esquizofrenia temporal
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES “RÓMULO GALLEGOS”
ESCUELA DE MEDICINA “DR. JOSÉ FRANCISCO TORREALBA”HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
PSIQUIATRÍA
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS
Participantes:María Arveláiz C.I. Nº 20247010Dajhanna MartínezKeyla PérezAndreina PirelaLuis UlloaEdisonMonitor:Dr. Edgar Capriles
Maracay, Agosto de 2015
Teoría de la mente:
El término Teoría de la mente fue introducido por Premack y Woodruff
en 1978, y se define como la habilidad para hacer inferencias sobre los
estados mentales de otras personas (intenciones, creencias, disposiciones,
etc), y utilizarlas para explicar y predecir sus comportamientos. Junto con el
procesamiento emocional, el estilo atribucional, la percepción social y el
conocimiento de las normas sociales, conforma la denominada cognición
social, un conjunto de procesos cognitivos que nos permiten procesar de
manera adecuada las situaciones e interacciones sociales. La cognición
social tiene, por tanto, una función adaptativa. Aunque la teoría de la mente
se definió en un primer momento como un único proceso cognitivo, los cada
vez más numerosos estudios acerca de esta función cognitiva han ido
mostrando que, más que una habilidad específica, se trata de un concepto
que engloba numerosos aspectos, tanto cognitivos como afectivos, y que en
ella se ven involucradas diferentes áreas cerebrales. El concepto, por tanto,
ha venido definiéndose y evaluándose de diferentes formas a lo largo de los
distintos estudios realizados. Las medidas utilizadas para valorar la teoría de
la mente suelen incluir ejercicios de comprensión de falsas creencias (de
primer y segundo orden), metáforas, sarcasmos, ironías, bromas, etc. Los
estudios llevados a cabo en esquizofrenia sobre teoría de la mente han
puesto de manifiesto que esta capacidad está comprometida en los
pacientes con esquizofrenia, mostrando dificultades no sólo para hacer
deducciones sobre los estados mentales de los otros, sino también para
realizar atribuciones sobre los estados mentales propios. Esta dificultad
explicaría los problemas de los pacientes para explicar y predecir tanto la
conducta propia como la de los demás, lo que se relacionaría con la
formación de síntomas positivos, como los delirios de persecución o de
referencia.
Asimismo, se ha investigado la relación de la teoría de la mente con
otras áreas importantes en esquizofrenia, como la sintomatología, el
deterioro cognitivo, y el funcionamiento psicosocial. Respecto al ajuste social,
encontraron que la capacidad de realizar deducciones sobre las intenciones
de los demás es un buen predictor del funcionamiento social en las personas
con esquizofrenia, resultados apoyados en estudios posteriores. En cuanto a
las relaciones entre el déficit en teoría de la mente y el deterioro en funciones
neurocognitivas no sociales, los datos obtenidos distan de ser concluyentes.
Por un lado, varios estudios han encontrado una relación entre los resultados
en pruebas de teoría de la mente y áreas cognitivas como la memoria verbal,
el funcionamiento ejecutivo, y la presencia de deterioro cognitivo
generalizado. En función de estos resultados, algunos autores concluyen que
el deterioro en teoría de la mente no puede considerarse un déficit primario,
sino que sería secundario al deterioro en funciones cognitivas más básicas,
por lo que el fallo en las pruebas de valoración estaría reflejando en realidad
una dificultad para comprender los materiales que integran dichas pruebas.
Teoría Psicoanalítica:
La idea fundamental de Freud era que el esquizofrénico había
regresado a un estado de narcisismo primario, una de las primeras fases de
la etapa oral, anterior a la diferenciación entre el yo y el ello. Por lo tanto no
existe un yo independiente encargado de captar la realidad. Al regresar a
esta etapa, el esquizofrénico perdió efectivamente contacto con el mundo;
retrajo su libido de todo contacto con objetos externos. Se considera que en
la edad adulta la causa de esta regresión es que los impulsos del ello, sobre
todo los sexuales, se vuelven más intensos. El hecho de que estos impulsos
del ello provoquen la esquizofrenia o una neurosis, depende de la fuerza del
yo. Los neuróticos, por tener un yo más estable, no regresaran a la primera
etapa psicosexual, como lo hace el esquizofrénico. En este terreno, hay
varios análisis teóricos de los materiales encontrados en algunos casos, pero
no hay datos que respalden esta teoría.
Teoría del aprendizaje:
El nivel más simple de este fenómeno está ejemplificado por una
situación en la cual un sujeto recibe un mensaje y actúa adecuadamente
sobre la base de él: "Oí sonar el reloj y supe que era hora de almorzar.
Entonces me dirigí a la mesa". En los experimentos de aprendizaje, el
análogo de esta secuencia de acontecimientos es observado por el
experimentador y por lo común tratado como un mensaje único de un tipo
superior. El sujeto experimental puede adquirir mayor pericia en el aprender.
Puede aprender y no es inconcebible que puedan darse en los seres
humanos niveles más elevados aun de aprendizaje.
Teoría del Aprendizaje Social:
En pocas palabras, Ullman y Krasner resumen su posición respecto al
desarrollo de la esquizofrenia diciendo: “La conducta decisiva, a partir de la
cual pueden deducirse otras indicaciones de la esquizofrenia, radica en la
extinción de la atención ante estímulos sociales a los que responden las
personas normales”. Además creen que los esquizofrénicos desempeñan un
papel social, determinado en gran medida por los profesionistas en salud
mental y el hospital psiquiátrico. En breve, consideran que el profesionista en
salud mental refuerza selectivamente la conducta esquizofrenia.
Otra teoría del aprendizaje fue postulada por Mednick al considerar que
la esquizofrenia constituía un desorden aprendido del pensamiento,
producido por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Sugirió que
el pensamiento desajustado de los esquizofrénicos constituía una serie de
respuestas condicionadas de evitación que ayudaban al individuo a controlar
la sensibilidad de su sistema nervioso autónomo. Estas respuestas de
evitación (las ideas irrelevantes), son aprendidas en las ocasiones en que el
pre esquizofrénico escapa a una excitación, saltando a otra idea que
interrumpe la acción del estímulo excitador. Como las asociaciones
irrelevantes permiten al individuo evitar un estímulo angustiante, Estas se
ven reforzadas por una menor excitación aumentando de esa manera la
probabilidad de que el pre esquizofrénico posteriormente manifieste
conductas similares.
Teoría de la Experiencia:
El estudio de Ronald Laing sobre la esquizofrenia es en algunos
aspectos similar al punto de vista de Ullman y Krasner. Para El, la
esquizofrenia no es una enfermedad, sino un nombre que se aplica a cierto
tipo de experiencia y conducta problemáticas. Se trata de una estrategia
inventada por una persona con el fin de poder vivir en un entorno intolerable.
Laing considera que la familia es la principal culpable en la formación de las
conductas llamadas esquizofrenias. Las características de las familias que
forman esquizofrénicos son las siguientes:
Nexificación: Hay una relación marcada de dependencia
emocional entre los miembros de la familia.
Atmosfera: Un padre ausente o figura secundaria y una madre
fría y castigante.
Comunicación: Enunciados frecuentes del tipo denominado
doble lazo (incongruencias), donde se dice una cosa y se hace lo
contrario.
En resumen, ninguna de estas teorías está totalmente comprobada y es
posible que cada factor señalado por los diferentes enfoques contribuya en
alguna medida a producir el efecto denominado esquizofrenia.
FACTORES ETIOLÓGICOS
A. Ambiente.
B. Complicaciones Obstétricas.
C. Instinto para el amor propio.
D. Factores Económicos.
Factores Familiares y Genéticos: Existe una contribución genética en
algunas, o quizá todas las formas de esquizofrenia, y una gran proporción de
la varianza en la predisposición a la esquizofrenia se debe a los efectos
genéticos aditivos. La probabilidad de que una persona sura de esquizofrenia
está relacionada con la cercanía de parentesco a un pariente afectado (p.ej.,
pariente de primer o segundo grado como hermanos, padres o hijos).
Existen datos consistentes que indican que la edad del padre tiene una
relación directa con el desarrollo de la enfermedad.
Factores Biológicos
Dopamina: se plantea que este trastorno tiene su origen en una
actividad dopaminérgica excesiva. Esa teoría se elaboró a partir de dos
observaciones:
E. La eficacia y la potencia de muchos antipsicóticos (es decir los
antagonistas de los receptores de dopamina) están relacionadas con su
capacidad de actuar como antagonistas del receptor de dopamina D2.
F. En segundo lugar, las sustancias que aumentan la actividad
dopaminérgica (cocaína y anfetamina) son psicomiméticas.
Serotonina: las hipótesis actuales plantean que el exceso de
serotonina es la causa tanto de los síntomas positivos como negativos de la
esquizofrenia.
GABA: neurotransmisor implicado en la fisiopatología de la
esquizofrenia.
Glutamato: El ácido glutámico es el principal neurotransmisor excitador
en el cerebro y, por lo tanto, de las neuronas piramidales de la corteza,
creando fibras glutamaérgicas de asociación córtico-corticales y de
proyección hacia los ganglios basales y estructuras límbicas.
Neurohistopatología
Existe una posible base neuropatológica para la esquizofrenia debido a
una alteración a nivel cerebral bien electroquímica, citoarquitectural o
anatómica, es incuestionable hoy en día, junto con la afectación del sistema
límbico y los ganglios basales, además de anomalías neuroquímicas en la
corteza cerebral, tálamo y tronco encefálico. La pérdida de masa cerebral
(atrofia), y dilatación ventricular es muy habitual en personas que sufren
esquizofrenia parece ser el resultado de la disminución de la densidad de los
axones, las dendritas y la sinapsis que actúan como mediadores de las
actividades asociativas en el cerebro.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De manera general, se considera que el tipo de síntomas que presenta
el paciente con esquizofrenia está determinado por la localización de la
interrupción de los circuitos neurales, en tanto que el curso del cuadro clínico
depende de la modulación dopaminérgica y sus niveles, siendo que la
intensidad de distorsión de la realidad y desorganización de la conducta,
considerados síntomas positivos, varían durante el curso de la enfermedad
correspondiendo a estos niveles y desapareciendo con la administración de
neurolépticos como haloperidol o antipsicóticos de segunda generación o
atípicos como la olanzapina, quetiapina, clozapina, risperidona, etc.
G. Autores, como Vallejo (2011), señalan que existe una personalidad
prémorbida, es decir, que los pacientes típicamente desarrollan
personalidades particulares que muchas veces pasan desapercibidas
por mucho tiempo hasta la aparición de un primer episodio de
esquizofrenia siendo diagnosticadas de forma retrospectiva, las
mismas son a saber, la Personalidad Esquizoide, que se caracteriza
por aportar al paciente carácter reservado, pasivo, introvertido, y la
Personalidad Esquizotípica, en la cual es paciente tiene aspecto
extravagante, cogniciones distorsionadas y pensamiento mágico.
La identificación de un caso comienza con la observación de síntomas
psicóticos como alucinaciones, ideas delirantes o desorganización del
proceso del pensamiento, conducta extravagante con o sin síntomas
negativos como bajos niveles de activación emocional, actividad mental y de
motivación social, que se caracterizan por instalarse a lo largo del tiempo.
Sintomatología Positiva
Comprende alteraciones de tipo perceptivo como alucinaciones,
ideativo como ideas delirantes, experiencia de pasividad y trastornos
ideoverbales, lo cual representa la reacción del paciente a una variedad de
causas orgánicas, psicológicas o del ambiente familiar o social, entendiendo
que un episodio psicótico constituye la exacerbación de los síntomas
positivos asociándose o no a un aumento de los síntomas negativos.
a. Trastornos Perceptivos:
Las alucinaciones son frecuentes en los pacientes esquizofrénicos, en
especial las auditivas, seguidas en frecuencia por las visuales y las
somáticas.
En cuanto a las alucinaciones auditivas, tienen carácter verbal, siendo
percibidas en forma de voces que se dirigen al paciente en segunda o
tercera persona como frases cortas, persistentes y continuas que
permanecen a lo largo del día como rasgo distintivo, desapareciendo solo
durante el sueño ( en los cuadros de psicosis afectivas, las alucinaciones son
intermitentes y fugaces), además tienen carácter de diálogo o de comentario
de los actos del paciente, pudiendo el paciente afirmar que las voces
discuten entre sí y repiten sus acciones (los comentarios son críticos,
acusatorios, burlones o imperativos).
La conducta del paciente es influida por estas alucinaciones al punto
que el paciente toma actitudes de escucha o establece soliloquios, y a veces
puede obedecer órdenes u oponerse a estas en forma activa.
Pacientes dicen escuchar sus propios pensamientos formulados
externamente en palabra o escuchar que son repetidos en voz alta,
fenómenos que se conoce como “Eco del Pensamiento”, además, el paciente
tiene la convicción de que sus ideas más intimas son escuchadas por otras
personas, o tienen la impresión de que sus pensamientos son divulgados o
transmitidos a otra persona por medio de micrófonos, radio, televisión, etc,
en un fenómeno que se denomina “Transmisión del pensamiento”, todo esto
da lugar a interpretaciones secundarias sobre las actitudes de las personas
que rodean al paciente y estimulan conductas de auto o heteroagresión, lo
que se considera por la CIE 10 criterios principales para el diagnóstico de
esquizofrenia.
b. Trastornos ideativos:
Las ideas delirantes constituyen uno de los síntomas considerados
como específicos de la esquizofrenia, entre los contenidos más frecuentes se
encuentran los de influencia, donde el paciente tiene la firme creencia de
estar influido por fuerzas mágicas u ocultas que dirigen su conducta,
sintiéndose manejado a distancia.
Entre las ideas delirantes más frecuentes se encuentran también las de
tipo prsecutorio o de acosamiento, de forma que el paciente percibe
amenazador el ambiente y tiene la impresión de ser vigilado u observado,
cree que se ejecutan maniobras para desprestigiarlo, calumniarlo o hacerle
daño.
Deben tenerse en cuenta también, las ideas de autorreferencia, por las
cuales los acontecimientos externos son referidos a la propia persona. Una
conversación es interpretada como murmuración relacionada con él, las
miradas son dirigidas hacia él, los otros se ríen de él, es decir, el paciente
interpreta toda situación atribuyéndole significado directamente personal.
c. Experiencia de pasividad:
Para quien las experimenta, sus emociones, pensamientos o acciones
no son vividos como propios, lo que lo lleva a concluir que está controlado
por agentes externos o se maneja por seres naturales o sobrenaturales,
siente que es forzado a pensar por una mente externa que le impone ideas
que no le pertenecen o que él no considera como propios.
“En mi cabeza hay pensamientos que no son míos, me enredan las
ideas”, por ejemplo.
Se distingue este fenómeno de las ideas obsesivas, las cuales son
consideradas como propias por el individuo, y aunque se escapen de su
control y le origen ansiedad, no las relaciones con influencias externas.
d. Despersonalización:
El paciente afirma que sus ideas son extraídas por acción de terceros,
el enfermo habla de “evaporación de las ideas”, “me absorben las cosas que
quiero decir”, por citar alguno ejemplos.
Los impulsos, emociones y algunos actos so también vividos como
efecto de acciones mágicas, el paciente tiene la impresión de ser manejado
como un autómata o controlado en todos los movimientos.
e. Trastornos de la asociación o ideoverbal:
Conocido también como pensamiento saltígrado, condensado,
incoherente, disgregado, originado por la pérdida de la asociación de las
ideas que se manifiesta como desorganización conceptual, expresión
fragmentaria y ausencia clara de significación, lo que causa que las palabras
carezcan de precisión o tomen un carácter disparatado.
Sintomatología Negativa
Expresan una carencia o déficit del funcionamiento cognoscitivo y social
y se presume que son intrínsecos a la enfermedad esquiofrénica.
Los síntomas negativos se expresan en forma precoz, antes de la
adolescencia, siendo el resultado de alteraciones en el neurodesarrollo, que
producen displasia y desconexión de los circuitos cerebrales relacionados
con la modulación afectiva y la cognición.
Están presentes durante las crisis psicóticas y en los períodos
intercríticos, cuando el paciente no presenta sintomatología positiva, no son
modificados por los neurolépticos, pero parecen responder a la acción de los
antipsicóticos atípicos, que poseen acción serotoninérgica.
La intensidad de esta sintomatología, se incrementa después de cada
episodio delirante alucinatorio y es la responsable del cuadro de deterioro
que se ha observado en los cuadros de esquizofrenia.
a. Trastorno del lenguaje y pensamiento:
Se refiere a la disminución de la producción y comunicación verbal o
alogia, el paciente pareciera haber perdido la facilidad para producir
pensamientos, y exhibe una pobreza expresiva, sus respuestas son
breves, vacías y pueden presentar bloqueos de pensamiento.
b. Trastornos de la afectividad:
Lo predominante es la abulia o pérdida de iniciativa, que se
caracteriza por la falta de energía o motivación que le impiden iniciar o
finalizar actividades, el paciente parece haber perdido la capacidad de
desempeñar actividades que persiguen una meta personal o social,
conservar un trabajo, mantener una relación interpersonal, etc.
En los casos severos, lo característico es la anergia, que ocasiona
que los pacientes pasen la mayor parte del día sin realizar actividades
espontáneas.
c. Trastornos afectivos:
El principal trastorno afectivo es el aplanamiento afectivo, que se
caracteriza por indiferencia, lentitud de reacción y casi ausencia de expresión
emocional.
Los sentimientos finos son conservados, expresándose sólo en
determinadas situaciones normales, siendo típicas las risas sin motivos
externos obvios o la insensibilidad aparente ante lo que los demás pueden
considerar gracioso.
d. Trastornos de la sociabilidad:
Existe un notable retraimiento social, los enfermos manifiestan
incapacidad para establecer amistades, contacto íntimo con otras personas o
incluso para participar en grupos recreativos, estando la motivación y la
actividad sexual claramente disminuidas.
Los trastornos afectivos y de la sociabilidad con frecuencia impiden que
el paciente pueda desempeñarse adecuadamente en lo académico y laboral,
y deterioran su funcionamiento social con menoscabo su calidad de vida.
e. Deterioro cognoscitivo:
Existe compromiso de funciones como la atención, la memoria de
trabajo y la memoria episódica, siendo observado desde la pubertad y
aumenta con el número de episodios psicóticos e impide al adecuado
desempeño del paciente en los ámbitos laboral, social y familiar.
f. Falta de insight:
Es uno de los síntomas cardinales del síndrome psicótico y de la
esquizofrenia, su presencia influye en la evolución el cuadro clínico y la
adherencia del paciente al tratamiento.
La capacidad de introspección comprende reconocer que se padece
una enfermedad mental, la capacidad para identificar los síntomas
patológicos, la adherencia al tratamiento y la atribución correcta de las
alteraciones los déficits que se experimentan a la enfermedad que se
padece.
Ahora bien, habiendo caracterizado cada uno de los síntomas que
presenta el paciente con esquizofrenia, la Clasificación Internacional de
Enfermedades, CIE 10, establece como criterios generales de diagnóstico,
los siguientes, estableciendo que existen varias formas clínicas del trastorno
que serán desarrolladas a continuación.
SUBTIPOS CLÍNICOS DE ESQUIZOFRENIA
El DSM-IV-TR clasifica los subtipos de esquizofrenia basándose, en la
presentación clínica como:
- Paranoide
- Desorganizado
- Catatónico
- Indiferenciado
- Residual
Estos subtipos no se corresponden de forma exacta con los distintos
pronósticos, para esta diferenciación, lo mejor es consultar la siguiente tabla
de factores pronósticos:
Por su parte la décima revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10), utiliza 9 subtipos:
- Esquizofrenia Paranoide
- “ Hebefrénica
- “ Catatónica
- “ Indiferenciada
- Depresión Postesquizofrenica
- Esquizofrenia Residual
- “ Simple
- Otras esquizofrenias
- Esquizofrenia no especificada
Permite ocho posibilidades para clasificar el curso del trastorno, en un
rango que va desde continua hasta remisión completa Los síntomas deben
estar presentes durante la mayor parte del tiempo durante 1 mes o más. Las
situaciones similares que duren menos de 1 es se diagnostican como
trastorno esquizofreniforme. En el DSM -5 se requieren al menos 6 meses de
duración de los síntomas para la esquizofrenia, y de 1 a 6 meses para el
rastorno esquizofreniforme.
La esquizofrenia paranoide, que tiende a tener un inicio más tardío
que los otros subtipos, se caracteriza al principio por alucinaciones e ideas
delirantes. Las alucinaciones
Suelen ser auditivas y por lo general hostiles o amenazadoras. Las
ideas delirantes son generalmente persecutorias y referenciales. Las voces
pueden alertar a los pacientes de que sus supervisores confabulan contra
ellos. Comienzan a sospechar que sus compañeros
Hablan sobre ellos a sus espaldas y se ríen en voz baja cuando pasan.
Los titulares de los periódicos se refieren a ellos; la CIA está implicada; En
ocasiones, estos enfermos piden ayuda a la policía, o pueden sufrir estos
insultos en estricto silencio. Su actitud se convierte en una ira y una
sospecha contenidas e intensas. A veces se mudan para escapar de sus
perseguidores, pero al final les encuentran. En algunos casos se rebelan
contra sus supuestos atacantes y pueden producirse enfrentamientos
violentos. Con frecuencia, junto con las ideas delirantes de persecución,
también pueden existir algunas ideas delirantes de grandeza.
La esquizofrenia Desorganizado (anteriormente conocida como
hebefrénica) tiende a aparecer antes que los otros subtipos generalmente
antes de los 25 años y a desarrollarse de forma muy insidiosa. Aunque
existen ideas delirantes y alucinaciones, éstas son relativamente menores, y
el cuadro clínico está dominado por un comportamiento extravagante,
pérdida de asociaciones y un afecto extravagante e inapropiado. En
ocasiones el comportamiento global de estos pacientes parece una
caricatura de la insensatez infantil, con un aspecto desaliñado y respuestas
afectivas inadecuadas. Pueden afanarse sin sentido primero con esto,
después con aquello, por lo general sin un objetivo y con frecuencia
acompañado de una risa tonta (característica), frívola junto con muecas
incongruentes. En otros casos pueden mostrarse retraídos e inaccesibles.
Las ideas delirantes, cuando aparecen, no son sistematizadas y a
menudo son de naturaleza hipocondríaca.
La esquizofrenia catatónica se manifiesta de una de estas dos
formas: La catatonía estuporosa y catatonía agitada.
En la forma estuporosa se aprecian combinaciones variables de
inmovilidad, negativismo, mutismo, posturas catatónicas y flexibilidad cérea.
Un paciente se hizo un ovillo rígido y estuvo en la cama, sin hablar, durante
días, sin moverse para defecar ni para orinar, hasta que fue necesario
sondarle. La saliva goteaba desde la boca y no masticaba, la comida
permanecía en la cavidad oral y existía peligro de aspiración. Otro paciente
permaneció rezando en un rincón, musitando con suavidad. Existía cierta
flexibilidad cérea y su brazo podía, por un tiempo, permanecer en cualquier
posición en la que se colocaba, para, al final, volver poco a poco a la
posición de oración.
En la forma agitada de catatonía puede apreciarse una actividad sin
objetivo, sin sentido, frenética, múltiples estereotipias y, en algunos
momentos, una impulsividad extrema. Los pacientes pueden gritar, aullar,
golpearse lateralmente de forma repetida, saltar, brincar o moverse de un
lado a otro. Un paciente saltó y atacó a un espectador sin motivo, después
volvió inmediatamente a un rincón y caminó sin descanso sin moverse del
sitio, carraspeando muy alto. Con frecuencia el discurso es muy
estereotipado y extravagante. Los pacientes pueden gritar, declamar,
predicar y pontificar de forma incoherente. Las palabras y las frases pueden
repetirse cientos de veces. Es típico que, a pesar de su extrema actividad,
estos pacientes sigan siendo retraídos en su mayor parte. Con frecuencia
hacen un escaso o nulo esfuerzo por interaccionar con los demás; mantienen
su estimulación para sí mismos. Rara vez puede presentarse la catatonía
letal de Stauder, en la que debido a que la estimulación se mantiene durante
días o semanas, se producen cambios vegetativos con hiperpirexia, seguidos
de coma y shock cardiovascular. Aunque puede que algunos pacientes con
esquizofrenia catatónica manifiesten sólo una de estas dos formas, en la
mayoría se alternan en el mismo enfermo. En algunos casos una forma
puede durar días semanas o más, antes de pasar a la otra, mientras que en
otros casos, puede producirse una oscilación rápida e impredecible de una
forma a otra.
Tipo indiferenciado. Constituyen rasgos esenciales la presencia de
síntomas que son insuficientes para diagnosticar al enfermo como tipo
paranoide, desorganizado o catatónico.
Tipo Residual Este diagnóstico se deberá usar cuando el enfermo ha
tenido ya, por lo menos, un episodio anterior de esquizofrenia y al presente
no tiene síntomas psicóticos prominentes (p. ej., alucinaciones, lenguaje y
comportamiento desorganizados), pero hay laevidencia de una continuación
de la enfermedad por los síntomas negativos (p. ej., afecto aplanado,
pobreza del habla, abulia) o dos o más síntomas positivos atenuados (p. ej.,
comportamiento excéntrico, desorganización leve del habla y creencias
estrambóticas). Si hay alucinaciones, éstas no son prominentes.
La CIE-10 incluye esquizofrenia, estados esquizotípicos y trastornos
delirantes, siendo los subtipos:
a. Esquizofrenia esquizotípica,
b. Delirante persistente,
c. Psicótica transitoria,
d. Delirante inducida
e. Otras psicosis no orgánicas.
Otros Subtipos
Latente: La esquizofrenia latente, se solía utilizar para el diagnóstico de lo
que ahora denominamos trastornos límites, esquizoides y esquizoatipicos.
Estos pacientes e ocasiones pueden presentar comportamientos o trastornos
del pensamiento extraños pero no manifiestan síntomas psicóticos de forma
constante. En el pasado también se denominó esquizofrenia límite.
Oniroide: se refiere al estado que parece un sueño, en el cual los pacientes
pueden estar profundamente perplejos y un poco desorientados en el tiempo
y el espacio. Este término se ha utilizado para los pacientes que están
inmersos en sus experiencias alucinatorias hasta el punto de estar apartados
del mundo real. Cuando se da un estado oniroide, los médicos deberían
examinar con especial cuidado a los pacientes, e investigar si las causas de
los síntomas son médicas o neurológicas.
PRONOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA
Depende del inicio de la enfermedad, pero se han realizado diversos
estudios donde solo el 10-20% de los casos que presentan un periodo
comprendido entre los 5 y 10 años después del primer ingreso en el hospital
terminan con un desenlace favorable.
Más del 50% de los pacientes pueden presentar un mal pronóstico, debido a
varios internamientos que exacerban los síntomas que pueden finalizar en
suicidio
Posee una tasa de remisión que varía entre un 10-60% y se estima que entre
el 20-30% pueden llevar una vida relativamente normal
Entre el 20-30% de los pacientes siguen presentando síntomas moderados
Entre el 40-60% de los pacientes continuaran afectados por el trastorno
durante toda su vida.
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
La terapia para los pacientes con esquizofrenia, va dirigida a tratar
combinadamente el cuadro que se presenta, con tratamiento antipsicótico y
psicosocial, debido a que estudios recientes han demostrado que intensifican
la mejoría clínica del pacientes y que un solo método terapéutico aplicado
individualmente, es insuficiente para tratar este trastorno multifacético.
Hospitalización
Indicada:
Para poder realizar el diagnostico
Para estabilizar la administración de fármacos
Para la seguridad del paciente por su ideación suicida y homicida
Para cuando exista un comportamiento desorganizado o inadecuado
(alimentación y cuidado personal)
Para el establecimiento de una asociación eficaz entre los pacientes y los
sistemas de apoyo
Tratamiento Farmacológico
Antipsicóticos típicos/Clásicos
Fenotiacinas
Derivados alifáticos -Clorpromacina
-Levomepromacina
Derivados piperidínicos -Tioridacinaa
-Palmitato de pipotiacina (preparado de
liberación prolongada)
Derivados
piperacínicos
-Flufenacina decanoato (preparado de
liberación prolongada)
-Perfenacina
-Trifluoperacina
Tioxantenos -Zuclopentixol
-Zuclopentixol decanoato y acetato
(preparado de liberación prolongada)
Butirofenonas -Haloperidol
-Haloperidol decanoato (preparado de
liberación prolongada)
Difenilbutilpiperidinas -Pimocida
Dibenzoxacepinas -Ioxapina
Dibenzotiepina -Clotiapina
Benzamidas -Sulpirida
-Tiaprida
Antipsicóticos Atípicos/Nueva generación
Antagonistas
5-HT2/D2
-Clozapina
-Olanzapina
-Risperidona
-Sertindol
-Ziprasidona
Antagonistas
D2/D3
-Amisulprida
Agonistas
parciales
-Aripriprazol
a. Fase aguda: Periodo que comprende un tiempo de duración entre 4-8
semanas, deben tratarse los síntomas psicóticos de forma inmediata (ideas delirantes,
alucinaciones, Acatisia, agitación psicótica)
Selección del antipsicótico
Primer episodio
psicótico con
síntomas
positivos
Primer episodio
psicótico con
síntomas
negativos
Reagudización tras
incumplimiento
terapéutico
Primera
línea
• Risperidona
• Antipsicóticos
convencionales
de alta potencia
(p.ej.,
haloperidol)
• Olanzapina
• Risperidona
• Olanzapina
• Volver a instaurar
el
tratamiento
anteriormente
establecido, que
fue eficaz
• Risperidona
Segunda
línea
• Zuclopentixol • Olanzapina
• Depot
• Antipsicóticos
convencionales
de alta potencia
(p.ej., haloperidol)
b.
Fas
e de estabilización/Mantenimiento: La enfermedad se encuentra en un
proceso de remisión relativa y el objetivo durante esta fase son evitar una
recaída de los síntomas psicóticos y mejorar el nivel de actividad del
paciente.
La duración del tratamiento merece un análisis de acuerdo con las
características clínicas individuales, los antecedentes y las condiciones
ambientales. La gran mayoría de pacientes necesitará un tratamiento por
tiempo indefinido
Los pacientes con esquizofrenia muestran muy bajos niveles de
adherencia al tratamiento, bien sea farmacológico o psicoterapéutico, debido
a su poca capacidad de introspección, al estigma de la enfermedad, al
desconocimiento de la etiología y el curso de los síntomas, a los efectos
indeseables de los antipsicóticos y a la percepción por parte del paciente de
posibles efectos negativos.
Un factor implicado en las recaídas es la falta de adherencia del
paciente al tratamiento, que se manifiesta en la toma irregular o en la
suspensión del tratamiento farmacológico.
Incumplimiento terapéutico
Terapia coadyuvante
Inquietud inicial e insomnio Tratamiento anticolinérgico
profiláctico
• Añadir una benzodiacepina
al antipsicótico
(p.ej., Loracepam)
• Añadir un antipsicótico más
sedante
• Antipsicótico convencional de
alta potencia
El incumplimiento terapéutico de los antipsicóticos a largo plazo es muy
elevado, se calcula que oscila entre el 40-50% incumplen el tratamiento tras
1-2 años de administración. Es por eso que se han diseñado fármacos de
acción prolongada que son más cómodos para el paciente; este tratamiento
se debe complementar con otros por vía oral durante el periodo en el que se
intenta alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas.
Tratamiento psicosocial
Comprenden una diversa gama de métodos destinados a aumentar las
habilidades sociales, autosuficiencia, habilidades prácticas y la comunicación
interpersonal del paciente, permitiéndoles desarrollar habilidades sociales y
profesionales, que les permitan llevar una vida independiente.
Entrenamiento en habilidades sociales o tratamiento cognitivo
conductual
El tratamiento va dirigido al uso de videos de otras personas o del
mismo pacientes para abordar síntomas apreciables de este, que afecta su
relación con otras personas, como; la ausencia de contacto visual, aumento
de latencia de las respuestas, muecas faciales extrañas, carencia de
espontaneidad en situaciones sociales y una ausencia de percepción de las
emociones de otras personas.
Psicoterapia familiar
Dado que los pacientes con esquizofrenia suelen recibir el alta en un estado
de remisión parcial, la familia del enfermo suele disponer de una sesión de
psicoterapia familiar breve pero intensiva (hasta 1 sesión diaria). Este tipo de
psicoterapia se centra en la situación inmediata e incluye la identificación y
evitación de situaciones potencialmente problemáticas cuando surgen
problemas con el paciente y su objetivo va dirigido a la resolución rápida del
problema.
Psicoterapia de grupo
Terapia que se centra en los planes, problemas y relaciones de la vida real,
los grupos se centran en el comportamiento, en la psicodinámica o en la
introspección o en actividades de apoyo; cuya eficacia se refleja a la hora de
reducir el aislamiento social, aumentar el sentimiento de cohesión y facilitar
la confrontación con la realidad de los enfermos esquizofrénicos.
Terapia ocupacional
Se utilizan una gran variedad de métodos y centros para ayudar a los
pacientes a recuperar habilidades que poseían anteriormente o a desarrollar
nuevas habilidades. Muchos pacientes suelen realizar trabajos cualificados a
pesar de su enfermedad, algunos poseen habilidades excepcionales o
incluso destacan de forma extraordinaria, este tipo de avance demuestra un
signo de recuperación.
Arte Terapia (Terapia artística)
Terapia que permite desarrollar una vía de escape del paciente en su
constante bombardeo de idea e imágenes; les permite comunicarse con
otras personas y compartir su mundo interior (a menudo aterrador) con otras
personas, de esta manera se puede aumentar la autoestima del enfermo al
sentir que su trabajo es apreciado por otras personas.