EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Dr. Victor Calero Vivas

MR. Cirugía General

Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación?

Ten presente que te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros si crees en los dioses; otros si no crees en ellos.

GENERALIDADES El ser humano es un productor permanente de ácidos,

como resultado de los procesos metabólicos que se producen en el organismo. Pero, a pesar de esto, la concentración de protones o su expresión como pH se mantiene constante. Esto se debe a la existencia de buffers.

La regulación depende fundamentalmente de dos órganos: el Pulmón y el Riñón, de tal manera que los ácidos volátiles, como el dióxido de carbono, se eliminan por el primero y los no volátiles, como ácido sulfúrico y ácido fosfórico, se eliminan por el segundo.

Existe una estrecha relación entre el balance acido-básico con electrolitos, especialmente el potasio.

DEFINICIONES

PH: La sigla significa ‘potencial hidrógeno’, ‘potencial

de hidrógeno’ o ‘potencial de hidrogeniones’ (pondus hydrogenii o potentia hydrogenii)

El pH indica la concentración de iones hidrógeno [H]+ presentes en determinadas disoluciones.

Determinado por el balance entre el dióxido de carbono (PCO2) y el bicarbonato sérico (HCO3)

pH normal: 7,35-7,45

pH = 7,40: [H+] = 40 nmol/L àpH = -log [H+] = 7,40

pH < 7,35: acidemia pH > 7,45: alcalemia pH < 6,80 o pH > 7,80: incompatibles con la

vida

FLUIDO [H]+ mEq/L pH

Sangre Arterial 4.0 x 10-5 7.40

Sangre Venosa 4.5 x 10-5 7.35

Liquido Intersticial 4.5 x 10-5 7.35

Liquido Intracelular 1 x 10-3 a 4 x 10-5 6.0 a 7.4

Orina 3 x 10-2 a 1 x 10-5 4.5 a 8.0

HCl Gástrico 160 0.8

PaCO2:

Valor medido de la presión parcial de CO2 disuelto.

Componente respiratorio Rango normal: 35 - 45 mmHg Acidosis respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg Alcalosis respiratoria: PaCO2 < 35 mmHg

HCO3:

Valor calculado de la cantidad de bicarbonato Componente metabólico o renal. Rango normal: 22 - 26 mEq/L Acidosis metabólica: HCO3- < 22 mEq/L Alcalosis metabólica: HCO3- > 26 mEq/L

¿Sientes pasión por la verdad?

Ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita

[H+] = 24 x (PCO2 / [CO3H-])

GASOMETRIA ARTERIAL

TRASTORNOS PRIMARIOS

ACIDOSIS: RESPIRATORIA. METABÓLICA.

ALCALOSIS: RESPIRATORIA. METABOLICA.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Definición pH < 7,35

PaCO2 > 45 mmHg

Etiología Hipoventilación

Depresión del SNC: lesión neurológica, drogas

Debilidad de la musculatura respiratoria

Traumatismo torácico, distensión abdominal…

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Definición pH > 7,45

PaCO2 < 35 mmHg

Etiología Hiperventilación

Respuesta fisiológica al dolor, ansiedad o miedo

Aumento de las demandas metabólicas: fiebre, sepsis

Estimulantes respiratorios

Lesión del SNC

Hipoxemia

ACIDOSIS METABOLICA

Definición pH < 7,35

HCO3- < 22 mEq/L

Etiología Déficit de base o exceso de ácido

Diarreas, fístula intestinal

Fallo renal

Cetoacidosis diabética

Acidosis láctica: shock

ALCALOSIS METABOLICA

Definición pH > 7,45

HCO3- > 26 mEq/L

Etiología Exceso de base o pérdida de ácido

Uso excesivo de bicarbonato o lactato

Vómitos prolongados, aspiración gástrica

Uso de diuréticos

No cuentes con agradecimiento:

Cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.

Te compadezco si sientes afán por la belleza:

Verás lo más feo y más repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados.

RESPUESTAS COMPENSATORIAS

Depende del tiempo de evolución. Compensación respiratoria: Rápida. Compensación metabólica: Lenta. Objetivo es retorno del pH al rango normal.

pH anormal: compensación parcial

pH normalizado: compensación completa

RESPUESTAS COMPENSATORIAS

Descompensado: aún no existe compensación pH anormal y PaCO2 o HCO3- normal

Parcialmente compensado: en vías de compensación pH, PaCO2 y HCO3 anormales

Completamente compensado: compensación finalizada pH normal y PaCO2 y HCO3 anormales

Sobrecompensado: imposible

SECUENCIA DE EVALUACIÓN

Paso 1

Identificar si pH, PaCO2 y HCO3- son normales o anormales y etiquetar cada componente como “normal”, “acidosis” o “alcalosis”

Paso 2

Si PaCO2 y HCO3- son anormales, pero pH está en rango normal, utilizar como pH normal un valor único de 7,40, en lugar del rango de 7,35 - 7,45 pH < 7,40: acidosis

pH > 7,40: alcalosis

SECUENCIA DE EVALUACIÓN

Paso 3

Determinar si la anormalidad primaria es metabólica o respiratoria

Paso 4

Valorar si el grado de compensación es completo o parcial pH normal (7,35 - 7,45) à compensación completa

pH anormal (< 7,35 o > 7,45) à compensación parcial

Tu oficio será para ti una túnica de Neso:

En la calle, en los banquetes, en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera de los agonizantes.

BRECHA ANIÓNICA (ANION GAP)

Se basa en la suposición que los Aniones (cargas negativas) y los Cationes (cargas positivas) deben mantenerse en equilibrio para mantener la neutralidad eléctrica.

Se emplea el Cl, el HCO3 y el Na. La diferencia entre los aniones y cationes séricos no

medidos es el Anion Gap. El valor normal es de 12 mEq/L

Aniones no medidos (An M) Cationes no medidos (Cn M) Proteínas 15 mEq /l K 4,5 mEq /l PO4 2 Ca 5,0 SO4 1 Mg 1,5 Ácidos Orgánicos 5 Total 23 Total 11 Anión restante : An M – Cn M = 12 mEq /l An M + (Cl + HCO-

3) = Na+ + Cn M An M – Cn M = Na+ - (Cl- + HCO-3)

ACIDOSIS METABOLICA

Con brecha aniónica normal:

Acidosis hipopotasémica:

Acidosis tubular renal.

Diarrea.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida.

Acidosis hiperpotasémica:

Insuficiencia renal incipiente.

Hidronefrosis.

Toxicidad por azufre.

Hipoaldosteronismo.

ACIDOSIS METABOLICA

Con brecha aniónica elevada:

Insuficiencia renal y cetoacidosis:  Inanición.

Diabetes sacarina.

Alcoholismo.

Glucogenosis I

Defectos gluconeogénesis.

Acidosis láctica y toxinas:  Metanol.

Etilenglicol.

Salicílicos.

Paraldehído.

Piénsalo bien mientras estás a tiempo.

Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte:

Si ansias conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces…

HAZTE MÉDICO, HIJO MÍO

¿Quieres ser médico, hijo mío?

¿Has pensado bien en lo que ha de ser tu vida?