estados de shock

Shock R2 DE MEDICINA INTERNA

DR. ARTURO MELGAR PLIEGO

Shock

Objetivos de la Platica

Recordar la Definición

Recordar la Fisiopatología

Recordar la Clasificación

Recordar la Diagnostico

Recordar la Clínica

Recordar la Tratamiento

Shock

Estado fisiopatológico grave que se caracteriza por un déficit en la perfusión tisular a nivel sistémico, con afección a múltiples órganos y con alta mortalidad aún a pesar de tratamientos intensivos.

Definición:

MEDICINA DE URGENCIAS, 2015 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo

Shock

Conceptos:

Que de persistir, lleva a un fracaso multiorgánico y a la muerte.

Se caracteriza por ser plurioetiológico, de instauración aguda y de rápida evolución (dependiente de tiempo).

Por lo que es imprescindible tener una guía clínica

flexibles y adaptadas a nuestros escenarios prehospitalarios y Hospitalarios.


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Antecedentes Históricos:

Le Dran: 1740: En su tratado lo define como Choque o Golpe Violento

Morris: 1867 El Primer tratado sobre Choque. Primer caso de Anafilaxia en el año 2641 A.C, Rey

Menes de Egipto muere por una piquete de avispa.

Gross: 1872 “Derrumbamiento global de la maquina de la vida”

Warren: 1985 “Una pausa momentánea en el acto de la muerte”.

Shock


Crile: 1899 Realiza el primer estudio experimental sobre la base de entender el Shock como el colapso vasomotor, “Efecto beneficioso de la Fluidoterapia”

Henderson: 1908 reconoció el fracaso de la circulación del retorno venoso

Cannon y Catell: 1920 Reconocen el característico aumento del acido láctico en paciente en shock.

Blalock: 1940 “Fracaso circulatorio periférico por la discrepancia entre el continente y contenido

Shock


Guyton: 1960 “Deuda de oxígeno”

Weil: 1964 “exceso de Lactato”

Swan-Ganz: 1970 Desarrollan el Catéter SG

Shoemaker: 1973 “Fisiología en paciente sobreviviente y no Sobreviviente del estado de Choque.

Shock

Clasificación de Shock

El Shock se Clasifica desde un punto Fisiopatológico en estos tipos:

Hipovolémico: Disminución del contenido vascular, ya sea por pérdidas o por acumulación de líquidos en un tercer

espació.

La Causas más Frecuentes son: • Hemorragia • Vómitos • Diarreas • Quemaduras.


Shock


Cardiogénico: Es secundario a la existencia de un fallo miocárdico intrínseco.

Sus Causas mas frecuente son: • IAM • Miocarditis • Insuficiencia Valvular • Arritmias


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Obstructivo: Es consecuencia de un fallo miocárdico extrínseco.

Sus Causas mas frecuente son: • TEP • Taponamiento Cardiaco • Neumotórax a Tensión


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Distributivo o Vasogénico: Alteración entre el continente y el contenido vasculares por vasodilatación.

Sus Causas mas frecuente son: • Shock Séptico

• Infecciones Pulmonares • Infecciones Urinarias

• Shock Anafiláctico • Alergias Medicamentosas • Alergias Toxinas

• Shock Neurogénico • Daño a Medula Espinal • Anestésicos


Shock


Combinado: Cuando existen varios tipos de Shock.

Por Ejemplo: el Paciente con Shock Hipovolémico que presenta un IAM tipo 2 que condiciona un Shock de tipo Cardiogénico agregado.


Shock

Incidencia de Shock

Según el Estudio RESH (Registro Español de Shock), la incidencia de los distintos tipos de Shock es la siguiente:

• Shock Séptico 64% • Shock Hipovolémico 20% • Shock Cardiogénico 12% • Shock Anafiláctico 2% • Resto de Shock 2%

En este estudio no se contabilizaba los casos de Shock

pre hospitalario con muerte

Estudio RESH (Registro Español de Shock), Ana María Navío Serrano, Elena Gómez del Pulgar Carrillo, Maite Ayuso Aragonés 2011

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Estadios Evolutivos del Shock

Estadio I o Shock Compensado: Los Mecanismo de compensación hacen que los síntomas sean escasos preservándose la perfusión de los órganos vitales, gracias a:

• Taquicardia • Mantenimiento de la Presión Arterial • Vasoconstricción periférica

Estas pueden ser las únicas manifestaciones.

Generalmente, el tratamiento es efectivo en este estadio.


Shock


Estadio I o Shock Compensado: Los Mecanismo de compensación hacen que los síntomas sean escasos preservándose la perfusión de los órganos vitales, gracias a:

• Taquicardia • Mantenimiento de la Presión Arterial • Vasoconstricción periférica

Estas pueden ser las únicas manifestaciones.

Generalmente, el tratamiento es efectivo en este estadio.

Shock


Estadio II o Shock Descompensado: Se caracteriza por el desarrollo de manifestaciones:

• Neurológicas: Ansiedad, Agitación • Cardiacas: Taquicardia e Hipotensión • Renal: Oliguria, Anuria • Etc.

Acidosis Metabólica, Hiperlactatemia por fallo de los

mecanismo de compensación.

Una Actitud Terapéutica Enérgica es capaz de evitar la irreversibilidad del cuadro.

N Engl J Med 2013;369:1726-34. Circulatory Shock, Jean-Louis Vincent, M.D.,

Shock

Clínica del Shock

El Paciente con Shock impresiona de Enfermedad grave, Presentando:

• Palidez • Frialdad de Piel • Sudoración Profusa • Taquipneico • Quejoso • Taquicardico Inicialmente la Frecuencia Cardiaca puede ser normal,

sobre todo en paciente en tratamiento con fármacos cronotrópicos-negativos, deportistas o con hipoxemia muy grave.


Shock

Clínica del Shock

La Presión Arterial puede ser normal y no desciende en el Shock hipovolémico hasta que no se ha perdido el 30% de la volemia.

Durante el Curso Evolutivo del Shock se suceden una serie de hechos que indican la alteración hemodinámica del paciente.


Shock

Curso Evolutivo del Shock

Taquicardia: Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min.

Excepto en el shock cardiogénico por bradiarritma

grave o por interferencia de fármacos antiarrítmicos.


Shock

Curso Evolutivo del Shock

Presión Arterial sistólica (PAS). Inferior a 90 mmHg o descenso mayor de 40 mmHg

respecto a valores basales previos (sobre todo en hipertensos).

Es el criterio guía que, generalmente, alerta sobre la

situación de Shock, si bien hay que tener presente que en los estadios iniciales la presión arterial puede ser normal.

Oligoanuria: Se define como la emisión de orina en cantidad inferior a 500 ml/24 hrs, o inferior a 35 ml/hr (0.5ml/kg/hr).


Shock

Curso Evolutivo del Shock Acidosis Metabólica:

En las fases precoces del shock puede haber alcalosis respiratoria, debida a hiperventilación (frecuencia respiratoria >22 rpm p PaC02 <32mmHg)

Presión Venosa Central (PVC): Disminuida (<2-3 cmH2O), excepto en el Shock

cardiogenico, en el que está aumentada (> 10-12 cmH20).

La Ecografía permite determinar el colapso de la vena cava inferior durante la inspiración.


Shock

Curso Evolutivo del Shock Alteraciones de la Temperatura y coloración cutánea:

Cianosis, sudoración fría y pérdida de recuperación capilar. Puede estar ausentes en las fases precoces del shock séptico y en el shock medular.

Alteración del estado de conciencia: Que puede oscilar desde la agitación hasta la

somnolencia y el coma profundo.


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Curso Evolutivo del Shock Los Criterios diagnósticos aceptados para el shock son los

siguientes: • Apariencia de enfermedad o estado mental alterado • Frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min* • Frecuencia respiratoria superior a 22 rpm o PaC02

inferior a 32 mmHg • Déficit de bases en sangre arterial inferior a -5 mEq/l o incremento de lactato superior a 4 mmol/l • Diuresis inferior a 0.5 ml/kg/hr • Hipotensión Arterial de más de 20 min de duración

Para establecer el diagnóstico de shock deben estar presentes, por lo menos, cuatro de estos criterios.


Shock

Diagnostico Etiológico del Shock

Existen una serie de síntomas y signos que son comunes a todos los tipos de shock. • Hipotensión • Oliguria • Frialdad cutánea • Retraso en el rellenado capilar • Sudoración • Alteración del estado de conciencia • Acidosis Metabólica

Sin embargo, hay otros que pueden sugerir u orientar acerca de su etiología, como:


Shock


Shock Hipovolémico:

En función a la causa pueden detectarse: • Hematemesis • Melenas • Vómitos • Diarrea • Traumatismo Cerrado o Penetrante • Post quirúrgico

Este tipo de Shock puede comenzar con un episodio de hipotensión postural.


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Shock Cardiogénico:

• Disnea • Dolor Torácico • Palpitaciones • Soplos o Tonos Arrítmicos • Ingurgitación Yugular • PVC Aumentada


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Shock Obstructivo:

• Tonos Cardiacos disminuidos • Ingurgitación Yugular • Silencio auscultatorio • Enfisema subcutáneo • Desviación de la tráquea al lado contrario


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Shock Distributivo:

• Disnea • Tos • Habones urticariales • Disuria • Hematuria • Escalofríos • Mialgias • Fiebre • Leucocitosis


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Exploraciones complementarias del Shock

En la emergencia se determina: • Hematología • Glicemia. Amilasa, Lipasa, Bilirrubinas, Enzimas Hepáticas • Examen de Orina, Gram y Urocultivo • Gasometría Arterial • Electrocardiograma y Biomarcadores Cardiacos • Concentración sérica de lactato

• Valor de Riesgo >2- 4mmol/l • Valor Presencia de Hipoperfusión Tisular • Valor Pronostico (aclaramiento de lactato)

• Primera 6 hrs debe tener aclaramiento superior al 10%.


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En la emergencia se determina: • Marcadores de Sepsis

• PCR • VS • Procalcitonina

• Dimero D • Hemocultivos y Antibiograma • Etc.

Hemocultivos: Se encuentra positivos >50% casos sepsis Urocultivo: Es el foco infeccioso más frecuente en personas mayores de 65 años.


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En la emergencia se determina: • Radiografía de Tórax PA y Simple de Abdomen • Ecocardiografía de Urgencias

• Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) • TAC • Gammagrafía pulmonar • Arteriografía • Etc.

• Todos los estudio estarán guiados por nuestras sospechas

clínicas y diagnosticas, y no se recomiendan realizan hacerlas todas como protocolo.


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Tratamiento del Shock

Los Objetivos terapéuticos en las Primeras 6 hrs. Mantener PAS >90 mmHg o PAM >65 mmHg. PVC entre 8-12 cmH20. Mantener una Diuresis superior a 1 ml/kg/hr. Corregir la Acidosis Metabólica. Conseguir una Pa02 superior a 60mmHg

Saturación Venosa Central (Cava Superior) igual o >70%. Saturación Venosa Mixta igual o > 65%.

Trata la causa que origino la situación de Shock.


Shock


Medidas Generales: Colocación decubito supino y en posición de Trendelenburg Canalización de dos vías venosas periféricas con No 14, si es

posible se debe intentar una vía central. Medir la PVC horaria Administración más efectiva de fármacos vasopresores

Monitoreo Hemodinámico PA PAM FC

Monitoreo de Sa02 mediante pulsioxmetría Medición de Diuresis horaria Medición horaria de


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Medidas Generales: Analgesia

En todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma importante.

AINES Pacetamol Metamizol Magnésico

Analgésico Narcótico Tramadol Morfina Fentanilo


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Tratamiento Reanimador Simultáneamente a las medidas generales se inicia el

tratamiento de reanimación, encaminado a corregir el deterioro hemodinámico, y conseguir los objetivos mencionados con anterioridad, consiste en:

Soporte Ventilatorio: Oxigeno Suplementario mediante mascarilla tipo Venturi al

50% o bien a través de mascarilla con reservorio, que permita aportar concentraciones mayores

Si la PaC02 está elevad, la Fi02 debe adecuarse para mantener la Sa02 >90%.


Shock


Tratamiento Reanimador Debe valorarse el uso de ventilación mecánica no invasiva si existe: Sa02 inferior a 90% con Fio2 de 50% Frecuencia Respiratoria > 30 rp/min Uso de Musculatura Accesoria PaC02 Elevada (Valorar colocación de BiPAP)

SI Fracasa la VMNI se procede a la intubación endotraqueal, VMI.


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Tratamiento Reanimador

Infusión de Líquidos Inicialmente la reanimación se realiza con la administración

de bolos de fluidos.

Se administra soluciones cristaloides salinas en forma de cargas intravenosas a 500-1000 ml en 15 a 30 min. La respuesta puede ser: 1. Mejoría de la presión Arterial y Diuresis. 2. Ausencia de mejoría hemodinámica y aumento de PVC >5 cmH20.


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Infusión de Líquidos Aumento de la Presión Arterial y Diuresis: Con Aumento de la PVC inferior a 3 cmH20. En tal caso se administran cargas de 300 ml de suero

fisiológico. Pues Probablemente se trata de un Shock hipovolémico.


Shock



Infusión de Líquidos Ausencia de mejoría hemodinámica y aumento de la PVC

superior a 5 cm H20. No debe Administrarse más líquidos, pues probablemente

se trata de un Shock Cardiogenico


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Bombeo de Fármacos: Bicarbonato Sódico Esta Indicado cuando el PH es inferior a 7.20 Y el déficit de Bicarbonato se calcula mediante la

siguiente formula:

Se administra la mitad en 30 min y se realiza una nueva valoración Gasométrica en 60 min después de

finalizar la perfusión.


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Bombeo de Fármacos: Bicarbonato Sódico Si el PH continua siendo inferior a 7.20 se realiza un

nuevo calculo y la consiguiente reposición, teniendo en cuenta que siempre se debe administrar el 50% del déficit calculado.


Shock



Fármacos Vasopresores Se deben iniciar cuando, a pesar de fluidos, persiste una PAS

inferior a 90 mmHg, con una PVC superior a 8 cmH20

Estos Fármacos son inefectivos si no se corrige la volemia

Los Fármacos de elección son: • La Dopamina • Noradrenalina • Adrenalina • Dobutamina


Shock



Fármacos Vasopresores La Dopomina: es util en paciente con función sistolíca

comprometida, pero provoca mas Taquicardia y es más arritmogénica.

La Noradrenalina: es de elección en el Shock Séptico y la Adrenalina en el Shock anafilactica

La dobutamina: esta indicada cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos a pesar de la correcta reposición de la volemia.


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Dopamina: “Dopamina Grifols” Ampollas con 200mg

Dosis Inicial 5ug/kg/min IV Dosis Máxima 20ug/kg/min IV

Noradrenalina: “Noradrenalina Braun Amp 10mg”

Dosis inicial 0.05 ug/kg/min IV Dosis Máxima 0.5ug/kg/min


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Adrenalina: Adrenalina B Braun, Amp 1mg 1/1.000

Dosis Inicial 0.05 ug/kg/min IV Dosis Maxima 0.4 ug/kg/min

Dobutamina: Dobutamina Mayne Amp. 250 mg

Dosis Inicial de 5ug/kg/min IV Dosis Maxima de 20 ug/kg/min Contraindicada si la PAS es inferior a 80mmHg


Shock


Tratamiento Especifico

Shock Cardiogénico: Se administran tratamiento general y reanimador Excepción de la administración de cargas de volumen las

cual están contraindicada. Tratamiento Vasopresor es preferible la noradrenalina a la

dopamina por la menor incidencia de arritmias y menor mortalidad.

Tratar la causa desencadenante.


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Shock Hipovolémico: Se aplican mismas medidas generales y reanimadoras Con especial hincapié en la infusión de líquidos y valorar

respuesta mediante la presión arterial, Diuresis y PVC Cuando la hipovolemia es secundaria a pérdida hemática y

el hematocrito es inferior al 27%, se administran hematíes, o en su defecto, sangre total.


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Shock Obstructivo: Se administra el tratamiento general y reanimador. Se trata la causa desencadenante.


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Shock Anafiláctico: Además de continuar con las medidas generales y

reanimadoras. El Tratamiento farmacológico se basa en los siguientes

fármacos: • Adrenalina • Antihistamínicos • Corticoides


Shock


Tratamiento Especifico Shock Anafiláctico: Adrenalina: Fármaco de primera línea Dosis Inicial 0.4 ml (0.4mg) SC Si no existe mejoría repetir dosis cada 20 min, hasta un

máximo de 3 dosis. Casos Graves vía IV Dosis de 0.4ml (0.4 mg) repetirse cada 10 min, hasta

máximo de tres dosis. Si no responde, Adrenalina en Perfusión IV continua, a un ritmo de 1-10 ug/min; si no se dispone vía IV, se realiaza sublingual/endotraqueal*


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Tratamiento Especifico Shock Anafiláctico: Antihistamínicos Dexclorfeniramina 5mg (H1) Dosis inicial 5mg/8 hrs IV o IM

Asociada a antihistamínico H2 (Ranitidina)

Dosis de 50mg/8 hrs IV


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Tratamiento Especifico Shock Anafiláctico: Corticoides Metilprednisolona 40,125, 500, 1000mg Dosis inicial 125 mg en bolo IV Dosis de mantenimiento 40mg/6 hrs IV (valorar respuesta) Debe recordarse que el efecto máximo del corticoides

aparece a las 6 hrs de su administración.

Por lo cuales no son tratamiento de primera elección Su acción fundamental es prevenir nuevos episodios.


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Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013;41:580-637.

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Shock Séptico:


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Tratamiento del Shock Shock Séptico:


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Shock Séptico:


Espondilitis Anquilosante

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