientes presionan al
hueso alveolar destruyéndolo
paulatinamente. Lo cual ocasiona
movilidad.
La movilidad dental también es un signo
de enfermedad oclusal que no debería ser
pasado por alto ya que una vez
eliminadas las fuerzas excesivas, el
tratamiento periodontal tendrá éxito; de
otro modo, es imposible eliminar el
problema
Caso extremos
de movilidad
dental
Otro caso extremo donde el periodoncista ordeno exodoncia a 10 dientes.