Esquizofrenia

Introducción. Aspectos Históricos. Epidemiología. Etiopatogenia. Aspectos Clínicos

Tipos: Períodos de estado. Curso. Pronóstico. Diagnóstico. Evaluación psicosocial

Tratamiento y rehabilitación

Introducción

Aspectos históricos

Morel 1852

Hecker 1871

Kahlbaum 1874

Krepelin 1856-1926

Bleuler 1857 1939

Epidemiología

Incidencia Prevalencia Edad Sexo

Etiopatogenia

Genético

Neuroambientales

Biológicos

Aspectos clínicos

Tipos: Períodos de estado

Curso

Pronostico

Dx.

Evolución psicosocial

Introducción

Se trata de una enfermedad devastadora por:

Sus consecuencias sobre el paciente y su entorno

Frecuencia 0.5 a 1% de la población

Temprana edad de inicio

Por el estigma que supone

Por los costos

En los últimos 50 años se ha avanzado mucho sobre los el tratamiento de los síntomas aunque la recuperación total esta lejos.

Aspectos históricos

Morel 1852

Crea el término “demencia precoz”

Hecker 1871

Describe la “hebefrenia” para un cuadro que inicia en la juventud caracterizado por deterioro mental y conductas regresivas.

Kahlbaum 1874

Describe la “catatonia” cuadro que cursaba con trastornos motores y del comportamiento.

Krepelin 1856-1926

Observando la igual EVOLUCIÓN de los cuadros anteriores los agrupa bajo el concepto de “demencia precoz”

Bleuler 1857 1939

Concede menos importancia a los criterios EVOLUTIVOS de Krepelin y se centra en los SÍNTOMAS PRESENTES en la exploración del paciente. En 1911 basándose en una disociación o desconexión entre las funciones psíquicas, principalmente el pensamiento, introduce el nombre de “grupo de esquizofrenia” del griego escindir inteligencia.

Los síntomas fundamentales eran

Autismo ambivalencia afectividad embotada pérdida de la asociación de ideas .

Otros síntomas como delirios y alucinaciones los consideró accesorios pues se presentaban en otros trastornos.

De Kurt y Schneider 1887-1967

Clasifica en síntomas de primer y segundo rango

La CIE 10, DSM IV proporcionan criterios para establecer el dx actual de esquizofrenia.

CIE 10

Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.

Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que la situación u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos.

El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. El curso también presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.

Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:

a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar

claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnóstico

Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro, o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más.

El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25.-), aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo con la categoría F06.2 y aquellos inducidos por sustancias psicotropas como F1x.5.

DSM IV

Criterios para el diagnóstico deF20.xx Esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por

dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Epidemiología

Incidencia: Numeros de casos nuevos por año. 10 a 60 casos nuevos por cada 100.000 habitantes por año.

Prevalencia: números de casos nuevos y antiguos en una población en un momento determinado se expresa en número de habitantes cada 1000 habitantes.

Varía entre 0.6 por mil y 1,7 por mil habitantes.

Las cifras de prevalencia en países desarrollados es mayor se estima que es por distinta estimación numérica de los casos, distinta tasa de mortalidad, curso diferente.

Mayor numero de casos en ciudad que en campo

Edad de inicio: Hombre: 15 y 25 años Mujer: 25 a 35 años.

Evolución: Más favorable y con menor deterioro en la mujer a pesar de tener la misma prevalencia.

Riesgo de muerte el doble que para la población normal.

Etiopatogenia

Genético

Neuroambientales

Biológicos

Etiopatogenia

Actualmente todavía se desconoce la fisiopatogenia. Se exponene algunas hipótesis y hallazgos más importantes: genéticos, ambientales, neurobiológicos.

Genético

Hay evidencia que el ADN influye a la hora de desarrollar una esquizofrenia. De todos modos todavía se desconoce como se lleva a cabo esta trasmisión, quizá los genes actuarían de manera indirecta creando predisposición.

Riesgo de esquizofrenia con un progenitor 13% con dos progenitores 46%

Neurobiológicos: Bioquímica

Dopamina. Serotonina. Dopamina y Acetilcolina. Dopamina/glutamato. Endorfinas.

Dopamina:

Esta teoría nos dice que hay un mayor aporte de dopamina produciendo hiperactivida dopaminergica o como señala Bowers en 1974 una mayor numero de receptores dopaminérgicos que apoyaría la hipótesis de aumento de la sensibilidad y no de la cantidad de dopamina.

La ocupación de los receptores por Antipsicóticos debe ser entre un 70 y 50 % para una buena respuesta, si es mayor se asocia con síntomas extrapiramidales.

Serotonina

Evidencian la participación de la serotonina la mejoría de sintomática de los pacientes tratados con ritanserina es un antagonista 5HT2/1C junto a antipsocóticos típicos y también con la aparición de la clozapina que además de ser un antagonistaD2 lo es también del receptor serotoninérgico 5HT2A

Dopamina y Acetilcolina

Agonistas colinérgicos aumentan sintomatología negativa en esquizofrénicos y aparición de estos síntomas en sanos.

Peralta y Cols. En 1992 argumenta que una evidencia indirecta de este mecanismo se produce por la alteración del consumo de cannabis (marihuana) que aumenta DA y tiene efectos anticolinérgicos produciendo aumento de sintomatolgía positiva y disminución de la negativa.

Dopamina Glutamato.

Endorfinas

Los datos son confusos pero se podría intuir que los neuropéptidos desempeñan algún papel en la génesis de la esquizofrenia.

Neuroambientales

El factor ambiental no es suficiente por lo que es necesario un componente genético-biológico de base.

Factores ambientales: Factores perinatales y prenatales estresantes, complicaciones obstétricas, estrés familiar, pérdida parental, infecciones virales durante el parto, alt.conductuales en la primera infancia y consumo de toxicos.

Aspectos clínicos

Es un cuadro polimorfo con diferentes Formas de Inicio y distintas Formas Clínicas c/u con diferente sintomatología e intensidad.

Primero describiremos la Semiología General de la esquizofrenia luego las Formas de Inicio y las diferentes Formas Clínicas.

Semiología General

Puede presentarse de 3 modos característicos. Se podría graficar como un dragon de 3 cabezas.

SINTOMASPositivos Negativos Déficit Cognitivo

AlucinacionesDeliriosConductas inapropiadasIdeas referenciales

ApatíaAbuliaAfecto embotadoBloqueo de pensamiento

Déficit en :AtencionMemoriaFunciones ejecutivasPlanificaciónConceptos

PositivosSe denominan positivos por ser síntomas productivos de la enfermedad.Se considera que se debe a un aumento de la actividad dopaminérgica de la vía mesolímbica.

Se incluyen:Trastornos

Del PensamientoAlteración del curso

FormaFluidez

Alteración del contenidoIdea Delirante

Alteración de la vivenciaDe la Sensopercepción

Alucinaciones auditivas Visuales Olfativas y CenestésicasPsicomotoresDel Lenguaje

Trastorno Del PensamientoAlteración

Del curso: A su vez lo dividimos en Alteraciones de la:

FormaPensamiento circunstancialPensamiento tangencialAlogiaDisgregación

Velocidad o Fluidez Del contenido

Idea DeliranteDe la vivencia

Alteración Del curso:Evalúa el modo en que fluye el pensamiento, es decir como formula, organiza y expresa sus

pensamientos.

Alteración De La FormaEvalúa la direccionalidad y la continuidad. Se refiere a la coherencia y organización. La dividimos en:

Pensamiento circunstancialExisten detalles excesivos, innecesarios, irrelevantes, con múltiples

aclaraciones sin embargo llega a la idea final si se lo espera. Es un trastorno inespecífico no solo se puede observar en esquizofrenia sino también en epilepsias, deterioro cognitivo leve, e incluso en personas catalogadas como normales.

Pensamiento tangencialSimilar al anterior en cuanto a detalles pero nunca llega a la idea

central. Es un pensamiento oblicuo, divergente, inducido por estimulos internos o externos irrelevantes. Se da principalmente aunque no exclusiva en algunos tipos de esquizofrenia.

AlogiaExiste un empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Es un

clásico síntoma de la esquizofrenia con síntomas negativos.

Disgregación Consiste en un leguaje gramaticalmente correcto pero hay una

pérdida de la idea directriz como rotura de las asociaciones normales, fluyendo los pensamientos sin conexión alguna.

Incoherencia Alteración extrema de las frases que hace que el lenguaje sea

incomprensible.

Velocidad o FluidezAceleración

Aumento en la velocidad del pensamiento y en el grado máximo fuga de ideas donde va cambiando la temática continuamente

InhibiciónSe presenta cuando el paciente queda abstraído por una percepción

alucinatoria o una idea parasita al que el paciente atiende.

Alteración Del contenido Idea Delirante

Es una creencia falsa derivada de una interpretación incorrecta de la realidad. No deriva de una incapacidad intelectual del individuo ni de las creencias culturales del individuo.

De la vivencia: El mundo interno del paciente escapa de su control perdiendo su propiedad privada ya que siente que puede ser percibido o manipulado por otras personas. Fenómenos característicos pero no exclusivo de la esquizofrenia.

DifusiónEl paciente nota como si los demás pueden saber lo que el piensa.

Inserción o imposición Siente que son pensamientos extraños que le han impuesto, han sido insertados por

algún mecanismo. (computadora, telepatía etc.)Robo

Alguien sustrae sus pensamientosLectura

Capacidad telepática de otras personas o del paciente.

De la SensopercepciónAlucinaciones auditivas Visuales Olfativas y Cenestésicas

Auditivas Son las más frecuentes y pueden ser verbales o no verbales. No siempre

vividas de forma desagradable.Visuales

Menos frecuentes en esquizofrenia, realizar dx dif. Con psicosis de origen exógeno.

Olfativas Rara vez presente, pero cdo están suelen tener relación con la temática

delirante.Cenestésicas

PsicomotoresPredomina en el subtipo de esquizofrenia catatónica, donde el síntoma principal es el

estupor: disminución o falta de contacto con el mundo exterior. Otra característica es la flexibilidad cerea donde el paciente queda como se lo ubique.

Del LenguajeParalogismo

Dar nuevos significados a las palabras.Neologismos

Nuevas palabrasPararespuestas

Respuesta absurdas o extravagante

Sintomas NegativosAplanamiento afectivoAnhedoniaFrialdad emocionalApatíaAbuliaAlogiaPerdida de voluntad para realizar tareasAumento de las horas de sueñoPérdida de activación en las primeras horas de la mañana.

Síntomas Neuropsicológicos: CognitivosSe identifican como anteriores al desarrollo y dx. de la enfermedadEs una expresión clara de mal funcionamiento cerebral, se ha relacionado con una disfunción metabolica de los lóbulos frontales.

AtenciónIncapacidad para responder a estimulos relevantes durante un tiempo determinado

MemoriaSemántica más afectada que la episódica.

Funciones ejecutivasProblemas para realizar tareas dirigidas a metas, reconocimiento de patrones de

prioridades, planificación etc.Pensamiento y lenguaje

Fluidez verbal y velocidad de procesamiento de la información.

Otros SíntomasApariencia externa: Extravagante, estrafalario, en la vestimenta y maquillaje, falta de aseo personal. Escaso contacto ocular. Actitud ausente. Contacto receloso o paranoide.

Formas de inicioAguda

InsidiosaAgudaCaracterizado por eclosión brusca del estado esquizofrénico.Tiempo en unas hs, o en unos días es lo más frecuente.Todo el acontecer psíquico se disocia apareciendo un nuevo estar en el mundo. Aparecen ideas delirantes o alucinaciones

Anamnesis: Signos prodrómicos se observan tanto en la forma aguda como insidiosa, más evidente todo lo que antecede en la forma insidiosa. .

Queda por dilucidar si este acontecer anterior son síntomas de Personalidad premorbida, Predisposición o Síntomas tempranos del propio proceso

Personalidad premorbida, Predisposición o

Parnas en 1982 realiza un estudio longitudinal de 10 años de duración con niños de alto riesgo pues sus madres presentaban esquizofrenia al inicio del trabajo.El 40% de los niños a los 10 años se encontraban dentro de lo que se denominó “espectro esquizofrénico)

40% niños dentro del espectro esquizofrénico se desglosa:9%Esquizofrenico31% Esquizofrenico bordeline

Trastornos de estos niños (40%) antes de comenzar la enfermedad: corresponden con personalidad esquizoide.

35% Pasivos33% poca tolerancia a la crítica32% poca atención y entusiasmo por los juegos 29% conductas inapropiadas 26% aislamiento

Síntomas tempranos del propio proceso

InsidiosaSe hace más evidente todo el acontecer que mencionamos.Alteraciones de la conducta sin lógica o desencadenantes, el embotamiento afectivo,

personalidad previa sanas sin signos de alarma.

Puede adquirir aspectos sindrómicos, pero en todos ellos laten características ajenas.SeudoneuroticasSeudodepresivasSeudopsicopática

Período de estado: Formas clínicas de la esquizofrenia:Simple

HebefrénicaParanoideCatatónica

AtípicaSimpleForma de inicio: es la más incidiosaCaracterísticas clínicas:

Ausencia de síntomas productivosEscasa respuesta emocionalPrimeros estadios

Discordancias afectivasDeficit de voluntadTrastornos conductuales

HebefrénicaForma de inicio: Más precoz: en la pubertad también es insidioso. Hay incapacidad para

planificar y prever el futuro, llevan una vida errante y sin finalidad alguna.Se preocupan por cuestiones filosóficas y científicas de manera trivial, se consideran

grandes inventores y benefactores de la humanidad, esto contrasta con la simpleza y absurda conducta.

ParanoideForma de inicio: es la más tardía aceptándose la edad de 40 años en las últimas revisiones. Hacer dx diferencial con Psicosis delirante crónica y parafrenia

Cdo la evolución es lenta y existe D. Místico y mesiánico con componente megalomaníaco.En ocasiones la presencia de cierto grado de deterioro decantara el dx. hacia esquizofrenia.

Se asocia con sintomatología positiva por lo que se recurre dando lugar al mayor empleo de fármacos típicos. La esquizofrenia paranoide es el cuadro que con mayor frecuencia se asocia a “Depresiòn psicótica” Las causas fundamentales pueden obedecer:

La conciencia del enfermo adquiere de sus propias limitaciones y el pronóstico vivencial que importa.

Yatrogena: neurolépticos en altas dosis sin que sea necesario, cambios a otra familia de Antipsicóticos o administración de antidepresivos.

Causa ligada estrictamente a la propia enfermedad.La depresión debe consecutiva a la esquizofrenia, de no ser así podría tratarse de un

padecimiento esquizoafectivo.

CatatónicaRelativamente infrecuente.Caracterizada por la desorganización de la conducta, cayendo el paciente en un estado de

inhibición cada vez más profundo. Puede intercalarse con brotes de exitación insensata y de hiperactividad.

Atípica

CursoNo parece que la introducción de los fármacos modifique la evolución a largo plazo, a pesar de ello Wyatt en 1991 señala que cuanto más pronto se inicie el tratamiento farmacológico será mejor el pronóstico a largo plazo y cualquier recaida.La dosificación modifica el curso de la enfermedad, comparando dosis media con dosis bajas se concluyo que dosis bajas no había diferencia en 1 año pero si se beneficiaban los pacientes con dosis media en el segundo año.

PronósticoMás desfavorable

Inicio tempranoSexo femeninoAislamiento social tras el primer episodioLarga duración del episodio anteriorAntecedentes psiquiátricos

Signos de buen pronósticoPoseer buen insight antes de aparecer el cuadro clínico.

DiagnósticoDebe tenerse en cuenta la sintomatología y el curso de la enfermedad, más que los criterios dx DSM4 y CIE10

Diagnóstico DiferencialCausas orgánicasTrastornos afectivosTrastorno deliranteCuadro psicótico secundario a consumo de sustancias

Causas orgánicasConfusión, desorientación, amnesia, constituye el cuadro sindromático.

Trastornos afectivosSíntomas psicóticos se inician con posterioridad al cuadro psicótico

Trastorno deliranteEl cuadro queda delimitado a la existencia de ideas delirantes.

Cuadro psicótico secundario a consumo de sustanciasSustancias tóxicas: fenciclidina,alucinógenos, anfetaminas,cocaína, cannabis o alcohol.Farmacos: corticoides, levodopa, anticolinérgicos, asociados a diversas enfermedades

somáticas.

Realizar hemograma: citológico VSG urea glucemia orina hepatograma TSH T4 VDRL puebas para HIV .

Si es necesario: TAC, RMN.Otras : Ceruloplasmina en plasma para descartar enfermedad de Wilson.

Evaluación psicosocialLa principal consecuencia de la enfermedad es la mala adaptabilidad social.Se debe principalmente al deterioro cognitivo que sufren.Problemas de ATENCIÓN estarían vinculados a la con los aspectos interpersonales de las relaciones familares y sociales. No poder mantener atención de manera sostenida por ejemplo en un almuerzo.La función ejecutiva se ha correlacionado con el grado de inclusión laboral que presentan los pacientes. Según las pruebas de WCST nos informa sobre el grado de deterioro.La Memoria: Mayor memoria mejor calidad de vida.Estas disfunciones cognitivas lo hacen más vulnerable al estrés.