evaluación de las disartrias 2

8/17/2019 Evaluación de Las Disartrias 2

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Evaluación de las Disartrias.

1.1 Proceso de evaluación y diagnóstico.

La evaluación nos permite elaborar una descripción detallada del problema,determinar su nivel de severidad y establecer un diagnóstico clínico.

En primer lugar se debe recopilar toda la información relevante en relación conlas características del origen y evolución del problema elaborándose unahistoria clínica a partir de la recepción de los informes solicitados a la familia.

e debe proponer una entrevista tanto con la familia como con el propiopaciente, con ob!eto de llevar a cabo una primera e"ploración general. e hacepor un lado una valoración física, una evaluación de los pares craneales, de lasfunciones cognitivas, de las capacidades funcionales en actividades de la vidadiaria, de la deglución, del lengua!e y del estado psi#uiátrico del paciente,mediante entrevistas semiestructuradas.

El grupo de valoración $m%dico rehabilitador, neuropsicólogo y el psi#uiatra&deben decidir si el paciente es susceptible de recibir rehabilitación y #ueprogramas son más adecuados para el caso.

En el área logop%dica, el logopeda debe anali'ar con detenimiento todos losinformes aportados por la familia y la e"ploración llevada a cabo durante laentrevista, #ue se encuentra dentro de la historia clínica del paciente. (endráasí datos su)cientes para determinar #u% aspectos están alterados y paraelegir las pruebas diagnósticas más signi)cativas para el caso.

Durante las primeras sesiones es interesante hablar con el cuidador principal ye"plicarle en #u% va a consistir el proceso de evaluación y diagnóstico yproporcionarle un cuestionario de independencia funcional comunicativa y unregistro de hábitos personales y familiares antes y despu%s del accidente, para#ue los vaya completando.

En las alteraciones del *abla, se e"plorara de forma directa los aspectosneuro)siológicos, perceptivos y ac+sticos. Luego se estima la severidad y lainteligibilidad #ue sirve para establecer el pronóstico y orientar el mane!oterap%utico del paciente.

e prosigue con la delimitación del diagnóstico mediante un proceso dediagnóstico diferencial en el #ue se proponen distintas posibilidadesdiagnosticas #ue se van descartando a medida #ue se estudian los datos hastaalcan'ar un diagnóstico especi)co.

El logopeda debe tener en cuenta el modelo conceptual de salud propuesto ensu L-/-0 (E2-0-L DEL /30-4E(0, DE L-


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D-P-D-D 5 DE L- -L3D.$/67881& por la organi'ación 4undial de laalud $04&

eg+n la 04, las de)ciencias son anomalías o p%rdidas de estructuras6órganos o funciones )siológicas9 las limitaciones en la actividad son lasdi)cultades #ue una persona puede encontrar al reali'ar una actividad9 y lasrestricciones en la participación son los problemas #ue e"perimenta alinvolucrarse en situaciones vitales.

La discapacidad provocada por una disartria puede entenderse:

6 Entre las de)ciencias estructurales6orgánicas se incluyen alteraciones dela articulación, fonación, respiración y resonancia provocadas porparálisis, espasticidad, hipotonía, temblores, restricciones en el recorridomuscular del movimiento, movimientos descoordinados, etc. de lamusculatura #ue está aplicada en el habla.

6 Las de)ciencias )siológicas recogen todas a#uellas alteracionesrelacionadas con la tasa del habla, la inteligibilidad o la prosodia.

6 Las limitaciones en la actividad se entienden como una reducción de lashabilidades comunicativas dentro de un conte"to físico o social.

6 Las restricciones en la participación #ue pueden e"perimentar en laparticipación #ue pueden e"perimentar son todas a#uellas barrerasfísicas o actitudinales, las políticas sociales y los servicios de lacomunidad #ue impiden su desarrollo normal en situaciones educativas,sociales y laborales.

La E"ploraciones neuro)siológicas, perceptivas, ac+sticas y la estimacióndel grado de inteligibilidad y severidad informan de las posibles de)cienciasestructurales y funcionales.

1.7 *istoria línica:

omien'a con el análisis de los informes aportados por la familia y la entrevistainicial. El ob!etivo primordial de ambas es orientar hacia la pertinencia dee"ploraciones clínicas más precisas y proponer hipótesis diagnósticas.

El logopeda debe estar atento a determinados datos proporcionados por el

m%dico rehabilitador. Estos le ayudaran como signos con)rmatorios de lasalteraciones relacionadas con el habla $presencia de re;e!os patológicos,alteraciones del tono, recorrido muscular del movimiento, fuer'a, etc.& y leindicaran la presencia de funciones patológicas a otros niveles #ue puedencondicionar signi)cativamente su e"ploración clínica $trastornos atencionales,problemas de memoria, plani)cación, reducida velocidad de procesamiento,etc.&. Estas alteraciones cognitivas asociadas con aspectos como el pronósticom%dico, el grado de restricciones en las actividades y el nivel motivacional del


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paciente serán determinantes para decidir si es conveniente iniciar o no unaterapia logop%dica dirigida a los trastornos motores del habla. El logopedadebe conocer tambi%n las impresiones #ue tiene la persona con disartria encuanto a la cualidad de la vo' y la relevancia de esta alteración para ella enrelación con los demás trastornos #ue puede presentar.

1.< E"ploración clínica. 2asgos generales.

Esta e"ploración clínica de los mecanismos del habla incluye varios niveles deanálisis: euro)siológicos, Perceptivos y -c+sticos.

1.= E"amen euro)siológico

Permitirá establecer el grado de integridad de los pares craneales #uecontrolan los mecanismos implicados en la producción verbal.

2ecabar información de: omportamiento en reposo, durante la posturasostenida y en movimiento. Por medio de esto se conocerá la estabilidad, lafuer'a, el recorrido muscular, la coordinación, la simetría, la precisión de losmovimientos y el tono muscular y permitirá determinar la contribución de cadamecanismo del habla al problema global del paciente con disartria.

E"ploración del > Par: (rig%mino: debe incluir la evaluación del funcionamientode los musculos pterigoideos, los maseteros y los temporales. e tiene #ueregistrar la capacidad, el recorrido muscular, la velocidad, la simetría, lacoordinación, la fuer'a de los movimientos y la presencia o no de movimientos

patológicos como temblores, etc.La acción de cierre del musculo maseteros, temporal y pterigoideo mediopuede valorarse e"plorando el masetero mediante palpaciones. e colocan losdedos a 7 cm por encima y por delante del ángulo de la mandíbula. e le pideal paciente #ue muerda fuerte y a;o!e varias veces.

Para valorar la fuer'a de contracción se le pedirá #ue apriete fuerte mientras elclínico intenta abrir su mandíbula apretando con una mano apoyada sobre lafrente para evitar la participación de los m+sculos e"tensores de la cabe'a.

La acción de apertura y despla'amiento anterior y lateral de los pterigoideoslaterales pueden e"plorarse pidiendo al paciente #ue desplace su mandíbulahacia la derecha para valorar el estado del pterigoideo i'#uierdo y a la inversa.

Para valorar la capacidad para coordinar el despla'amiento mandibular secalcula la tasa de movimientos alternantes. e le pide al paciente #ue abra ycierre su boca tan rápidamente como le sea posible. Deben registrarse lavelocidad, la regularidad y la presencia de movimientos #ue las alteran.


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La e"ploración del > par: /acial: supone valorar el estado de la musculaturaimplicada en la mímica de la cara en reposo, movimiento y posturassostenidas.

En movimiento: debe observarse la simetría, el recorrido muscular y lavelocidad de las contracciones del orbicular de los o!os, del corrugador, delvientre anterior del musculo occipito6frontal, del musculo depresor del septonasal, orbicular de la boca, mentoniano, platisma del cuello, risorio ybuscinador.

Las acciones solicitadas al paciente para valorarlas son: errar /uerte los o!os,fruncir el entrece!o, elevar las ce!as, descender el labio superior, cerrarfuertemente los labios para dar un beso, tirar hacia aba!o las comisuraslabiales como si fuera a llorar y sonreír abiertamente.

La coordinación se e"plora introduciendo un blo#ue en la boca del pacientepara #ue %ste lo su!ete mientras repite lo más rápido posible la sílaba P-durante 18 segundos. e repite < veces para calcular la tasa de movimientoalternos cuyo valor de normalidad se estima entre ? y @ repeticiones porsegundo.

E"ploración del A par: Blosofaríngeo y A par: >ago: e centra en elfuncionamiento del velo del paladar, la faringe y la laringe. e estudia lasimetría, el recorrido muscular, la velocidad y la fuer'a de los movimientos.

Para determinar la integridad del velo del paladar se procede a observar la

simetría del arco del paladar. e reali'a el (E( DE -L-CE LB3-L40D/-D0 tomando con una gasa la lengua del paciente y sosteni%ndolaafuera de la cavidad bucal, se le pide #ue retenga aire dentro de la bocaevitando #ue compense la posible inactividad del velo con el movimiento deldorso lingual.

e observará si lo eleva o no al pronunciar una - sostenida y alternante,registrando el recorrido muscular y la simetría del movimiento del arcopalatino, así como la presencia de ;uctuaciones en el sonido emitido alpronunciar 3- $i& mientras el clínico le tapa y destapa las narinas con losdedos índice y pulgar. Por +ltimo ha de e"plorarse la aparición o no del re;e!onauseoso.

Para la e"ploración de las estructuras laríngeas y su análisis dinámico sesolicita una interconsulta al 02L, #uien informará de:

6 El estado de la onda mucosa.6 El estado del cierre glótico.6 La simetría de los pliegues vocales y de sus movimientos.


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6 u periodicidad.6 u amplitud.6 La frecuencia fundamental de la emisión vocal.

El logopeda reali'ará el análisis sub!etivo de la fuer'a glótica y del control delos m+sculos laríngeos mediante la reali'ación de un golpe glótico fuerte u la

producción de una emisión vocal alternante y de un glissando.

E"ploración del par A accesorio: supone el estudio del m+sculoesternocleidomastoideo y de la parte rostral del m+sculo trapecio. e valora lasimetría y el recorrido muscular del movimiento pidi%ndole al paciente #ue rotela cabe'a a ambos lados y #ue la incline sobre sus hombros.

Para valorar la fuer'a de la contracción muscular se le solicitará #ue rote lacabe'a hacia un lado mientras se reali'a contra6resistencia con una mano en la

me!illa hacia donde rota la cabe'a y con la otra se la abra'a por el hombrocontrario. e pide #ue empu!e su cabe'a hacia adelante contra resistenciacolocando una mano sobre la frente del paciente y la otra sobre la @. 5 por+ltimo con ambas manos sobre los hombros pedirle #ue los eleve contraresistencia.

E"ploración del par craneal A: *ipogloso: supone el estudio de la integridadlingual. Deben observarse:

6 La presencia de atro)a muscular por denervación.6 La aparición de fasciculaciones por contracción involuntaria de losfascículos musculares.

6 Las desviaciones en el despla'amiento antero6posterior y lateral de lalengua.

6 Las alteraciones en la coordinación.

e estudiará la lengua en reposo $presencia o no de atro)a muscular&, trasreali'ar movimientos $presencia o no de fasciculaciones&, mientras se reali'anmovimientos de proyección y diducción, tomando como referencia la linealidaddel rafe medio de la lengua con la línea media de los incisivos superiores, y entareas de coordinación.

Estas +ltimas permiten determinar la tasa de movimientos alternantes a partirde la e!ecución del paciente en las tareas de repetición rápida de las sílabas (-y -, separadamente durante unos die' segundos mientras su!eta con susdientes un blo#ue. La norma se estima entre ? y @ repeticiones por segundosiendo menos la velocidad para la sílaba -.


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/unción respiratoria: debe reali'arse una e"ploración física e instrumental paravalorar la integridad de la vía a%rea en relación con la emisión fonatoria.

En la e"ploración física se debe registrar la frecuencia respiratoria $valores porencima de 1?678 ciclos por minuto son indicativos de fatiga muscular&.0bservar el recorrido muscular del despla'amiento y la presencia o no demovimientos descoordinados de la parte superior de la ca!a torácica y de lapared abdominal.

*a de solicitarse una interconsulta con el neumólogo. Este llevará a cabo unaespirometría básica y un estudio de las presiones estáticas má"imas. En laespirometría se mide la capacidad vital $>&, la capacidad vital for'ada $/>&,el volumen espiratorio for'ado en el primer segundo $/E>1&, el índice /E>1/>y las presiones má"imas estáticas, inspiratorias e espiratorias.

3na medida de funcionamiento aerodinámico relevante para caracteri'ar lacoordinación )siológica entre la función respiratoria y la función laríngea es eltiempo má"imo de fonación $(4/&, el tiempo má"imo #ue una persona escapa' de mantener una fonación vocal confortable. e pide al paciente,estando este en una posición lo más recta posible, #ue realice una inspiraciónprofunda y emita una - durante tanto tiempo como sea posible en un tono eintensidad confortable9 se repite < veces y se registran los segundos #ue durala fonación sostenida.

0tro índice #ue relaciona la función respiratoria con la fonatoria es el 0E(E/002EP2-(020. Para calcularlo, el procedimiento consiste en solicitar alpaciente #ue inspire profundamente y emita una de forma rela!ada el mayor

tiempo posible. Es recomendable repetir la prueba tres veces y tomar el valormayor. e mide con el cronómetro los segundos #ue es capa' de manteneresta emisión $tiempo má"imo espiratorio: (4E&. Para calcular el índice cocientefonorespiratorio se debe tomar el (4E y dividirlo entre el (4/, la relación entreambos valores normalmente es de 1, por encima de 1.= se considerapatológico y resultantes de un defecto en la e)ciencia glótica.

Por +ltimo han de e"aminarse los re;e!os orales:

6 2e;e!os nauseosos: se estimula aplicando una leve presión con undepresor lingual sobre la pared posterior de la faringe. Es clínicamente

signi)cativo si se produce una elevación y retracción del velo delpaladar y una contracción de la pared faríngea de forma asim%trica.6 2e;e!o de mordida: es un re;e!o de e"tensión.6 2e;e!o de succión: aparece al frotar levemente con un depresor lingual

sobre el labio superior, en dirección distal6pro"imal. La propulsión de loslabios ante el estímulo es signi)cativo.

6 2e;e!o de hoci#ueo: se estimula mediante una leve percusión sobre eldedo del clínico situado encima del labio superior ba!o la nari'. La


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elevación del labio inferior acompaFado del descenso de las comisuraslabiales se considera signi)cativo.

1.? E"ploración perceptiva.

u principal aplicación es la detección de los rasgos perceptivos alterados #ue

permiten establecer un diagnóstico diferencial entre los subtipos de disartrias.Los estímulos #ue emplean son: vocali'aciones, palabras, lecturas de pe#ueFoste"tos #ue incluyan los aspectos fon%ticos representativos de la lengua encuestión y conversaciones.

(iene un carácter sub!etivo ya #ue está basada en la percepción auditiva yvisual del logopeda. De ahí la importancia de reali'ar una grabación de lae"ploración en audio o video.

omo norma general, se utili'an escalas de puntuaciones num%ricas paradeterminar la severidad de la afección en aspectos como la articulación, la

prosodia, el tono de la vo', la intensidad, la respiración, la cualidad vocal y laresonancia.

1.G Evaluación ac+stica.

La e"ploración ac+stica de la función vocal permite ofrecer una visión decon!unto al establecer correspondencia entre los halla'gos neuro)siológicos ylos perceptivos.

Los m%todos ac+sticos aportan valores ob!etivos sobre los aspectos evaluados,ayudan a establecer con mayor decisión los ob!etivos de la rehabilitación,

complementan la información obtenidas en otras e"ploraciones y permitencontrolar los progresos y la e)cacia de las intervenciones logop%dicas.

La )abilidad y valide' de las medidas ac+sticas dependen de factores #uein;uyen en el registro de las muestras de habla y su mane!o, entre ellos laselección y colocación del micrófono, la amplitud de la ventana de análisis, elruido del conte"to, los programas de análisis ac+stico, la hora del día en #ue setoma la muestra, etc. Por lo tanto este procedimiento debe llevarse a cabo conel mayor rigor posible, observando todas las medidas para evitar degradar lamuestra del habla.

$-- *-HL- DE EL L-H02-(020 DE >0I, E0 0 L0 2E34J P02K3E DC0K3E 0 L0 (04-H-&

1.G.1 -nálisis ac+stico de la fonación.

e e"ploran los parámetros relacionados con el funcionamiento laríngeo, con lafonación y la cualidad vocal.


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Para anali'ar la fonación se le pide al paciente #ue produ'ca una - de formasostenida durante < segundos. 2epetir el procedimiento < veces y reali'ar unpromedio de las medidas. on esta muestra se estudian la /2E3E-/3D-4E(-L $/o&, su media y su desviación estándar $(D& aplicado a un)ltro de banda estrecha.

3na media de 178 h'. Para los hombres y 788h'. Para las mu!eres y un rangode frecuencia fundamental normal comprendido entre


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6 El tiempo de inicio de la sonoridad: es el periodo #ue transcurre entre larela!ación del cierre articulatorio producido por una consonante oclusivay el primer pulso glótico de la vocal #ue la sigue en estructuras del tipoconsonante6vocal. Este permite distinguir entre oclusivas sordas ysonoras.

6 El índice -l6/ricación: consiste en anali'ar la presencia o no dediferencias en la amplitud del primer armónico de una fricativa sorda alreali'ar una frecuencia consonante6vocal.

1.G.7 -nálisis ac+stico de la articulación.

Las características ac+sticas articulatorias se pueden valorar de distintasformas, seg+n se trate de vocales o de consonantes. Las distintascon)guraciones #ue adopta el tracto vocal se traducen en diferentes rasgosac+sticos #ue son plasmados en los espectros de formantes $LP&.

En las vocales, las modi)caciones en la posición de la lengua y los labios así como en la apertura de la boca producen #ue los armónicos se vean refor'adoso mitigados al pasar por estas cavidades de resonancia, dando lugar a unespectro vocálico propio para cada vocal #ue permite distinguirlas.

En la caracteri'ación ac+stica de las vocales son fundamentales los dosprimeros formantes.

Las consonantes pueden anali'arse a partir de silabas, palabras o partes defrases visuali'adas mediante el espectrograma de banda ancha y el espectrodel sonido.

1.G.< -nálisis ac+stico de la resonancia.

Para el análisis de la función velo faríngea se indican distintos rasgos ac+sticos#ue pueden estudiarse a partir del espectrograma y los espectros de sonido.Entre ellos están la reducción general de la energía ac+stica de los formantes,un descenso de todos los formantes en comparación con los de las vocalesadyacentes, un incremento del ancho de banda formántica, la presencia delformante nasal o de antiformantes y el tipo de pendiente6transición.

1.G.= -nálisis ac+stico de la prosodia.

Los aspectos relacionados con la prosodia incluyen la melodía, el acento, laentonación, la tasa de habla general y la duración de las pausas.

Para el estudio de la melodía se anali'a la 32>- 4EL0D- #ue es la variaciónde la /o a lo largo del tiempo, mientras #ue para el acento se emplea la 32>-DE (ED-D sobre las frases pronunciadas por el hablante en unaconversación o en una tarea de repeticiónlectura.


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La entonación se vale de los valores anteriores para anali'ar la capacidad delhablante para anali'ar los patrones distintivos de la oración.

La tasa de habla y duración de las pausas, se anali'an a partir delespectograma tomando medidas temporales. La tasa de habla resulta dedividir el n+mero de silabas de una enunciado entre el tiempo empleado enproducirlo, y la duración de las pausas puede calcularse para las pausasintersilabicas y las pausas entre palabras, medidas ambas en milisegundos.

1.@ Brado de inteligibilidad y determinación de la severidad.

La inteligibilidad constituye uno de los factores más importantes paradeterminar la severidad de la afección comunicativa en la persona condisartria. e valora con una adecuada selección de los contrastes fon%ticos #ueme!or identi)can la inteligibilidad de una lengua completa. El procedimiento delos (E( DE DE(/-0 consistiría en el reconocimiento, de los estímulosverbales pronunciados por la persona con disartria. Bracias a las característicasde estas pruebas no solo se puede determinar el grado de ininteligibilidad delhabla, sino tambi%n permiten establecer la naturale'a de la misma, #ue tiposde contrastes están afectados pudi%ndose emplear durante la intervención.

1. Evaluación de las limitaciones en la actividad.

L- E-L- DE DEPEDE- /30-L 043-(>- son pruebas #ueaportan información sobre la severidad de la disartria en conte"tos sociales.Permiten valorar las limitaciones en la actividad.

o e"iste a+n en castellano una escala especí)ca para valorar la

independencia comunicativa en relación con la disartria.

1. Diagnóstico diferencial.

E dirige a establecer #u% tipo de disartria presenta el paciente a partir deestudios de los signos y síntomas encontrados. Es un proceso basado en elra'onamiento lógico y las habilidades para reconocer patrones por parte delclínico.

Este proceso se inicia con la recogida de datos sobre el paciente y suenfermedad, lo #ue permite generar hipótesis diagnosticas #ue tiene

consistencia lógica y son contrastables empíricamente mediante el análisis delos datos y pruebas reali'adas.

3na de las primeras cuestiones #ue deben esclarecerse es si el pacientepresenta o no di)cultades en la interpretación y elaboración del lengua!e opara recuperar eti#uetas l%"icas.


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-fasia:6 Problema cognoscitivo lingQístico6 Las di)cultades no se limitan a la e"presión verbal, están presentes en

otras áreas como la comprensión oral, escrita y la e"presión escrita.

-pra"ia DisartriaE"isten trastornos de base neuro)siológicos #ue afectan a lamusculatura implicada en el habla y #ue e"plican la presenciade alteraciones en la respiración, fonación, articulación, etc. Lasdi)cultades en la e"presión verbal no se circunscriben a uno o 7aspectos sino #ue afectan varios mecanismos

>erbal

RLasvariableslingQísticas$comple!idad estructural

de los ítemspresentados, laautomaticidad6frecuencialde losmismos&in;uyen enla precisióndereali'aciónR>ariabilidad en el tipode erroresoncienciadel error, lab+s#uedadeposicionesarticulariasy losintentos deautocorrección.R-fectadaslaarticulacióny la prosodia

con laposibilidadde #ue noe"istanalteracionesneuromuscularesevidentesRLa tasa demovimientossecuenciales

o verbal0bucofacialRDi)cultad paraimitar oseguir

instrucciones con el)n dee!ecutarmovimientosbucalesvoluntarios noverbales$soplar osilbar& sin#uee"istanevidentesalteracionesneuromuscularessensoriales ocognitivos#ue lae"pli#uen.

-tá"ica

R >ariabilidadde los erroresprosódicos yarticulatoriosR 4as

irregularidades en la tasa demovimientosalternos #uesecuencialesR >ocalesdistorsionadasRProlongaciónde fonemasR 2upturaarticulatoriasR-centuacióne"cesivaRvariacionesen laintensidad

/lácida

RPresenciadealteracionesen el soporterespiratorio,

en laresonancia yen lafonación. Cunto con laatro)a,hipotoníamuscular,fasiculaciones, re;e!onauseosohipoactivo yrápidodeterioro dela fuer'a entareasmotoras #uese recuperancon eldescanso.R*iperactividad.R/rasescorta.R2upturadel tono.R>o'monótona o

monointensa.RDiplofoniaRinspiracionesaudibles$estridor&R>o'soplada

Espástica

RDiplofoniaR2ápidodeteriorode la

fuer'a.R2e;e!oshiperactivosREfectoPseudobulbar.R>o'áspera yestrangulada

*ipocin%tica

R*ipernasalidadR>o' sopladamonótona ymonointensa

R(asavariable.R(embloresde lamusculaturabucofacial.R4ascara/acial$ine"presividad facial&R2ecorridomuscular demovimientosreducidos entareas demovimientosalternantes.

*ipercinetica

R(asairregulares demovimientosalternos.RE"presividad

variable en laintensidad dela vo'.R(emblorvocal.R4iocloniasR/rasescortas.Rnspiraciones audibles$estridor&R>o'monótonaR-parición demovimientosinvoluntariosR>ocalesdistorsionadasRProlongaciónde fonemasR2upturaarticulatoriaR>ariacionesde intensidadR-centuacióne"cesiva


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son másirregulares#ue las demovimientosalternos.

3na ve' dilucidado el tipo de disartria #ue presenta el paciente se debeestablecer la E(K3E(- D-B0(- apropiada teniendo cuidado en lasimplicancias negativas #ue esto puede conllevar y considerando la importanciade la misma como medio de comunicación con profesionales a)nes con lo #uese traba!a, por cuanto #ue da información precisa sobre el lugar de la lesión,los mecanismos del habla alterados o las orientaciones terap%uticas másapropiadas.

El +ltimo paso es la elaboración de un informe clínico logop%dico y la

devolución de la información a la familia y al paciente, en la medida en #ueesto +ltimo sea posible debido a las capacidades cognitivas y el estadoemocional del mismo. En el deben incluirse los datos de )liación del paciente,las pruebas #ue se han reali'ado, los resultados obtenidos, tanto cuantitativoscomo cualitativos, el diagnostico establecido y las repercusiones funcionales,sociales y laborales #ue tiene los d%)cits observados.

- partir de ahí se podrá elaborar un plan de tratamiento en el #ue se intentarahacer partícipe tanto a la familia como al propio paciente.

(2-(-4E(0 1

B3- P-2- EL (E2-PE3(-

7.1 0bservaciones generales.

Luego de lo anterior se debe comen'ar a diseFar el programa de intervención.El propósito de la intervención logop%dica será alcan'ar una comunicaciónefectiva y e)ciente en distintos conte"tos sociales #ue permitan al paciente

desarrollarse completamente como persona.

En el caso de las disartrias, no solo se atenderá a los aspectos )siopatológicosdel habla sino #ue se debe reali'ar un plan de intervención global, #ue atiendatambi%n las limitaciones en las actividades y las restricciones en laparticipación encontradas en la evaluación.


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uando el grado de afección es muy severo, la recuperación completa delhabla normal no es un ob!etico de rehabilitación muy realista. Por eso se debeconsiderar tambi%n estrategias de intervención distintas a la recuperación delas funciones perdidas, como la compensación funcional gracias a la integridadde otras funciones, o el a!uste de las demandas de esa función alterada por

parte del entorno comunicativo.

-un#ue las eti#uetas diagnosticas puedan orientar sobre la clase dede)ciencias, limitaciones y restricciones propias de cada tipo de disartrias, esuna patología comple!a y variada, por lo #ue los programas de intervencióndeben ser individuali'ados, incluyendo las estrategias y t%cnicas derehabilitación más apropiadas para cada caso.

En la plani)cación del programa de intervención debe tenerse en cuenta uncon!unto de factores básicos #ue ayudaran a decidir #ue personas condisartrias serán candidatas para iniciar un programa de rehabilitación.

0tro factor importante está relacionado con las de)ciencias cognitivasasociadas con el daFo cerebral. Las limitaciones detectadas en la atención y lamemoria van a e!ercer un impacto negativo sobre la intervención. Estasin;uyen sobre la capacidad del paciente para concentrarse y mantener suatención en los e!ercicios propuestos, de aprender y memori'ar las t%cnicas yde monitori'ar su e!ecución y corregirla en el acto.

Las limitaciones en la comprensión de instrucciones, pueden in;uir en el gradode comple!idad de las t%cnicas de intervención #ue se pueden aplicar.

*ay #ue considerar el grado de motivación hacia la rehabilitación y el nivel deconsciencia sobre sus d%)cit.

Por ultimo hay #ue observar una serie de consideraciones relacionadas con elmane!o propio de las sesiones de rehabilitación. (oda sesión de rehabilitaciónlogop%dica debe estar estructurada en cuanto al grado de di)cultad de lose!ercicios #ue se presentan al paciente. Las variables #ue determinan ladi)cultad pueden ser el n+mero de estímulos, la con)guración y la novedad ola comple!idad de las t%cnicas #ue se apli#uen. e distinguen < niveles dedi)cultad:1, en el #ue la di)cultad es ba!a y se asegura el %"ito de larehabilitación9 otro, en el #ue la di)cultad no es muy elevada pero #ue alcan'ar

una e!ecución correcta e"ige un esfuer'o activo por parte del paciente9 y elultimo, en el #ue la di)cultad es alta.

0tro aspecto importante es la intensidad y la modalidad de las sesiones.Depende de la gravedad del caso, en los más severos se recomienda unafrecuencia de una sesión diaria de carácter individual y su duración podráoscilar entre


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Es aconse!able acompaFarlas de sesiones cortas #ue refuercen losaprendi'a!es, una o dos de unos 1? m, distribuidas a lo largo del día.

La participación del cuidador es fundamental para el mantenimiento ygenerali'ación de los logros obtenidos en la sesión, así como para potenciar laautoestima y la autonomía del paciente.

7.7 -pro"imaciones terap%uticas.

Deben ser consideradas por el logopeda como complementarias entre sí,ofreciendo la posibilidad de solaparse sobre el tiempo o de emplearse de formasucesiva a lo largo del programa de rehabilitación.

La variedad de t%cnicas de intervención e"istentes se clasi)can en = grupos:m%dicas, ayudas t%cnicas e instrumentales, conductual6logopedicas y

pragmáticas.

Dentro de las apro"imaciones m%dicas se incluyen los procesos #uir+rgicos y laadministración de fármacos.

Las ayudas t%cnicas e instrumentales son aparatos #ue van desde las prótesis,los ampli)cadores u otros, pasando por los instrumentos de retroalimentaciónhasta los más comple!os sistemas alternativo6aumentativo de comunicación.

Los tratamientos conductual6logop%dicos hacen referencia a todas a#uellast%cnicas tradicionales de intervención #ue act+an sobre la conducta delpaciente con el )n de me!orar el soporte )siológico yo reducir sus limitacionesfuncionales.

Los tratamientos pragmáticos abarcan todas a#uellas estrategias #ue seaplican sobre el conte"to comunicativo y sobre la actuación de losinterlocutores en la comunicación. -#uí tambi%n pueden incluirse aspectos dela intervención relacionados con políticas sociales y factores participativos yvocacionales.

La práctica profesional basada en la evidencia pretende ofrecer al paciente unaatención de alta calidad sustentada en la integración, de los me!ores resultadosde la investigación clínica con la práctica profesional.

La logopedia basada en la evidencia cientí)ca y en el uso clínico de lametodología de investigación, ofrece al clínico la posibilidad de estimular suformación continuada fomentando así un buen nivel de competenciaprofesional y una mayor calidad asistencial.

7.< onsideraciones y principios del aprendi'a!e verbal motor.


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El aprendi'a!e motor se de)ne como un proceso en el cual una personaad#uiere la destre'a de producir acciones hábiles por medio de la práctica y lae"periencia. -ntes de iniciar cual#uier proceso de práctica es necesarioatender a una serie de principios adecuados ba!o el nombre de pre6practicas:

6 4otivación para aprender: para motivarlo el logopeda debe hacerleconsciente de la importancia de las tareas #ue debe aprender en cuantoa las repercusiones #ue tendrán sobre la inteligibilidad de su habla.

6 orrección de la e!ecución: el paciente debe conocer de antemano cuales el nivel de e!ecución #ue se espera #ue realice.

6 onocimiento general: tanto sobre el ob!etivo motor #ue debe aprender,como el modo en #ue se va a llevar a cabo el aprendi'a!e.

6 nstrucciones6atenciones: las instrucciones deben ser simples yfocali'adas en uno o dos aspectos importantes del ob!etivo motor.

6 -prendi'a!e observacional: a trav%s del modelado y la demostración porparte del clínico del ob!etivo motor a aprender.

6 Preentrenamiento verbal: el clínico debe presentar todos los estímulosverbales #ue van a ser empleados en la práctica, antes de #ue elpaciente comience a hacerlos.

6 onocimiento del cómo: se van a reali'ar los movimientos ob!etivos #uese traba!aran en la práctica.

En la práctica e"isten una serie de principios #ue promueven la ad#uisición yretención del aprendi'a!e:

6 onsistencia y variabilidad: la práctica consistente hace referencia a larepetición constante de una tarea favoreciendo la automati'ación delaprendi'a!e y el aumento de la velocidad de e!ecución, mientras #ue la

variable supone la reali'ación de un con!unto de tareas relacionadas #uefavorecen la retención y generali'ación del aprendi'a!e.

6 Practica blo#ueada y aleatoria: es más favorable la manera aleatoria ya#ue bene)cia el desarrollo de programas motores, facilita el aprendi'a!ey es más e)ciente #ue la práctica blo#ueada.

6 Practica mental: debe ser instruido sistemáticamente para reali'arprácticas mentales de los movimientos eludiendo imágenes fallidas.

6 E!ercitación: los e!ercicios deben ser intensos y e"tensos.6 -utoaprendi'a!e: el logopeda debe mantener un e#uilibrio, tanto en su

instrucción como en su corrección, #ue favore'ca el aprendi'a!e pordescubrimiento del paciente siendo moderadamente directivo.

6 E#uilibrio precisión6velocidad: la reducción de la tasa de movimientospermite #ue el paciente cuente con mayor tiempo para reali'armovimientos más precisos.

6 2etroalimentación: pueden ser dos tipos: conocimiento de los resultados$2& y el conocimiento de la e!ecución $E&.


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7.= -pro"imaciones medicas:

El logopeda debe mantener una comunicación ;uida al informar tanto de lasdi)cultades #ue ha detectado y #ue pueden ayudar al m%dico a tomar susdecisiones como de los efectos positivos o negativos #ue conlleva la aplicaciónde las t%cnicas indicadas.

7.=.1 -plicadas en alteraciones de la fonación:

Los ob!etivos de las intervenciones en las alteraciones fonatorias #ue puedenpresentar las personas con disartrias son fundamentalmente


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7.=.7 -plicadas en la alteración de la resonancia.

La incompetencia velofaríngea es una patología #ue está presente en lamayoría de los tipos de disartria. Los ob!etivos de intervención se dirigen a lame!ora de los d%)cits espaciales y temporales del movimiento del velo delpaladar y la pared faríngea.

Las intervenciones m%dicas #ue e"isten para la recuperación de laincompetencia velofaringea suponen reali'ar una cirugía y, deben aplicarsesolo ba!os ciertas consideraciones y tras haber agotado otras alternativasterap%uticas más conservadoras.

La faringoplastia mediante colga!o faríngeo consiste en emplear un colga!o enforma de libro formado por parte del musculo constrictor superior y la mucosade la pared posterior de la faringe #ue se inserta en el paladar blando, creandoun cierre central y de!ando 7 aperturas laterales para el paso del aire durantela respiración y la reali'ación de sonidos orales y nasales.

El aumento de la pared faríngea posterior con in)ltración de te;ón es otra delas intervenciones #uir+rgicas empleadas en este tipo de pacientes. Estáindicada cuando la movilidad de la pared faríngea no es su)ciente para #ue seprodu'ca un cierre completo, #uedando una apertura entre el velo y la paredfaríngea menor de ?mm.

7.=.< -plicadas en alteraciones de la articulación.

La intervención en la articulación pretende reducir lo má"imo posible el gradode disfunción neuro)siológica #ue afecta a las estructuras #ue participan en la

misma para la normali'ación del tono muscular, el incremento de la fuer'a dela musculatura y el desarrollo de un mayor control de los movimientos.

Es frecuente reali'ar intervenciones #uir+rgicas como las in)ltraciones deto"ina botulínica en casos de espasmos hemifaciales y torticolisbucomandibular, observándose una me!oría en el control articulatorio en elrecorrido muscular y la velocidad del movimiento.

7.? (ratamientos conductual6logop%dicos.

e dirigen a la me!ora de las di)cultades observadas en respiración, fonación,

resonancia, articulación, tasa de habla, acento y entonación.7.?.1 ntervención en alteraciones de la respiración:

En la disartria, la respiración se ve afectada de distintas maneras en función dela patología #ue presenta el paciente. Puede mostrar di)cultades en el controlneuro)siológico de la musculatura inspiratoria o espiratoria, alteraciones en el


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tono muscular, descoordinación de los movimientos costodiafragmaticos,limitación para reali'ar inspiraciones rápidas, etc.

La intervención en la respiración se centra en el traba!o directo conductual6logop%dico y en el uso de apoyo instrumental, orientado a proporcionarretroalimentación, en aras del control y la supervisión de la respiración.

e pretende establecer un buen control postural y un tono muscular apropiado#ue facilite la regulación supervisada del patrón respiratorio y la generación deuna presión sub glótica estable, prolongada y su)ciente para favorecer unefecto de vibración adecuado de las cuerdas vocales.

Es fundamental el control postural de los pacientes #ue son usuarios de sillasde ruedas o están encamados.

3na ve' #ue en la postura del paciente se eliminan todas las restricciones dedespla'amiento de la ca!a torácica y de la pared abdominal y se favorece su

movili'ación activa, puede empe'arse a traba!ar sobre el control de larespiración. El paciente debe tener unas nociones básicas en relación con elmecanismo respiratorio para comprender y controlar su conducta. 3so dees#uemas o dibu!os, #ue representen el funcionamiento de la respiración.

5a comprendida la maniobra respiratoria, se le debe e"plicar cuál es la funciónde la respiración dentro del habla, la importancia del soporte respiratorio paraalcan'ar una buena cualidad vocal, el tipo de problemas #ue presenta y comole afectan a su vo'. El principal ob!etivo es #ue este tome conciencia de supatrón e identi)#ue sus di)cultades en la medida de lo posible.

Puede traba!arse de forma activa el control respiratorio. La duración de lose!ercicios puede varias de un paciente a otro, en función de su estado físico. Lahiperventilación puede desencadenar crisis epil%pticas.

2obertson y (homson proponen un con!unto de e!ercicios en los #ue setraba!an contracciones de tipo isotónico $contracciones de grupos muscularescontra una resistencia a lo largo de un recorrido& e isom%tricos $contraccionessin despla'amiento, con resistencia pero sin recorrido&.

E!ercicios:

Pedirle al paciente #ue tome aire de forma sostenida mientras elclínico cuenta en alto < segundos. El paciente reali'a una apnearespiratoria de


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ritmo marcado por el clínico. e repetirá varias veces y se iraincrementando la longitud del ritmo marcado de forma progresiva enfunción de la capacidad del paciente. $solo una toma de aire durantetoda la secuencia&E!:

S . . S . . S . . S . S . S . S . S . S

ontrolar la intensidad del ;u!o a%reo. e le pide al paciente #ueinspire y realice una apnea respiratoria para soltar el aire con lossonidos fricativos pasando de más a menos intensidad, a la inversa ohaciendo ;uctuaciones de la misma.

(odos esto e!ercicios pueden ir acompaFados por resistencias e!ercidaspor el clínico sobre la ca!a torácica.

Las t%cnicas de facilitación neuromuscular propioceptivas, pueden ser

aplicadas para incrementar la resistencia y la amplitud de losmovimientos de las paredes laterales del tóra", de la parte superior delmismo y del diafragma. Están indicadas en caso de debilidad en lamusculatura respiratoria. Los procedimientos básicos y las t%cnicasespecí)cas #ue se suelen emplear son:

6 2esistencia má"ima: 4ayor cantidad de resistencia #ue se puede aplicara una contracción isotónica o activa permitiendo #ue el movimiento secomplete.

6 ontracciones repetidas: contracciones isotónicas repetidas, ycontracciones isom%tricas simultáneas.

6 2efuer'o: 2eali'ar una resistencia en la parte más fuerte del recorridodel movimiento de los grupos musculares refor'adores del patrón.

6 nversión lenta con sost%n: contracción isotónica y despu%s isom%tricadel antagonista, seguido por una contracción isotónica e isom%trica delagonista.

6 Estabili'ación rítmica: es la contracción isom%trica del patrón agonistaseguida de una contracción isom%trica del antagonista.

Es necesario #ue el paciente tenga un mínimo control sobre la apnearespiratoria.

0tros e!ercicios son: $solo e"plico 7&

6 E"pansión lateral con contracciones rítmicas.

6 2egión superior refor'ada por comprensión lateral: con el paciente endec+bito supino, el clínico coloca la palma de una mano sobre elmanubrio del esternón y el otro bra'o y la mano sobre la parte inferiorde los laterales del tóra". Durante la espiración inicial se contraen


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ambas paredes laterales. En la fase de inspiración, la mano del esternónserá la #ue realice esta ve' las contracciones repetidas, mientras #ue elotro bra'o6mano e!erce resistencia constante sobre los lateralestorácicos.

6 Estimulación del diafragma: con el paciente en la posición dec+bitosupino, el clínico coloca las palmas de las manos y los pulgares en loscartílagos costales de las costillas inferiores. e reali'a presión yestiramiento con los pulgares, #ue van hacia arriba por deba!o de laparrilla costal, mientras se le pide al paciente #ue inspire un poco más.Este e!ercicio se puede combinar con contracciones repetidas en amboslados a la ve' o sobre uno solo.

6 Presión alternante del diafragma.

3na ve' alcan'ado un control aceptable del mecanismo respiratorio, se puedenintroducir e!ercicios #ue impli#uen su coordinación con la fonación y laarticulación.

7.?.7 ntervención en alteraciones de la fonación.

Los tratamientos conductual6logop%dico contribuyen la base fundamental de laintervención en la fonación.

EL tratamiento conductual6logop%dico indirecto debe incluir t%cnicas

miofasiales y de facilitación neuromuscular propioceptiva, así como todasa#uellas #ue favorecen la normali'ación del tono muscular y permiten uname!or fonación.

Las t%cnicas de inducción miofasial ayudarán a liberar las restriccionesmusculares producidas en los componentes del cuello y del tronco superiorfrecuentes en los casos de espasticidad o rigide'. Los m+sculos componentes#ue pueden necesitar atención son el trapecio, el esternocleidomastoideo, losm+sculos cervicales profundos anteriores, los suprahioideos, los infrahioideos,los cervicales posteriores, los suboccipitales, los suboccipitales, el elevador dela escápula y el escaleno.

Esta t%cnica pretende reducir las restricciones mediante dos tipos detratamientos: la movili'ación, o estiramiento, y la rela!ación, o presiónsostenida.

Las t%cnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva permiten traba!ar yrefor'ar las movili'aciones activas del cuello, cuando está indicado. Lospatrones de facilitación se pueden reali'ar en cual#uier posición #ue permita la


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amplitud total del recorrido del movimiento. 3n patrón es un movimientofuncional, tridimensional reali'ado por grupos musculares y articulares.

E!ercicios para reducir la hiperaducción laríngea y favorecer el paso del aire atrav%s de las cuerdas vocales.

6 4%todo del masticado: consiste en masticar de forma activa reali'andolos movimientos lo más amplios posible y de forma rela!ada mientras sepronuncian algunas palabras. Esto provoca una distención laríngea. Laspalabras empleadas no deben comen'ar con consonantes oclusivastensas, sino más bien con sonidos amables como $m, n , l&.

6 (%cnica del boste'o: el paciente debe inspirar profundamente y simularun boste'o. Debe indicársele al paciente #ue descienda la lengua y lamantenga en contacto con los incisivos inferiores, lo cual ayudara aensanchar la faringe y descender la laringe preparándola para reali'ar

tareas de fonación rela!ada.6 (%cnica del inicio de la sonoridad suave.

6 /onación con un volumen pulmonar elevado: tomar la mayor cantidadde aire posible antes de comen'ar a hablar. De esta forma se provocauna abducción pasiva de las cuerdas vocales antes de iniciar la fonacióncomo consecuencia de la necesidad de descender el diafragma.

E!ercicios Para una hipo aducción laríngea, se pretende alcan'ar unaapro"imación de las cuerdas vocales su)cientes para generar una vibración

óptima y evitar la aparición de la vo' soplada y ronca.

6 (%cnica de inicio de la sonoridad dura o ata#ue glótico duro: En estafonación se produce una apro"imación brusca, fuerte y rápida de las >antes de iniciar la sonoridad lo #ue provoca un incremento de la tensiónmuscular laríngea. e emplean sonidos toni)cantes combinadosformando silabas.

6 (%cnica de cierre glótico con esfuer'o:

6 -!ustes posturales del cuello: buscar las posiciones más favorables para

la aducción de las >. E!, la rotación de la cabe'a hacia el lado afectado,favoreciendo la apro"imación de las >.

6 ncremento de la frecuencia de la vo': enseFar al paciente a elevar lafrecuencia de su vo' mientras habla. Esto provoca #ue se produ'ca unmayor esfuer'o )siológico y un aumento de la tensión laríngea. e iniciacon el traba!o con silabas y palabras #ue lleven sonidos toni)cantescomo , ( 5 P.


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6 4anipulación física del cartílago tiroides.

6 Programas para el tratamiento de la vo' de Lee ilverman.

Las di)cultades en la estabilidad fonatoria y las detectadas en la coordinaciónfonatoria6respiratoria, constituyen otro gran grupo de problemas abordados porlos tratamientos conductual6logop%dicos. uelen estar relacionadas condi)cultades en el mane!o del ;u!o respiratorio. 3n buen soporte espiratorio,estable y con una presión subglótica adecuada proporciona una basefundamental para una correcta coaptación glótica. E!ercicios:

6 nicio de la fonación tras comen'ar la espiración: se hace tomarconciencia al paciente para #ue inicie la fonación unos segundosdespu%s de haber comen'ado a espirar. Es recomendable instruir alpaciente con sonidos vocálicos, de tal forma #ue el inicio de los mismos

sea áfono y posteriormente se sonorice.6 ontrol de la fonación sostenida.6 4%todo del acento: se pretende potenciar la coordinación de la fonación

con el ;u!o espiratorio. e emplea el incremento de la intensidad y lafrecuencia con!untamente con contracciones rítmicas de la musculaturaespiratoria. /avorece el traba!o con!unto de la respiración, la fonación yacentuación. e emplea movimientos globales del cuerpo y los bra'ospara favorecer la producción estable de la vo'.

7.?.< ntervención en alteraciones de la resonancia.

Propone un aborda!e rehabilitador multidisciplinar en el #ue participen elodontólogo especiali'ado en prótesis, el m%dico especialista en cirugíama"ilofacial y el logopeda especiali'ado en trastornos de origen neurológico dela comunicación.

En una primera fase, se lleva a cabo un proceso de evaluación independientepor especialidad para revertir los resultados y decidir con!untamente si laincompetencia velo faríngea del paciente me!oraría con una intervenciónconductual6logop%dica o si necesitaría una prótesis elevadora del velo delpaladar.

En el área de logopedia hay #ue determinar si el paciente es capa' decompensar el d%)cit mediante la evaluación de la respuesta a la estimulación.Entre las t%cnicas #ue se pueden emplear para esta evaluación están:

6 ambios de la tasa del habla.6 ambiar el nivel de esfuer'o.6 4onitori'ar el e"ceso de aire nasal o los rasgos de resonancia.


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6 ncrementar la precisión del habla mediante la e"ageración de losmovimientos.

En los casos moderados se proponen < aspectos #ue pueden ayudar al clínico:

6 El grado de in;uencia negativa de este d%)cit en otros componentes

funcionales.6 i el tratamiento de la válvula velo faríngea podría me!orar el

funcionamiento en otras áreas.6 i la función velo faríngea debe bene)ciarse del tratamiento en otros

componentes primero o simplemente pidi%ndole al paciente #ue hablemás lento con mayor o menor esfuer'o.

En una segunda fase si se considerara #ue la terapia conductual6logop%dicapuede me!orar al paciente se iniciaría dicho tratamiento.

Los tratamientos conductual6logop%dicos pueden ser:

6 ncremento del esfuer'o: lo #ue favorecería la reducción del esfíntervelo faríngea.

6 Enlentecimiento de la tasa del habla: lo #ue favorecería #ue losmovimientos abarcaran su recorrido muscular completo.

6 *abla sobrearticulada: consistente en una e"ageración de losmovimientos del habla.

Los tratamientos conductuales6logop%dicos #ue emplean movimientos bucalesno vervales del velo del paladar no son apropiados debido:

6 El cierre velo faríngeo verbal y no verbal implica mecanismos

subyacentes distintos.6 o e"iste evidencia de #ue el incremento de la fuer'a del velo del

paladar me!ore el habla.

7.?.= ntervención en alteraciones de la articulación.

Las t%cnicas empleadas incluyen tanto el traba!o bucal no verbal como eltraba!o articulatorio propiamente dicho. En los e!ercicios bucales no verbales,se incluyen todos a#uellos #ue inciden en la regulación del tono, el incrementode la fuer'a y del recorrido muscular del movimiento de los distintosarticuladores $lengua, labio y mandíbula&.

La alteración del tono puede ser por e"ceso, por reducción o por ;uctuacionesen el mismo. Para alcan'ar una regulación normal se emplean:

6 (%cnicas de rela!ación progresiva: con!unto de e!ercicios mediante loscuales se tensan y rela!an los distintos grupos muscularesespecialmente los implicados en la articulación. e debe practicardiariamente para #ue el paciente aprenda a rela!ar de forma controlada


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la musculatura afectada por la rigide' o la espasticidad. Los e!ercicios#ue se realicen con cada paciente dependerán de los m+sculosafectados en su caso.

6 E!ercicios de vibración: consiste en promover la rela!ación de lamusculatura hipertónica mediante la aplicación de vibración manual

sobre la mandíbula, los labios o la lengua.6 4%todo del masticado: facilita la liberación de constriccionesinadecuadas de la musculatura espástica articulatoria.

6 (erapia de liberación miofascial.6 (%cnicas del incremento del esfuer'o )siológico: consiste en e"agerar

los movimientos articulatorios. e suele indicar en casos de hipotonía.

uando se observa una debilidad muscular tan importante #ue afecta a laprecisión y claridad articulatoria se reali'an e!ercicios orientados al incrementode la fuer'a:

6 E!ercicios isotónicos: cuando la debilidad muscular es muy acentuada.

Deben reali'arse de forma pasiva por el clínico. De @ a 18 repeticionesen cada movimiento con pe#ueFas pausas entre ellos. Primero, lasrepeticiones serán lentas y se mantendrá la posición alcan'ada duranteunos < a ? s. una ve' dominado el movimiento, se le pedirá #ueaumente la velocidad pero mantengo el recorrido muscular. Entre losmovimientos #ue se pueden traba!ar están: el descenso, la elevación, lalaterali'ación, retracción y proyección de la mandíbula, labios y lengua.

6 E!ercicios isom%tricos: se recomiendan @ repeticiones de cada e!erciciocon varias sesiones a lo largo del día. guales a los anteriores, salvo #ueahora se emplean los diferentes +tiles #ue aplican resistencia al

movimiento.6 /acial6/le": mecanismo #ue se coloca en la boca a la altura de los labiosde forma #ue e!er'a una resistencia e"terna dinámica, ya #ue se vaadaptando a los movimientos de los mismos. (ambi%n permite traba!arla musculatura del cuello.

6 Hotón atado con hilo dental o el depresor lingual lastrado con tuercas dedistintos tamaFo.

6 0ral6Light system.6 (%cnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva.

En los casos #ue e"iste una reducción en el recorrido muscular del movimiento,se suelen emplear t%cnicas de estiramiento muscular. E!ercen un efecto sobrela rigide' y espasticidad disminuy%ndolas, así como, sobre la hipotonía, alfavorecer el aumento del tono muscular gracias al mantenimiento sostenido decontracciones musculares durante ? s. todo los e!ercicios deben reali'arse deforma continua, estable, prolongada y en la misma dirección.

Entre los e!ercicios de estiramiento #ue pueden aplicarse a la musculaturaarticulatoria se encuentran: apertura mandibular má"ima sostenida,


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laterali'ación mandibular má"ima sostenida, propulsión lingual má"imasostenida, retracción lingual má"ima sostenida, laterali'ación lingual má"imasostenida, y las mismas posiciones para los labios.

Para me!orar el control motor y la coordinación de los movimientos de losarticuladores durante la reali'ación de estímulos verbales se emplean:

6 Derivación fon%tica: consiste en alcan'ar la reali'ación fon%tica desonidos no verbales, postura buco faciales y posturas combinadas conacciones verbales.

6 Posicionamiento fon%tico.6 Estimulación integral: emplea el paradigma modelado6repetición.

Durante la reali'ación del modelo se da al paciente la mayor informaciónposible sobre la emisión de un sonido, sílaba o palabra. (ras esto reali'ade forma lenta y e"agerada el sonido #ue se traba!a dando informaciónvisual y auditiva del mismo.

6 ontrastes mínimos: consiste en producir pares de palabrasmonosilábicas, bisilábicas o trisilábicas #ue +nicamente se diferencianen un sonido contrastivo. -yuda a traba!ar la precisión en la reali'aciónde los sonidos, puesto #ue pe#ueFas alteraciones sonoras dan lugar aconfusiones semánticas.

6 Puntos para la reestructuración de ob!etivos fon%ticos musculares orales,P204P(.

Es posible #ue tras aplicar las t%cnicas y e!ercicios propuestos las disfuncionesneuro)siológicas no hayan remitido del todo y sigan teniendo un efecto claro ydeterminante en el grado de inteligibilidad del paciente. e propone utili'ar un

con!unto de t%cnicas compensatorias #ue permitan alcan'ar posicionesarticulatorias similares, solucionando problemas de reducción del recorridomuscular o la velocidad del movimiento por rigide' o espasticidad, falta defuer'a por hipotonía, etc. VER CUADRO PÁG 143.

7.?.? ntervención en alteraciones de la tasa del habla.

La velocidad de la elocución está determinada por la tasa del habla y laspausas discursivas por lo #ue son ob!etivos del tratamiento aumenta, disminuiro mantener la tasa del habla. u disminución, favorece el recorrido muscularmá"imo de movimiento me!orando la precisión articulatoria y la inteligibilidad.

El tratamiento conductual6logop%dico controla la tasa del habla mediante elgolpeteo con los dedos o el conteo de los nudillos. El paciente va golpeandocon los diferentes dedos a medida #ue va diciendo las sílabas de la palabra #ue#uiere decir.

El sistema de control de tasa e"terno 3ED 2*(*4 permite controlar la tasamanteniendo la prosodia natural. onsiste en un te"to pautado por el clínico#ue se le da al paciente para #ue lo lea. Para facilitar la prosodia natural, las


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pautas del te"to indican palabras prominentes y pausas entre límitessintácticos. Las sílabas acentuadas se producen más lentamente #ue las noacentuadas.

0tro sistema similar es la lectura controlada.

7.?.G ntervención en alteraciones del acento y la entonación.

Las dos características más importantes del acento #ue deben traba!arse son:

EL -E(0 P20TD0: se emplea para pronunciar con mayor relieve unadeterminada sílaba dentro de una palabra. Este acento puede ocupar < lugaresen espaFol y se reali'a ac+sticamente con una mayor intensidad y un tono másalto.

Para traba!arlo se emplean listas de palabras #ue varían su signi)cado enfunción al tipo de acento prosódico con #ue se producen. El e!ercicio consiste

en #ue el paciente lea o repita palabras como n+mero, numero y numeró,límite, limite o limit%, etc.

EL B23P0 (T0: segmento formado por una palabra con acento prosódico ytodas las átonas #ue la preceden. (iene un signi)cado coherente y no puedeser dividido en unidades más pe#ueFas. e traba!a la función distintiva dandodiferente %nfasis a cada uno de los grupos tónicos de la frase.

2especto a la entonación, esta es resultado de la combinación de la líneamelódica y el acento. La línea melódica se mani)esta ac+sticamente como unavariación temporal de la frecuencia fundamental y sirve para indicar la

modalidad de la oración.Los grupos fónicos vehiculan la línea melódica. e dividen en < parte:

6 La rama inicial: formada por todas las sílabas hasta el primer acento.6 El cuerpo: formado por la primera sílaba acentuada más todas las demás

hasta la anterior al +ltimo acento.6 La rama )nal: incluye la +ltima sílaba acentuada y las siguientes. Esta

rama representa variaciones en el tono llamadas (0E4-. Estos enespaFol son


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7.G.1 -plicadas en la alteración de la respiración.

E"isten tanto prótesis como aparatos de retroalimentación. La función principalde las prótesis es proporcionar una mayor cantidad de soporte a%reo y un ;u!olo más estable posible.

Los aparatos de retroalimentación ayudan al paciente a controlar el patrónrespiratorio proporcionándole información visual de su patrón.

Entre las prótesis están las fa!as abdominales y los tableros o palas. Las fa!asconsisten en bandas elásticas #ue se colocan sobre la musculatura abdominal.Proporcionan soporte a la musculatura abdominal debilitada ayudándola en lafase de espiración. Los tableros o palas se emplean en pacientes en sillas deruedas para #ue durante la fase de espiración se incline hacia el tablero demanera #ue se produ'ca una espiración más fuerte y sostenida.

2especto a los instrumentos de retroalimentación el más sencillo es el espe!o

de cuerpo entero, #ue ayudará al paciente a supervisar visualmente suconducta permiti%ndole autocorregirse.

0tros aparatos son los manómetros $0 4E P-2ET EE-20 EAPL-2T40 0 5 P-2- K3U 2>E&.

(ambi%n se utili'a la pletismografía inducida como un sistema deretroalimentación de la cinemática de la ca!a torácica y del movimientoabdominal.

0tro aparato de gran ayuda son los inspirómetros incentivados volum%tricos.

ndicados en caso de patrones restrictivos por alteraciones neuro)siológicascomo en la disartria. on ello se puede traba!ar la musculatura inspiratoriamientras se reali'a una inspiración profunda.

Por +ltimo hay #ue mencionar tambi%n los programas informáticos especí)cos#ue dan retroalimentación visual y num%rica, como el PEE* >EVE2, el0-P(* o el PEE*(2-B. Estos programas contienen e!ercicios parareali'ar en entornos grá)cos agradables y motivantes, abiertos en la mayoríade los casos permitiendo al clínico graduar su nivel de di)cultad. Permitentraba!ar la duración e intensidad de sonidos fricativos y vocálicos, por lo #ue sepueden diseFar e!ercicios.

7.G.7 -plicadas en alteraciones de la fonación.

El ob!etivo principal de los instrumentos de retroalimentación es servir deapoyo a los tratamientos conductual6logop%dicos, de manera #ue potencien suefectividad. Entre ellos:


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6 2espitrace y vicipitch: el primero proporciona información sobre elcontrol respiratorio, el segundo lo hace sobre la fonación. ucombinación ayuda a me!orar la estabilidad fonatoria y la incoordinaciónde ambos mecanismos.

6 eecape: su función es ayudar al paciente a reali'ar fonaciones sin

esfuer'o laríngeo e"cesivo.6 3so de programas especí)cos: programas semiabiertos con los cuales elclínico puede diseFar diferentes tipos de e!ercicios en función del niveldel paciente. on: PEE* >EVE2, 0-P(* y >P(*.

Pueden emplearse diferentes tipos de prótesis. 3na de ellas son losampli)cadores portátiles de vo', estos son adecuados en el caso de pacientescon voces sopladas o d%biles y con un buen nivel articulatorio #ue no me!oracon el tratamiento conductual6logop%dico.

0tra alternativa es el uso de laringes arti)ciales similares a las #ue se emplean

en pacientes laríngectomi'ados.7.G.< -plicadas en alteraciones de la resonancia.

En casos de incompetencia de moderada a severa, es recomendable elaborarauna prótesis provisional y posteriormente aplicar las t%cnicas de lostratamientos conductual6logop%dicos. i se obtienen resultados signi)cativoscon el uso de esta prótesis se elaborará una de)nitiva. Los me!ores candidatospara utili'arlas son los pacientes con dentición adecuada, sin problemas dehipersensibilidad, sin trastornos degenerativos, ni grados severos deespasticidad velar, su)cientemente motivados para llevar un ob!eto en la bocae independientes para colocarse y retirar la prótesis, pacientes con paladarblando ;ácido, movimiento mínimo de la pared faríngea y buen soporterespiratorio y articulatorio.

0tro recurso dentro de las ayudas t%cnicas e instrumentales son los aparatosde retroalimentación. on más prácticos #ue los tratamientos conductual6logop%dicos pues informan al paciente de los movimientos #ue está reali'andoel velo durante el habla. E"isten 7 grandes grupo de instrumentos #ueproporcionan información directa e indirecta del esfínter velofaríngeo.

Los m%todos directos son invasivos, costosos, re#uieren de la presencia de unm%dico y frecuentemente no son tolerados por los pacientes:

6 La endoscopía: proporciona retroalimentación visual del movimiento delesfínter velopalatino.

6 La electromiografía: registra la actividad el%ctrica de la musculaturaglosopalatina mediante unos electrodos puestos en la super)cie delhioides.


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6 La )bronasoendoscopia ;e"ible: permite ver el esfínter velofaríngeodesde la cavidad nasal, por lo #ue se puede traba!ar con %l durantetareas de habla.

Los procedimientos indirectos son menos invasivos, más tolerados por lospacientes y no re#uieren la presencia de un m%dico. Proporcionan datos sobre;u!os nasales, tasas de oralidadnasalidad e información sobre las vibracionesnasaloral:

6 *-2DV-2E 5 0/(V-2E EPEJ/0: se comerciali'an 7 aparatosdiferentes el -04E(E2 #ue mide la presión de aire bucal u nasal deforma separada y calcula la tasa diferencial entre ambas. 5 el otro--L>EV proporciona una medición en tiempo real de lahipernasalidad.

6 -ELE204E(2J- --L: t%cnica #ue recoge las vibraciones de la nari' ylas presenta en un oscilograma. Permite ver la presenciaausencia de

nasalidad durante la reali'ación de diferentes tareas de habla.6 P2E0 P0(>- 0(3- DEL -2E $P-P&: permite traba!ar laelevación del velo contraresistencia mediante la producción de sonidosorales y nasales.

6 EE-PE: permite visuali'ar la cantidad de ;u!o a%reo #ue escapa porla nari' proporcionando una medición indirecta de la nasalidad. Losdiferentes e!ercicios #ue pueden reali'arse con este aparato son:prolongación de vocales y producción de palabras aisladas, frases ydiscursos.

7.G.= -plicadas en alteraciones de la articulación.

Las t%cnicas desarrolladas para la intervención en las alteraciones de laarticulación suponen el aumento de la toma de conciencia del paciente de lareali'ación articulatoria favoreciendo la autocorrección y el auto control de lae!ecución.

Las prótesis, a#uí tienen una aportación más compensatoria o correctora deld%)cit #ue recuperadora de la función.

Entre los instrumentos más so)sticados se encuentran los sistemas deretroalimentación como la:

6 Electromiografía $E4B&: recoge el potencial de acción de las )brasmusculares más super)ciales.

6 Electropalatografía $EPB&: permite observar los distintos puntos decontacto de la lengua en la reali'ación de los sonidos articulatorios. osolo proporciona información del punto de contacto, sino #ue permitevisionar el movimiento reali'ado a lo largo del tiempo.


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Las prótesis elaboradas por el odontólogo son +tiles para me!orar laarticulación:

6 EL blo#ueador mandibular, o Hite HlocN: facilita la estabili'ación de lamandíbula al obligar al paciente a mantener el cierre mandibulardurante el habla. e introduce en las arcadas dentarias del paciente#uien debe apretar suavemente los dientes y hablar sin liberar lamordida.

6 Las prótesis de aumento del paladar: consiste en un paladar engrosado#ue compensa las di)cultades de despla'amiento y elevación de lalengua, facilitando así un contacto lingual con el paladar reali'ando unmovimiento menor.

E"isten tambi%n herramientas de traba!o especí)cas #ue ayudan al paciente aobservar, comparar y corregir sus e!ecuciones:

6 EL peech>ieWer, el peech(raining, el onapeech o el Praat permitentraba!ar rasgos fon%ticos de sonidos, sílabas, palabras y frases mediantee!ercicios grá)cos.

7.G.? -plicadas en alteraciones de la tasa de habla

La 2E(20-L4E(-0 -3D(>- DE402-D- $2-D&: consiste en un aparato#ue permite reducir la tasa del habla del paciente por medio de la demora enla recepción auditiva de sus propias producciones. Permiten modi)car laintensidad de la retroalimentación ayudando a me!orar la intensidad de la vo'.

El 4E(2T040: para traba!ar el ritmo del habla. Puede utili'arse pronunciandouna sílaba o palabra con cada golpe de metrónomo o, haciendo coincidir estoscon cada sílaba acentuada de una frase.

El P-B6H0-2D: -parato sencillo de madera, en el #ue se hacen diferentesseparaciones. El paciente tiene #ue tocar cada uno de los espacios en casasílaba o palabra de una frase. uele emplearse en casos de disartriahipocin%tica.

El (-HLE20 -L/-HE(0: consiste en un panel #ue contiene todas las letras del

alfabeto. El paciente debe ir seFalando la letra inicial de cada palabra #ue dicea medida #ue va hablando. Esto le ayuda a reducir la tasa de habla y a me!orarla inteligibilidad aportando información adicional al interlocutor.

7.G.G -plicadas en alteraciones del acento y la entonación

e usan instrumentos de análisis ac+sticos y programas #ue danretroalimentación visual yo auditiva de forma simultánea. El paciente puede


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percibir las variaciones en la frecuencia fundamental, la intensidad y laduración.

(ambi%n se puede recurrir a programas especí)co, como el peech >ieWer,donde la representación visual de la frecuencia fundamental es mucho másprecisa. Estos programas están indicados en pacientes sin grandes limitacionescognitivas.

evaluación de las disartrias 2

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