UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

SEDE VALLE JEQUETEPEQUE

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO III

TEMA:PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

FACULTAD: ENFERMERIA

ALUMNAS:LLANOS YGNACIO LILIANA MILUSKA MALCA ROJASSUARZ RZURI LUZ

DOCENTE:

NOEM CAPRISTN ESCOBAR

Guadalupe, 2008

APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

IDENTIFICACIN:Iniciales del Cliente K.N.ASexo MasculinoEdad 16 Fecha de Nacimiento 5/9/91Escolaridad 3de primariaModo de ingreso Caminando Informacin dada por abuelaProcedencia Valle chim s/nDomicilio Actual calle san Pedro cuadra 4Estado Conyugal SolteroServicio de Atencin Psiquiatra Religin Catlica N de Historia 16726Nombre de la Institucin Hospital Es Salud de Ascope

CONDICIONES DE LA VIVIENDALa paciente refiere que la vivienda que habita es alquilada. Es de material noble. La casa consta de 2do piso, tiene 4 ventanas, una sala, posee dos dormitorios, tienen 1 bao, tiene una cocina a gas, 1televisore, cuatro camas, una radio, dos mesas.

SANEAMIENTOLa paciente afirma que su vivienda cuenta con luz, agua y desage, no tiene telfono. Las calles estn pavimentadas. El carro recolector de basura ofrece servicio interdiario.

VALORACIN DE PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUDPATRN PERCEPCIN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUDFamiliar refiere que su nieto ingres al hospital Es Salud de Ascope el da lunes 28 de mayo a la 1:30 p.m. siendo transferido del Hospital Vctor Lazarte Echegaray de Trujillo por motivo de desesperacin, gritos, alucinaciones y con diagnstico de Esquizofrenia Paranoide.Hace 5 meses, manifest los mismos sntomas pero no fue internado solo recibi un tratamiento ambulatorio, presenta dificultad para el habla (disartria), por lo que tuvo problemas en su aprendizaje no culminando sus estudios escolares.Actualmente, se le encontr al paciente despierto, tranquilo, poco comunicativo y en compaa de su familiar. Se le brind tratamiento bajo indicacin mdica, se desarrollaron actividades recreativas, de los cuales particip activamente.Familiar manifiesta que el paciente se siente aburrido, irritable, inquieto y quiere ir a su casa, adems de tener dificultad para relacionarse con los dems.Su alimentacin se basa en 3 comidas al da: arroz, menestras, pollo, vegetales, y frutas, entre otros. No hospitalizaciones anteriores ni recientes. Realiza caminatas durante el da.No fuma y no ingiere alcohol. El paciente no presenta alergias a medicamentos, alimentos y otros. Cumple con el rgimen teraputico indicado por el mdico.

DX: ESQUIZOFRENIA PARANOIETratamiento Mdico:Dieta completaControl de funciones vitales cada 24 horasHaloperidol x 10 mg. em La maana y em la nocheBiperideno x 2 mg. 1 em la maan y 1 em la nocheCefalexina x 500 mg. Cada 8 horasMupirocina (ungento) aplicar cada 8 horas (pasar odo derecho)Cuidados de enfermeraExamenes auxiliaresInterconsulta a cardiologia VALORACIN:

APARIENCIA GENERAL:Paciente adolescente, peso relacionado a su talla, aparenta la edad que tiene, permanece despierto, tranquilo, inquieto, vestidos limpios y organizados.

PIEL:Piel ntegra, moreno, mucosas ntegras, responde a estmulos.

CARA:Ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, ausencia de lesiones, sin movimientos involuntarios, ni edemas, temperatura proporcional al resto del cuerpo, ausencia de masas y zonas dolorosas.

CABEZA:Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, implantacin simtrica del pelo, no hay presencia de parsitos, cabellos limpios, de color negro y con canas, rizado, ausencia de zonas dolorosas.

OJOS:Prpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin alteracin, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantacin de pestaas, ausencia de orzuelos, poca permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado.Conjuntiva bulbar color blanco, palpebral rosada en ambas, con poca humedad e ntegras, crnea ntegra, transparente. Iris de color negro, ntegro. Cristalino transparente. No presencia de masas, no dolor, consistencia blanda.

NARIZ:Recta, simtrica proporcional a la cara, ausencia de lesiones, no se observa aleteo nasal, no masas.

OIDOS:Pabelln auricular bien implantado, ntegro, simtrico, tamao proporcional al resto del cuerpo, blando. Sin dolor, con signos inflamatorios en el pabelln auricular derecho, con movilidad y temperatura conservada.

BOCA Y GARGANTA:Labios ntegros, mucosa bucal ntegra, dentadura completa y en regular estado de conservacin. Lengua simtrica, no se observan movimientos involuntarios, ntegra.Paladar ntegro, plido, vula ntegra. Presencia de reflejo nauseoso.

CUELLO:Simtrico, no hay presencia de pulsaciones, ni masa, ni lesiones. Sensibilidad conservada, no se palpa adenopatas, trquea sin alteraciones.

TRAX:Elptico, simtrico, dimetro antero posterior menor que el transverso, piel ntegra, ngulos costales conservados, respiracin torcica: 20x. No ruidos agregados.

ABDOMEN:Blando, simtrico de volumen proporcional al resto del cuerpo, ombligo cntrico e invertido, ausencia de lesiones y tumores.

SISTEMA NERVIOSO:Adolescente despierto, desorientado en tiempo, dificultad para mantener la atencin, con lenguaje verbal dificultoso (disartria), dificultad para tomar decisiones, cambios en el estado de nimo.

PATRN NUTRICIONAL METABLICOTalla: 1.65cm. Peso: 56 kg. T: 36.4El paciente ingiere diariamente 3 comidas las cuales se basan predominantemente en 3 comidas al da: arroz, menestras, pollo, vegetales, y frutas, entre otros. Consume aproximadamente 1000cc.

PATRN DE ELIMINACINLa paciente realiza 2 deposiciones al da de caractersticas normales color marrn 300cc. La eliminacin urinaria lo realiza 5 veces al da con un volumen aproximado de 1500cc.

PATRN DE ACTIVIDAD/EJERCICIORespiracin: 20x Frecuencia cardiaca: 80X Presin Arterial: 120/60mmhg. Su respiracin es rtmica, predominantemente diafragmtica, no ruidos agregados. Se evidencia llenado capilar en un tiempo de 2 seg. Su pulso perifrico, es rtmico. No presenta otras lesiones, ni edema. Familiar refiere que realiza sus actividades diarias como caminatas durante el da.

PATRN COGNOSCITIVO- PERCEPTUALEstado de Conciencia:Paciente adolescente, despierto, cumple con rdenes verbales, responde a gestos simblicos.Capacidades Sensoperceptivas:Presenta alucinaciones visuales y dificultad en la audicin (odo derecho).Capacidad Cognitiva:Presenta dificultad para mantener la atencin, con lenguaje verbal dificultoso (disartria), cambios en el estado de nimo.

PATRN ROL/ RELACIONESPaciente con dificultad para el habla (disartria), pronunciacin poco clara.Familiar del paciente refiere que pese a su enfermedad que atraviesa el adolescente, no se relaciona con los dems, porque se burlan de l.En su familia ocupa la posicin de nieto.

AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTOFamiliar refiere que su nieto ha cambiado mucho con la enfermedad, que se siente triste, deprimido, aislado y que ella es la nica persona que siempre est a su lado.

PATRN DE REPOSO Y SUEOActualmente el paciente duerme 5 horas. Familiar refiere que su nieto no puede dormir porque se siente inquieto, quiere ir a su casa y por el ruido del ambiente. Los medicamentos lo han ayudado mucho a poder conciliar el sueo, pese a que se despertaba por las noches.

PATRN DE SEXUALIDAD/ REPRODUCCINAdolescente no presenta actividad sexual activa, no tiene pareja. No presenta secreciones, hemorragias, u otros.

PATRN DE CONTROL DEL ESTRS ADAPTACINPaciente se muestra irritable, ansioso, inquieto, quiere salir del hospital. Cuenta con el apoyo de su familiar.

PATRN VALORES/CREENCIASFamiliar refiere que son de religin catlica, creen en la existencia de Dios, rezan juntos a diario y le piden a la virgen mara que los cuide y vele por ellos.

PROCESOS DIAGNSTICOS

PATRN ROL/ RELACIONESDatos significativos: Dificultad para el habla (disartria), pronunciacin poco clara. No se relaciona con los dems, porque se burlan de l.Anlisis de datos:La socializacin es el proceso de adquisicin de conocimientos, modelos de conducta, valores, manera de obrar, pensar y sentir propios de los grupos de la sociedad. As mismo es el valor adaptativo de la persona con su medio.Las relaciones sociales satisfactorias son aquellas en las que se dan las siguientes cualidades: afecto, confianza, autenticidad, comprensin, cooperacin, respeto y cierto grado de conflicto.No obstante, la interaccin entre las personas es primordial para el desarrollo del ser humano y la comunicacin es la parte integrante fundamental de las relaciones humanas. Siendo as, de gran importancia el lenguaje que es una capacidad compleja en la que intervienen mltiples factores, entre los cuales los de origen psicolgico influyendo de una manera u otra en la vida de toda persona en su desarrollo ulterior y desenvolvimiento. Mltiples causas, afectivas, psicolgicas como, separaciones, inadaptaciones familiares, rechazos, enfermedades mentales, etc., pueden ocasionar trastornos que se reflejan en la expresin del lenguaje que se podr ver retrasado y/o perturbado. Entre los problemas del lenguaje tenemos: las disartrias que son errores de la articulacin de las palabras; estn en relacin a lesiones o afeccin toxica de los centros nerviosos o de los nervios perifricos como por ejemplo las alteraciones mentales.En la persona con problemas mentales, va a presentar capacidad de atencin deficiente, en sus funciones intelectivas y de su coordinacin psicomotriz, junto al hecho de que sus sensopercepciones son lentas, incompletas, difciles y mal diferenciadas.Por lo tanto se llega a los siguientes diagnsticos de enfermera: Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con barreras psicolgicas evidenciado por disartria y pronunciacin poco clara. Deterioro de la interaccin social relacionado con alteraciones mentales evidenciado por incapacidad para mantener relaciones con su medio.

AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTODatos significativos: Familiar refiere que su nieto ha cambiado mucho con la enfermedad, que se siente triste, deprimido, aislado, adems por la ausencia de sus padres porque lo abandonaron de nio y que ella es la nica persona que siempre est a su lado.

Anlisis de datos:El trmino autoconcepto, hace referencia al componente cognitivo del yo, y la autoestima al componente afectivo. En otras palabras, el autoconcepto es como me veo a m mismo y la autoestima es que siento sobre m mismo. A travs de nuestros tiempos, estos conceptos han ido marcando mucha importancia en el mbito social porque, es el hombre quien de esta manera ha ido modificando conductas que lo ayudan a fortalecer su vida y sus necesidades personales.No obstante, la mayor parte de los psiclogos sociales reconocen que las interacciones sociales desempean un papel crucial en el desarrollo de la autoestima. Dado que algunas personas ejercen una mayor influencia que otros en el desarrollo de la autoestima de un individuo, el trmino de SULLIVAN de personas significativas ha sido aceptado de manera generalizada. Las personas significativas son un individuo o un grupo que tienen una especial importancia en el desarrollo de la autoestima durante una determinada etapa de la vida. Las personas significativas pueden incluir a los padres, a los hermanos, a los compaeros, a los maestros, entre otros.Asimismo, cabe resaltar que para que el ser humano crezca en un entorno favorable, necesita del apoyo de los padres quienes son los encargados de lograr el bienestar adems de un ambiente confortable; pues estos son nuestros guas en todo momento. Sin embargo, a veces surgen problemas que van deteriorando poco a poco nuestro sentido de vida ,como falta de comprensin, rechazo, falta de comunicacin , entre otros alterando o cambiando de manera definitiva nuestro estilo de vida.Durante la etapa del adolescente, es necesario que en el hogar se profundice los valores, y sobretodo la comunicacin, siendo el elemento esencial de seguridad, que va a conllevar a en todo momento a expresarse de manera correcta ante los dems y por ende ante la sociedad, ya que sin ella un individuo no podra adaptarse en relacin con otros.Adems, la autoestima de un ser humano tambin se puede ver afectada por las diferentes enfermedades agudas o crnicas que puede atravesar, perjudicando su estilo de vida social, y sobre todo psicolgica.En este caso, el adolescente est pasando por un mal momento en su vida pese a la enfermedad que padece, afectando de manera perjudicial su autoestima, adems de no tener a su lado a personas significativas como sus padres, hermanos, quienes son entes importantes para el desarrollo ntegro de su vida.Por lo tanto se llega al siguiente diagnstico de enfermera: Baja autoestima situacional relacionado con enfermedad, falta de personas significativas (padres) evidenciado por fascies de tristeza y manifestaciones verbales del familiar.

PATRN DE REPOSO Y SUEODatos significativos: Actualmente el paciente duerme 5 horas. Familiar refiere que su nieto no puede dormir porque se siente inquieto, quiere ir a su casa y por el ruido del ambiente. Anlisis de datos:El sueo es un periodo de disminucin de la viveza mental y la actividad fsica que forma parte del patrn rtmico de todos los seres vivos.El sueo es parte esencial de la vida del hombre y constituye un tercio de su tiempo. Todas las clulas de su cuerpo necesitan un periodo de inactividad para recuperarse y renovarse. Los valores normales de sueo en un adolescente es de 8 horas. al da.La comodidad se ha definido como el estado de tranquilidad o bienestar. Cuando una persona se halla cmoda, est tranquila consigo misma y con su ambiente. Reposo, sinnimo de descanso o relajacin e implica la liberacin de tensin emocional y molestias fsicas.El reposo, restaura la energa de la persona, permitiendo al individuo recuperar su funcionamiento ptimo. Cuando las personas son privadas del reposo suelen estar irritables, deprimidas y cansadas, y pueden tener un control escaso sobre sus emociones.El sueo, es una necesidad humana bsica; es un proceso universal comn a todas las personas. Histricamente, el sueo se consideraba como un estado de conciencia en el que la percepcin y reaccin al ambiente estn disminuidas. Se caracteriza por un actividad mnima, niveles variables de conciencia, cambios en los procesos fisiolgicos orgnicos, y disminucin de la repuesta a estmulos externosLas personas que estn enfermas con frecuencia requieren ms reposo y ms sueo de lo normal. Frecuentemente, las personas debilitadas gastan cantidades inusuales de energa slo para recobrar la salud o para mantener las actividades de la vida cotidiana. Existen los factores que afectan la comodidad, reposo y el sueo, tenemos a los ruidos, las incomodidades, las enfermedades, los frmacos, etc. Por lo tanto se llega al siguiente Diagnstico de Enfermera: Deterioro del Patrn de sueo relacionado con falta de familiaridad con el lugar (hospital), ruido evidenciado por, Presencia de ojeras, manifestaciones verbales del familiar.

EJECUCINSe realiz las actividades programadas para la prctica en el Hospital Es Salud de Ascope en el servicio de psiquiatra.

EVALUACINEvaluacin del proceso: Valoracin: Se realiz conjuntamente con la ayuda de la docente, con el paciente y familiar. Diagnstico: Se recurri a diferentes referencias bibliogrficas. Planificacin: Se planific las actividades teniendo en cuenta el tiempo de la prctica. Ejecucin: Se lograron las actividades planificadas. Evaluacin: Se logr el 80% de los objetivos, Se le recomienda al paciente lo siguiente: Cumplir con su tratamiento indicado por el mdico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

CARPENITO,L(1994). Planes de Cuidados y Documentacin en Enfermera Edic.Edit.McGraw-Hill.Interamericana. Espaa.

DUGAS,B(2000). Tratado de Enfermera Prctica.4ta. edic.Edit.McGraw-Hill. Interamericana. Mexico.

KOSIER,B(1999). Fundamentos de Enfermera. 5ta. Edic.Edit.McGraw-Hill.Interamericana. Mxico.

NANDA(2003-2004).Diagnsticos de Enfermera: Definiciones y Clasificacin.Edit.Elsevier.

ANEXOS

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERABASE CIENTFICA

Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con barreras psicolgicas evidenciado por disartria y pronunciacin poco clara.

Paciente demuestra una mejor capacidad de expresarse y comprender a los dems. Proporcionar un ambiente de aceptacin e intimidad: No hablar muy rpido. Hablar en un tono normal y despacio. Reducir los ruidos y las distracciones externas. Dar al paciente oportunidades para tomar decisiones relativas a sus cuidados, cuando sea apropiado.

Esforzarse al mximo para comprender lo que le paciente intenta decir: Escuchar atentamente. Repetir al paciente el mensaje para asegurarse que lo ha comprendido. Ignorar las palabras mal utilizadas, no corregir los errores. No fingir haber comprendido, si no es as, pedir al paciente que lo repita.

Usar estrategias para mejorar la comprensin del paciente: Captar la atencin del paciente antes de hablarle. Hablar de forma coherente: hablar despacio, usar palabras normales y utilizar siempre las mismas palabras para que el paciente las pueda captar y se adecu a ellas, repetir lo que se ha dicho al final de cada sesin. Aadir otros mtodos de comunicacin adems de la verbal: usar tarjetas de sealizacin para las necesidades bsicas, usar la pantonimia.

Brindar al paciente incentivos por cada vez que realice bien las actividades. La comunicacin es la base de toda relacin humana. Las acciones de enfermera debern centrarse en reducir la tensin y transmitir comprensin hacia el paciente.

La enfermera tendr que esforzarse al mximo para comprender al paciente. Cada vez que lo consigue, va reduciendo la frustracin y aumenta la motivacin del paciente para seguir adelante.

Mejorar la comprensin del paciente puede ayudar a disminuir el temor y a sentirse bien consigo mismo, mejorando as su estado de nimo y su relacin con los dems.

Esto ayuda al paciente a seguir adelante con sus sesiones para poder expresarse mejor, sentirse bien y poder relacionarse con los dems.

DIAGNSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERABASE CIENTFICA

Baja autoestima situacional relacionado con enfermedad, falta de personas significativas (padres) evidenciado por fascies de tristeza y manifestaciones verbales del familiar.

Hablar a menudo con el paciente y tratarle de forma cariosa y positiva.

Fomentar las visitas, especialmente de las personas que para l son ms significativas (padres, hermanos, etc.).

Buscar signos de respuesta negativa hacia el mismo o hacia los dems.

Orientar al familiar sobre la importancia de que sus padres lo visiten a su casa cuando el paciente salga de alta.

Comentar las situaciones a travs de las cuales el paciente puede conocer a otras personas en situacin similar.

Educar al familiar sobre la importancia de que su nieto cumpla con el tratamiento indicado por el mdico.

El contacto frecuente con el cuidador indica una aceptacin y puede facilitar la confianza. El tratarle con cario hace que el paciente se sienta bien y tranquilo.

Las visitas frecuentes de allegados pueden ayudar a que el paciente piense que an es una persona aceptable, que vale y que debe fomentar un concepto personal positivo.

Estos signos pueden indicar que el paciente corre ms riesgo y que necesita ayuda urgente para el bien de l y la de su familia.

Esto va a ayudar al paciente a sentirse bien, a pensar que no est solo y que sus padres siempre estarn con l para apoyarlo.

Compartir con otros en situaciones similares puede ayudar al paciente a levantar su autoestima y a relacionarse mejor. Cumplir con el tratamiento va a evitar las recadas y los posibles internamientos y alejamiento de las personas ms significativas para l.

DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA

Deterioro del Patrn de Sueo relacionado con falta de familiaridad con el lugar (hospital) y ruidos evidenciado por manifestaciones verbales del familiar. Presencia de ojeras.

El paciente Concilia el sueo por lo menos 5 horas seguidas interrumpidas. Identificar los factores que impiden al paciente a conciliar el sueo.

Proporcionar las medidas de confort al paciente, como: masajes en la espalda, material de lectura, etc. Administrar medicamentos indicados por el mdico.

Diazepan x 10mg. en la noche.

Identificar los factores que potencian el insomnio, permite a la enfermera y al paciente determinar la naturaleza exacta de la alteracin.

Las medidas de relajacin ayudan a conciliar el sueo. Los medicamentos son de gran utilidad y ayudan a conciliar el sueo.

Pertenece al grupo de las benzodiacepina. Con propiedades ansiolticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y sedantes.

Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo, silencioso sobre todo en las noches. Evitar los ruidos altos y cualquier otra interrupcin durante los periodos de sueo. Ayudarle en la rutina habitual de la hora de acostarse. Por ejemplo: higiene personal, tomar un vaso de leche.

Planificar actividades diurnas satisfactorias para el cliente durante el da.(manualidades, juegos recreativos).

Si es posible proporcionarle una sola habitacin (sin compaero). Un ambiente tranquilo y silencioso favorece un sueo reposado.

Una rutina familiar en el momento de acostarse puede ayudar a favorecer la relajacin y sueo.

Las actividades diurnas satisfactorias estimulan la atencin dificultando la siestas diurnas, que pueden alterarlos ritmos circadianos y el sueo nocturno.

Las incompatibilidades crean estrs y conflictos que alteran los periodos de reposo.

Estimular el sentido del humor como un medio para afrontar los factores ansiosos.

Reducir la estimulacin sensorial.

El sentido del humor alivia la tensin y la ansiedad y fomenta un sentimiento de relajacin y bienestar.

Una estimulacin sensorial excesiva puede incrementar la ansiedad del paciente.

|

DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA

Deterioro de la interaccin social relacionado con incapacidad para mantener relaciones con su medioevidenciado poralteraciones mentales.

El paciente intenta interacciones iniciales con los dems.

Establecer una relacin de confianza uno a uno con el paciente.

Limitar el nmero de cuidadores asignados al paciente.

Animar al paciente a que participe en las interacciones con los dems (dinmicas, juegos, etc).

Estar disponible como persona de apoyo cuando el paciente intenta interaccionar con los dems. Ayuda al paciente a mantener el contacto con los dems y a prevenir ms deprivacin.

Evitar a que el paciente se sienta incmodo irritable y que se interrumpa su colaboracin.

Establecer un ambiente basado en la realidad.

Proporcionara una sensacin de seguridad al intentar el paciente el logro de las intervenciones.