evaluacion nutricional en el paciente critico lovesio

8/2/2019 Evaluacion Nutricional en El Paciente Critico Lovesio

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EVALUACION NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

El presente artculo es una actualizacin al mes de setiembre del 2006 del Captulode los Dres.

Hugo Bertullo y Estela Olano, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo,Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIN

Es importante reconocer y tratar la malnutricin como un problema generalmente similaral del diagnstico primario. En la dcada del 1930 se reconoci que las complicacionespostoperatorias y la muerte eran ms comunes en pacientes con malnutricion relacionada con laenfermedad. Las consecuencias fisiolgicas reconocidas de la malnutricin incluyen el deterioro dela funcin de los msculos respiratorios con la consecuente reduccin de la capacidad vital y de la

ventilacin minuto, la reduccin de la contractilidad cardiaca, el aumento de la trombogenicidad, yel deterioro de la funcin renal. Las manifestaciones de estas alteraciones incluyen hipoventilacinque requiere intubacin, fallo renal y dificultosa cicatrizacin de las heridas. Por otra parte, lamalnutricin afecta las respuestas emocional y conductual, conduciendo a la apata, que dificulta larecuperacin funcional y exacerba la anorexia. El costo de todo ello es la prolongacin de la estadaen terapia intensiva y la aparicin de complicaciones (Fig. 1). La necesidad de identificar y tratar alpaciente malnutrido es por lo tanto un aspecto crtico del manejo de estos individuos.

Inadecuado ingreso de nutrientes

Desnutricincalrico-proteica

HipermetabolismoRespuesta inflamatoriaResistencia insulnica

Prolongacin de la estada hospitalaria

Fig. 1.- El crculo vicioso de la malnutricin calrico proteica.

Estado crnicoAnorexiaAstenia, depresin

DisfagiaDolorMalabsorcin, fstula,diarreasInfeccin (TBC,SIDA)Inmovilizacin fsica

Catabolismorelacionadocon el estrs

Disfuncin gastrointestinalAumento incidencia de infeccinMala cicatrizacin

Debilidad muscular

Eventos agudosSepsis, neumona, etc.FiebreCiruga

TraumaQuimioterapiaRadioterapia


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La evaluacin del estado de nutricin consiste en dos componentes (Comit deDirectores de A.S.P.E.N.: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition): la

evaluacin nutricional y la evaluacin metablica. La evaluacin nutricional utiliza medicionesestticas de los compartimentos del organismo y examina las alteraciones causadas por ladesnutricin. La evaluacin metablica incluye el anlisis de la estructura y funcin de los sistemasorgnicos, de las alteraciones del metabolismo en la medida en que se relacionan con la prdida demasa corporal u otros compartimentos orgnicos, y de la respuesta metablica a la intervencinnutricional, ya sea beneficiosa o desfavorable. El objetivo de una evaluacin nutricional formal esidentificar a los pacientes que estn malnutridos o que estn en riesgo de malnutricin; para recogerla informacin necesaria para crear un plan de cuidado nutricional, y controlar la adecuacin de lateraputica nutricional.

El paciente crtico sufre una injuria de grado variable, caracterizada por alteraciones

metablicas con tendencia al incremento del gasto metablico y al aumento de las prdidas denutrientes. El resultado es un aumento de las necesidades de caloras, protenas, vitaminas e iones,y si no se implementan medidas adecuadas, la desnutricin se instalar en forma rpida y grave. Lacarencia nutricional en el paciente crtico no es un hecho histrico ni patrimonio de la pobreza. Unestudio reciente en EE.UU., demostr una incidencia de desnutricin del 43% en los pacientes enTerapia Intensiva. Los pacientes desnutridos tuvieron mayor morbilidad y mortalidad y una estadams prolongada, en comparacin con un grupo de similar gravedad normonutrido. Estudiosrealizados en 4.000 pacientes no crticos en Brasil, y en un nmero ms reducido de casos en doshospitales de Uruguay, mostraron valores algo mayores. A pesar de esta elevada incidencia, elestado nutricional de los pacientes hospitalizados muy pocas veces es evaluado en la prcticaclnica.

Para determinar adecuadamente la magnitud y la calidad de la malnutricin hospitalaria,es necesario utilizar tcnicas diagnsticas especiales que se renen bajo la denominacin deevaluacin nutricional. Este modo preciso de anlisis constituye la piedra angular del diagnsticonutricional.

La evaluacin nutricional permite detectar y cuantificar la gravedad de la malnutricincalrico-proteica, presentando datos objetivos y fcilmente interpretables. Debe sealarse, sinembargo, que las tcnicas de evaluacin nutricional aproximan al diagnstico de desnutricin, peroninguna de ellas, en forma aislada, tiene la sensibilidad y especificidad, por ejemplo, de lagasometra arterial para el diagnstico de la insuficiencia respiratoria.

En la Tabla 1 se indica la composicin corporal del hombre expresada en forma

porcentual. Los valores aproximados surgen de las dificultades de evaluar los distintoscompartimientos por los mtodos empleados y del factor de error que pueden introducir en losmismos los cambios del agua corporal.


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Tabla 1. Composicin corporal del hombre (70 kg)Componente Porcentaje

Agua intracelular 40%Agua extracelular 20%Lpidos 18%Protenas 15%Slidos extracelulares 7%

INDICES DE EVALUACIN NUTRICIONAL

Los datos ms importantes de la historia clnica nutricional se incluyen en la EvaluacinGlobal Subjetiva, que luego se analizar.

Los estudios objetivos, en oposicin a la anterior, son un conjunto de mediciones quepueden ser divididas en estticas y funcionales. Las primeras son determinaciones de lacomposicin corporal, de marcadores de nutricin y de la respuesta del sistema inmunolgico. Lassegundas hacen referencia a la capacidad funcional y sus modificaciones en funcin del estadonutricional.

El anlisis de la composicin corporal se puede realizar mediante diferentes tcnicas conniveles crecientes de sofisticacin. Las tcnicas de activacin de neutrones in vivo,absorbiotonometra dual de rayos X, tomografa axial computada y resonancia magntica porimgenes, requieren equipamiento y personal especializado, el transporte del paciente fuera de launidad y la exposicin a la radiacin, adems de ser de alto costo. Aunque son muy precisas, su usoest limitado a la investigacin. Las mismas proveen informacin sobre la distribucin de loscompartimentos orgnicos (masa seca y grasa, contenido seo, agua corporal total) y tambin sobrela actividad metablica (fosfocreatinina muscular, consumo cerebral de oxgeno). Es razonableanticipar que los avances tecnolgicos en la prxima dcada permitirn un monitoraje complejo dealgunos pacientes seleccionados en terapia intensiva con perturbaciones metablicas severas y oestada prolongada. Al momento actual, la composicin corporal puede ser evaluada con mtodosrelativamente simples tales como la ultrasonografa, refractancia infrarroja y anlisis de impedanciabioelctrica.

DETERMINACIONES ANTROPOMTRICASIncluidos entre los estudios estticos se encuentran los valores antropomtricos, que

agrupan el peso, la altura, las dimensiones de los pliegues cutneos y la circunferencia del brazo.Los pliegues cutneos, de los cuales el ms utilizado es el tricipital (Fig. 2), estiman elcompartimiento lipdico o graso. Las grasas de depsito constituyen un 80% del total existente enel organismo y dentro de stas, la subcutnea es algo mayor al 35%. Por la facilidad de acceso seevala en la topografa sealada, para lo que es necesario un calibre especial que uniformice lapresin de la medicin. Existen errores imputables a la medicin por el calibre empleado, el


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grosor de la medicin o el error en la delimitacin pliegue-msculo. Por otra parte, su empleo estlimitado en los pacientes crticos por la frecuencia de alteraciones del tejido subcutneo,incluyendo edema, flebitis, hematomas, etc., y su valor debe ser referido a tablas, cuyosinconvenientes se analizarn ms adelante.

La circunferencia del brazo, que estima la masa proteica muscular, se mide en la partemedia del brazo no dominante con una cinta mtrica adecuada (Fig. 3). La sustraccin del plieguetricipital por la frmula: circunferencia del brazo - pliegue tricipital, permite calcular lacircunferencia media del brazo, ms aproximada a la masa muscular real. La masa sea es ignoradapor la medicin, habindose intentado mejores aproximaciones a la masa muscular, inclusive contcnicas imagenolgicas. Se pueden hacer las mismas objeciones que para el pliegue tricipital,existiendo estudios recientes que demuestran la existencia de edema muscular con prdida de lasfibras musculares en los pacientes crticos.

Fig. 2. Medicin del pliegue tricipital Fig. 3. Medicin de la circunferenciacon calibre. media del brazo.

Este grupo de parmetros no slo tiene los inconvenientes que se han sealado en cuantoa la medicin, sino que debe ser relacionado con tablas. Dichas tablas en general sonconfeccionadas en pases desarrollados, se refieren en ocasiones a grupos de poblacin particulares(soldados jvenes, grupos tnicos dominantes), y se puede advertir que hasta el 20% de losindividuos sanos tienen valores que seran patolgicos segn algunas de ellas. Tampoco sontomadas en cuenta la edad, que produce cambios en la distribucin del tejido adiposo, ni laactividad fsica previa. Por ltimo, ambas

mediciones solo varan significativamente en lapsos prolongados, lo que hace relativa suutilidad en el paciente crtico.

El peso es una estimacin global de la composicin corporal. En la Tabla 1 se muestra ladistribucin aproximada de sus componentes en el individuo sano. Su valor actual puede sercomparado con el del peso habitual, o anterior a la enfermedad; o con el peso ideal, determinando


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la variacin ponderal, que puede ser expresada en forma porcentual (Peso actual/Peso habitualexpresado por ciento). La prdida porcentual de peso es un dato de valor. Studley, en 1936, realizun estudio en el cual comprob la relacin existente entre la prdida de peso y la morbimortalidadquirrgica en la lcera gstrica. Algunos autores postulan que un 5% de disminucin ponderal en

los ltimos seis meses debe ser considerado de riesgo nutricional, pero el punto de corte msaceptado en la literatura es la prdida de un 10% de peso con relacin al previo a la enfermedad.

El peso ideal, relacionado a la altura y a la edad, se obtiene de tablas, que tienen losinconvenientes ya comentados. Por ejemplo, el paciente con sobrepeso o en el lmite superior de lanormalidad, puede sufrir una prdida apreciable de peso, sin llegar a ser considerado desnutrido. Elpeso habitual puede ser de utilidad si es recordado por el paciente o sus familiares. Sin embargo,los datos del interrogatorio del paciente crtico tienen frecuentemente la limitacin que impone laintubacin orotraqueal y las alteraciones del estado de conciencia.

El peso actual, de medicin sencilla aunque infrecuente en el paciente internado en sala

general, no es un parmetro fcil de obtener en el rea de medicina intensiva. Para obtener el pesoen un paciente en coma o ventilado, es necesario pesar al paciente y la cama, o desplazar alpaciente a una balanza. Ambos procedimientos son engorrosos, imponen el riesgo de salidas nodeseadas de sondas y catteres y no son fciles de instrumentar por el esfuerzo del personalencargado de realizarlo. El empleo de camas-balanzas, ha simplificado considerablemente esteinconveniente.

Las variaciones agudas del peso estn relacionadas al importante volumen del aguacorporal y no al de la masa magra. Como consecuencia, se hace imposible determinar, por estemtodo solamente, las variaciones significativas del compartimiento celular. En estudios recientesHill y Planck han cuantificado la retencin hdrica intersticial, que puede ser de ms de 10 litros,que se produce en pacientes spticos, la cual es de mayor duracin en los pacientes de mayor edad.

Es necesario conocer la altura tanto para la determinacin del peso ideal como paracalcular un ndice de uso actual, el denominado Indice de Masa Corporal (Body Mass Index: BMI).El Indice de Masa Corporal establece las diferencias en la composicin del organismo definiendo elnivel de adiposidad de acuerdo a la relacin entre peso y altura. El BMI se calcula dividiendo elpeso por el cuadrado de la altura en metros (kg/ m2). Se consideran normales valores entre 20 y 25,los inferiores a 17 corresponden a desnutridos y en el rango de 17 a 20 coexisten normonutridos ydesnutridos. Valores superiores a 25 indican sobrepeso y mayores a 30, obesidad. La altura esconocida frecuentemente por el paciente o sus familiares directos; su medicin en decbitosobrestima el valor obtenido de pie. Existen frmulas que permiten estimarla a partir de medicionesparciales con calibres especiales, como la distancia hueco esternal-punta de los dedos de la mano, ocndilos femorales-pie.

PARMETROS BIOQUMICOS

Los parmetros bioqumicos son determinaciones sanguneas que miden lasconcentraciones de sustancias proteicas en el plasma. Las protenas plasmticas son sintetizadas enel hgado y conceptualmente el menor aporte exgeno de protenas o el aumento de las prdidas


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provocar una disminucin de la sntesis y de su concentracin sangunea. Esta relacin entreingreso, egreso y concentracin sangunea es la que determina la utilidad de esta ltima comomarcador de desnutricin. La protena evaluada ser ms sensible en la medida en que su vidamedia y la cantidad total en el organismo sean menores, ya que los cambios negativos en el balance

producirn una disminucin ms rpida de su nivel sanguneo. Se debe tener en cuenta, por otraparte, que en el paciente injuriado (trauma, quemadura, infeccin, etc.) existen condiciones quealteran las mediciones. En estos enfermos agredidos, la sntesis de protenas sufre un cambiocualitativo, mediado por citoquinas y otros compuestos, con aumento de las de fase aguda endesmedro de las viscerales, siendo ste un factor de variabilidad no ligado a la nutricin.

Las modificaciones rpidas en los lquidos corporales que acompaan a las enfermedadescrticas, la presencia de un Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y las enfermedadeshepticas, son otros factores que alteran el valor de las protenas sanguneas.

La protena visceral ms ampliamente evaluada y de fcil determinacin en la mayora de

los laboratorios clnicos es la albmina plasmtica. Su determinacin por electroforesis subestimael valor real, por lo que es preferible el empleo de otros mtodos para su medicin. La albmina essintetizada en el hgado, tiene una vida media de 18 a 21 das, y constituye el principal compuestoen el mantenimiento de la presin onctica intravascular. Se distribuye en el compartimientovascular (60%) y en el intersticial (40%). El intercambio entre ambos es varias veces superior a lasntesis de la protena, dependiendo de factores que se alteran frecuentemente en el paciente crtico,tal es el caso del aumento de la permeabilidad vascular. Sin embargo, el coeficiente entre amboscompartimentos tiende a mantenerse constante, por el aumento de la remocin de la albminaintersticial por los linfticos. Se le considera un fiel marcador del nivel nutricional, siempre que sereconozcan sus limitaciones como tal.

Por su vida media larga, y por su elevada cantidad en sangre perifrica (3,5 a 4 g/dL), la

albmina no constituye un ndice temprano de malnutricin. Esta se considerar leve cuando susvalores estn entre 3 y 3,5 g/dL, moderada entre 2,5 y 3 g/dL, y grave cuando sea inferior a 2,5g/dL.

En el estado estable, se sintetiza y se degrada un total de 14 g (200 mg/kg) de albminapor da. La malnutricin conduce a una disminucin de la produccin de albmina debido a lacarencia de nutrientes, que son fundamentales para su sntesis. Sin embargo, en los estados demalnutricin crnica, la concentracin de albmina plasmtica generalmente est normal debido alos efectos compensatorios, que incluyen una menor degradacin y un pasaje desde elcompartimento extracelular al intracelular. En los estados de estrs agudo debido a infeccin,ciruga y politrauma, los niveles de albmina estn generalmente muy bajos como consecuencia dela disminuida sntesis, incrementada degradacin, pasaje transcapilar y reemplazo fluido. Lasprdidas de albmina desde el plasma hacia el espacio extravascular aumentan en tres veces enpacientes con shock sptico. La albmina puede estar alterada debido a factores distintos a lamalnutricin, tales como desordenes hepticos, prdidas extras de protenas en fstulas, peritonitis,sndrome nefrtico y otros, y en casos de infeccin aguda o inflamacin.

En numerosos estudios se ha comprobado la existencia de una relacin directa entrehipoalbuminemia y morbimortalidad. En la ciruga digestiva electiva, la albmina srica tiene unrol importante como marcador nutricional para la morbilidad. Adems, la hipoalbuminemia se


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asocia con otras variables desfavorables, como el aumento del tiempo de asistencia respiratoriamecnica, de los das de hospitalizacin y de la tasa de reingresos.

Sin embargo, su valor como marcador pronstico no est relacionado con el estado

nutricional. Los pacientes con anorexia nerviosa, una patologa de causa psquica, frecuente enadolescentes, que se caracteriza por una severa restriccin voluntaria de la ingesta de nutrientes,presentan valores de albmina dentro de lmites normales, aunque presenten una desnutricinevidente, con severa prdida de peso, carencias especficas de nutrientes y alteraciones funcionales.Pacientes sanos, con ayuno voluntario prolongado, tienen escasos cambios en su albuminemia. Porel contrario, los pacientes crticos traumatizados o con infecciones severas, presentanhipoalbuminemia importante en plazos breves an recibiendo un adecuado aporte nutricional. Larecuperacin de los valores normales de la protena sangunea se relaciona con la mejora de larespuesta inflamatoria, siempre que se mantenga el aporte adecuado de nutrientes.

La transferrina es una protena sintetizada en el hgado, ligada al transporte del hierro

sanguneo, de vida media entre 8 y 10 das. Se ha postulado que supool, que es menor que el de laalbmina, es menos influido por las alteraciones de los lquidos. Sin embargo, se altera porfactores no relacionados con la nutricin, incluyendo la cantidad de hierro plasmtico, cuyadisminucin deja ms protena libre, y ciertos efectos hormonales. La concentracin normal ensuero es de 250 a 300 mg/dL, existiendo un pool orgnico de aproximadamente 5,30 g. Ladeplecin proteica leve se asocia con valores de transferrina entre 150 y 200 mg/dL, la moderadaentre 100 y 150 mg/dL, y en la severa es inferior a 100 mg/dL.

La trasthyretina, tambin conocida como prealbmina, es una protena tetramrica quese secreta principalmente por el hgado y por los plexos coroideos. Est ligada al transporte dehormonas tiroideas. Tiene una vida media corta, de dos das; su pooles menor al de la albmina yla degradacin se lleva a cabo parcialmente en el rin. Su determinacin se realiza por inmuno

difusin radial, que es un mtodo algo costoso. Algunos estudios sealan una adecuada correlacinentre su valor, el aumento de la ingesta proteica, la positivizacin del balance nitrogenado y lareplecin nutricional, tanto en pacientes quirrgicos como crticos. Esta relacin no es tan directaen el caso de la albmina. La funcionalidad heptica y otros factores relacionados con la respuestainflamatoria sistmica tambin influyen sobre la trasthyretina, aunque en menor grado que sobre lasotras protenas. El nivel sanguneo de prealbmina aumenta en la insuficiencia renal. El valorplasmtico oscila entre 15 y 30 mg/mL. Se considera que valores entre 10 y 15 mg/mL indicandeplecin leve, entre 5 y 10, deplecin moderada, y menores de 5 mg/mL, deplecin grave. Unaumento semanal de los niveles de trasthyretina mayores de 40 mg/l reflejan el pasaje alanabolismo. La trasthyretina plasmtica tambin parece ser muy sensible en la evaluacin de laadecuacin del ingreso calrico.

La protena ligada al retinol, tiene caractersticas similares a la prealbmina, por suproduccin heptica, su pool reducido y su corta vida media. La determinacin requiere unequipamiento ms complejo, siendo su concentracin ms afectada por las alteraciones hepticasque la anterior. Su concentracin srica vara entre 2,5 y 2,7 mg/dL, y se incrementa artificialmenteen casos de enfermedad renal.

El factor de crecimiento simil-insulina 1 [insulin-like growth factor 1 (IGF-1)] es elmediador del efecto anablico de la hormona de crecimiento. Su concentracin se regula por el


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aporte proteico. En el paciente crtico, la protena especficamente ligada al IGF-1 disminuye y dejams factor libre. La medicin del mismo permite una relacin con el balance nitrogenado mslineal que las otras protenas. Su dosificacin es costosa.

El descenso de los niveles de colesterol se ha considerado como una herramientapredictiva de complicaciones y mortalidad. Los niveles de colesterol srico por debajo de 160mg/dL se consideran un reflejo de una baja de lipoprotenas y por lo tanto de niveles bajos deprotenas viscerales. La hipocolesterolemia parece ocurrir tardamente en el curso de lamalnutricin, limitando el valor del colesterol como elemento de deteccin inicial. El nivel decolesterol, sin embargo, es un elemento pronstico til.

El ndice creatinina/altura se define como la relacin entre la excrecin urinaria decreatinina del paciente en 24 horas, y la excrecin urinaria esperada en un adulto normal de lamisma talla, valor este ltimo que se obtiene a partir de tablas de referencia de valores normales. Elndice se expresa como un porcentaje del valor estndar. Valores inferiores al 75% de lo normal

son considerados como indicativos de reservas proteicas inadecuadas para la respuesta metablicaal trauma quirrgico. Existen variaciones diarias en los individuos normales, y la infeccin y laspatologas renales pueden provocar cambios importantes.

ESTUDIOS INMUNOLGICOS

Los exmenes inmunolgicos ms utilizados son el recuento absoluto de linfocitos y lasreacciones cutneas retardadas.

Para determinar la hiperreactividad cutnea se han empleado diferentes antgenos

(tuberculina, candidina, ttanos, etc). En el comercio se dispone de aplicadores con cabezalescargados con distintos antgenos y un control neutro. La lectura de los mismos se realiza a las 24horas de una inyeccin intradrmica del antgeno en una dilucin determinada y se valora por eltamao de la ppula de induracin, considerada positiva si tiene 0,5 cm o ms. La desnutricin esuna de las causas de inmunosupresin, lo que ha sido demostrado sobre todo en pacientespeditricos. En los pacientes crticos existen mltiples causas que disminuyen tanto la inmunidadlocal como general. Estas causas se relacionan con la enfermedad (infeccin, trauma, cirrosis,uremia, hemorragia) como con los tratamientos (anestesia, ciruga, medicacin). Esta influenciamultifactorial explica la utilidad relativa de estos exmenes en el grupo de pacientes considerado.

En la Tabla 2 se indican los resultados considerados como de utilidad para establecer unavaloracin objetiva del estado nutricional.


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Tabla 2. Valores de estudios objetivos en la evaluacin nutricionalBien nutridos Desnutridos

Indice de masa corporal 20-24 < 17Variacin de peso < 5% > 10%

Albmina srica 3,5 g/dL < 3,5 g/dLTransferrina 250 mg/dL < 200 mg/dLPrealbmina > 15 mg/mL


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exactitud. El inconveniente de los mtodos directos es el costo y la dificultad en acceder a losmismos en algunos laboratorios.

Blackburn populariz un mtodo indirecto, la estimacin de la prdida nitrogenada a

travs de la urea urinaria. El 90% de la prdida urinaria nitrogenada lo es en forma de urea,considerndose bastante constante el resto de los compuestos nitrogenados. La forma de estimar elnitrgeno total urinario a partir del nitrgeno de la urea urinaria se indica en el Captulo deRequerimientos nutricionales.

EVALUACIN DE MICRONUTRIENTES

Electrolitos

En terapia intensiva se realiza en forma sistemtica la evaluacin y monitorizacin de

algunos electrolitos; por la frecuencia de sus alteraciones y razones econmicas, habitualmente sonsolicitados los dosajes de sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio. Las alteraciones metablicas dela injuria y carencias nutricionales previas inciden sobre el perfil electroltico, alterando en ms oen menos al fsforo, magnesio, calcio, zinc, manganeso, cobre, hierro y otros. Es importante laevaluacin de estos iones en el ingreso, para establecer la situacin actual; y en la evolucin, paradiagnosticar las alteraciones provocadas por la enfermedad y los tratamientos instituidos. No debeolvidarse que las determinaciones sanguneas aisladas tienen valor relativo. Las carencias dealgunos electrolitos pueden producir sntomas y signos especficos, pero ms frecuentementeexisten en forma subclnica, lo que hace necesario su monitoreo sanguneo y/o urinario.

Un hecho importante a recordar es que en los pacientes crticos se suceden dos etapas

diferentes desde el punto de vista metablico: una inicial catablica y otra, que aparece con lamejora, anablica. Ambas etapas provocan, en general, un flujo inverso de electrolitos; as, elpotasio y el fsforo salen de la clula en la primera etapa y son necesarios para el anabolismoproteico en la segunda. Los iones sufren, adems, alteraciones dependientes de la enfermedad, porprdidas excesivas, a partir del tubo digestivo, rin, drenajes quirrgicos, o por disminucin de laexcrecin, como ocurre en la insuficiencia renal.

La evaluacin electroltica mnima debera incluir sodio, potasio, cloro, calcio inico,magnesio y fsforo. El zinc, al cual sera importante incluir, no es accesible en todos loslaboratorios, aunque puede ser estimado en forma indirecta por la fosfatasa alcalina. Puedeconsiderarse suficiente una evaluacin inicial y un seguimiento diario de los tres primeros ybisemanal de los tres ltimos, de acuerdo a la situacin clnica y a los resultados obtenidos. El resto

de los electrolitos, que constituyen los denominados elementos en trazas u oligoelementos (Mn, Se,Mb, etc) por su presencia en cantidades mnimas, no se determinan habitualmente y se administranen dosis calculadas segn requerimientos, que varan de acuerdo a la situacin clnica del paciente.

Vitaminas

Las deficiencias de vitaminas aparecen habitualmente en forma subclnica o paucisintomtica poco caracterstica; la presentacin clnica florida es la excepcin.


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Las vitaminas liposolubles tienen en general depsitos que hacen que sus carencias seanpoco frecuentes en los pacientes agudos. Algunas de ellas pueden ser dosadas en forma directa,caso de la vitamina A; otras se miden indirectamente como es el caso de la vitamina K, a traves desu efecto fisiolgico, reconocido a travs del tiempo de protrombina, y algunas no son accesibles a

la medicin. Se reponen segn requerimientos, debiendo ser controlada la posibilidad dehipervitaminosis.

Las vitaminas hidrosolubles, complejo B y C, no tienen depsitos importantes yproducen los cuadros carenciales ms tpicos, como la neuropata perifrica y la encefalopata deWernicke, caracterizada por oftalmopleja, nistagmo y alteraciones de conciencia, producidos porla carencia de tiamina; o el sndrome hemorragparo en el escorbuto, por carencia de vitamina C.La presencia de alteraciones cutneas y mucosas (rash, lesiones periorificiales y de lengua, etc.) ylas neuropatas perifricas son sntomas y signos de carencias en los que se puede asociar ms deun compuesto.

Para evitar las carencias, se debe prestar una adecuada atencin a los factorespredisponentes, y se deben administrar dosis adaptadas a requerimientos y prdidas.

EVALUACIN FUNCIONAL

La evaluacin funcional se basa en un criterio diferente al utilizado con el empleo de losmarcadores de nutricin estticos. Con este grupo de pruebas se intenta determinar la disminucinde la funcin que puede provocar la desnutricin en el sistema muscular, en general comparandodos situaciones del paciente, pre y postratamiento o enfermedad.

La prueba ms econmica y sencilla de realizar es la dinamometra, que mide la fuerzamxima desarrollada. Implica una colaboracin importante del paciente, para obtener resultadoscomparables. Si bien se ha demostrado de utilidad en los enfermos quirrgicos, es difcil derealizar en pacientes crticos, por alteraciones de conciencia, negativismo, falta de colaboracin odolor.

Con el objeto de solucionar los inconvenientes relacionados con la colaboracin delpaciente, se dise una tcnica que mide la contraccin del aductor del pulgar luego de laestimulacin elctrica del nervio cubital. Se ha empleado en diferentes grupos de pacientes,existiendo una correlacin mejor entre este examen y la evolucin del paciente que con otroshabitualmente utilizados, como el peso, la circunferencia del brazo o las protenas sricas. Una delas conclusiones interesantes del empleo de estos mtodos, se refiere a la mejora de la funcin

lograda con la realimentacin, no relacionada a incrementos en el potasio o nitrgeno celular. Suinconveniente es que son tcnicas invasivas que pueden ser mal toleradas por el enfermo.Recientemente se ha comunicado la validez de una estimulacin electromagntica, que ofreceraventajas sobre la convencional, pero se encuentra todava en etapa de validacin.

La medicin indirecta de la capacidad funcional de los msculos respiratorios a travs depruebas espiromtricas, permite la evaluacin de un sector muscular de relevancia en el rea deCuidado Intensivo. No debe dejar de ser enfatizada la importancia de la funcin muscular durante


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la discontinuacin de la asistencia respiratoria mecnica, en la cual la capacidad de contraccinmuscular y resistencia a la fatiga pueden establecer la diferencia entre el xito y el fracaso. Lamedicin del pico de flujo mximo es un procedimiento de fcil instrumentacin, que se realiza allado de la cama del paciente, permitiendo evaluaciones comparativas. La espirometra, con medida

de los volmenes y flujos pulmonares, al ser realizable con aparatos porttiles, evala con unamayor exactitud la funcionalidad respiratoria.

COMBINACIN DE PARMETROS

De lo expuesto previamente, se puede concluir que no existen parmetros aislados quepuedan determinar con suficiente exactitud el estado nutricional de un paciente. El empleo de ungrupo de ellos en forma conjunta pretende aumentar la sensibilidad y especificidad, explorandovarios sectores. Blackburn, en una de sus primeras comunicaciones, propuso un grupo deevaluaciones que incluyen el peso, la altura, el pliegue tricipital, la circunferencia del brazo, elndice creatinina/altura, la albmina, la transferrina y los test cutneos. Esta metodologa deevaluacin nutricional es una de las ms conocidas, ha sido ampliamente utilizada, y aunquepresenta algunas falencias tiene un innegable valor como base de trabajo.

En una lnea algo diferente, otros autores han desarrollado frmulas matemticas quetratan de determinar el riesgo nutricional, o la morbimortalidad relacionada con la desnutricin.Buzby propuso una frmula con la que calcula el riesgo quirrgico, el denominado Indice dePronstico Nutricional (Pronostic Nutritional Index, PNI), que se expresa en porcentaje, a travsde la siguiente frmula:

Indice de Pronstico nutricional % = (158 16,6 x albmina) (0,78 x pliegue tricipital)

(0,2 x transferrina) (5,8 x test cutneos)

En un estudio posterior sobre nutricin preoperatoria de la Administracin de Veteranosde EE.UU., el autor emplea solamente la prdida de peso y la albuminemia como parmetros deevaluacin nutricional, creando el denominado Indice de Riesgo Nutricional (NRI). En un estudioreciente, Butters, usando los parmetros antropomtricos y bioqumicos, no encontr que losmismos fueran tiles en la evaluacin de pacientes quirrgicos.

El Indice de Pronstico Inflamatorio y Nutricional (PINI) utiliza marcadores de respuestainflamatoria (glicoprotena cida 1 y protena C reactiva) en combinacin con parmetros deevaluacin nutricional (albmina y prealbmina) para predecir las complicaciones infecciosas y lamuerte.

Utilizando un criterio diferente, Destsky propuso la denominada Evaluacin GlobalSubjetiva (EGS), que se basa en el anlisis de un conjunto de sntomas y signos. La evaluacin essubjetiva ya que no se realizan mediciones como el peso o la albuminemia, sino que se utilizandatos obtenidos por el interrogatorio y un examen sistemtico, limitado y donde la impresinsubjetiva del operador desempea un rol fundamental.

A continuacin se incluye un formulario de EGS.


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EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVAHISTORIA CLNICA1) Cambios de peso corporal

Prdida en ltimos 6 meses ___ kg. % de prdida ___ Cambio ltimas 2 semanasNo Aumento ___ Disminucin ___

2) Cambio de dietaSin Cambio ___ Cambio ___ Tiempo ___ dasTipo de dieta Habitual insuficiente ___ Lquida completa___ Lquida insuficiente ___Ayuno __

3) Sntomas gastrointestinales (persistentes por ms de 2 semanas)Ninguno ___ Nuseas ___ Vmitos ___ Diarrea ___ Anorexia ___

4) Capacidad FuncionalSin disfuncin ___ Disfuncin ___ Duracin ___ dasTipo: Disminucin en trabajo ___ Ambulatorio ___ En cama ___

5) Enfermedad y requerimientos nutricionalesDiagnstico Primario _______________________________________Nivel de estrs : No ___ Bajo ___ Moderado ___ Alto ___

EXAMEN FSICO0 =normal; 1 =disminucin leve; 2 = moderado; 3 = severoEstado de la grasa subcutnea (trceps, trax) ____Estado de la masa muscular (cuadriceps, deltoides) ____Edema pretibial ___ Sacro ___ Ascitis ___

DIAGNSTICO DE LA EGS

Clase A: prdida de menos del 5% del peso corporal o ms del 5% del peso corporal perocon reciente evidencia de ganancia de peso y mejoria del apetito (bien nutrido)

Clase B: prdida del 5% al 10% del peso corporal sin ganancia reciente de peso, pobreingesta diettica, y prdida leve a moderada de la grasa subcutanea (malnutricin moderada)

Clase C: prdida de peso de ms del 10% con severa prdida de la grasa subcutanea yprdida muscular, en general con edemas (malnutricin severa)

En la EGS se exploran la prdida de peso en los ltimos seis meses y en las ltimas dossemanas, los cambios y el tipo de dieta o la existencia de ayuno y su duracin, as como lossntomas gastrointestinales que se presenten por ms de dos semanas. Beck y Ovesen sugieren queuna prdida de peso de ms del 5% durante los 1-6 meses precedentes deben ser consideradossignificativos en la EGS en pacientes ancianos. La EGS incluye un criterio funcional diferente alos anteriormente expuestos, cual es el estudio de la capacidad de continuar realizando el trabajohabitual, estar ambulatorio sin poder hacerlo o incapacitado para abandonar la cama. Se incluye el


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diagnstico de la enfermedad, si el mismo se asocia con riesgo de desnutricin, y se considera laausencia de estrs o tres grados segn su magnitud cuando est presente.

El examen fsico, que debe ser calificado entre 0 y 3 dependiendo de la gravedad de la

desnutricin, explora la prdida de grasa subcutnea (trceps, trax), la de masa muscular(cudriceps, deltoides) y la existencia de edema en miembros y sacro y ascitis. El diagnsticopermite diferenciar tres grados progresivamente mayores de desnutricin.

La EGS intenta explorar la composicin corporal por los cambios de peso, la grasasubcutnea y el estado muscular de los miembros. Los cambios de dieta y los sntomasgastrointestinales informan del ingreso de nutrientes. La calidad de la dieta (lquida, habitual ohipocalrica) agrega informacin accesoria de las posibles carencias de nutrientes. El grado deestrs se relaciona con la prdida de nutrientes, que ser ms elevada y con mayor repercusincelular en la medida en que aqul se incremente. La exploracin de la situacin funcional delpaciente completa la evaluacin global, como otro factor relacionado a la desnutricin. Se

considera que un evaluador entrenado puede realizar la EGS en 15 minutos o menos, existiendouna variabilidad interobservador aceptable. No implica ningn costo agregado al trabajo mdico,no hay retardo en la obtencin de resultados y los errores slo dependen del operador. Waitzberg yCorreia, comparando la EGS con la evaluacin por parmetros objetivos estticos, no comprobarondiferencias estadsticamente significativas entre ambos mtodos.

Debe reconocerse que una evaluacin basada en la anamnesis no parece til en MedicinaIntensiva, habindose insistido en las dificultades que existen en ese aspecto. Sin embargo, en unpaciente internado en UTI, con asistencia respiratoria mecnica y en coma, son fciles de objetivarlos trastornos gastrointestinales, si hubo cambio de dieta o ayuno, y la situacin funcional. Elpaciente tendr una enfermedad con repercusin nutricional, estrs mediano o severo y el examenmuchas veces demostrar alteracin de su panculo, prdida de masa muscular o edema. Por

ejemplo, el traumatizado, a pesar de estar normalmente nutrido hasta el ingreso, tendr un estrssevero y estar en riesgo de desnutricin.

Las mediciones objetivas tampoco soportan determinadas crticas. En efecto, es casiimposible establecer en qu medida un mtodo complicado como la impedancia elctrica puede serde utilidad en un paciente traumatizado, teniendo en cuenta los trastornos del agua corporal que seproducen con la reposicin, o cuanta albmina real tiene el paciente luego de la dilucin oconcentracin producida, y la migracin al espacio extravascular de la molcula por la respuestainflamatoria.

El Comit de Educacin de la Federacin Latinoamericana de Nutricin Enteral yParenteral aconseja en su Manual del Curso Terapia Nutricional Total (TNT) el empleo de la EGS.

Debe sealarse que no slo es til la evaluacin nutricional inicial del paciente, sino el controlevolutivo del estado nutricional. Es necesaria la informacin sobre la repercusin de la enfermedaden el estado nutricional, y sobre la respuesta al tratamiento instituido. Sin embargo, es muy dificilsaber cuales son los parmetros tiles para establecer la mejor prediccin. La prealbmina y otrasprotenas de vida corta han sido empleadas con ese fin, con resultados variables. El balancenitrogenado ser til en determinar la relacin entre el ingreso y la prdida nitrogenada, un valorfundamental en lograr el objetivo de la reposicin. El peso tiene las limitaciones ya sealadas.


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Como ha sido establecido por otros autores, los estudios comentados tienen valor en laevaluacin nutricional en la medida que se reconozcan las limitaciones de los mismos. Es difcilactualmente hacer una recomendacin definitiva, pero los autores consideran el criterio de costo-beneficio como prioritario en la eleccin de la metodologa a emplear. La EGS, el peso y una

protena srica son criterios suficientes para una evaluacin nutricional inicial y evolutiva,pudiendo ser obtenidos incluso con las limitaciones econmicas existentes en Latinoamrica.

Aunque la EGS es considerada un mtodo clnico para la evaluacin del estadonutricional, la misma fue desarrollada para identificar pacientes con mal pronstico luego de laciruga, o sea aquellos que pueden presentar complicaciones asociadas con la malnutricin. Baker ycol. mostraron que los pacientes clasificados como malnutridos sufren ms infecciones, requierenms antibiticos y tienen una estada hospitalaria ms prolongada. Una revisin reciente (BarbosaSilva y col.) ha comprobado que varios otros estudios han confirmado la validez predictiva de estaherramienta de evaluacin. Cuando la mortalidad es el parmetro evolutivo de inters, la EGStambin se demostr como un predictor independiente de sobrevida luego del accidente

cerebrovascular, el cncer colorectal y la enfermedad renal crnica.

En los ltimos aos se han desarrollado nuevos mtodos de evaluacin nutricional. Tresde ellos -el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), el Nutritional Risk Screening (NRS2002) y el Mini Nutritional Assessment (MNA)- son recomendados en las guas ms recientes de laEuropean Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Los mismos incluyen pocas preguntas ypueden ser aplicados en distintos escenarios. La EGS fue comparada con estas nuevas herramientasen varios estudios, concluyendo que los resultados son similares cuando se comparan en pacienteshospitalizados. En la Tabla 4 se comparan los parmetros incluidos en los distintos sistemas deevaluacin nutricional.

Tabla 4.- Comparacin de los parmetros incluidos en varios mtodos de evaluacin nutricional.MUST NRS-

2000MNA EGS NRI INA

Indice de masa corporal X X X XPrdida de peso X X X XEfecto de enfermedad aguda X X X XDisminucin de ingesta X X XSntomas gastrointestinales XCapacidad funcional XEdad >70 aos XAlbmina X X

Linfocitos XMovilidad XProblemas neuropsicolgicos XEstado fsico X


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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS METODOS DE EVALUACIONNUTRICIONAL

Los distintos mtodos comnmente utilizados para evaluar el estado nutricional de los

pacientes presentan ventajas y desventajas que se explicitan en la Tabla 5. Estas ventajas ydesventajas hacen dificultoso elegir uno de los mtodos como gold standard para la evaluacinnutricional. Sin embargo, la Evaluacin Global Subjetiva, que inicialmente fue descrita enpacientes quirrgicos, se ha demostrado fcil de utilizar y altamente eficiente en otros grupos depacientes. La EGS evala diferentes aspectos conocidos como factores de desarrollo demalnutricin, tales como las alteraciones en la ingesta y el estrs metablico.

Tabla 5. Ventajas y desventajas de los mtodos utilizados para la evaluacin nutricional.Mtodo de evaluacin Ventajas Desventajas

Evaluacinglobal subjetiva

Esencialmente clnicaBajo costoAlta sensibilidad y especificidad

SubjetivaDemanda entrenamientodel entrevistador

Tests bioqumicos Buenos marcadores de respuestainflamatoria, prediciendo la morbilidad y lamortalidad

Ms costososNo siempre disponiblesSujetos a interferencia porotras enfermedadesdistintas de la malnutricin

Determinacionesantropomtricas

Bajo costoDatos objetivos

Muchos factores de errorComparacin con tablasderivadas de poblaciones sanasEl edema altera los resultados

Exmenes de composicincorporal

Ms precisos para definir lacomposicin corporal

CostososPoco disponibles

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