SEDACIÓN PALIATIVASEDACIÓN PALIATIVA

Hospital de CabueñesFebrero 2012

DEFINICIÓN

La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado

Protocolo Sedación TerminalProtocolo Sedación Terminal

Hospital CabueñesHospital Cabueñes

HOSPITAL DE CABUEÑES

Abril 2007

Curar o Cuidar, esta es la cuestiónCurar o Cuidar, esta es la cuestión

• Goals of medicine: setting new prioritiesGoals of medicine: setting new priorities • La medicina debe perseguir algo más que la curación de La medicina debe perseguir algo más que la curación de

la enfermedad y el alargamiento de la vidala enfermedad y el alargamiento de la vida• Cuándo esto no es posible ya, la atención al cuidado del Cuándo esto no es posible ya, la atención al cuidado del

paciente, a su dolor y sufrimiento, se convierten en los paciente, a su dolor y sufrimiento, se convierten en los máximos del principio de beneficencia al que nos máximos del principio de beneficencia al que nos debemosdebemos

• En ello están implicados los médicos, los enfermeros, En ello están implicados los médicos, los enfermeros, los sanitarios en general, y sobremanera, las los sanitarios en general, y sobremanera, las Instituciones Sanitarias, encargadas de proteger valores Instituciones Sanitarias, encargadas de proteger valores esenciales para la comunidad.esenciales para la comunidad.

La muerte como enemigoLa muerte como enemigo

• El tratamiento médico debería ofrecerse de forma que El tratamiento médico debería ofrecerse de forma que fomente, y no de forma que amenace, la posibilidad de fomente, y no de forma que amenace, la posibilidad de una muerte tranquila una muerte tranquila

• En la medida de lo posible, pacientes y familiares deben En la medida de lo posible, pacientes y familiares deben desempeñar un papel importante en tales decisiones. desempeñar un papel importante en tales decisiones.

• Es la muerte en Es la muerte en – el momento equivocado (demasiado pronto en la vida)el momento equivocado (demasiado pronto en la vida)– por razones equivocadas (cuándo se hubiera podido evitar)por razones equivocadas (cuándo se hubiera podido evitar)– o la que llega de forma equivocada (cuándo se prolonga o la que llega de forma equivocada (cuándo se prolonga

demasiado o se sufre pudiéndose aliviar), la que constituye demasiado o se sufre pudiéndose aliviar), la que constituye propiamente un enemigo. propiamente un enemigo.

La sedación al final de la vidaLa sedación al final de la vida

• En nuestra sociedad se ha vivido hace bien poco, un En nuestra sociedad se ha vivido hace bien poco, un “escándalo” sanitario en torno a la sedación terminal “escándalo” sanitario en torno a la sedación terminal aplicada en algunos pacientes aplicada en algunos pacientes

• Por si fuera poco el olvido de la medicina hacia la Por si fuera poco el olvido de la medicina hacia la atención en la muerte, ahora se nos añade un fenómeno atención en la muerte, ahora se nos añade un fenómeno mediático que puede distanciar más a los médicos de mediático que puede distanciar más a los médicos de sus pacientes moribundos.sus pacientes moribundos.

• Puede ser difícil intentar poner algo de orden en estas Puede ser difícil intentar poner algo de orden en estas cosas, en una sociedad que rechaza la cultura de la cosas, en una sociedad que rechaza la cultura de la muerte y vive un imaginarium de inmortalidad y muerte y vive un imaginarium de inmortalidad y eutanasia a petición eutanasia a petición

Las reglas del juegoLas reglas del juego

• El médico mantiene mucho poder en las decisiones El médico mantiene mucho poder en las decisiones médicas, y así debe ser. Pero la moral de la sociedad ha médicas, y así debe ser. Pero la moral de la sociedad ha evolucionado también, y demanda un lugar muy evolucionado también, y demanda un lugar muy importante en la toma de estas decisiones, y que se importante en la toma de estas decisiones, y que se respete lo que tiene que decir el paciente y sus respete lo que tiene que decir el paciente y sus familiares familiares

• Además de conocer los secretos de la profesión, Además de conocer los secretos de la profesión, debemos conocer a la persona que tratamos debemos conocer a la persona que tratamos

• Este proceso debe ser temprano en la relación médico Este proceso debe ser temprano en la relación médico paciente, no se puede dejar para el final, y muy paciente, no se puede dejar para el final, y muy especialmente en el caso de padecimientos crónicos o especialmente en el caso de padecimientos crónicos o irreversibles, o en los pacientes ancianos irreversibles, o en los pacientes ancianos

La limitación del esfuerzo terapéuticoLa limitación del esfuerzo terapéutico

• De las indicaciones médicas y de la aceptación del De las indicaciones médicas y de la aceptación del enfermo surge la planificación anticipada de las enfermo surge la planificación anticipada de las decisiones decisiones

• El médico actuará responsablemente si las decisiones El médico actuará responsablemente si las decisiones en torno al fin de la vida de sus pacientes han sido en torno al fin de la vida de sus pacientes han sido pactadas previamente y transmitidas de una manera pactadas previamente y transmitidas de una manera adecuada al resto del equipo asistencial adecuada al resto del equipo asistencial

• Dejar bien claro en la historia clínica el diagnóstico, el Dejar bien claro en la historia clínica el diagnóstico, el pronóstico probable y las limitaciones del esfuerzo pronóstico probable y las limitaciones del esfuerzo terapéutico si las hubiere.terapéutico si las hubiere.

• Es maleficente (mala praxis) dejar que sean otros los Es maleficente (mala praxis) dejar que sean otros los médicos que tomen decisiones tan transcendentes médicos que tomen decisiones tan transcendentes sobre nuestros enfermos, y en cierta forma un abandono sobre nuestros enfermos, y en cierta forma un abandono de los mismos de los mismos

La limitación del esfuerzo terapéuticoLa limitación del esfuerzo terapéutico

• Categoría I: Esfuerzo total (diagnóstico y terapéutico)Categoría I: Esfuerzo total (diagnóstico y terapéutico)

• Categoría II: No reanimación cardiopulmonar Categoría II: No reanimación cardiopulmonar

• Categoría III: Enfermos que no deben ser sometidos a Categoría III: Enfermos que no deben ser sometidos a medidas extraordinarias medidas extraordinarias

• Categoría IV: Medidas de confort, cuidados terminales Categoría IV: Medidas de confort, cuidados terminales

El nivel puede variar con el tiempo en ambos sentidos

La segunda opinión médica La segunda opinión médica

• Las decisiones de sedación al final de la vida deberían Las decisiones de sedación al final de la vida deberían ser obtenidas tras un debate y consenso del equipo ser obtenidas tras un debate y consenso del equipo médico responsable médico responsable

• No todos los pacientes estarán a tiempo para poderles No todos los pacientes estarán a tiempo para poderles incluir por su médico en tal o cuál categoría (III-IV)incluir por su médico en tal o cuál categoría (III-IV)

• Recomendable que esta decisión sea complementada Recomendable que esta decisión sea complementada con una segunda opinión médica del staff del Hospital, con una segunda opinión médica del staff del Hospital, quedando reflejadas ambas opiniones en la HC.quedando reflejadas ambas opiniones en la HC.

MARCO ÉTICO MARCO ÉTICO

1.1. Precisión diagnóstica y Precisión diagnóstica y análisis detallado del análisis detallado del pronóstico pronóstico

2.2. Existencia de un síntoma Existencia de un síntoma refractariorefractario

3.3. El objetivo debe ser El objetivo debe ser únicamente el alivio del únicamente el alivio del sufrimiento del paciente sufrimiento del paciente frente a un síntoma y no frente a un síntoma y no acelerar la muerte acelerar la muerte

4.4. Proceso de Consentimiento Proceso de Consentimiento InformadoInformado

CRITERIO BIOETICO DE

NO MALEFICENCIA

Y

DE PRACTICA CLÍNICA CORRECTA

CRITERIO BIOETICO DE AUTONOMIA Y BENEFICENCIA

11Precisión diagnóstica y análisis detallado del pronósticoPrecisión diagnóstica y análisis detallado del pronóstico

• Debe haberse realizado una valoración clínica Debe haberse realizado una valoración clínica exhaustiva para determinar si nos encontramos ante un exhaustiva para determinar si nos encontramos ante un paciente en situación de enfermedad avanzada, con un paciente en situación de enfermedad avanzada, con un proceso clínico irreversible y en el que la muerte se proceso clínico irreversible y en el que la muerte se prevé en un corto espacio de tiempo: prevé en un corto espacio de tiempo: – La exigencia de que el especialista responsable sea el que La exigencia de que el especialista responsable sea el que

tome la decisión de limitar el esfuerzo y proceder a la tome la decisión de limitar el esfuerzo y proceder a la indicación de la sedación. indicación de la sedación.

– La obtención sistemática de una segunda opinión por parte de La obtención sistemática de una segunda opinión por parte de otro facultativo, en el caso de que no pueda obtenerse la otro facultativo, en el caso de que no pueda obtenerse la decisión del médico especialista responsable. decisión del médico especialista responsable.

– Registro detallado en la historia de indicación clara y Registro detallado en la historia de indicación clara y contrastada contrastada

22 Existencia de un síntoma refractario Existencia de un síntoma refractario

• Debe asegurarse que se trata de un síntoma refractario Debe asegurarse que se trata de un síntoma refractario y no de un síntoma de difícil control. y no de un síntoma de difícil control.

• No debe existir ningún tratamiento alternativo que No debe existir ningún tratamiento alternativo que consiga aliviar el sufrimiento generado por el síntoma consiga aliviar el sufrimiento generado por el síntoma manteniendo la conciencia lúcida del paciente.manteniendo la conciencia lúcida del paciente.

• La valoración clínica detallada debe haber identificado La valoración clínica detallada debe haber identificado todos los factores potencialmente reversibles del todos los factores potencialmente reversibles del sufrimiento sufrimiento

3 3 El objetivo debe ser únicamente el alivio del sufrimiento del El objetivo debe ser únicamente el alivio del sufrimiento del

paciente frente a un síntoma y no acelerar la muerte paciente frente a un síntoma y no acelerar la muerte

• En el paciente en situación de enfermedad avanzada En el paciente en situación de enfermedad avanzada en fase terminal es maleficente permitir el sufrimiento en fase terminal es maleficente permitir el sufrimiento por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio del mismo.buscar el alivio del mismo.

• Debe existir un registro sistemático documentado y Debe existir un registro sistemático documentado y explícito en la historia clínica de:explícito en la historia clínica de:– Las intenciones de la sedación en el contexto clínico del Las intenciones de la sedación en el contexto clínico del

paciente. paciente. – El proceso desarrollado para la toma de decisiones. El proceso desarrollado para la toma de decisiones. – El procedimiento propuesto y seguido. El procedimiento propuesto y seguido. – Deben monitorizarse estrechamente y registrarse Deben monitorizarse estrechamente y registrarse

adecuadamente los parámetros de medida de respuesta del adecuadamente los parámetros de medida de respuesta del paciente: ansiedad, agitación y nivel de conciencia.paciente: ansiedad, agitación y nivel de conciencia.

4 4 Proceso de Consentimiento InformadoProceso de Consentimiento Informado

• Debe existir consentimiento del paciente explícito, implícito (en los Debe existir consentimiento del paciente explícito, implícito (en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo) o delegado (por representación).la familia o al equipo) o delegado (por representación).

• Es obligado el registro en la historia clínica de todo el proceso de Es obligado el registro en la historia clínica de todo el proceso de información y del resultado del consentimiento para proceder a la información y del resultado del consentimiento para proceder a la sedación terminalsedación terminal

• En el ámbito de los cuidados paliativos (SECPAL) no se En el ámbito de los cuidados paliativos (SECPAL) no se recomienda el uso de un documento específico ni la obtención de recomienda el uso de un documento específico ni la obtención de un permiso firmado. un permiso firmado.

• En los casos en que el paciente no esté capacitado para tomar En los casos en que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones y sea la familia la que rechaza una sedación indicada, decisiones y sea la familia la que rechaza una sedación indicada, deberíamos obtener el documento de rechazo y plantear el caso al deberíamos obtener el documento de rechazo y plantear el caso al CEA si lo hubiera, o al juez en los casos extremos.CEA si lo hubiera, o al juez en los casos extremos.

PUNTOS CLAVES A RECORDARPUNTOS CLAVES A RECORDAR

• Presencia de enfermedad avanzada con previsión de muerte Presencia de enfermedad avanzada con previsión de muerte cercana. cercana.

• El síntoma/s es refractario. No existe ningún tratamiento alternativo El síntoma/s es refractario. No existe ningún tratamiento alternativo para aliviar el sufrimiento.para aliviar el sufrimiento.

• Tomar la decisión por consenso del equipo médicoTomar la decisión por consenso del equipo médico• Pedir segunda opinión a un facultativo, si no es el médico Pedir segunda opinión a un facultativo, si no es el médico

responsableresponsable• Información al paciente y/o familia.Información al paciente y/o familia.• Obtención de consentimiento explicito, implícito o delegado (verbal Obtención de consentimiento explicito, implícito o delegado (verbal

pero registrado en historia clínica).pero registrado en historia clínica).• Informar al resto del equipo asistencial.Informar al resto del equipo asistencial.• Monitorización estrecha de la respuesta al tratamiento.Monitorización estrecha de la respuesta al tratamiento.• Registrar todo el proceso detalladamente en la HC. Registrar todo el proceso detalladamente en la HC. • Consentimiento escrito si rechazo del tratamiento.Consentimiento escrito si rechazo del tratamiento.

¿Síntoma refractario?

SÍ

NO

INDICACIÓN DE SEDACIÓN

¿Voluntades anticipadas?Consentimiento informado

Registrar en historia clínica:-Síntoma refractario-Consentimiento informado: proceso de información, deliberación y aceptación-Fármaco elegido, dosis y vía

Enfermedad terminal Limitación del esfuerzo terapéutico Cuidados paliativos

Tratamiento adecuado

Elección de fármaco

DisneaDolor AnsiedadOtros

Delirium

Elección de fármaco

1ª Opción:LevopromacinaHaloperidol

2ª Opción:Midazolam

1ª Opción:Midazolam

2ª Opción:LevopromacinaHaloperidol

3ª Opción:Propofol

Seguimiento

Registrar en historia clínica:-Control del síntoma-Nivel de sedación (Ramsay)-Constantes vitales-Ajuste de dosis-Situación de la familia

Seguimiento

Ajustar según respuesta

Nivel

1 Agitado, ansioso

2 Tranquilo, colaborador

3 Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar

4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar

5 Respuesta a estímulos dolorosos

6 No respuesta

¿PROBLEMAS ÉTICOS?

• ¿Acortamiento de la vida?

• Supresión de la vida consciente. Anulación de la autonomía y comunicación

• ¿Eutanasia encubierta?

DIFERENCIASSEDACIÓN PALIATIVASEDACIÓN PALIATIVA

• IntencionalidadAliviar el sufrimiento frente a síntoma/s determinado/s

• ProcesoFármacos utilizados a dosis que se ajustan a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el síntoma

• ResultadoEl parámetro de respuesta (éxito) es el alivio del sufrimiento

EUTANASIAEUTANASIA• Intencionalidad

Provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos

• ProcesoFármacos a dosis y/o combinaciones letales que garanticen una muerte rápida

• ResultadoEl parámetro de respuesta (éxito) es la muerte

Código de Ética y Deontología Médica (OMC, 1999) Capitulo VII. De la muerte. Articulo 27

El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y, cuando no lo sea, permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo

Declaración Sobre Atención Médica Al Final De La Vida OMC-SECPAL Enero 2002

En la atención al final de la vida, podemos considerar buena práctica médica la aplicación de los objetivos (dignidad y calidad de vida), principios (atención integral de enfermo y familia), y métodos (control de síntomas, soporte emocional y comunicación, cambio de organización) de los cuidados paliativos. También la aplicación de medidas terapéuticas proporcionadas, evitando tanto la obstinación o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento innecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de la vida (cóctel lítico o cacotanasia).

Declaración conjunta de la OMC, SECPAL, SEOM,SEGG y SEMES. Abril 2005

La sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente y que, debidamente practicada, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal y en los últimos días, cuando no hay posibilidades terapéuticas, en situaciones de sufrimiento insoportable, no controlable y en los que se prevé una muerte próxima. No hay ninguna relación entre sedación terminal y eutanasia

La sedación terminal es un procedimiento médico bien definido, aceptable ética y jurídicamente y que, debidamente practicada, es una medida recomendable en situaciones de enfermedad terminal y en los últimos días, cuando no hay posibilidades terapéuticas, en situaciones de sufrimiento insoportable, no controlable y en los que se prevé una muerte próxima. No hay ninguna relación entre sedación terminal y eutanasia

Guía sedación paliativa. OMC- SECPAL . Oct. 2011

Guía de sedación paliativa: Nada que celebrar

El documento de la OMC no aporta novedades ni da solución a algunos pacientes

Recientemente, la Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) han dado a conocer a la prensa su Guía de Sedación Paliativa que, con cierta ingenuidad, ha sido acogida por algunos como un avance. Nosotros, médicos empeñados en reivindicar la autonomía real de las personas para diseñar por completo y en libertad su proceso vital, tras leer el documento que, hay que decirlo, nadie ha hecho llegar a sus presuntos destinatarios, los médicos, opinamos que nada hay en él digno de celebración. Ni como médicos ni, menos aún, como ciudadanos abocados a vivir más tarde o más temprano el proceso de nuestra propia muerte.Asociación federal Derecho a morir dignamente

EUTANASIA

Etimológicamente : «buena muerte».

Para deslindar sus diversos significados se han introducido adjetivos como «activa», «pasiva», «directa», «indirecta», «voluntaria» o «involuntaria».

El resultado final ha sido que la confusión entre la ciudadanía, profesionales sanitarios, los medios de comunicación y, aun, los expertos en bioética o en derecho, no ha hecho sino aumentar.

EUTANASIA

• Producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan de forma directa e intencionada mediante una relación causa-efecto única e inmediata.

• Se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los pacientes en situación de capacidad.

• Se realizan en un contexto de sufrimiento debido a una enfermedad incurable que los pacientes experimentan como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por ejemplo, mediante cuidados paliativos.

• Son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relación clínica significativa.

• De acuerdo con estos criterios, las actuaciones que no encajen en los supuestos anteriores no deberían ser etiquetadas como «eutanasia». El Código Penal vigente no utiliza este término, pero su artículo 143.4 incluye la situación expuesta mediante un subtipo privilegiado para una forma de auxilio o inducción al suicidio.

EUTANASIAREGULACION DE LA EUTANASIA EN EL ESTADO ESPAÑOL

En 1995 el Código Penal abordó por primera vez en la historia legislativa del Estado la regulación de la eutanasia, en el artículo 143:

1. ” El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.

2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.

3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.

4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.”

• Eutanasia legalizada en:– Holanda– Bélgica– Luxemburgo

• Suicidio asistido:– Suiza– Oregón– Washington– Montana

EUTANASIA

MUERTE DIGNA

• Proporcionar una información veraz y completa y respetando, en su caso, el derecho del paciente a no ser informado,

• Garantizar que ningún enfermo terminal sea médicamente tratado contra su voluntad,

• Asegurar que se respetará el rechazo a un determinado tratamiento médico en el caso de haberse formulado, al respecto, Testamento Vital, Directivas Previas o Voluntades Anticipadas,

• Recibir los cuidados necesarios dirigidos para conllevar de la forma más confortable el proceso de enfermedad y muerte,

• Recibir el tratamiento para combatir el dolor físico, aunque acorte la vida, y• Recibir el apoyo psicológico para paliar el sufrimiento mental

Consejo Europa. Recomendación 1418 sobre la Protección de los Derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos. Junio 1999

ANTEPROYECTO LEY MUERTE DIGNA

• Mayo 2011. El gobierno aprueba el anteproyecto de ley de muerte digna

Controversia: • Asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD)• Asociación derecho objeción de conciencia (ANDOC)

Ley muerte digna• Andalucía: Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y

Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte

• Aragón: Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte

• Navarra: Ley Foral 872011, de 24 de Marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte

No establecen nuevos derechos, desarrollan los establecidos en 2002 por la Ley de autonomía del paciente, específicamente en el ámbito del final de la vida.

Aclaran conceptos: rechazo de tratamiento, encarnizamientoterapéutico o sedación paliativa.

Regula los derechos de los pacientes: información, consentimiento (elección entre opciones clínicas y rechazo de tratamiento), al testamento vital (que el profesional tiene la obligación de conocer y respetar), al alivio del sufrimiento y a la sedación paliativa (morir dormido) cuando el enfermo terminal o en agonía lo precise.

Ley muerte digna

Los deberes del personal sanitario respecto a la información clínica a la toma de decisiones, a la declaración de voluntades anticipadas y ante la limitación al esfuerzo terapéutico

Las garantías que las instituciones sanitarias estarán obligadas a proporcionar: Garantizar los derechos de los pacientes, el acompañamiento, confortabilidad, asesoramiento en cuidados paliativos, el apoyo a la familia…

Ley muerte digna

Instrucciones previas

• Decreto 4/2008, de 23 de Enero, de Organización y funcionamiento del Registro del Principado de Asturias de Instrucciones previas en el ámbito sanitario

• Resolución de 29 de abril de 2008, de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, de desarrollo y ejecución del decreto 4/2008, de 23 de Enero, de Organización y funcionamiento del Registro del Principado de Asturias de Instrucciones previas en el ámbito sanitario