esquizofrenia diapositivas

1

Esquizofrenia

C. ArangoM. T. BascaránM. BousoñoG. FlórezM. P. G.-PortillaP. A. SáizJ. Bobes

2

Índice1. Concepto...

.......................................................... 32. Epidemiología

.................................................... 103. Factores etiológicos y/o de riesgo

........................ 154. Criterios diagnósticos

.......................................... 435. Formas prodrómicas y de inicio

........................... 536. Manifestaciones clínicas

...................................... 837. Evaluación

......................................................... 978. Evolución y pronóstico

...................................... 1839. Terapéuticas biológicas y psicológicas

................ 19510. Prevención de recidivas y comportamientos

suicidas...........................................................

31811. Impacto de la enfermedad

................................ 33812. Aspectos psiquiátrico-legales

............................. 362

3

1. Concepto Desarrollo del concepto de esquizofrenia .............. 4-

7 Modelos conceptuales de esquizofrenia ...................

8 Clasificación de las esquizofrenias según criterios

..... 9

4Desarrollo del concepto

de esquizofrenia Siglo XIX: psicosis única 1852 Morel: démence précoce 1871 Hecker: hebefrenia 1874 Kahlbaum: catatonía 1899 Kraepelin

— Demencia precoz: hebefrenia, catatonía, paranoide

— Paranoia— Psicosis maníaco-depresiva

Continúa

5Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)

1911 E. Bleuler— Esquizofrenias— Síntomas primarios y secundarios— Síntomas fundamentales y accesorios— Esquizofrenia simpleK. Jaspers— Fenomenología. Jerarquía de los síntomas— Proceso/desarrollo

1937 Langfeldt— Psicosis esquizofreniforme— Esquizofrenia verdadera

Continúa


1943 Jung: esquizofrenia como regresión del yo 1950 K. Schneider: síntomas de primer rango C. Schneider: visión dimensional

de la enfermedad 1972 Feighner: criterios diagnósticos 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnósticos

de investigación)

Continúa


1980 Crow: esquizofrenias tipos I y IIHuber— Síntomas básicos— Frankfurt Complaint Questionnaire

1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS

8Modelos conceptuales

de esquizofrenia Neurodegenerativo o kraepeliniano

— J. Lieberman Neurodesarrollo

— D. Weinberger Cognitivo/social

— Tarrier, J. van Os Integradores

— R. Murray— Llopis

9Clasif icación de las

esquizofrenias según criterios Clínicos (Pinel) Evolutivos (Keller) Etiopatogénicos (Kraepelin) Matemáticos (Cluster) Categoriales-dimensionales Organización neurológica (Jackson) Respuesta al tratamiento Criteriológicos (Kay, Andreasen...)

10

2. Epidemiología Epidemiología de la esquizofrenia ..................... 11-

13 Epidemiología comparada .....................................

14

11Epidemiología

de la esquizofrenia Las tasas de incidencia de las esquizofrenias

aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y países

La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango de oscilación entre el 0,3 y el 3,7%

En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años, probablemente a causa del efecto protector de los estrógenos

Häfner y cols., 1997 Continúa

12Epidemiología

de la esquizofrenia (cont.) Dos terceras partes de las psicosis esquizofrénicas

evolucionan hacia la cronicidad El número total de personas con esquizofrenia

aumenta con la edad de las muestras estudiadas El número de nuevas esquizofrenias varía con la

edad de la muestra

Lieberman Continúa

13Epidemiología

de la esquizofrenia (cont.)

Lieberman

0

200

400

600

800

1.000

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60

Incidencia acumulada de esquizofrenia en una cohorte de 100.000 personas

Edad de la cohorte

N.º

de e

squi

zofre

nias

14

Epidemiología comparada

Trastornos mentales y neurológicos

N.º de casos

(millones)

Trastorno depresivo mayor

Problemas de alcohol

Retraso mental

Esquizofrenia

Epilepsia

Demencias

340

288

60

45

40

29

OMS. Abril, 1999

15

3. Factores etiológicos y/o de riesgo

Etiopatogenia: neurodesarrollo frente a neurodegeneración ...................................... 16-19

Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos . 20-42

16

Neurodesarrollo El cerebro sufre una alteración en su desarrollo

normal, principalmente en el segundo trimestre intraútero, que da lugar a síntomas que se manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las áreas disfuncionantes (adolescencia). (Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Continúa

17

Neurodesarrollo (cont.) Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:

— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos en el cerebro)

— Falta de migración neuronal normal intraútero en pacientes con esquizofrenia

— Cambios dermatoglíficos y anomalías físicas que suceden intraútero en personas que desarrollan esquizofrenia

— Presencia de alteraciones cognitivas y signos neurológicos menores en niños y adolescentes prepsicóticos

Continúa

18

Neurodesarrollo (cont.) Indicios a favor de la hipótesis del neurodesarrollo:

— Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales están presentes en el primer episodio y son estáticas

— Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones víricas, estrés emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro

19

Neurodegeneración Trabajos longitudinales recientes muestran que al

menos un subgrupo de pacientes presenta una disminución del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros años de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)

Factores indirectos como el cortisol secundario al estrés pueden producir muerte neuronal o disminución de la neurogénesis en áreas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

20Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia

R. Murray, 2002

Genéticos Sociales Tóxicos Lesionales ¿Infecciosos

? Otros

0 10 20 30 40 50

Familiar esquizofrénico

Migración

Estrés social

Ciudad

Drogas

Obstétricos

Fecha de nacimiento

21

Factores genéticos

Tasas de concordancia

Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Múltiples genesde pequeño efecto, interactuando entre ellos y el ambiente

Incrementanla vulnerabilidad

05

1015202530354045

Monocigotos Dicigotos

22

Embarazo Parto Nutrición Virus Alteraciones

cognitivas Ansiedad

social Aislamiento Ideas

abstractas Estrés Drogas Otros

Gen 1

Gen 2

Gen 3

Gen 4

Gen 5

Gen 6

GenotipoB

GenotipoC

GenotipoD

Genotipo

AEsquizofrenia

Trastornobipolar

Psicosiscicloide

Esquizoafectivos

23

Volumen ventricular

Esquizofrenia

Esquizofrenia

Posible portador

Esquizofrenia Posibleportador

Controles Portadores

24

Complicaciones obstétricas

Con complicaciones

Controles

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar

La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y correlaciona con la esquizofrenia

Volumen del hipocampo izquierdo

Sin complicaciones

Cannon, 2002

25Volumen del hipocampo

izquierdo El volumen del

hipocampo izquierdo correlaciona con la memoria verbal

La memoria verbal es el déficit cognitivo más importante en la esquizofrenia

El déficit en el volumen del hipocampo correlaciona con la aparición de esquizofrenia

Esquizofrénicos ControlesFamiliares

Volumen

26

Riesgo de desarrol lo de psicosis

El riesgo de psicosis es mayor en función del hábitatMortenson, 1999

0 1 2 3 4 5

Rural

Pequeña ciudad

Gran ciudad

Suburbio

Copenague

Riesgo Relativo

Copenhague

27

Factores de protección Antecedentes familiares de psicosis afectivas

(Fowler, 1972) Ausencia de complicaciones obstétricas

(Jones, 1999; Verdoux, 1997) Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;

van Os, 1997) Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993) Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

28

Factores de riesgo Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996;

Yang, 1995) Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;

Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

29Factores de riesgo

y mal pronóstico

Riesgo Mal pronóstico

Ajuste premórbido deficiente

Disfunción cognitiva

Sexo masculino

Complicaciones obstétricas

Comienzo precoz

Tamaño ventricular aumentado

Nivel socioeconómico bajo

Consumo de drogas

Larga duración del período previo al tratamiento

30¿Es la esquizofrenia una

enfermedad genética? Epidemiología genética

— Estudios familiares— Estudios de gemelos— Estudios de adopción

Genética molecular— Estudios de ligamiento— Estudios de asociación

31

Estudios famil iares Frecuencia de distintos trastornos en familiares de

individuos afectados— Establecer si existen factores hereditarios en

etiología— Grado de solapamiento entre distintos síndromes

clínicos o aspectos biopsicosociales asociados— Estudiar la interacción de factores familiares y

factores sociales y ambientales

32Estudios famil iares

y gemelares en esquizofrenia

0 10 20 30 40 50 60

Población general

Primos

Tíos

Sobrinos

Nietos

Hermanastros

Padres

Hermanos

Hijos

Gemelos dicigóticos

Gemelos monocigóticos

Riesgo de desarrollar esquizofrenia

Pare

ntes

co c

on e

l pac

ient

e es

quiz

ofré

nico

Genes compartidos:0% población general12,5% familiar de tercer grado25% familiar de segundo grado50% familiar de primer grado100% gemelo monocigótico

Gottesman, 1991

33

Estudios en gemelos Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos

idénticos respecto a la incidencia en gemelos no idénticos— Hermanos criados juntos desde el nacimiento— Monocigotos criados aparte— Hijos de monocigotos discordantes

34

Estudios en gemelos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Japón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña

Dicigotos Monocigotos

Tasa de concordancia

35

Estudios de adopción Distinguir entre factores etiológicos genéticos y no

genéticos— Comparar el riesgo de padecer enfermedad en

familiares biológicos y adoptivos

36Estudios de adopción

y esquizofrenia

Porcentaje de hijos con esquizofrenia

0

5

10

15

20

25

30

35

Heston Rosenthal Kety Tienari

Padres + Controles

37Heredabil idad de dist intos

trastornos mentales

TrastornoHeredabilida

d (%)

Ansiedad

Depresión mayor

Suicidio

Esquizofrenia

Trastorno bipolar

30

30

45

60

70

38Enfermedades genéticamente

complejas Claro componente genético No presentan un patrón de herencia que se ajuste al

modelo mendeliano

Genes de susceptibilidad

Factores ambientales

+ Enfermedad

Continúa

39Enfermedades genéticamente

complejas (cont.) No existe correspondencia genotipo-fenotipo

— Mismo genotipo: distintos fenotipos— Diferentes genotipos: mismo fenotipo

Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnóstico Validez de categorías diagnósticas

40Modelos de umbral de susceptibi l idad

Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad

Riesgo en población general Riesgo en familiares

Modelo poligénico multifactorial

41

Estudios de ligamiento: regiones cromosómicas implicadas en esquizofrenia

Bray y Owen, 2001

42Estudios de asociación:

algunos genes candidatosHipótesis dopaminérgica Receptores dopaminérgicos (D1-D5)

MAOA, MAOB COMTTransportador dopaminérgicoTir H

Hipótesis 5-HT Receptores 5-HT (5-HT2A, 5-HT1A, 5-HT1D, etc.)Transportador 5-HT

Otros neurotransmisores Receptores glutamato (NMDA y no NMDA)Transportador glutamato/aspartatoReceptores GABA-A

Neurodesarrollo Neurotrofina-3Factor ciliar neurotrófico

Neurodegeneración Apolipoproteína EProteína precursora del amiloide

Toxicidad N-acetiltransferasa 2Enzima desbrioquina-4-hidroxilasa

Otras teorías Complejo interleucina 1Enzima de conversión de la angiotensina (ECA), etc.

43

4. Criterios diagnósticos CIE-10 ........................................................... 44-46 DSM-IV .......................................................... 47-52

44Esquizofrenia – CIE-10

Criterios básicos Síntomas característicos durante un mes Si está presente un trastorno afectivo, debe ir

precedido por un mes de síntomas característicos No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni

abuso de sustancias

OMS

45

Síntomas característicos Al menos uno de los siguientes:

— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento— Delirios de control, influencia o pasividad;

percepción delirante— Voces comentando o discutiendo, voces que

proceden de algún lugar del cuerpo— Delirios persistentes que sean culturalmente

inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o política, o los poderes sobrenaturales

OMS Continúa

46

Síntomas característicos (cont.) O, al menos, dos de los siguientes:

— Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de delirios

— Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio

— Conducta catatónica— Síntomas «negativos» como apatía importante,

empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales

OMS

47Esquizofrenia – DSM-IV

Criterios básicos Síntomas característicos durante un mes Disfunción social u ocupacional Duración total superior a 6 meses No atribuible a trastornos del humor No atribuible a uso de sustancias o enfermedad

médica general

APA

48

Criterio A: síntomas característicos Al menos dos de los siguientes, presente cada uno

de ellos durante un intervalo de tiempo significativo en un período de un mes (o menos si se trató con éxito)1. Ideas delirantes2. Alucinaciones3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento

frecuente o incoherencia)4. Conducta catatónica o desorganizada5. Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia

o abulia)

APA

49Criterio B: disfunción social u ocupacional

Una o más áreas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo — Trabajo— Relaciones interpersonales o— Cuidado personal

Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar— Interpersonal— Académico u— Ocupacional

APA

50

Criterio C: duración global Signos continuos del trastorno al menos durante 6

meses Este período de 6 meses debe incluir al menos un

mes con síntomas que cumplan criterios A (síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales

Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno pueden manifestarse como síntomas negativos sólo, o dos o más síntomas de los enumerados en el criterio A si se presentan de forma atenuada (creencias extrañas o experiencias perceptivas insólitas)

APA

51Criterio D: exclusión de trastornos

afectivos o esquizoafectivos Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los

afectivos con rasgos psicóticos porque:1. No ha habido episodios depresivos mayores o

maníacos simultáneamente a los síntomas de fase activa, o

2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los síntomas de fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual

APA

52Criterio E: exclusión de consumo de

sustancias y enfermedad médica El trastorno no se debe a los efectos directos de:

— Una sustancia (drogas de abuso, medicación) o— Una enfermedad médica

APA

53

5. Formas prodrómicas y de inicio

Formas prodrómicas…..................................... 54-63 El paso a la psicosis........................................ 64-71 Formas de inicio…………………………………………..

72-82

54

Formas prodrómicas: concepto Pródromo es un término que se emplea para describir

los síntomas y signos tempranos de una enfermedad que preceden a las manifestaciones característicasde ésta cuando se ha desarrollado por completo;por tanto, siempre es retrospectivo

En el caso de la esquizofrenia, el pródromo implica todos los cambios que se presentan en el individuo con respecto a su funcionamiento premórbido y que se mantienen de forma constante en el tiempo, aunque con intensidad variable, hasta que surge la clínica francamente psicótica

55

Formas prodrómicas: duración Basándose en los distintos trabajos publicados hasta

el momento, la duración media de los pródromosdel primer episodio psicótico es de unos 2 años,con una mediana de un año (medida más fiable dada la dispersión de los resultados obtenidos en los estudios)

Esta duración es muy superior a la de los pródromos de las recaídas

McGlashan y Johannessen

56

Formas prodrómicas: clínica Clínica neurótica: ansiedad, irr itabil idad,

inestabilidad, cólera e inquietud Clínica afectiva: depresión, anhedonia, sentimientos

de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y estado de ánimo inestable

Trastornos de la voluntad: apatía, aburrimiento, pérdida de intereses, fatiga y pérdida de energía

Alteraciones cognitivas: trastornos de la atención y de la concentración, pérdida de capacidad de abstracción, bloqueo de pensamiento, excesivas preocupaciones y conductas de ensimismamiento

Yung y Jackson Continúa

57

Formas prodrómicas: clínica (cont.) Síntomas físicos: pérdida de peso, pérdida de apetito,

trastornos del sueño y quejas somáticas Trastornos del comportamiento: deterioro laboral ,

aislamiento social , impulsividad, comportamientos extravagantes o agresivos

Otros síntomas: fenómenos obsesivo-compulsivos, fenómenos disociativos, aumento de la sensibilidad interpersonal, alteraciones de la motricidad, alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas, suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y al mundo

(En negrita, los más frecuentes)

Yung y Jackson Continúa

58

Formas prodrómicas: clínica (cont.) McGorry demostró en población juvenil la elevada

inespecificidad de la sintomatología prodrómica— 51% presentaba fenómenos de ideación mágica— 45,6% percepciones inusuales— 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social— 39,7% anergia— 25,2% comportamientos inadecuados— 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento— 18,4% aislamiento social— 8,1% deterioro importante de la higiene personal

Lo fundamental es, por tanto, la constelación de síntomas que presenta cada paciente y su evolución

McGorry y cols.

59

Formas prodrómicas: secuencias de evolución de síntomas. Secuencia uno

Yung y McGorry

Síntomas psicóticos atenuados

Cambios en el comportamiento

Síntomas inespecíficos

Síntomas psicóticos

60

Secuencia dos

Yung y McGorry

Trastornos del comportamiento

Síntomasreactivos

Síntomaspsicóticos

Síntomas específicos

TrastornosTrastornosde la atenciónde la atención

Cambios perceptivos

Trastornos del lenguaje, bloqueos

Trastornos del movimiento

61

Secuencia tres

Yung y McGorry

Outpost* Pródromo Psicosis

*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea

62

Secuencia cuatro: modelo interactivo

Yung y McGorry

Asintomático

Síntomas inespecíficos

Síntomas psicóticos

Síntomas psicóticos atenuados

Trastornos del comportamiento

63

Deficit de sustancias y otras alteraciones biológicas a nivel límbico-paralímbico

Alteracionesen la atención yen el procesamiento de la información medibles de forma experimental

Susceptibilidada experimentar alteraciones cognitivo-afectivas(síntomas básicos)

Interacción

Factores de vulnerabil idad

Ruptura del procesamiento normal de la información

Alteraciones funcionales, electrofisiológicas, neurobioquímicas, y otras correlaciones a nivel cerebral

Fases intermedias

Pródromos(síntomas síntomas básicos)básicos)

Clínicapsicóticaesquizofrénica

Resultado

Red sociofamiliar crítica o sobreimplicada

Habilidades de afrontamiento, personalidad premórbida, ambiente social

Estresores diarios, sucesos vitales críticos

Factores psicosociales

64

El paso a la psicosisEn algún punto de la trayectoria vital del individuo surgen los

síntomas psicóticos. Estos síntomas se van acumulando de forma más o menos rápida hasta que adquieren suficiente envergadura para ser definidos como un episodio psicótico esquizofrénico que cumple criterios diagnósticos DSM o CIE. Es difícil determinar con exactitud en qué momento se produce este cambio, ya que se trata de un proceso dinámico, flexible, cuantitativo y cualitativo.

Continúa

65

El paso a la psicosis (cont.)Grivois establece que las relaciones diarias entre los

individuos son espontáneas, recíprocas y elementales, y se rigen por mecanismos sensoriales y motores inconscientes.

En la fase prodrómica, estos mecanismos elementales se alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos de extrañeza o familiaridad que pueden alternarse produciendo una gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo experimenta el concernimiento, una percepción que implica una diferenciación del sujeto frente al resto del grupo social y que trae consigo incertidumbre, perplejidad, preocupación y desconfianza. Ante esta experiencia, el individuo está perplejo, inquieto y puede aislarse o sentir un júbilo increíble.

H. Grivois, L. Grosso Continúa

66

El paso a la psicosis (cont.)Esta sensación avanza de forma fluctuante hasta abarcar a

toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a través de la centralidad —sentimiento de estar en el centro de la humanidad y de toda realidad—; junto a ella, y de forma fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinación, de interpretación y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de explicar esa centralidad surgirán las ideas delirantes.

H. Grivois, L. Grosso Continúa

67

El paso a la psicosis (cont.)

Irr itación basal: alteraciones cognitivas del manejo de la información provocan alteraciones perceptivas y de la comprensión de los mensajes verbales, y dificultades para establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en la vida diaria. Todo esto se acompaña de trastornos afectivos. Trastornos aislados del movimiento y de la acción generan percepciones inquietantes de pérdida de control de las propias acciones y movimientos

J. Klosterkötter, M. Hellmich, E. Steinmeyer, F. Schultze-Lutter Continúa

Otros autores, como Klosterkötter, explican el paso a la psicosis por fases:

68

El paso a la psicosis (cont.) Fase de externalización: si avanza la inestabilidad

cognitivo-afectiva, surge una atmósfera de cambio en la que el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado tiene que ver con él. Las experiencias inquietantes son vividas «como si» no fuesen ejecutadas por el propio individuo, sino por una fuerza externa; más adelante se viven como auténticamente ejecutadas por esa fuerza extraña

Fase de concretización: los cambios percibidos en la externalización son concretados en una estructura delirante. El individuo descubre o explica el porqué de ese intento de controlar sus acciones y movimientos

J. Klosterkötter, M. Hellmich, E. Steinmeyer, F. Schultze-Lutter Continúa

69

El paso a la psicosis (cont.)La aparición de la sintomatología psicótica estaría en relación

con alteraciones en el sistema dopaminérgico mesolímbico, en concreto con una hiperactividad de este sistema.

El sistema dopaminérgico mesolímbico media la «Atribución de Preponderancia» (proceso a través del cual los acontecimientosy los pensamientos recaban la atención, impulsan la acción e influyen en el comportamiento centrado en un objetivo dada su relación con una recompensa o un castigo). Es decir, cada estímulo produce una liberación determinada de dopamina que media la adquisición y expresión de las oportunas preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias y predisposiciones del individuo.

S. Kapur Continúa

70

El paso a la psicosis (cont.)Cuando el sistema dopaminérgico mesolímbico se altera, lo

primero que se produce es una asignación aberrante de preponderancia a objetos externos y a representaciones internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase prodrómica (el concernimiento de Grivois y la fase de externalización de Klosterkötter).

Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminérgica, el paciente comenzará a buscar explicaciones a las asignaciones de preponderancia aberrantes que realiza; esto dará lugar a la aparición de ideas delirantes, ideas que estarán en relación con las experiencias previas y con las ideas culturales propias de cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el tiempo.

S. Kapur Continúa

71

El paso a la psicosis (cont.)En cuanto a las alucinaciones, su causa sería una

preponderancia anómala de la representación interna de percepciones y recuerdos.

S. Kapur

72

Formas de inicio Formas de aparición de la enfermedad

— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio— Insidiosa

• Obsesiva• Depresiva• Evitación social• Disminución de los rendimientos• Alteraciones comportamentales

73

Formas de inicio (cont.) Formas de toma a cargo asistencial

— Expectativa armada— Intervención psicosocial inmediata— Intervención psicofarmacológica inmediata

74Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de

DUPSi la fase prodrómica ya implica una disfunción

sociolaboral considerable, la irrupción de la sintomatología psicótica implica una ruptura con la realidad que dificulta en grado sumo las relaciones sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas deberían hacer que los pacientes fuesen rápidamente identificados como tales y envíados a los servicios de psiquiatría con la máxima celeridad posible. Sin embargo, ya autores como Stack Sullivan se quejaban del gran retraso que se producía entre el inicio de la clínica psicótica y el inicio del tratamiento adecuado. A este período se le ha denominado Duration of untreated psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar.

H. Stack Sullivan Continúa

75Formas de inicio: fase de psicosis

sin tratar. Concepto (cont.)

Inconsistencia en los tipos de síntomas utilizados para definir el inicio de la psicosis

Arbitrariedad a la hora de considerar cuándo un síntoma deja de ser prodrómico y pasa a ser psicótico

La naturaleza tan privada, ya comentada, de los síntomas psicóticos que hace que pacientes y observadores den fechas diferentes

R. Norman, A. Malla Continúa

Estimar la DUP es un proceso complejo y a la hora de comparar los resultados obtenidos por los distintos trabajos hay que tener en cuenta las siguientes dificultades indicadas por Norman y Malla:


sin tratar. Concepto (cont.) Las dificultades del análisis retrospectivo:

alteraciones cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva, tolerancia a la excentricidad, negación de la enfermedad y presencia o no de comportamientos extraños son factores que influirán en la capacidad del entorno del paciente para detectar la psicosis

La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento antipsicótico adecuado. Los criterios utilizados por los distintos estudios para definir «adecuado» son diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la medicación; en otros, la pauta tiene que cumplir unos requisitos: dosis, tiempo de administración, etc.

R. Norman, A. Malla Continúa


sin tratar. Concepto (cont.) Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la

IRAOS de Häfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser. No se han realizado estudios comparativos entre estos diferentes instrumentos

El uso de diferentes técnicas estadísticas El uso de diferentes modelos de estudio

R. Norman, A. Malla

78Formas de inicio: fase de

psicosis sin tratar. Duración

Desde los inicios de la década de 1990 se han realizado numerosos trabajos para determinar la DUP.

En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP tiene una duración media de 2 años, con una mediana (medida más fiable debido a la dispersión de los resultados) de un año. Unas cifras que sorprenden por su larga duración y que se muestran muy estables en diferentes medios y países.

T. McGlashan


sin tratar. Implicaciones pronósticas

Continúa

Autor/año nDUI

mediaDUP

media Resultados pronósticosLoebel, 1992 70 150,8

semanas

51,9 semana

s

La DUP se asocia con la rapidez y el grado de remisión de la clínica psicótica. La DUP es independiente de la edad de inicio, el modo de inicio o la gravedad de la clínica al inicio del estudio

Larsen, 1996 43 — 114,2 semana

s

La DUP es un factor pronóstico independiente con respecto a la edad de inicio y al ajuste premórbido, y se correlaciona con el nivel de síntomas negativos

Haas, 1998 103 — — La DUP es un factor pronóstico independiente con respecto al ajuste premórbido y se correlaciona con clínica negativa más grave al ingreso y al alta, y clínica positiva más grave al ingreso

DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.

80Formas de inicio: fase de psicosis sin

tratar. Implicaciones pronósticas (cont.)

Continúa

Edwards, 1998

227 — 209,5 semana

s

La DUP es un factor pronóstico independiente del ajuste premórbido y se correlaciona con la respuesta de la clínica positiva al tratamiento

De Haan, 2000

205 — — No se encuentra correlación entre la DUP y la evolución a largo plazo

Hoff, 2000 32 3,4 años

11,4 meses

La DUP no se correlaciona ni con alteraciones volumétricas cerebrales ni con alteraciones cognitivas en el momento de la valoración inicial

Drake, 2000 248 — 38 semana

s

La DUP es el factor pronóstico individual más significativo tras 6-12 meses de evolución

Browne, 2000 46 — 22,7 meses

La DUP es un factor pronóstico independiente a la hora de determinar la calidad de vida



Continúa

Barnes, 2000 53 104 semana

s

26 semana

s

No se observa correlación entre la DUP/DUI y la evolución clínica

Ho, 2000 74 130,5 semana

s

60,8 semana

s

No se halló una correlación significativa entre la DUP y la evolución (medida a través de la calidad de vida)

Norman, 2001 113 39,4 meses

14,6 meses

No se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva

Malla, 2001 41 42,4 meses

17 meses

No se halló una correlación significativa entre la DUP y la evolución (medida a través de la calidad de vida)



Amminger, 2002

42 — 246,3 días

Se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva

Malla, 2002 88 124 semana

s

44,6 semana

s

La DUP es un factor pronóstico independiente del ajuste premórbido y de la DUI en lo referente a la evolución de la clínica positiva

Ho, 2003 156 — 74,3 semana

s

No se halló correlación entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batería cognitiva y con las medidas volumétricas cerebrales

83

6. Manifestaciones clínicas Introducción ................................................... 84-85 Síntomas positivos ...............................................

86 Síntomas negativos ......................................... 87-

90 Disfunción cognitiva ........................................ 91-93 Síntomas afectivos .......................................... 94-

95 Necesidades en la esquizofrenia ............................

96

84Manifestaciones clínicas

en la esquizofrenia

Sufrimiento del paciente y su familia Pérdida de productividad Menor calidad de vida Trastornos orgánicos y mentales concomitantes Riesgo de suicidio Riesgo de conductas antisociales-agresividad Coste sanitario elevado

La esquizofrenia es una de las enfermedades que más discapacidad produce durante la adolescencia y la edad adulta, lo que se traduce en:

85Síntomas centrales de la esquizofrenia

II. Negativos

EmbotamientoApatíaAnhedonia

I. Positivos

Delirios/alucinacionesDesorganizaciónCatatonía

Alteraciones de la conducta

Disfunción sociolaboral, familiar e interpersonalPérdida de autonomía

III. Cognitivos

AtenciónMemoriaFunciones ejecutivas

IV. Afectivos

DisforiaDepresiónAutolisis

86

Síntomas posit ivos Delirios, alteraciones sensoperceptivas y

desorganización conductual No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia La discapacidad del paciente depende más de otros

tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.) Son útiles para detectar las fases agudas o brotes Suponen mal pronóstico sólo cuando persisten a

pesar de los tratamientos Su presencia está ligada a hiperfunción

dopaminérgica en el límbico y accumbens

87

Definición de síntomas negativos Aunque las definiciones son variables, existe un

grupo de síntomas negativos aceptados por la mayoría:— Embotamiento afectivo— Retraimiento emocional— Apatía— Alogia— Desmotivación— Anhedonia

Tandon y cols., 1995

88

Esquema de síntomas negativos

Asociados con síntomas extrapiramidales

Asociados con privación ambiental

Asociados con síntomas afectivos

Asociados con síntomas positivos

Deterioro o defecto

Premórbidos

Secundarios

Déficit o primarios

persistentes

89

Perfi les de síndromes negativos

Año Autor Manifestaciones clínicas

1980 Crow Aplanamiento afectivoPobreza del lenguaje

1988 Carpenter Concepto de síndrome deficitario:— Restricción afectiva— Conducta social deficiente— Estrechamiento del pensamiento— Respuesta emocional deficiente— Pérdida de la finalidad o propósitos

1993 Kibel 18 síntomas en 5 categoríasPérdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia

90Discapacidad en el paciente esquizofrénico: variables

inf luyentes Síntomas positivos:

— Breier, 1991— O’Connor y Herman, 1993— Montero, 1998

Síntomas negativos:— WHO, 1979— Möller, 1982— Kay, 1987— Carpenter, 1988— Goodman, 1989— Breier, 1991— Hwu, 1995— Shankar, 1995— Bailer, 1996

91Disfunción cognit ivaen la esquizofrenia

Kraepelin definió la esquizofrenia como una demencia Posteriormente, el déficit neurocognitivo se ha

considerado un componente central de la enfermedad y afecta sobre todo a:— Lenguaje— Funciones ejecutivas— Memoria de trabajo— Atención

Los cambios inducidos por los fármacos y por la institucionalización sólo pueden explicar una parte del déficit

Continúa

92Disfunción cognitiva

en la esquizofrenia (cont.) El funcionamiento cognitivo determina la adaptación

social independientemente de la gravedad de los síntomas negativos (McGurk, 2000)

La conciencia de enfermedad y de la necesidad de tratamiento se asocia con mejores rendimientos cognitivos (Marks, 2000)

Las experiencias subjetivas de las que a menudo se quejan los esquizofrénicos son verdaderos trastornos cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)

Continúa

93Disfunción cognitiva

en la esquizofrenia (cont.) La disfunción cognitiva predice el mantenimiento de la

situación laboral del esquizofrénico (Meltzer, 1999) Los antipsicóticos atípicos combinados con las

intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad laboral (McGurk, 1999)

94Síntomas afectivos

y esquizofrenia Prevalencia del 30 al 60% de síntomas depresivos

(mediana, 25%) Asociado a importante sufrimiento de pacientes y

familiares Predice una evolución desfavorable y la aparición de

recaídas Disminuye la actividad y la calidad de vida Tasa de suicidios del 10%

95Depresión y calidad de vida

del esquizofrénico La autoestima y el estado de ánimo condicionan la

satisfacción general respecto a la vida (Kemmler, 1997)

La depresión disminuye la percepción subjetiva de calidad de vida (Carpiniello, 1997)

La disforia inducida por neurolépticos repercute negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)

96

Necesidades en la esquizofrenia

Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida)

Cuidados ambulatorios: prevención de las recaídas y rehabilitación80-85% del tiempo fuera del hospital

Maurer y Biehl, 1988

97

7. Evaluación Evaluación psicométrica ................................. 98-

165 Evaluación neurofisiológica e iconográfica...... 166-

182

98

Evaluación psicométrica Psicopatología

— Pródromos………………………………………….. 99-119

— Formas establecidas……………………………. 120-129

Evaluación neuropsicológica ........................ 130-138 Evaluación del tratamiento

— Tolerabilidad......................................... 139-149— Actitud hacia la medicación.................... 150-151

Evaluación del impacto de la enfermedad— Nivel de funcionamiento/discapacidad..... 152-156— Calidad de vida ..................................... 157-165

99

Psicopatología: pródromos SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)

— Instrumento de predicción de la esquizofrenia SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)

— Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)

— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)

100Instrumento de predicción de esquizofrenia (SPI-A)

Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS)

Generadas basándose en el concepto de síntomas básicos (Huber, 1960):— Déficit que los propios pacientes esquizofrénicos

percibían y que comunicaron retrospectivamente

Continúa

101Instrumento de predicción

de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:

— Fatiga (7 ítems)— Déficit dinámicos (3 ítems)— Impedimentos cognitivos (4 ítems)— Alteraciones cognitivas (6 ítems)— Alteraciones en la percepción corporal (9 ítems)— Distanciamiento y alteraciones motoras y de la

percepción (12 ítems)— Ítems adicionales (20 ítems)

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:

— Su frecuencia y número de veces que ocurre— Su gravedad— Ser percibido como algo nuevo o diferente— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para

contrarrestarlo— Su efecto en el comportamiento, en el grado de

funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si induce al paciente a buscar ayuda médica

— Las situaciones en las que se presenta— Las áreas de la vida afectadas por él

Escala Likert de 7 grados:— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Fatiga

— Tolerancia disminuida al estrés normal— Aumento de la reactividad emocional ante

interacciones sociales rutinarias que afecten a personas significativas para el paciente o al propio paciente

— Aumento de la indecisión— Aumento de la autorreflexión, disminución de la

espontaneidad

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Déficit dinámicos

— Cambios en el estado de ánimo y la sensibilidad emocional

— Disminución de la sensibilidad emocional positiva hacia los demás

— Dificultades de concentración

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Impedimentos cognitivos

— Dificultades en la memoria inmediata— Dificultades en la memoria a corto plazo— Pensamiento enlentecido— Falta de «energía del pensamiento»

o pensamientos dirigidos hacia un objetivo

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Alteraciones cognitivas

— Incapacidad para dividir la atención— Interferencia del pensamiento— Presión del pensamiento— Alteraciones en la recepción del lenguaje— Alteraciones en la producción del lenguaje— Ideas de referencia inestables («centralidad»)

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Alteraciones en la percepción corporal

— Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento— Despersonalización corporal somatopsíquica— Sensaciones inusuales de dolor— Sensaciones corporales migratorias— Sensaciones corporales eléctricas— Sensaciones corporales de movimiento— Sensaciones corporales de extensión,

reducción, ...— Sensaciones vestibulares— Crisis disestésicas

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Distanciamiento y alteraciones motoras y de la

percepción— Disminución de la capacidad para diferenciar entre

distintos tipos de emociones— Perseverancia del pensamiento— Bloqueo del pensamiento— Visión parcial— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estímulos

ópticos— Fotopsia— Macropsia, micropsia— Alteración en la percepción de la cara

Continúa


de esquizofrenia (SPI-A) (cont.) Ítems adicionales

— Disminución de la habilidad para discriminar entre ideas y percepciones, entre fantasías y recuerdos verdaderos

— Concretismo— Otras alteraciones perceptivas visuales

(metamorfopsias, cambios en la visión del color, ...)

— Otras alteraciones de la percepción acústica (acoasmas, «ecos acústicos», etc.)

— …

110

SIPS-SOPS Dos entrevistas semiestructuradas complementarias

para la evaluación de los pródromos de la esquizofrenia— La SIPS incluye a la SOPS y recoge información

sobre:• Demografía• Riesgo genético (personalidad esquizotípica

y/o familiar de primer grado con trastorno psicótico)

• Nivel de funcionamiento global actual• Psicopatología: SOPS

111SIPS-SOPS:

recomendaciones de uso Evaluación inicial: orientación sobre el diagnóstico

— Utilizar la SIPS Seguimiento: evolución de la psicopatología

— Utilizar la SOPS

112Entrevista estructurada para los síndromes prodrómicos (SIPS)

Objetivo principal: orientación diagnóstica— Descartar la presencia de psicosis pasada o

actual— Identificar la presencia de uno o más de los 3

síndromes prodrómicos:A. Síndrome psicótico breve intermitente:

presencia clara de síntomas psicóticos breve y recientemente

B. Síndrome con síntomas positivos atenuados: síntomas psicóticos atenuados recientes

C. Síndrome de riesgo genético y disfunción global

— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicosContinúa

113Entrevista estructurada para los

síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.) Recoge información

— Demográfica— Riesgo genético— Funcionamiento global actual— Psicopatología

• Síntomas positivos• Síntomas negativos• Síntomas de desorganización• Síntomas generales

Continúa

SOPS

114Entrevista estructurada para los

síndromes prodrómicos (SIPS) (cont.) Riesgo genético

— Presencia de trastorno esquizotípico de la personalidad (DSM-IV), y/o

— Tener un pariente de primer grado con un trastorno psicótico

Funcionamiento global— Actual: evaluación del funcionamiento global

(GAF) en el último mes— Disfunción global: 30% de reducción en la

puntuación en la GAF en el último mes respecto de la puntuación de hace un año

115Escala de síntomas prodrómicos

(SOPS) Objetivos de la entrevista

— Evaluar la gravedad y la evolución de los síntomas y signos prodrómicos de la esquizofrenia• Positivos (5 ítems)• Negativos (6 ítems)• Desorganización (4 ítems)• Generales (4 ítems)

Cada síntoma se puntúa mediante una escala Likert de intensidad de 7 grados— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psicótico)


(SOPS)

0Ausente

1Presencia

dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadament

egrave

5Grave perono psicótico

6Grave

y psicótico

Escala de síntomas positivos

Síntomas positivosP1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6

Continúa


(SOPS) (cont.)

0Ausente

1Presencia

dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadament

egrave


6Grave

Escala de síntomas negativos

Síntomas negativosN1. Anhedonia social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6N2. Abulia (Apatía) 0 1 2 3 4 5 6N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6N4. Expresión emocional y del Yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6

Continúa


(SOPS) (cont.)

0Ausente

1Presencia

dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadament

egrave


6Grave

Escala de síntomas de desorganización

Síntomas de desorganizaciónD1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6

Continúa


(SOPS) (cont.)

0Ausente

1Presencia

dudosa

2Leve

3Moderado

4Moderadament

egrave


6Grave

Escala de síntomas generales

Síntomas generalesG1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6

120Psicopatología:

formas establecidas BPRS (Overall y Gorham, 1962)

— Escala breve de evaluación psiquiátrica SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984)

— Escalas de valoración de síntomas negativos y positivos

PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987)— Escala para el síndrome positivo y negativo de la

esquizofrenia

121Escala breve de evaluación

psiquiátrica (BPRS) Escala heteroaplicada para evaluación de la

gravedad de los síntomas y subtipificación —positivo o negativo— del trastorno esquizofrénico— Cluster de síntomas positivos: ítems 4

(desorganización conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del pensamiento)

— Cluster de síntomas negativos: ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación)

Continúa

122Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) (cont.)

Consta de 18 ítems que se evalúan mediante una escala Likert de intensidad de 5 grados— 0 = ausente, 4 = muy grave

Puntos de corte propuestos:— 0-9: ausencia de trastorno— 10-20: trastorno leve— > 20: trastorno grave

Continúa

123Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) (cont.)

Preocupaciones somáticas

Ansiedad (psíquica) Retraimiento emocional Desorganización

conceptual Sentimientos de

culpabilidad Ansiedad (somática) Manierismos y posturas Grandiosidad Humor depresivo

Hostilidad Suspicacia Alucinaciones Enlentecimiento

psicomotor Falta de colaboración Contenidos inusuales

pensamiento Afectividad embotada o

inapropiada Agitación psicomotora Desorientación

124

Escalas de valoración de síntomas posit ivos y negativos (SAPS y SANS)

SANS— Pobreza afectiva

(8 ítems)— Alogia (5)— Abulia-apatía (4)— Anhedonia-

insociabilidad (5)— Atención (3)

SAPS— Alucinaciones

(7 ítems)— Ideas delirantes

(13)— Comportamiento

extravagante (5)— Trastornos formales

del pensamiento (9)Puntuación: 0 (síntoma ausente) a 5 (grave)

125Escala para el síndrome posit ivo y negativo de la esquizofrenia

(PANSS) Evalúa el síndrome esquizofrénico desde una doble

perspectiva— Dimensional: la gravedad del síndrome positivo,

negativo y de la psicopatología general — Categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico en

positivo, negativo o mixto Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con

criterios operativos para la evaluación y puntuación

Continúa

126Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)

(cont.) Consta de 30 ítems agrupados en tres escalas:

— Positiva: ítems 1 a 7— Negativa: ítems 8 a 14— Psicopatología general: ítems 15 a 30

Se ha definido además un factor de agitación:— Ítems P4 (excitación), PG14 (control deficiente de

impulsos), PG4 (tensión motora) y P7 (hostilidad)

Continúa

127Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)

(cont.) Puntuación de los ítems según una escala Likert de

intensidad de 7 grados:— 1 = ausente, 7 = gravedad extrema

Proporciona puntuaciones en 4 escalas:— Positiva (de 7 a 49)— Negativa (de 7 a 49)— Psicopatología general (de 15 a 112)— Compuesta: sustraer la puntuación de la escala

negativa a la de la escala positiva (de –42 a +42)

128

PANSS La escala positiva

(PANSS-P) incluye:— Delirios— Desorganización

conceptual— Comportamiento

alucinatorio— Excitación— Grandiosidad— Suspicacia/perjuicio— Hostilidad

La escala negativa (PANSS-N) incluye:— Embotamiento afectivo— Retraimiento emocional— Contacto pobre— Retraimiento social— Dificultad pensamiento

abstracto— Ausencia de

espontaneidad y fluidez en la conversación

— Pensamiento estereotipado

Continúa

129

PANSS (cont.)

— Preocupaciones somáticas

— Ansiedad— Sentimientos

de culpa— Tensión motora— Manierismos

y posturas— Depresión— Retardo motor— Falta de colaboración

— Contenidos inusuales del pensamiento

— Desorientación— Atención deficiente— Ausencia de juicio y

conciencia de enfermedad— Trastornos de la volición— Control deficiente de los

impulsos— Preocupación— Evitación social activa

La escala de psicopatología general (PANSS-PG) incluye:

130

Evaluación neuropsicológica

1. Generales— WAIS-III (escala de inteligencia de adultos-III) de

Wechsler• Capacidades intelectuales generales• Puntuación: CI para la escala total, verbal y

manipulativa— Matrices progresivas de Raven

• Conceptualización• Test de analogías espaciales mediante

estímulos visuales• Puntuación: número correcto

Continúa

131

Evaluación neuropsicológica (cont.)1. Generales (cont.)

— Batería multilingüe de afasia• Lenguaje• 8 subtests• Puntuación: percentiles obtenidos para cada

individuo— Miniexamen cognoscitivo

• Evaluación breve del funcionamiento cognitivo general

• 35 ítems que evalúan las capacidades de orientación, concentración y cálculo, memoria, lenguaje y construcción (maxias)

• Puntuación total de aciertosContinúa

132

Evaluación neuropsicológica (cont.)2. Atención

— Prueba de tarea continuada• Atención• Presenta series de números o letras y el sujeto

presiona un botón cada vez que aparece un estímulo diana predesignado

— Rastros A y B• Atención y secuenciación• Conexión de ítems en una serie, de unos

ítems presentados aleatoriamente en una página

Continúa

133

Evaluación neuropsicológica (cont.)3. Funciones ejecutivas

— Prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin• Conceptualización• Tarea de formación de conceptos• Puntuación: número total de categorías

obtenidas, número total de errores continuados

— Test de colores y palabras de Stroop• Examina la capacidad para cambiar la batería

de respuestas, la atención y el control mental

Continúa

134

Evaluación neuropsicológica (cont.)3. Funciones ejecutivas (cont.)

— Laberintos• La capacidad del individuo para planificar es

desafiada por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada y la salida

— Torre de Londres• Prueba de planificación que requiere el

desarrollo de una estrategia para mover bolas alineadas en palos desde una posición inicial hasta un objetivo final

Continúa

135

Evaluación neuropsicológica (cont.)4. Fluidez verbal

— Fluidez verbal literal• El individuo debe nombrar tantas palabras

como le sea posible que comiencen por una letra determinada

— Fluidez categorial• Nombrar tantas palabras como sea posible

que pertenezcan a una categoría semántica específica (p. ej., frutas, animales, etc.)

Continúa

136

Evaluación neuropsicológica (cont.)5. Memoria verbal

— Subtest de memoria lógica de la escala clínica de memoria de Wechsler• Evaluación de memoria inmediata e intermedia• El individuo escucha una historia coherente y

debe recordar tantos detalles como le sea posible

— Aprendizaje auditivo-verbal de Rey• Capacidad del individuo para aprender una lista

de palabras de memoria• Evalúa memoria inmediata e intermedia y

establece una curva de aprendizaje— Aprendizaje de asociación por parejas

• El individuo debe aprender una lista de palabras asociadas con un conjunto de palabras clave

Continúa

137

Evaluación neuropsicológica (cont.)6. Memoria de reconstrucción visual

— Figura compleja de Rey-Osterreith• Copia de un diseño complejo• Evaluación de niveles elevados de habilidades

espaciales— Test de retención visual de Benton

• Reproducción de figuras geométricas• Puntuación: número total de aciertos y de

errores

Continúa

138

Evaluación neuropsicológica (cont.)7. Función motriz

— Oscilaciones de los dedos• Mide la velocidad de repiqueteo de los dedos

con las manos derecha e izquierda• Evalúa las asimetrías laterales de la función

motora— Test de clavijas y tableros de Purdue

• Tarea de motricidad fina, examina la destreza manual

• Número de clavijas colocadas en 30 s • Medida útil de lateralización

Continúa

139Evaluación del tratamiento:

tolerabil idad BARS (Barnes, 1989)

— Escala de acatisia de Barnes SAS (Simpson y Angus, 1970)

— Escala de acatisia de Simpson-Angus AIMS (Guy, 1976)

— Escala de movimientos involuntarios anormales UKU (Lingjaerd y cols., 1987)

— Escala de efectos secundarios

140

Escala de acatisia de Barnes (BARS) Escala heteroaplicada que evalúa la presencia y

gravedad de la acatisia inducida por fármacos Consta de 4 ítems

— 1 ítem objetivo observacional de los movimientos del paciente

— 2 ítems subjetivos• Consciencia de la inquietud• Malestar relativo a la inquietud

— 1 ítem de valoración clínica global de la acatisia

Continúa

141Escala de acatisia de Barnes (BARS)

(cont.) Los tres primeros ítems se puntúan con una escala

Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de puntuación— De 0 (ausencia) a 3 (grave)

El ítem 4, de valoración clínica global, oscila entre 0: ausente y 5: acatisia grave— Claros criterios operativos de puntuación que

tienen en cuenta los 3 ítems anteriores

142Escala de acatisia de Simpson-Angus

(SAS) Escala heteroaplicada para la evaluación de

sintomatología extrapiramidal Consta de 10 ítems

— Parkinsonismo (9 ítems)• Deambulación• Rigidez• Reflejo glabelar• Temblor• Salivación

— Acatisia (1 ítem)

Continúa


(SAS) (cont.) Existe una versión abreviada de 6 ítems que evalúa:

— Parkinsonismo (4 ítems)• Expresión facial• Rigidez• Temblor• Acinesia

— Acatisia (1 ítem)— Distonía (1 ítem)

Continúa


(SAS) (cont.) Criterios operativos de evaluación y de puntuación Puntuación de los ítems según la escala Likert de

intensidad de 5 grados— 0 = ausente, 4 = grado extremo

Continúa


(SAS) (cont.) Ítems

— Forma de andar— Caída de brazos— Movimiento de hombros— Rigidez de codos— Rigidez de la muñeca— Rotación de la cabeza— Golpeo de la glabela— Temblor— Salivación— Acatisia

146Escala de movimientos

involuntarios anormales (AIMS) Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y

gravedad de movimientos anormales— Faciales y orales: músculos de expresión facial,

labios y área perioral, mandíbula, lengua— De las extremidades: superiores e inferiores— Del tronco— Juicio global sobre los movimientos anormales:

gravedad de éstos, incapacidad que producen, conciencia del paciente

— Estado dental

Continúa

147Escala de movimientos

involuntarios anormales (AIMS) (cont.) Escala de puntuación tipo Likert de intensidad de 5

grados— 0 = ausente, 4 = grave

148

Escala de efectos secundarios (UKU) Consta de 54 ítems que evalúan:

— Presencia e intensidad de síntomas o signos (efectos secundarios)

— Relación causal con la medicación 4 subescalas

— Efectos secundarios psíquicos (9 ítems)— Efectos secundarios neurológicos (8 ítems)— Efectos secundarios autonómicos (11 ítems)— Otros efectos secundarios (25 ítems)

Continúa

149Escala de efectos secundarios

(UKU) (cont.) 2 ítems finales que evalúan:

— Interferencia de los efectos secundarios en el funcionamiento diario

— Consecuencias de la interferencia en el cumplimiento terapéutico

Cada ítem se puntúa según una escala Likert de intensidad de 4 grados— 0 = no o dudosamente presente, 3 = grave

Existen versiones para el clínico y para el paciente

150Evaluación del tratamiento: actitud hacia la medicación

DAI (Hogan, Awad y Eastwood, 1983)— Inventario de actitudes hacia la medicación

151Inventario de actitudes

hacia la medicación (DAI) Evalúa la respuesta subjetiva a los neurolépticos Existen dos versiones

— Larga (30 ítems)— Breve (10 ítems) que se refiere al efecto percibido

de la medicación Escala autoaplicada Ítems de respuesta dicotómica (sí/no) No existen puntos de corte definidos

— A mayor puntuación, efecto percibido de la medicación más positivo

152Evaluación del impacto de la enfermedad: nivel de

funcionamiento/discapacidad EEAG (APA, 1994)

— Escala de evaluación de la actividad global WHODAS-II – 36 ítems (OMS, 2001)

— Cuestionario de evaluación de discapacidades

153Escala de evaluación

de la actividad global (EEAG) Evalúa el funcionamiento general de los pacientes a

lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad

El único ítem, actividad global del paciente, se puntúa mediante una escala que oscila entre:— 100: actividad satisfactoria— 1: expectativa manifiesta de muerte

Continúa

154Escala de evaluación

de la actividad global (EEAG) (cont.) Crítica: en los criterios operativos de puntuación

incorpora síntomas junto con la discapacidad Marco de referencia temporal: momento actual

155Cuestionario de evaluación de

discapacidades (WHODAS-II 36 ítems) 36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento del

paciente en 6 áreas:— Comprensión y comunicación— Capacidad para moverse en su alrededor/entorno— Cuidado personal— Capacidad de relación con otras personas— Actividades de la vida diaria— Participación en la sociedad

Continúa

156Cuestionario de evaluación de discapacidades (WHODAS-II 36 ítems)

(cont.) Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:

— Grado de dificultad— Grado de dependencia del individuo

Y se puntúa con una escala Likert de 5 grados:— 1 = ausencia de dificultad, 5 = dificultad extrema

Proporciona:— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 áreas— Percepción subjetiva del paciente sobre el

impacto que le producen las dificultades en cada área

157Evaluación del impacto de la enfermedad: calidad de vida

Instrumentos específicos:— Escala de calidad de vida (QLS)

(Heinrichs y cols., 1984)— Entrevista de calidad de vida (QOLI)

(Lehman, 1994)— Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)

(Giner y cols., 1997) Instrumentos genéricos:

— Cuestionario de salud SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992)

— WHOQOL-100 (OMS, 1995)

158

Escala de calidad de vida (QLS) Modelo conceptual: evaluación por parte del clínico

del defecto esquizofrénico Dimensiones:

— Funciones intrapsíquicas— Relaciones interpersonales— Rol instrumental— Uso de objetos comunes y AVC

Administración: heteroadministrado Nº de ítems: 21

159

Entrevista de calidad de vida (QOLI) Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal

influido por características personales e indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida

Entrevista semiestructurada Dimensiones:

— Satisfacción global— 8 áreas de la vida: lugar de residencia, AVC,

relaciones familiares, sociales, ingresos, trabajo/estudio, legal, salud

Continúa

160Entrevista de calidad de vida (QOLI)

(cont.)— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:

• Objetivamente: medidas de funcionamiento y acceso a recursos

• Subjetivamente: medidas de satisfacción (Andrews y Whithey, 1976)

N.º de ítems: core: 78; v. original: 143

1Muy

7Muy

6Bastante

5Algo

4Medio

3Algo

2Bastant

eInsatisfecho Satisfecho(igual satisfacción

que insatisfacción)

161Cuestionario Sevilla de calidad

de vida (CSCV) Modelo conceptual: valoración subjetiva de la

enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento Dimensiones:

— Favorable: satisfacción vital, armonía, autoestima— Desfavorable: falta de aprehensión cognitiva,

pérdida de energía, falta de control interno, dificultad de expresión emocional y cognitiva, extrañamiento, miedo pérdida de control, hostilidad contenida, automatismo

Administración: autoadministrado N.º de ítems: 59

162

Cuestionario de salud SF-36 Modelo conceptual: valoración subjetiva del estado

de salud bidimensional (física y mental) Dimensiones:

— Funcionamiento físico, rol físico, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional, salud mental

Administración: autoadministrado N.º de ítems: 36

Continúa

163

Cuestionario de salud SF-36 (cont.)

Salud

física

Salud mental

Función física

Rol físico

Dolor

Salud general

Vitalidad

Función social

Rol emocionalSalud mental

164

WHOQOL-100 Modelo conceptual: calidad de vida como percepción

subjetiva de la discrepancia entre la situación actual y los objetivos y expectativas

Modelo métrico: tres niveles jerárquicos: ítems, facetas (agregación de ítems) y dominios (agregación de facetas)

Continúa

165

WHOQOL-100 (cont.)

100 ítems

24 facetas

Calidad de vida y salud general global

6 dominios:FísicoPsicológicoIndependenciaSocialEntornoEspiritual

166Evaluación neurofisiológica

e iconográfica Evaluación neurofisiológica .......................... 167-170 Exploraciones iconográficas.......................... 171-182

167

Evaluación neurofisiológica EEG para diagnóstico diferencial con epilepsia

(principalmente lóbulo temporal) Reducción en amplitud, en potencial evocado P300 Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes medido

con el potencial evocado P50 Utilización de la P50 como marcador de rasgo

endofenotípico para la esquizofenia

168

Potencial evocado P50 El cociente entre la respuesta al segundo estímulo y

el primer estímulo en los primeros 80 milisegundos (mayor capacidad de inhibir la respuesta a estímulos repetidos cuanto menor sea el cociente) está alterado en pacientes con esquizofrenia y familiares no afectados

Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no con otros antipsicóticos

Continúa

169

Potencial evocado P50 (cont.)5,74

4,60

3,46

2,32

1,18

0,03

-1,11

-2,25

-3,39

-4,53

-5,67-83 -50 -17 16 49 82 115 148 181 214 247

ms

µV

P50 Click 2

P50 Click 1

ControlesPacientes

170

Potencial evocado P300Am

plitu

d de

ond

a (µ

v)

Tiempo (ms)

ControlesPacientes

171

Exploraciones iconográficas Permiten el estudio in vivo de:

— Aspectos estructurales y funcionales del SNC— Estructuras corticales y subcorticales

Ninguna técnica tiene sensibilidad o especificidad suficiente para ser utilizada de forma sistemática en el diagnóstico de esquizofrenia

Importancia principal en diagnóstico diferencial e investigación

Continúa

172

Exploraciones iconográficas (cont.) Estudian la estructura:

— TAC (tomografía axial computarizada)— RM (resonancia magnética)

Estudian la función:— PET (tomografía por emisión de positrones)— SPECT (tomografía computarizada por emisión de

fotón único)— RMf (Resonancia magnética funcional)— RM por espectroscopia (estudio bioquímico)— MEG (magnetoencefalografía)

173Exploraciones

iconográficas: TAC Tratamiento computarizado de rayos X Imágenes de estructuras corticales y subcorticales Indicada en todos los casos en que se sospecha

organicidad (diagnóstico diferencial) En esquizofrenia

— ↑ ventrículos laterales— ↑ ventrículo medio— ↑ surcos corticales— < tamaño del vermis cerebeloso

Mayor frecuencia en sintomatología negativa

174Exploraciones

iconográficas: RM Cerebro sometido a campo magnético → emisión

electromagnética → imagen Resolución superior a la TAC Permite distinguir sustancia gris y sustancia blanca No irradia al paciente Obtención de todo tipo de planos. Reconstrucción

tridimensional No se producen artefactos óseos

Continúa

175Exploraciones

iconográficas: RM (cont.) Principales hallazgos en esquizofrenia:

— Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo

— Aumento del LCR— Menor volumen del hipocampo— Menor volumen del giro temporal superior

(correlación con síntomas positivos)— Falta de la lateralidad normal de los hemisferios

cerebrales— Aumento de los caudados con antipsicóticos

convencionales (reversibles con tratamiento con clozapina)

176Exploraciones

iconográficas: PET Inyección de sustancia marcada con una sustancia

emisora de positrones Imagen que informa del consumo de la sustancia en

un momento determinado y las modificaciones que se producen al realizar una tarea o tras un estímulo

Permite visualizar aspectos como:— Metabolismo cerebral de la glucosa— Utilización del oxígeno por el cerebro (flujo)— Mecanismo de acción de psicofármacos— Densidad de receptores

Continúa

177Exploraciones

iconográficas: PET (cont.) Principales hallazgos en esquizofrenia:

— Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva

— Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones

— Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)

178Exploraciones

iconográficas: RMf RMf de perfusión que permite trazar un mapa de

perfusión cerebral en reposo o ante estímulos, utilizada sobre todo para estudios vasculares

Difusión o DTI (Diffusion tensor imagin) que se emplea para estudiar cambios en las fibras de sustancia blanca

Contraste-BOLD (Blood oxygen level dependent) que detecta cambios regionales en la hemoglobina (oxigenada frente a desoxigenada) que acompañan a las variaciones de flujo. Es la más utilizada en investigación

Continúa

179Exploraciones

iconográficas: RMf (cont.) Principales hallazgos con RMf:

— Mayor flujo sanguíneo cerebral en las regiones posteriores del cerebro

— Tendencia a la lateralización patológica (ipsilateral)

— Incremento de la actividad en el córtex auditivo primario asociado a la presencia de alucinaciones auditivas

180Exploraciones iconográficas:

RM espectroscópica Utilización de la RM para la función neuroquímica Utilización sólo en investigación Principales hallazgos en esquizofrenia:

— Disminución del N-acetil aspartato (marcador de integridad neuronal)

— Hipoactividad glutamatérgica y aumento de fosfodiésteres

181Exploraciones

iconográficas: SPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón único Utiliza radionúclidos que emiten radiación gamma

(fotones) Visualiza el SNC en tres dimensiones Para los trastornos psiquiátricos clásicos no existen

suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas o pronósticas

182SPECT y PET de receptores. Respuesta terapéutica y ocupacional

de receptores Técnicas cada vez más utilizadas para el desarrollo y

evaluación de nuevos antipsicóticos La ocupación entre el 53 y el 74% de los receptores

D2 se acompaña de respuesta terapéutica, excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols., 1996)

La ocupación superior al 85% genera sintomatología extrapiramidal (Farde y cols., 1992)

183

8. Evolución y pronóstico Curso y pronóstico ...................................... 184-

188 Factores de buen pronóstico........................ 189-191 Principales estudios a largo plazo ........................

192 Evolución de la esquizofrenia .......................

193-194

184

Curso clínico en la esquizofrenia La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en

forma de múltiples brotes (90%) La repetición de los brotes agudos induce una

pérdida progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, más acusada en los primeros 5 años

Los objetivos básicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la rehabilitación funcional y la prevención de recaídas

185

Curso clínico en la esquizofrenia

Signos prodrómicos

Deterioro progresivo

Funcionamientopremórbido

Déficit

Brotes Funcionamiento normal

Estabilización

186

Curso y pronóstico La esquizofrenia es una enfermedad de evolución

crónica y discapacitante Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de

recuperaciones al 4% después de separar las esquizofrenias de las «psicosis funcionales» y los trastornos bipolares

La vida media de los pacientes se acorta en 10 años con respecto a la población general

Continúa

187

Curso y pronóstico (cont.) Estudios en pacientes con síntomas psicóticos un

año antes del primer ingreso hospitalario muestran recaídas en los primeros 2 años en un 82%

En el conjunto de pacientes ingresados por un primer episodio psicótico en un hospital, un tercio no recaen en los primeros 2 años

Hasta un 20% evoluciona con síntomas crónicos y gran discapacidad

Continúa

188

Curso y pronóstico (cont.) La sintomatología es más acusada los primeros 5

años de enfermedad En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS los

pacientes presentaron mejor evolución en países en desarrollo (India y Nigeria) que en países desarrollados

189Factores que afectan el curso de las esquizofrenias: el círculo

vicioso de la falta de tratamiento

Retraso en el tratamiento del primer episodio

Recuperación y abandono del tratamiento

Recaída

Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al

tratamiento

190

Factores de buen pronóstico Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote

psicótico Pertenencia a una minoría étnica Antecedentes familiares de trastornos afectivos Predominio de síntomas positivos presentes durante

corto tiempo

Continúa

191

Factores de buen pronóstico (cont.) Buen ajuste premórbido Inicio agudo de los síntomas Menor número de episodios psicóticos y menor

duración de éstos Adhesión al tratamiento farmacológico Ser mujer Estar casado (en varones) Baja emoción expresada en la familia Menor duración de los síntomas antes de recibir

tratamiento

192Principales estudios a largo

plazo Manfred Bleuler (1972, Suiza): seguimiento de 208

pacientes durante 23 años; 66% de recuperación o importante mejoría

Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37 años de seguimiento; 27% recuperación, 22% ligeramente enfermos

Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269 pacientes, seguimiento entre 22 y 59 años; 34% recuperación, 34% importante mejoría

193

Evolución de las esquizofrenias

Años

Etapas de la enfermedad

Sano↑↓Signos y síntomas

Gestación/nacimiento

10 20 30 40 50

Premórbido Prodrómico Inicio/deterioro Residual/estable

Pubertad

Lieberman y cols., 2001

194

Tasa de respuesta al tratamiento según el período de la psicosis sin tratar

Porcentaje acumulado de respuesta al tratamiento

Semanas en tratamiento

1009080706050403020100

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60

10 semanas 24 semanas 1 año 2 años

Lieberman y cols., 1996

195

9. Terapéuticas biológicas y psicológicas

Terapéuticas biológicas ................................ 196-283

Terapéuticas psicológicas ............................. 284-317

196

Terapéuticas biológicas Tratamientos biológicos..................................... 197 Perfil de los antipsicóticos............................ 198-210 Perfil de eficacia y tolerabilidad.................... 211-247 Incumplimiento.......................................... 248-252 Efectos secundarios.................................... 253-271 Manejo...................................................... 272-275 Metaanálisis de antipsicóticos...................... 276-283

197

Tratamientos biológicos Históricos:

— Choques de insulina (Cura de Sakel)— Psicocirugía— Fármacos: reserpina, opiáceos, etc.

Actuales:— Fármacos: neurolépticos y nuevos antipsicóticos— Otros (TEC, estimulación magnética transcraneal,

etc.)

198Característ icas

de los antipsicóticos

Clásicos Nuevos (atípicos)

Bloqueo receptor D2

Eficacia síntomas (+)

Efectos secundarios de tipo extrapiramidal (SEP)

Riesgo de discinesia tardía

Hiperprolactinemia

Bloqueo D2 y 5-HT2

Modulación del receptor D2

Eficacia síntomas (+), (–), cognitivos y afectivos

Bajo perfil SEP

Bajo riesgo de discinesia tardía

Ausencia de hiperprolactinemia

199

Antipsicóticos clásicos Incisivos

— Haloperidol— Zuclopentixol— Trifluoperazina— Perfenazina— Pimozida

Atípicos— Sulpiride— Loxapina

Sedativos— Clorpromazina— Levomepromazina— Clotiapina— Tioridazina

Depot— Flufenazina— Zuclopentixol— Pipotiazina

200

Nuevos antipsicóticos (atípicos)

Bloqueo D2-5-HT2

Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

Modulación dopaminérgica Amisulpride Aripiprazol

Depot Risperidona

201

Perfi l del antipsicótico ideal Detección precoz Control síntomas Prevención recaídas

Rehabilitación

Eficacia en todo tipo de síntomas Prevención de recaídas y suicidio Buena tolerancia. Sin toxicidad Facilidad de administración (i.m., depot, etc.) Facilita la rehabilitación funcional Bien aceptado por el paciente

202

Afinidad a subtipos receptoriales

Constantes de afinidad de varios antipsicóticos para receptores de los sistemas de neurotransmisión clásicos

Fármaco D1 D2 D3 α1 α2 H1 5-HT2 1C 5-HT2 M1

Quetiapina

Olanzapina

Clozapina

Risperidona

Remoxeprida

Amisulpride

Haloperidol

1.243

31 ± 0,7

85 ± 0,7

75 ± 8

> 10.000

> 1.000

25 ± 7

329

11 ± 2

126 ± 20

3 ± 0,1

274 ± 179

2,8

1 ± 0,04

89

3,2

2,3

90

19 ± 1

7 ± 4

2 ± 0,1

27.870

46 ± 6

270

228 ± 40

8 ± 3

3 ± 0,7

2.904

360±98

30

7 ± 0,3

7 ± 0,3

155 ± 35

> 10.000

3.630

23 ± 3

23 ± 3

60

> 10.000

148

5 ± 0,7

5 ± 0,7

0,6 ± 0,4

> 10.000

>10.000

1,9 ± 0,2

1,9 ± 0,2

> 3.000

> 3.000

1.475

Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996

203Perfi l de unión a receptores de

los antipsicóticosReceptor Amisulprid

eAripiprazol Clozapina Haloperidol Olanzapina Risperidon

aZiprasidon

a

Familia D1D1 — + + ++ —

D5 — + + ND ND

Familia D2D2 ++ + +++ ++ +++

D3 +++ + ++ ND ++

D4 — ++ ++ ++ ++

5-HT1A — — — — +

5-HT1D — — — — ++

5-HT2A — +++ ++ +++ +++

5-HT2C — ++ — ++ +++

5-HT3 — + — + —

5-HT4 — — — ND ND

α1 — +++ +++ ++ +++

α2 — ++ — — +++

H1 — +++ — +++ +++

Muscarínico — ++ — ++ —

Sigma — — +++ ND +

204Perfi l de eficacia

de antipsicóticos atípicos

Amisulpride Clozapina Olanzapina QuetiapinaRisperidona < 6 mg/día Sert indol Ziprasidona Zotepina

Signos positivos

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Signos secundarios negativos

+++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Signos primarios negativos o déficit

++ + ± ± ± ± ± ±

Ansiedad ND ++ + ± ++ ± ± +

Depresión ++ ++ ++ ± + ± ± +

Blin, 1999

205Perfi l de efectos secundarios

de antipsicóticos atípicos

Efectos secundarios extrapiramidales

Efectos secundarios vegetativos

Dosis bajas Dosis elevadas

Amisulpride — + ++

Clozapina + + +++

Olanzapina + + +++

Quetiapina + + ++

Risperidona + ++ ++

Sertindol — — ++

Ziprasidona + + ++

Zotepina + ++ ++

206Afinidad (binding) de los

antipsicóticos por el receptor D 2

100

10

1

0,1

Quetiapina

Clozapina

OlanzapinaZiprasidonaAmisulprideRisperidonaClorpromazinaHaloperidol

Dopamina K (1,5 nM)

207

Disociación del receptor D 2

QuetiapinaClozapinaRemoxiprideAmisulpride

Olanzapina Haloperidol

Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos clásicos

RÁPIDA MEDIA LENTA

Sertindol Raclopride Clorpromazina

0 1 2 4 6 8 10 20 30

Minutos para la liberación del 50% del antipsicótico del D2

208Perfi l de afinidad receptorial

de los antipsicóticos

D1 D25-HT2A

5-HT1A

α1

α2

H1

Quetiapina

D1D2

5-HT2A

5-HT1Aα2

H1

M

Clozapina

α1

D1 D2

5-HT2A

α1

H1

M

OlanzapinaD2

5-HT2A

α1

α2H1

RisperidonaD1

D2/D3

Amisulpride

D1

D2

5-HT1A

A1

HaloperidolH1

Golletein, 1999

209

Bases racionales del tratamiento

Locus niger

Área tegmental ventral

Estriado: caudado,

putamen y globus pallidusCorteza frontal

Accumbens

210Vías dopaminérgicas y efectos

clínicos de su bloqueo Mesolímbica (A-10): su bloqueo disminuye los

síntomas positivos y la hiperdopaminergia del accumbens

Mesocortical: existe una hipodopaminergia que puede mejorar con algunos de los nuevos antipsicóticos; está asociada al déficit cognitivo

Nigroestriada: el bloqueo produce síntomas extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo

Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la secreción de prolactina

211Efecto de los nuevos antipsicóticos

y perf i l de eficacia-tolerabil idad Selectividad vía mesolímbica (A-10):

— Menor nivel de EPS/discinesia tardía Bloqueo antagonistas NMDA:

— Mejoría de la psicosis, cognición y síntomas (–) Bloqueo del receptor 5-HT2:

— Mejora la tolerancia del bloqueo D2

— Mejoría de la función cognitiva Incremento de la expresión c-fos en corteza

prefrontal:— Mejoría cognición y síntomas afectivos

G. Maguire. APA 2002

212La ocupación de receptores D 2

predice la respuesta clínica

Kapur y cols. Am J Psychiatry 2000

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

< 65 > 65

Porcentaje de ocupación de receptores D2

p = 0,07 en síntomas (+) del PANNS

Porc

enta

je d

e re

spon

dedo

res

ICG

(p <

0,0

01)

Respuesta Ausencia de respuesta

213La ocupación de receptores D 2 del estriado predice

acatisia/SEP


0102030405060708090

Sujetos individuales

78%

Sujetos con acatisia/SEP

(%)

214Risperidona: ocupación

de receptores D2

0102030405060708090

100

0 2 4 6 8 10 12Dosis (mg/día)

Respuesta clínicaSEP-acatisia

(%)


Ocupación de receptores D2

215Olanzapina: ocupación

de receptores D2


0102030405060708090

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Respuesta clínica

SEP-acatisia

(%)

Dosis (mg/día)


216

0

10

20

3040

50

60

70

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Clozapina: ocupación de receptores D2

Respuesta clínica

SEP-acatisia

(%)

(mg/día)

Nunca cruza el límite de los SEP



217

0

5

10

15

20

25

0 150 300 450 600 750

Quetiapina: ocupación de receptores D2. Estriado: sin SEP

Respuesta clínica

(%)

Dosis (mg/día)

Nunca cruza el límite de los SEP



218Ocupación de receptores D 2 quetiapina en el sistema límbico

(accumbens)

20

57

0

10

20

30

40

50

60

3 h 9 h

0

64

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2 h 24 h

(%)

400 mg 450 mg

219Características de los antipsicóticos: selectividad límbica (algunos

antipsicóticos)

Reversión del efecto anfetamínico a dosis más bajas en la vía A-10 que en la A-9

Tras dosis crónicas, selectividad en la inhibición de la vía dopaminérgica A-10

Incremento selectivo en la expresión c-fos en áreas límbicas, pero no motoras

Ausencia de SEP

Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996

220Características de algunos nuevos antipsicóticos: modulación

dopaminérgica

El amisulpride a dosis bajas tiene un efecto prodopaminérgico en córtex frontal, lo que le hace también eficaz en síntomas negativos y en alteraciones cognitivas

El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor D2, como agonista parcial competitivo (en situaciones hipodopaminérgicas es activador (córtex frontal) y es inhibidor en situaciones de hiperdopaminergia (sistema límbico)

221Característ icas de algunos

nuevos antipsicóticos: dosis Con amisulpride, dado su mecanismo de acción y su

escasa incidencia de SEP a las diferentes dosis recomendadas, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis plena. En fase aguda debe iniciarse el tratamiento con 800 mg/día, pudiendo incrementarse hasta un máximo de 1.200 mg/día. En fase de mantenimiento, debe ajustarse la dosis en función de la sintomatología predominante, recomendándose un rango de 600 a 400 mg/día en pacientes con predominio de sintomatología positiva y un rango de 300 a 100 mg/día en los pacientes con un predominio de sintomatología negativa

Continúa

222Características de algunos nuevos

antipsicóticos: dosis (cont.) Con olanzapina, en cuanto a dosis «más es más», la

buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/día y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de SEP

Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene sentido aumentar la dosis por encima de las habituales (400-800 mg/día) para un bloqueo D2 suficiente

Con risperidona «menos es más» y ofrece su mejor perfil a dosis en torno a los 4 mg

223

Dosis ideal y perf i l de ocupación El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2

superior al 65% (asociado con eficacia clínica) e inferior al 78% (asociado con efectos extrapiramidales)

Algunos nuevos antipsicóticos no alcanzan la cifra del 65% salvo transitoriamente por una constante de disociación (k-off) rápida (quetiapina, clozapina)

224Hipótesis dopaminérgica

de la esquizofrenia

Psicosis aguda:

Síntomas +Agitación

Agudo Crónico

Efectos antipsicóticos clásicos: • SEP-acatisia • Discinesia tardía

Up-regulation

Recaída por Up-regulation • Aumento dosis • Más SEP, etc.

225Efectos de los nuevos

antipsicóticos

Psicosis aguda:Control síntomas +Agitación

Efecto crónico:• Sin Up-regulation• Sin SEP-acatisia• Sin discinesia

tardía

Nuevos APS: activan liberación dopaminérgica por efecto bloqueante 5-HT2A: eficacia síntomas (–) y cognitivos

Déficit dopaminérgico en córtex frontal:síntomas (–)

226

Constante de disociación (K-off )

0

20

40

60

80

100

120

0 15 30 45 60 75 90

50% de disociación en menos de 90 s

50% de disociación en más de 80 min

(s)

Kapur y cols. J Psych Neurosci 2000

227Una K-off rápida predice

atipicidad Los diferentes antipsicóticos tienen una K-on similar

(igual o superior al 60% Eficacia síntomas (+) Las diferencias en clínica vienen dadas por sus

diferencias en K-off: Eficacia síntomas (–)— Antipsicóticos más «pegajosos»: clásicos— Antipsicóticos más «volátiles»: atípicos

Los atípicos tienen una disociación más rápida y menor afinidad que los clásicos:

Clozapina Quetiapina Amisulpride >> Olanzapina > Risperidona > Haloperidol

228Afinidad por el receptor D2

K p

ara

D2

(nM

) Alta para D2

Clorpromazina

Flufenazina

Perfenazina

Tiotixeno-cis

A0,01

0,1

1

10

100

Melperona

Perlapina

Quetiapina

RemoxipridaClozapina

Amoxapina

Sulpirida

Loxapina

Iloperidona

MolindonaOlanzapina

ZiprasidonaSertindolAmisulpride

Moperona, RaclopridaTrifluperanzina, Pimozida

Risperidona

Clorprotixeno

HaloperidolFlupentixol-cis

Droperidol

Butaclamol-(+)

Tiotixeno-cis

Butaclamol-(+)

Nemonaprida

229Actividad intrínseca en los

receptores D2 La eficacia intrínseca describe la habilidad de un compuesto

para activar los receptores

Plena activación

Sin activación

Activación parcial

Receptor D2

Agonista completo (dopamina)

Antagonista (haloperidol, risperidona, etc.)

Antagonista intermitente:(quetiapina, olanzapina, clozapina, amisulpride a dosis elevadas, etc.)Agonista parcial (amisulpride a dosis bajas, aripiprazol)

Bloqueo parcial

230Afinidad relativa por los receptores D2 y 5HT-2*

Baja Intermedia Alta

Baja

AltaClozapinaQuetiapina

OlanzapinaRisperidona

SertindolZiprasidona

HaloperidolAmisulprideFlupentixol

Risperidona(dosis elevadas)

5-HT2A

*En relación a las dosis clínicas habituales

Kasper y cols., 1999

D2

231

Amisulpride: perfi l farmacológico Perf i l farmacológico Consecuencia clínica

Selectivo receptores D2 y D3 Eficacia en síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivosSin efectos vegetativos, anticolinérgicos y vascularesMenor incremento de peso

Selectividad límbica Buena tolerancia sin acción en negroestriado (menor incidencia de SEP)

Antagonista D2 postsináptico Eficacia en síntomas positivos y (400 a 1.200 mg) negativos (incluidos primarios)

Antagonista D2/D3 presináptico Eficacia en síntomas negativos en sistema mesocortical (incluidos primarios)(100 a 300 mg)

232Amisulpride: resumen comparativos eficacia

Episodio agudo

Amisulpride = haloperidolAmisulpride = risperidonaAmisulpride = olanzapina

Amisulpride > haloperidolAmisulpride = risperidonaAmisulpride = olanzapina

Amisulpride > haloperidolAmisulpride = risperidona

PANSS posit ivo PANSS negativo BPRSICG

Seis meses

Amisulpride = risperidona Amisulpride > risperidona

PANSS posit ivo-PANSS negativo-BPRS-SANS

SOFAS-Respuesta subjetiva posit iva

Doce meses

Amisulpride > haloperidol

PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF

Síntomas negativos primarios

Amisulpride > placebo

SANS

Amisulpride = olanzapina

233Amisulpride:

resumen tolerabil idad

Síntomas extrapiramidales

Simpson-Angus SAS

Efectos endocrinos

Amisulpride = haloperidol

Incremento de peso

Amisulpride < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromacina < olanzapina < clozapina

Amisulpride = risperidona

Amisulpride = olanzapina

Amisulpride > haloperidol

haloperidol < risperidona

234Amisulpride: eficacia episodios agudos. Comparativo con

risperidona

Peuskens y cols., 1999

PANSS positivo

5248

0

10

20

30

40

50

60

Amisulpride800 mg

(n = 115)

Risperidona8 mg

(n = 113)

Red

ucci

ón s

ubes

cala

P

AN

SS

(%

)

PANSS negativo

39

31

0

10

20

30

40

Amisulpride800 mg

(n = 115)

Risperidona8 mg

(n = 113)

Red

ucci

ón s

ubes

cala

P

AN

SS

(%

)

p = 0,09

235Amisulpride: eficacia episodios agudos. Comparativo con

olanzapina

Martin y cols., 2002

Amisulpride Olanzapina

Subescala BPRS6,9

3,43

6,1

1,5

3,6

6,2

3,12,9

5,6

1,4

3,5

0

2

4

6

8

Ansied

ad

depre

sión

Anergi

a

Trastor

no

pens

amien

to

Activa

ción

Hostilid

ad

Psicos

is

Cam

bio

med

io D

0-D

2 m

eses

236Amisulpride: eficacia episodios agudos. Mejora síntomas

depresivos

Peuskens y cols., 2002

Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de amisulpride se manifiestan ya a las 2 semanas de tratamiento

Subescala depresión/ansiedad BPRS

5,6 + 6,14,4 + 5,5

1

2

3

4

5

6

Amisulpride400 a 800 mg

(n = 339)

Haloperidol15 a 20 mg(n = 160)

Red

ucci

ón m

edia

sub

-BP

RS

Risperidona8 mg

(n = 113)

3,7 + 4,7

0

237Amisulpride: seguridad en fase aguda. Síntomas extrapiramidales

Peuskens y cols., 1999 Martin y cols., 2002

Escala Simpson-Angus

–0,1

–0,05

0

0,05

0,1

Amisulpride800 mg

(n = 114)

Risperidona6 mg

(n = 113)

NS

0,01–0,01

Cam

bio

med

io D

máx

-D0

–0,1

–0,05

0

0,05

0,1

Amisulpride200-800 mg

(n = 189)

Olanzapina5-20 mg(n = 188)

NS

–0,03 –0,007

Cam

bio

med

io D

máx

- D0

238Amisulpride: seguridad en fase

aguda. Efectos endocrinos

*Una alteración endocrina por lo menos

Coulovrat, 1999

Amisulpriden = 579

Haloperidoln = 214

Risperidonan = 113

0

4%

*1%

5

10Po

rcen

taje

de

enfe

rmos

NS6%p < 0,05

239

Incremento de pesoIncremento de peso (kg) en 10 semanas:

metaanálisis de todos los estudios

0,82

1,08

2,12

2,16

2,58

4,15

4,45

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Clozapina

Olanzapina

Clorpromacina

Quetiapina

Risperidona

Haloperidol

Amisulpride

Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Müller-Spahn, 2001

240

Tasa de abandonos

Leutch y cols., 2002

22

30

4346

0

10

20

30

40

50

Amisulpride Risperidona Olanzapina Quetiapina

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

qu

e ab

ando

nan

el tr

atam

ient

o

241Amisulpride permite iniciar el

tratamiento a dosis plena

Fase aguda

Fase de mantenimiento

Paciente no tratado

Cambio de tratamiento

800 mg/díaen dos tomas

(Hasta 1.200 mg/día)

Con síntomas positivos

Con síntomas negativos

600-400 mg/díaen dos tomas

300-100 mg/díaen una toma

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

242Amisulpride no necesita

fase de t i tulación

Retirar el tratamiento previo progresivamente

(1-4 semanas)

Iniciar el tratamiento con amisulpride a

dosis plena(800 mg/día fase aguda)

+

Tiempo

Inicio amisulpride Fin del tratamiento previo1 a 4 semanas

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

243

100 nM dopamina+ haloperidol

100 nM dopamina+ aripiprazol

El aripiprazol es un agonista parcial en los receptores hD 2L

Células D2L de ovario de hámster chino expuestas a 10 µM EEDQDatos de Bristol-Myers Squibb Co., and Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.

[Droga]

Porc

enta

je m

áxim

o de

resp

uest

a do

pam

inér

gica

10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5

0

50

100

Dopamina

Aripiprazol

Haloperidol

244

Aripiprazol: farmacodinámica Agonista parcial de los receptores D2

— En la esquizofrenia la actividad dopaminérgica varía en diferentes áreas del cerebro: existe hiperactividad en regiones mesolímbicas (síntomas positivos) e hipoactividad en regiones corticofrontales (síntomas negativos y cognitivos)

— El aripiprazol actúa como un antagonista funcional en condiciones de hiperdopaminergia y como un agonista parcial en zonas hipodopaminérgicas

Agonista parcial de los receptores 5-HT1A

Antagonista de los receptores 5-HT2A

Efecto global de estabilización del sistema dopamina-serotonina

245

Aripiprazol: farmacocinética Biodisponibilidad = 87% Vida media (T1/2) ~ 72 h La dosis proporcional a la Cmáx y el área bajo la curva

(AUC) se sitúa entre 5 y 30 mg/día

Es metabolizado por más de un citocromo del sistema P450, por lo que su potencial de interacciones parece bajo

No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal o hepática

246Actividad relativa de variosantipsicóticos en los receptores 5-

HT1A

0

20

40

60

80

100

120

5-HT Ziprasidona Buspirona Aripiprazol Clozapina Risperidona

Máx

imo

efec

to e

stim

ulan

te

247FarmacogenéticaGenes y alelos asociados con respuesta a

antipsicóticos

Gutiérrez y cols, 2000; Collier y cols, 2002

Fármaco

Clozapina

Clorpromacina

Gen

5-HT2A

5-HT2c

D4

Polimorfismo

T102C

His452Tyr

A-1438G

Cys23Ser

VNTR (48bp)

Alelo asociado a mala

respuesta

C102

Tyr452

G-1438

Cys23

Alelo 2 rep

Consecuencias clínicas

No funcional. En desequilibrio de ligamiento con A-1438G

?

Alteración en la expresión génica?

?

Alteración del mecanismo de unión del fármaco al receptor?

248

El problema del incumplimiento

La necesidad de hospitalización se duplica en los que no siguen correctamente el tratamiento (Curson, 1985)

El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en 2 años (Weiden, 1991)

El abandono de los antipsicóticos es la mayor causa de recaídas e induce un riesgo seguro de reagudización y un deterioro en el funcionamiento social (Johnson, 1983)

249Consecuencias de la

interrupción de los antipsicóticos Mayor gravedad clínica (Curson, 1985) Mayor duración del período de recuperación

(Loebel, 1995) Mayor índice de refractariedad (Loebel, 1995) Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964) Más conductas violentas (Virkunen, 1974;

Tanay, 1987) Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 1995)

250Predictores de abandono de antipsicóticos (Hillside Hospital First Episode

Study)

0 2 4 6 8 10

F. ejecutiva

Depresión

Educación

Parkinson

Clase social

Robinson. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241

251Tasas de recaída por dejar

los antipsicóticos

Ayuso Gutiérrez, 1999

Autor n Meses Recaída (%)

Hogarty, 1976Johnson, 1976Denker, 1980Cheung, 1981Johnson, 1979Wisted, 1981Adejide, 1982

41233230601470

1262418181212

6553946280

10056

Total 270 73

252Los nuevos antipsicóticos mejoran el cumplimiento del

tratamiento

84,8 74,2 69,8

19,4 27,111,1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Olanzapina Risperidona Haloperidol

Alto: 80% o superior Moderado: 60-79% Bajo: 20-59% Nulo: < 20%

*p = 0,001 frente a risperidona**p =0,022 frente a haloperidol

*

**

Porcentaje de pacientes según el grado de cumplimiento (6 meses)

Gómez y cols. J Clin Psychiatry 2000

253

Efectos secundarios posibles

SNC:— Sedación-agitación— Extrapiramidales:

• Temblor, distonías, acatisia, parkinsonismo

— Discinesia tardía— Convulsiones— Síndrome neuroléptico

maligno Anticolinérgicos:

— Sequedad de mucosas— Estreñimiento,

retención de orina— Vista borrosa

Cardiovascular:— Hipotensión ortostática— Alteraciones ECG— Aumento del intervalo

QT— Fibrilación ventricular

Endocrino:— Hiperprolactinemia— Amenorrea-impotencia— Galactorrea,

ginecomastia— Aumento de peso— Resistencia a la insulina

Continúa

254

Efectos secundarios posibles (cont.) Hematológicos:

— Leucopenia— Agranulocitosis

Dermatológicos:— Fotosensibilidad— Alergias

Oftálmicos:— Retinopatía

pigmentaria— ¿Cataratas?

Hepáticos:— Elevación

transaminasas— Hepatitis colestásica

Otros:— Enlentecimiento

motor— Afectación cognitiva— Alteración de la

conciencia— Disminución de la

expresividad emocional

255

Contraindicaciones (relativas) Enfermedad de

Parkinson Arteriosclerosis Alteración del intervalo

QT en ECG Epilepsia Insuficiencia hepática Insuficiencia renal

Hemiplejía Glaucoma de ángulo

agudo Tumor cerebral Hipertrofia prostática Gestación Alteraciones

hematológicas

256Criterios diagnósticos del

síndrome neuroléptico maligno Tratamiento con

neurolépticos en los 7 días previos

Hipertermia (igual o superior a 38 ºC)

Rigidez muscular Cinco de los siguientes:

— Alteración de la conciencia

— Taquicardia— Alteración de la tensión— Taquipnea — Hipoxia

Exclusión de otras causas (enfermedades o drogas)

Sudor o sialorrea Temblor Incontinencia CPK-mioglobinuria Leucocitosis Acidosis metabólica

257Bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales: ventajas de los

antipsicóticos atípicos

Menos riesgo dediscinesia tardía

Menos efectos motores-estigma

Menos disforia

Mejoría cognitiva

Menos síntomas negativos

secundarios

Ventajas de laausencia de SEP

Mejoradherencia

Jibson and Tandon, 1998

258Tratamiento de los síntomas

extrapiramidales Hipertonía, rigidez,

parkinsonismo:— Anticolinérgicos— Benzodiazepinas...

Temblor:— Anticolinérgicos— β-bloqueantes

Discinesia tardía:— Vitamina E,

melatonina— Muy resistente

Acatisia:— β-bloqueantes— Benzodiazepinas— Anticolinérgicos— Antidepresivos— Reducir las dosis...

Mejor:— Usar

antipsicóticos con bajo perfi l de SEP

259Los síntomas extrapiramidales

están relacionados con la dosisC

ambi

o m

edio

máx

imo

en

el E

SR

S

Risperidona

**

††

*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/día de risperidona†p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/día de risperidona

Dosis crecientes de risperidona

Owens, 1994; Peuskens, 1995

1 mg(n = 229)

4 mg(n = 227)

8 mg(n = 230)

12 mg(n = 226)

16 mg(n = 224)

10 mg(n = 226)

3

2

1

0Haloperidol

Haloperidol

260Consecuencias potenciales de la elevación de prolactina

Amenorrea

GalactorreaAumento del pecho

Impotencia

Ginecomastia

Elevación deprolactina

DisfunciónSexual

Osteoporosis

261Efecto de los antipsicóticos

en el QTc

Cambio en el QTc desde la línea de base (ms)

Ziprasi-dona

Risperi-

dona

Olanza-

pina

Quetia-pina

Halo-peridol

Tiorida-zina

Corrección al inicio

Corrección de Bazett*

Corrección de la FDA

Corrección de Fridericia

Corrección de Hodges

Corrección Framingham

Corrección lineal

15,9

20,3

16,5

15,5

14,9

14,9

14,6

3,6

9,1

4,3

3,0

3,3

3,7

3,3

1,7

6,8

2,3

1,1

2,5

1,6

1,2

5,7

14,5

6,9

4,8

7,5

4,4

3,8

7,1

4,7

6,8

7,3

7,4

6,1

6,3

30,1

35,6

30,8

29,6

28,7

28,5

28,1*El método de Bazett se considera poco exacto.

Funck-Brentano and Jaillon, 1993Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th, July 2000

262Qtc: variación media estudio 054 de Pfizer

(Milisegundos entre situación basal y equilibrio)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tioridazina

Ziprasidona

Quetiapina

Risperidona

Olanzapina

Bazett (2) Fridericia (1)1. Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA Center for Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000

2. Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee, 19 de julio de 2000

263Otros efectos tóxicos y

secundarios Toxicidad hemática: clozapina Incremento de peso: clozapina, olanzapina,

tioridazina Incremento de la prolactina: risperidona, amisulpride,

haloperidol Congestión nasal: tioridazina, sertindol Hipotensión: tioridazina, quetiapina

264El estigma puede ser debido a efectos secundarios

neurolépticos

Los signos más evidentes de la enfermedad pueden deberse a los efectos secundarios de la

medicación neuroléptica

Estigma

Alteración de la funcionalidad

265

Efectos secundarios cognit ivos

Disminución de las posibilidades de empleo Disminución del desarrollo social/laboral

Disminución de la capacidad de aprendizaje/estudio

Dificultades para leer y memorizar

266Función cognit iva y alteraciones

extrapiramidales Función motora y cognición están relacionadas

(Alexander, 1986) Los esquizofrénicos con discinesia tardía tienen

mayor disfunción cognitiva (Brown, 1992) Las disfunciones cognitivas preceden a la discinesia

tardía (Wegner, 1986) El parkinsonismo inducido por neurolépticos genera

más déficit en orientación y memoria (Brown, 1991)

267Disfunción cognit iva por SEP

(Krausz 1999)

0 1 2 3 4 5 6

Percepción

Pensamiento

Motilidad

Falta automatización

Cuestionario de quejas de Frankfurt

Muchos SEP Pocos SEP

268Efectos secundarios

y relaciones sociales

Dificultades para establecer relaciones personalesDificultades para participar en actos públicos

(sequedad de boca)Alteraciones de la esfera sexual

AislamientoDisminución de la autoestima

269Efectos secundarios

y habil idades/aspecto físico

Torpeza motoraLentitud

Falta de expresión facial

Rechazo socialIntegración deficiente en la sociedad

270Empleo de nuevos antipsicóticos: importancia para

el paciente

76 77 78 79 80 81 82 83

Mejora de la motivación, ánimo, etc.

Mejor control de síntomas (+ )

Menos efectos secundarios

Mejora el pensamiento y atención

Puede vivir una vida normal

Encuesta a pacientes tras paso de neurolépticos a nuevos antipsicóticos (Naber, ECNP 2000)

(%)

271Importancia de los motivos de cambio de un neuroléptico a un nuevo

antipsicótico

0 10 20 30 40 50 60 70

Disfunción cognit iva

Prolactina/disfunción sexual

Síntomas (+ )

Síntomas (–)

Discinesia tardía

Recaída

SEP y S (± )

McEvoy JP, Scheiffer PL, Frances A, 1999

Elección del tratamiento (%)

272

¿Cuál es la dosis ideal?

Escalada progresiva de dosis

Ventajas — Mejor tolerabilidad— Mínima dosis eficaz

Incovenientes— Tardanza eficacia

Dosis de choque

Ventajas— Rapidez de eficacia

Inconvenientes— ¿Peor tolerabilidad?

Posibles estrategias a seguir:

273

Dosis idónea de antipsicóticos Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de

los receptores D2 en el sistema límbico:— APS con K-off rápida: Dosis altas— APS con selectividad límbica: dosis altas— APS con riesgo de SEP: dosis medias/bajas

Tolerancia: la que evite una ocupación excesiva en el estriado/córtex frontal— Risperidona, haloperidol, etc. Dosis medias/bajas— Olanzapina, ziprasidona, amisulpride: medias-

altas— Clozapina, quetiapina, aripiprazol: altas

274Mantenimiento

de los antipsicóticos APS con riesgo elevado de SEP:

— Ajustar la dosis a la mínima posible para el control de los síntomas positivos

APS con bajo riesgo de SEP:— Mantener dosis altas, que garantizan la

estabilidad y minimizan las recaídas

275Consenso francés sobre uso de

antipsicóticos atípicos en esquizofrenia

Importancia para el clínico Fase aguda Fase crónica

Eficacia +++ +++Síntomas positivos +++ +Síntomas negativos + +++Agitación +++ +Depresión + ++Seguridad + +++Síntomas extrapiramidales ++ +++Acatisia ++ +++Sedación + +++Ganancia de peso + +++Disfunción sexual + ++Cumplimiento +++ +++Experiencia subjetiva de los pacientes +++ +++

Lecrubier y cols., 2001

276 Metaanálisis: antipsicóticos clásicos frente a antipsicóticos

atípicos Análisis de regresión de 52 ensayos controlados

randomizados (Medline, EMBASE, PsychLIT, Cochrane)

12.649 pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados

Comparación de antipsicóticos atípicos (amisulpride, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol) con antipsicóticos clásicos (habitualmente haloperidol o clorpromazina) o antipsicóticos atípicos alternativos

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376 Continúa

277

Criterios— Reducción de síntomas— Tasas de abandono— Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los

antipsicóticos atípicos La metarregresión sugiere que la dosis de los antipsicóticos

clásicos explica la heterogeneidad de los resultados en la reducción de síntomas y tasas de abandonos— Dosis de antipsicóticos clásicos iguales o inferiores

a 12 mg/día de haloperidol o equivalente igualan la eficacia y tolerabilidad de los atípicos, aunque éstos causan muy pocos síntomas extrapiramidales

Los atípicos no resultan más efectivos o mejor tolerados

Metaanálisis: antipsicóticos clásicos frente a antipsicóticos atípicos (cont.)

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376

Resultados heterogéneos

278Metaanálisis de eficacia de antipsicóticos de segunda

generación 142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de eficacia

en:— 124 estudios de antipsicóticos de segunda generación

frente a los de primera generación (18.272 pacientes)— 18 estudios de comparación entre antipsicóticos de

segunda generación (2.748 pacientes) Eficacia:

— Algunos antipsicóticos de segunda generación > antipsicóticos de primera generación (clozapina, amisulpride, risperidona, olanzapina > haloperidol)

— Los antipsicóticos de segunda generación no son un grupo homogéneo

Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564

279Prevención de recaídas en esquizofrenia con antipsicóticos

de nueva generación Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o

más de duración, comparando antipsicóticos de nueva generación con placebo y/o antipsicóticos clásicos

Análisis y resultados— Efectividad de antipsicóticos de nueva

generación en prevención de recaídas (6 estudios frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos

— Recaída/fracaso del tratamiento (11 estudios frente a antipsicóticos clásicos, 2.032 pacientes): es menor con antipsicóticos de nueva generación

— Tolerancia: semejanteLeucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222 Continúa

280Prevención de recaídas en esquizofrenia con antipsicóticos

de nueva generación (cont.) Los antipsicóticos de nueva generación tienen

potencial para reducir las tasas de recaídas Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar

aspectos metodológicos— Elección del comparador— Uso de dosis adecuadas— Aplicación de criterios de recaída clínicamente

relevantes— Monitorizar la adherencia al tratamiento— Minimización de abandonos

Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222

281Nueva generación de antipsicóticos frente antipsicóticos

clásicos de baja potencia Metaanálisis de todos los ensayos controlados de

antipsicóticos de nueva generación (amisulpride, clozapina, olanzapina, quetiapina, remoxipride, risperidona, sertindol, ziprasidona, zotepina)frente a

Antipsicóticos clásicos de baja potencia (< clorpromazina: clorpromazina, clorprotixeno, levomepromazina, melperona, mesoridazina, metotrimeprazina, perazina, pipamperona, prometazina, protipendil, tioridazina)

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

282Nueva generación de antipsicóticos frente a antipsicóticos

clásicos de baja potencia (cont.) Los estudios incluidos reunían criterios del Cochrane

Collaboration Handbook— A: aleatorización adecuada, o— B: habitualmente estudios aleatorizados sin una

explicación precisa del método utilizado Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la

calidad de los ensayos clínicos)— 1. ¿Es el estudio aleatorizado?— 2. ¿Es doble ciego? — 3. ¿Hay descripción de abandonos?— 4. ¿Se ha descrito la aleatorización

adecuadamente? — 5. ¿Está descrito adecuadamente el ciego?

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

283Nueva generación de antipsicóticos frente a antipsicóticos

clásicos de baja potencia (cont.) Incluidos para el análisis: 31 ensayos con 2.320

pacientes en total Antipsicóticos de nueva generación > eficacia que

antipsicóticos clásicos de baja potencia Dosis ≤ 600 mg/día de clorpromazina o equivalentes

no generan más riesgo de síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos de nueva generación

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

284

Terapéuticas psicológicas Evolución histórica...................................... 285-287 Generalidades............................................ 288-296 Orientaciones cognitivas.............................. 297-301 Terapia cognitivo-conductual....................... 302-317

285

Evolución histórica Etapas

— Visión organicista, representada por Kraepelin: desintegración de la personalidad como consecuencia inevitable del deterioro cognitivo

— Visión del psicoanálisis: «demencia precoz» como neurosis narcisista que impedía la transferencia y el tratamiento analítico

Continúa

286

Evolución histórica (cont.) Etapas (Slade y Haddock, 1996)

— Década de 1960: terapias basadas en los principios del condicionamiento operante

— Década de 1970-1980: introducción de tratamientos familiares y entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales de los pacientes

— Década de 1990: consolidación de las dos modalidades anteriores e introducción y desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el tratamiento de síntomas psicóticos residuales

Continúa

287

Evolución histórica (cont.)— Florecimiento actual de las intervenciones

psicológicas que significan un cambio en la atención, desde los procesos de rehabilitación o mejoría de discapacidades secundarias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birchwood, 1999)

288Modalidades de intervención

psicológica Modelo de tratamiento comunitario asertivo de

manejo de casos Procedimientos de empleo protegido para la

rehabilitación laboral Intervenciones familiares Entrenamiento en habilidades Automanejo de la enfermedad Terapia cognitivo-conductual para síntomas

psicóticos Tratamiento integrado para pacientes de diagnóstico

dual

289Tratamientos psicológicos que

han demostrado eficacia Intervenciones familiares psicoeducativas Entrenamiento en habilidades sociales Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos a:

— Los síntomas positivos de la enfermedad— Las alteraciones de los procesos cognitivos

básicos subyacentes Paquetes integrados multimodales

290Enfoque de los tratamientos

psicológicos Centrados en:

— Efectos de la adaptación a las experiencias psicóticas

— Reducción de los síntomas psicóticos residuales— Prevención de recaídas— Cumplimiento del tratamiento— Relaciones interpersonales— Adquisición de habilidades para vida

independiente— Reducción del estrés— Reducción de la carga familiar

291Terapias psicológicas:

requisitos para su eficacia Concepción de la esquizofrenia como un trastorno de

base biológica que se puede manejar parcialmente por medio del aprendizaje y de la práctica de estrategias de afrontamiento

Utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés como apoyo para la explicación de la sintomatología y del curso de la enfermedad

Consideración del establecimiento de una alianza terapéutica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de las actividades

Fenton WS. Schizophrenia Bulletin 2000 Continúa

292Terapias psicológicas:

requisitos para su eficacia (cont.) Énfasis en la comprensión de la experiencia subjetiva

del trastorno y el fortalecimiento de los recursos naturales de afrontamiento

Consideración del tratamiento como un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades individuales

Fenton WS. Schizophrenia Bulletin 2000

293Limitaciones de los tratamientos

existentes La medicación antipsicótica y el apoyo comunitario

son sólo efectivos de forma parcial para aproximadamente el 50% de los pacientes — Síntomas positivos persistentes— Episodios agudos recurrentes— Depresión y ansiedad habitual— Prolongada discapacidad social, con pobreza,

desempleo y restricción de vida

294

Fase y modalidad terapéuticaFase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Prepsicótica PsicoeducaciónTCCTrabajo con la familiaTerapia familiar

IndividualIndividualFamiliarFamiliar

Reducción de síntomas y de discapacidadReducción en el riesgo de la psicosisMejora del funcionamiento familiar

Primer episodio de psicosis: fase aguda (0-2 meses aprox.)

Intervención y apoyo en crisisPsicoeducación

Individual y familiar

Reducción de la angustia emocionalMejora del conocimiento y comprensión de la psicosisEstrategias de afrontamiento adaptativasRegreso al funcionamiento normalReducción de estrategias de afrontamiento desadaptativas

McGorry PD, 2000 Continúa

295

Fase y modalidad terapéutica (cont.)Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Recupe-ración tempra-na (2-6 meses aprox.)

Manejo de casos basado en las necesidadesPsicoeducaciónTrabajo con familias, con educación y apoyoIntervenciones de grupo, basadas en necesidadesIntervenciones C-C para la recuperaciónPsicoterapia de orientación cognitiva para las psicosis (COPE)

Prevención del suicidioReducción del consumo de cannabis (cognitivo-educativo-motivacional)

Individual

IndividualFamiliar

Grupal

Grupal

Individual

Adaptación óptima al inicio de la psicosis y a sus implicacionesReducción de la angustia emocionalAjuste familiar óptimo y aminoración de la angustia emocionalReintegración, relaciones interpersonales, conocimiento y ocioRehabilitación laboral. Habilidades interpersonalesBuen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedadCorrecta adaptación y manejo de la enfermedadReducción de la comorbilidadFuncionamiento psicososocial óptimoReducción de la ideación, conducta y riesgo de suicidioReducción del uso de cannabis

McGorry PD, 2000 Continúa

296

Fase y modalidad terapéutica (cont.)Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Recupe-ración poste-rior (6-24 meses o más)

COPE

Prevención de recaída (+ psicoeducación + terapia de cumplimiento)Tratamiento sistemático de síntomas positivos persistentes (STOPP)

Apoyo intensivo y educación para familias con pacientes con recaídas frecuentes y escasa respuesta al tratamientoIntervenciones laborales, interpersonales y psicoterapéuticas

Individual

Individual

Individual

Familiar

Grupal

Adaptación óptima y funcionamiento con el mínimo malestar emocionalBuen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo)Tasa de recaídas mínimamente razonableBuena adherencia a la medicaciónReducción de síntomas positivos residualesReducción del malestar emocionalMejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vidaReducción del impacto y de la angustia en la familiaMejora en las formas de afrontamiento familiarCrecimiento familiar y mejor calidad de vidaProgreso laboralMejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiares y con los demás

McGorry PD, 2000

297Orientaciones cognit ivas en el abordaje de la esquizofrenia

Terapia psicológica integrada (TPI)1

Programas de rehabilitación del grupo de UCLA2

Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3

1 Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 19882 Liberman, 1981, 19863 Perris, 1988

298Aproximaciones cognit ivas I

Continuo de experiencias psicóticas Las experiencias psicóticas, por ejemplo

alucinaciones, son comunes en la población general (van Os y cols., 1999)

Solapamiento considerable en la frecuencia de aparición de ideas delirantes entre poblaciones generales y psicóticas, pero se diferencian en la convicción, preocupación y malestar (Peters, Garety and Joseph, 1999)

299Aproximaciones cognit ivas II

Percepciones No son sólo los acontecimientos y experiencias las

que conducen directamente al malestar o trastorno, sino el modo en que la persona percibe las experiencias —el significado que les da— que es crucial

Beck, 1976

300Distorsiones cognit ivas más

frecuentes en la esquizofrenia Identificación predicativa Atribuciones precipitadas de significado Sobreinclusión egocéntrica Confusión de causas y significados Desimbolización Concretización y perceptualización de conceptos

301

Un modelo cognit ivo de los síntomas posit ivos de la psicosis

Síntomas positivos

Vulnerabilidadbio-psico-social

Estrés

Disfunción cognitiva básica

Experiencias anómalas

Cambiosemocionales

Factores de mantenimiento:• Razonamientos• Creencias, emociones y comportamientos• Reconocimiento de psicosis• Entornos adversos

Percepción de

experiencia

Percepción influida por:• Razonamientos• Creencias sobre sí mismo y

el mundo• Aislamiento y entornos

adversos

Garety y cols., 2001

302

Terapia cognit ivo-conductual La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue

desarrollada originalmente en la década de 1970 por el Dr. Aaron T. Beck en Filadelfia, EE.UU., para tratar la depresión y la ansiedad

Enfocada en pensamientos negativos que conducen a emociones negativas: el significado atribuido a los acontecimientos y experiencias es lo que causa malestar

Explorar e indagar creencias sobre sí mismo, el mundo y el futuro —un proceso conjunto de investigación para probar nuevas maneras de pensar y actuar

303

Terapia cognit ivo-conductual para psicosis

Las limitaciones de los tratamientos existentes y la persistencia de síntomas positivos —necesidad de nuevas aproximaciones

La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo —una alteración del pensamiento y la percepción: éstas son materias débiles de la TCC

El desarrollo de TCC para trastornos emocionales principalmente por psicólogos del Reino Unido a principios de la década de 1990

La TCC recurre a los modelos de psicosis por vulnerabilidad al estrés y cognitivos —con las percepciones como clave

Fowler, Garety & Kuipers; Chadwick, Trower and Birchwood; Kingdon & Turkington; Tarrier; Haddock and Bentall; Morrison

304Ámbitos de intervención

cognit ivo-conductual en las psicosis Predisposición a la desorganización aguda Distorsiones perceptivas Deterioro de:

— Atención— Memoria— Razonamiento diferencial— Juicio social

Trastornos emocionales Deterioro en la regulación del afecto Incapacidad social Distorsión del sentido del Yo y de los demás

Davidson, Lambert y McGlashan, 1998

305Objetivos de la terapia cognit ivo-conductual para

psicosis Reducir el malestar causado por los síntomas

psicóticos Desarrollar un entendimiento de la psicosis y

posibilitar un autocuidado mejor Mejorar la autoestima y reducir depresión y ansiedad Reducir el riesgo de recaídas y la discapacidad social

Fowler, Garety, Kuipers, 1995

306Terapia cognit ivo-conductual

para psicosis: puntos clave Desarrollo participativo del entendimiento de

experiencias psicóticas angustiosas Reevaluación de las apreciaciones de las

experiencias Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej., estilo de

razonamiento, autoconcepto, aislamiento social, percepciones de psicosis, procesos emocionales)

307Métodos de terapia cognit ivo-conductual para

psicosis Combinada con medicación y servicios Sesiones ambulatorias semanal o quincenalmente Sesiones que duren una media de 50 min Duración de 9 meses (media de 20 sesiones), pero

variable Terapeutas formados

308Terapia cognit ivo-conductual para psicosis del espectro

de las esquizofrenias. ¿Cuál es la prueba de la efectividad?

Durante la década pasada, elevado número de ensayos controlados, aleatorizados, llevados a cabo

La mayoría de personas incluidas con diagnóstico de esquizofrenia y síntomas positivos persistentes, con escasa respuesta a la medicación

Medidas de resultados principales: evaluaciones estandarizadas de síntomas psiquiátricos, pero también se evaluaron otros resultados

309Puntuaciones de síntomas

psiquiátricos (BPRS)

15

17

19

21

23

25

27

29

Inicio 9 meses 18 meses

Grupo de TCC Grupo sólo con tratamiento estándar

TCC n = 27Estándar n = 26

Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998

310

Cambio en los delir ios

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

Convicción PreocupaciónGrupo TCC Grupo con tratamiento estándar

p = 0,1 p = 0,002 p = 0,06

Malestar

Kuipers y cols., 1998

311

Cambio en las alucinaciones

00,20,40,60,8

11,21,41,6

Frecuencia Intensidad MalestarGrupo TCC Grupo con tratamiento estándar

p = 0,17 p = 0,27p = 0,01

Kuipers y cols., 1998

312La prueba actual: metaanálisis sobre ensayos de terapia cognitivo-

conductual

Selección sólo de ensayos clínicos aleatorizados de «alta calidad» (p. ej., asignación encubierta; información de inclusión y exclusión; terapia y control claramente definidos)

Uso de datos publicados y datos adicionales Resultados extraídos que reúnen el criterio de

inclusión —p. ej., medias y DE disponibles; excluyendo resultados con más del 50% de abandonos/perdidos

Puesta en común de datos comparativos

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

313Metaanálisis sobre terapia

cognit ivo-conductual Sólo diagnósticos del espectro de la esquizofrenia 13 ensayos y 1.293 pacientes Los estudios difieren en el estadio: precoz/agudo (2);

agudo mixto (2); síntomas persistentes (6); comunidad (2); día (1)

Países: RU (10); EE.UU. (2); Israel (1)

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

314Metaanálisis sobre terapia

cognit ivo-conductual : conclusiones

1. Hay pruebas convincentes de que la TCC reduce los síntomas persistentes y el malestar que se mantiene durante más de un año postratamiento

2. Hay pruebas de que la TCC reduce los síntomas y mejora el insight al final del tratamiento

3. Hay pruebas más limitadas de mejoría en humor, recaídas, funcionamiento social y autoestima, y de que las mejorías duren hasta 5 años

Continúa

315Metaanálisis sobre terapia cognitivo-

conductual: conclusiones (cont.)4. El tamaño del efecto —20-40% de reducciones— es

similar al efecto de la mejor medicación antipsicótica para síntomas persistentes

5. La prueba sugiere que es más eficaz si es más larga: más de 6 meses y/o más de diez sesiones planeadas. En la práctica, son habituales 20 sesiones/9 meses

6. Las pruebas de salud económica sugieren que la TCC no es costosa y tiene un «buen precio»

316Terapia cognit ivo-conductual: metaanálisis sobre resumen

de las pruebas Los ensayos clínicos aleatorizados de TCC han

demostrado ventajas para algunos pacientes El tamaño del efecto o número que necesitan tratarse

(NNT) sugieren que este tratamiento clínicamente merece la pena

317

Conclusiones TCC para la esquizofrenia está entrando ahora como

tratamiento predominante en los servicios del Reino Unido

Ofrece mejoría de resultados Es concordante con los modelos bio-psico-sociales

de vulnerabilidad al estrés La TCC requiere un mayor refinamiento e

investigación, incluyendo cómo puede combinarse mejor con los tratamientos farmacológicos y sociales

31810. Prevención de recaídas y

comportamientos suicidas

Recaídas— Importancia de las recaídas…………………….

319— Causas de las recaídas …………………….320-

322 Estrategias de prevención de

recaídas ................................................ 323-333

Comportamientos suicidas y estrategias de prevención ....................... 334-337

319

Importancia de las recaídas El 50% recaen durante el primer año (Gaebel y

Pietzcker, 1985) El número de recaídas correlaciona negativamente

con el funcionamiento social (Curson, 1985) La repetición de episodios hace que sean más

difíciles de tratar y que requieran más tiempo para recuperarse (Loebel, 1995)

El coste de una recaída es igual que 100 años de tratamiento farmacológico (Wisted, 1991)

La mayoría de las recaídas se deben al abandono del tratamiento

320

Causas de las recaídas

Por enfermedad Exacerbación idiopática

— Evolución natural de la enfermedad

Falta de insight:— Negación de la

enfermedad— Falta de adhesión

Psicosociales Falta de apoyo:

— Familiar (alta emoción expresada)

— Social (demandante)— Laboral (competencia)— Ambiente estresante

Sistema de atención sanitario deficiente: — Tan sólo un 50% de los

pacientes mantienen su primera cita ambulatoria

G. Maguire. APA, 2002 Continúa

321

Causas de las recaídas (cont.)Farmacológicas

Fijación elevada

Up-regulation de receptores

Mayor potencial de recaída

Continúa

Posible relación con la afinidad por el receptor D2:

322

Causas de las recaídas (cont.)

Falta de eficacia:— Función cognitiva-insight— Síntomas (–):

abandonismo— Síntomas afectivos:

apatía— Sintomas (+)

Alteración conducta Retirada por toxicidad Agranulocitosis, QTc

Efectos secundarios:— SEP, acatisia— Discinesia tardía— Hiperprolactinemia— Disfunción sexual— Obesidad— Sedación, bloqueo

Dificultad de toma:— Solución: Velotab, gotas,

depot, etc.

Farmacológicas

323Riesgo de recaída por up-regulation de los receptores

D2

Los antipsicóticos con elevada afinidad (K-on) y elevada fijación (baja K-off) por los receptores D2 inducen una up-regulation (sensibilización de los receptores)

Esta up-regulation está relacionada con la aparición de discinesia tardía

El abandono del antipsicótico, aunque sea de forma transitoria, en pacientes con up-regulation precipita recaídas, que también pueden producirse espontáneamente

324

Intervención famil iar Elementos comunes de programas de actuación

— Educación sobre la esquizofrenia— Técnicas comportamentales— Mejorar la comunicación, especialmente técnicas

de escucha— Métodos para reducir críticas y sobreimplicación— Reducción del contacto social entre el paciente y

sus familiares— Extensión de redes sociales de pacientes— Disminución de las expectativas familiares a nivel

realistaLeff, 1995 Continúa

325

Intervención familiar (cont.) Obstáculos al trabajo con familias en clínica

— Convertir en un abordaje sofisticado lo que puede ser aprendido por médicos no especialistas

— Ausencia de bases nacionales para enseñar técnicas de trabajo clínico con familias

— Costos económicos elevados para adquirir entrenamiento en servicios clínicos

Leff, 1995

326

¿Por qué la psicoeducación? Los pacientes y sus familiares tienen una gran

necesidad de información y el derecho a que les sea facilitada

Esta necesidad no se alcanza de forma satisfactoria en las condiciones clínicas habituales

Pero puede conseguirse mediante grupos psicoeducacionales

327

Psicoeducación Incrementa el cumplimiento del tratamiento Reduce los índices de recidivas y de readmisiones Mejora la calidad de vida Reduce el coste de la esquizofrenia

328

Objetivos de la psicoeducación Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la

esquizofrenia Eliminar prejuicios Mejorar el cumplimiento del tratamiento Reducir el riesgo de recidivas

329Factores que afectan

al cumplimiento-adherencia Gravedad de la enfermedad Inducción de síntomas colaterales, especialmente

extrapiramidales Estigmatización temprana Primer contacto adecuado Recuperación cognitiva Contacto familiar Contacto con la comunidad Momento de reintegración Opinión de la población Factores profesionales Causas estructurales

330

Intervención psicosocial Algunos psiquiatras creen que las intervenciones

psicosociales son esenciales para la mejoría del nivel global de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes...

... el modelo más efectivo es la combinación de tratamiento positivo comunitario, grupos multifamiliares y psicoeducación familiar, todos coordinados por el equipo terapéutico

McFarlane

331¿Cuál debe ser la duración del

tratamiento preventivo?

Recomendaciones sobre la duración de la prevención de recidivas con tratamiento APS

Pacientes con primer episodio, al menos 1 o 2 años Pacientes con múltiples episodios, al menos 5 años Pacientes que fueron peligrosos para ellos mismos o

para otros, de forma indefinida en cualquier episodio

332Esquizofrenia y suicidio:

aspectos epidemiológicos Más del 10% de pacientes esquizofrénicos se suicida La mayoría lo hace durante los primeros años de la

enfermedad Más del 50% ha realizado tentativas previas Los síntomas depresivos y el alcoholismo están

estrechamente relacionados con esta conducta Se correlaciona con la presencia de acatisia y

desesperanza Habitualmente los pacientes que se suicidan son

jóvenes con un buen funcionamiento premórbido y grandes expectativas de rendimiento (Drake y cols.)

Tsuang, 1978; Roy, 2001 Continúa

333Esquizofrenia y suicidio: aspectos

epidemiológicos (cont.)

Más de un tercio de los suicidios se produce durante las primeras semanas que siguen al alta hospitalaria

Otro tercio se produce durante la hospitalización

334Factores de riesgo de suicidio en pacientes esquizofrénicos

Sexo masculino Edad inferior a los 30 años Desempleo Evolución crónica con exacerbaciones Consumo de drogas Alta hospitalaria reciente Antecedentes de tentativas previas Presencia de síntomas depresivos Subtipo paranoide Nivel educativo alto

Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001

335Predicción de suicidio

en esquizofrenia Tentativas suicidas previas Depresión durante la hospitalización Ideación suicida durante la hospitalización Antecedentes familiares de trastornos afectivos Ajuste premórbido deficiente Quejas sexuales Agitación psicomotora durante la hospitalización

Stephens y cols., 1999

336Prevención de suicidio

en esquizofrenia La FDA ha aprobado recientemente el uso preventivo

de la clozapina para reducir el riesgo suicida en pacientes esquizofrénicos

Mayor utilidad de nuevos antipsicóticos Tratamiento de comorbilidad

— Depresión: ISRS y AD tricíclicos— Uso-abuso de drogas

Programas de rehabilitación

Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001

337Los nuevos antipsicóticos son más eficaces para prevenir el

suicidio

Intentosde suicidio 100 pacientes/año

12

10

8

4

2

0Antes del Antes del estudioestudio

Durante el Durante el estudioestudio

9,3

6

10,6

2,7

6,3

Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998

Olanzapina Haloperidol

338

11. Impacto de la enfermedad Generalidades............................................. 339-341 Calidad de vida........................................... 342-356 Discapacidad.............................................. 357-358 Impacto económico............................................ 359 Estigma en la esquizofrenia......................... 360-361

339

Impacto de la esquizofrenia Mayor riesgo de:

— Abuso de sustancias— Problemas mentales concomitantes— Muerte prematura

Nivel de funcionamiento muy deficiente Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma

el suicidio Desempleo e índice de pobreza elevado Ausencia de relaciones sociales Sufrimiento para familiares y cuidadores

340

Resultados en la esquizofrenia Proximales

— Síntomas positivos— Síntomas negativos— Desorganización — Funciones relacionales— Efectos secundarios— Síntomas residuales

Lehman, 1999 Continúa

341

Lehman, 1999

Resultados en la esquizofrenia (cont.) Distales

— Nivel de funcionamiento— Calidad de vida— Bienestar familiar— Seguridad pública

342

¿Qué es calidad de vida? «Percepción personal de un individuo de su situación

en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses» (OMS, 1993)

343

Calidad de vida y esquizofrenia Relación muy compleja

— Factores comunes a otras enfermedades: cronicidad, falta de un tratamiento totalmente eficaz, efectos adversos de la medicación

— Factores exclusivos de la esquizofrenia: falta de insight, discapacidad notable, estigma social

344Hitos históricos en calidad de

vida y esquizofrenia

1970: desinstitucionalización y desarrollo de programas de salud mental comunitarios

1977: Index Medicus-palabra clave 1980: primeras evaluaciones de programas

comunitarios de salud mental en términos de calidad de vida

1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.) 1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI) 1989: aprobación del Patient Outcome Research Act

por el Congreso de EE.UU.� Comienzo del WHOQOL Group

Continúa

345Hitos históricos en calidad de vida

y esquizofrenia (cont.) 1990: antipsicóticos atípicos 1992: International Journal of QoL Research SF-36 (Ware and

Sherbourne) (ISOQOL) 1994: 7º Congreso de la AEP (Viena): Calidad de vida y

discapacidad en trastornos mentales 1995: WHOQOL-100 1996: WHOQOL-BREF 1997: CSCV (Giner y cols.) 1999: ERIQA 2002: PET i T (Voruganti y Awad) 2003: S-QoL (Auquier y cols.)

346Importancia de la calidad de vida

en la esquizofrenia Medida de resultados y de curso evolutivo de

pacientes mentales crónicos NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness,

identifica la calidad de vida como una de las principales áreas de resultados para evaluar

FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos antipsicóticos

Medida de resultados en ensayos clínicos con implicación de los nuevos antipsicóticos

347¿Por qué ha de evaluarse la calidad de vida de los pacientes

esquizofrénicos? Determinar la eficacia de las intervenciones Ayuda en la toma de decisiones clínicas Valorar la calidad de los cuidados Estimar las necesidades de la población Comprender las causas y las consecuencias de las

diferencias en salud

348¿Qué sabemos de la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos?

Peor que la de la población general y que la de otros enfermos mentales y físicos

349Calidad de vida: esquizofrénicos frente a otras enfermedades

mentales

0

20

40

60

80

100

Dolor

Salud

gene

ral

Vitalid

ad

Func

ionam

iento

socia

l

Rol em

ocion

al

Salud

men

tal

Esquizofrenia Toc Depresión Heroína

Funció

n físi

ca

Rol fís

ico

350Calidad de vida: esquizofrénicos frente a otras enfermedades

físicas

0

20

40

60

80

100

Dolor

Salud

gene

ral

Vitalid

ad

Func

ionam

iento

socia

l

Rol em

ocion

al

Salud

men

tal

Esquizofrenia Tx renal Hemodiálisis Mielodisplasia

Funció

n físi

ca

Rol fís

ico

351¿Qué sabemos de la calidad de vida de los pacientes

esquizofrénicos? Jóvenes, mujeres, casados y bajo nivel de educación

refieren mejor calidad de vida A mayor duración de la enfermedad, peor calidad de

vida La psicopatología, especialmente los síntomas

negativos y afectivos, correlaciona negativamente con la calidad de vida

Escasos efectos secundarios y el tratamiento combinado (psicofarmacología + psicoterapia) mejoran la calidad de vida

Los pacientes integrados en programas comunitarios muestran mejor calidad de vida que los institucionalizados

352Nuevos antipsicóticos

y calidad de vida Estos nuevos fármacos, al tener mayor eficacia sobre

los síntomas negativos y un perfil de tolerancia más favorable, tienen un mayor efecto positivo sobre la calidad de vida

¿Superioridad de unos sobre otros?— Escasos estudios comparativos entre los nuevos

antipsicóticos— Calidad de las evidencias variada

Continúa


y calidad de vida (cont.)

Molécula Primer autor, año

Instrumento CV

Resultados

Amisulpiride (AMI)- AMI frente a HAL- AMI frente a HAL- AMI frente a HAL frente a PBO

Colonna, 1998Carrière, 2000Saleem, 2002

QLSQLSQLS

AMI > HALAMI > HALAMI > HAL y PBO

Clozapina (CLZ)- CLZ- CLZ frente a NLP- CLZ frente a NLP- CLZ frente a HAL

Meltzer, 1990Naber, 1995Essock, 1996Rosenheck, 1997

QLSSWNQoLIQLS

CLZ > NLPCLZ = NLPCLZ > HAL

HAL: haloperidol, PBO: placebo; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.Continúa




Instrumento CV

Resultados

Olanzapina (OLZ)- OLZ frente a HAL- OLZ frente a RISP- OLZ frente a RISP- OLZ frente a RISP

frente a NLP- OLZ frente a RISP

Revicki, 1999Tran, 1997Ho, 1998

Montes, 2003Gureje, 2003

QLS, SF-36QLSPSYCH-BASE

EuroQoLQLS, SF-36

OLZ > HALOLZ > RISPOLZ = RISP

OLZ y RISP > NLPOLZ > RISP

HAL: haloperidol; PBO: placebo; RISP: risperidona; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SF-36: Medical Outcomes Study – Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You Currently Have – Baseline version. Continúa




Instrumento CV

Resultados

Risperidona (RISP)- RISP- RISP- RISP frente a NLP- RISP frente a APS- RISP frente a FPX

Barcia, 1996Bobes, 1998Franz, 1997Mahmoud, 1997Hertling, 2003

QLSSF-36MM-QoLSF-36, QoLIEuroQoL

RISP > NLPRISP > APSRISP = FPX

NLP: neurolépticos; APS: antipsicóticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale; QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study – Short-Form 36 , MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients.

Continúa




Instrumento CV

Resultados

Quetiapina (QUET)- QUET Velligan, 2003 QLS

Ziprasidona (ZIP)- ZIP O’Connor, 2001 QLS

Cambio de NLP a- OLZ, RISP- OLZ, RISP, QUET

Ritchie, 2003Voruganti, 2003

WHOQOL-BQLS

OLZ, RISP >OLZ, RISP, QUET >

NLP: neurolépticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale; WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.

357

Causas principales de discapacidad

Murray C, López A. The global burden of disease. OMS y Banco Mundial, 1990

Total (mil lones) (%)

Todas las causas

Depresión mayor

Anemia ferropénica

Cataratas

Alcoholismo

EPOC

Trastorno bipolar

Anomalías congénitas

Osteoartritis

Esquizofrenia

TOC

472,7

50,8

22,0

22,0

15,8

14,7

14,1

13,5

13,3

12,1

10,2

10,7

4,7

4,6

3,3

3,1

3,0

2,9

2,8

2,6

2,2

358Discapacidad en el paciente esquizofrénico: variables

inf luyentes Síntomas positivos:

— Breier, 1991— O’Connor y Herman, 1993— Montero, 1998

Síntomas negativos:— WHO, 1979— Möller, 1982— Kay, 1987— Carpenter, 1988— Goodman, 1989— Breier, 1991— Hwu, 1995— Shankar, 1995— Bailer, 1996

359

Impacto económico

ProblemasPorcentaje

de pérdidas-DALYS-1990

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Lesiones no intencionadas

Problemas mentales*

Enfermedades cardiovasculares

Infecciones respiratorias

Condiciones perinatales

Neoplasias malignas

22,9

11,0

10,5

9,7

8,5

6,7

5,1

*incluye: trastornos afectivos uni y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT, TOC, trastorno de pánico, otros trastornos neuropsiquiátricos

360Consecuencias del estigma

en la esquizofrenia Escasez de recursos para la ampliación de los

servicios de psiquiatría comparado con otras patologías— Resolución 119/1992 de las Naciones Unidas

Problemas de vivienda Menores oportunidades de empleo

— En EE.UU. está empleado menos del 15% Aislamiento social Efectos negativos en la evolución de la enfermedad

mental Efectos negativos en las familias de las personas que

padecen una esquizofrenia

361Estrategias para reducir la

estigmatización (WPA, 2000) Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que

controlen los síntomas y reduzcan al mínimo los efectos secundarios estigmatizantes

Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar actitudes

Incluir la educación antiestigma en los profesores y profesionales sanitarios

Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad

Implicar a los pacientes y a sus familiares en la identificación de las prácticas discriminatorias

Promover acciones legales y sociales para reducir la discriminación

362

12. Aspectos psiquiátrico-legales

Conductas violentas..................................... 363-366 Aspectos psiquiátrico-legales........................ 367-

373

363

Conductas violentas

Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio

Heteroagresivas: agresión física, ... homicidio

Hetero + autoagresivas: gas, ahogamiento,

envenenamiento, incineración ...

364

Potencial de agresividad

0

1

2

3

4

Agresividad

Esquizofrenia Población general

365Factores de riesgo de conductas violentas en pacientes

esquizofrénicos Sexo masculino Ser joven Bajo nivel socioeconómico Consumo de drogas Antecedentes de conducta violenta Reagudización reciente con presencia de delirios y

alucinaciones Alteraciones de la afectividad (disforia, angustia,

miedo) Agresividad verbal manifiesta o latente

Taylor, 1995; Junginger, 1996

366

Riesgo de conductas violentas No todos los esquizofrénicos presentan riesgo

elevado de este tipo de conductas El riesgo se multiplica con el uso/abuso de alcohol y

otras drogas Estas conductas suelen ser de gran violencia,

irracionales, absurdas e incomprensibles

367Aspectos piquiátrico-legales.

Inimputabil idad Exento de responsabilidad criminal quien al tiempo

de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda:— Comprender la ilicitud del hecho: déficit

cognitivo, o— Actuar conforme a esa comprensión: trastorno

de la volición

Código Penal — Art. 20.1º, 1996

368

Valoración de la imputabil idad La primera consecuencia penal será, sin duda, a

efectos de la incidencia en la modificación de la responsabilidad criminal

Y posteriormente en relación al pronóstico y a la aplicación de medidas de seguridad

Como paso inicial es preciso llegar al diagnóstico, tanto de la variedad clínica como de la fase evolutiva en la que se encontraba el individuo en el momento de los hechos

Continúa

369

Valoración de la imputabilidad (cont.) Posteriormente, determinar la existencia, en esas

circunstancias, de síntomas activos, negativos o ausencia de éstos, siempre en relación a las exigencias explicitadas en el Art. 20 del Código Penal, desde los criterios mixtos, biológico-psicológicos de la inimputabilidad

Casi todos los fenómenos psicopatológicos que surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y condicionar la voluntad

Continúa

370

Valoración de la imputabilidad (cont.) Son alteraciones que impiden a la persona que las

padece conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la alucinación, la alteración de la afectividad, etc. suponen la percepción equivocada de la realidad y, por consiguiente, llevan a conductas conformes a esa percepción distorsionada de la realidad

La incidencia en esas cualidades básicas del comportamiento libre y voluntario puede ser total, disminuyendo notablemente o anulando las mismas

En esos casos, la psicopatología que presentan es base suficiente para plantearse una modificación sustancial de la responsabilidad criminal, en el sentido de disminución y, con mucha frecuencia, anulación

371

Imputabil idad del esquizofrénico y responsabil idad criminal

Se trata de una verdadera psicosis endógena que se caracteriza por:— Distorsiones fundamentales y características del

pensamiento y de la sensopercepción• Eco, inserción, robo o difusión del

pensamiento• Percepciones o ideas delirantes, voces

alucinatorias— Afectos embotados o inapropiados— Con el paso del tiempo pueden presentarse déficit

cognoscitivos

TAG Continúa

372

Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal (cont.)

Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote esquizofrénico, habrá de aplicarse la eximente completa del Art. 20.1 del Código Penal

Si no se obró bajo dicho brote, pero las circunstancias concretas del hecho nos revelan un comportamiento anómalo del individuo que puede atribuirse a dicha enfermedad, habrá de aplicarse una eximente incompleta del Art. 21.1 del Código Penal

Continúa

373

Imputabilidad del esquizofrénico y responsabilidad criminal (cont.)

Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento anómalo del individuo en el supuesto concreto, nos encontraremos ante una atenuante analógica del art. 21.6 del Código Penal, como consecuencia del residuo patológico, llamado defecto esquizofrénico, que conserva quien padece tal enfermedad; es necesario para aplicar la atenuante analógica del Art. 21.6 que el tribunal considere que los hechos están en relación causal psíquica con la afectación psiquiátrica que presenta

esquizofrenia diapositivas

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