ENTREVISTA1.- DATOS PERSONALESNombre delnio:__________________________________________________________________________________Edad:_________________________ Fecha denacimiento__________________________________Domicilio:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Telefono:__________________________________________En caso de emergencia, favor de avisar:____________________________________________Parentesco____________________________________________________Con domicilioen:___________________________________________________________________________________Telfono___________________________________________2.-DATOS FAMILIARESNombre delpadre___________________________________________________________________________________Edad:_____________________Escolaridad___________________________________________c!paci"n:___________________________________ Estadocivil_____________________________________Domicilio del traba#o:_______________________________________________________________Telefono del traba#o___________________________________Telefono m"vil__________________________Nombre de lamadre:________________________________________________________________________________Edad:_____________________Escolaridad___________________________________________c!paci"n:___________________________________ EstadoCivil_____________________________________Domicilio deltraba#o:_________________________________________________________________________________Telefono del traba#o___________________________________Telefonom"vil__________________________________Personas con las $!e vive el nio:Padre % &'adre %& (ermanos % &)b!elos%&T*os%& Primos % &tros% &Nombres + edades de loshermanos:____________________________________________________________________No, total depersonas$!evivenenlacasa:_____________________-!gar $!eoc!paentreloshermanos__________III.- CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD %'ar$!e con !na cr!.&:Casa propia%& Departamento% & /entado% & Prestado%&N0mero de c!artos__________________________Tipo de constr!cci"n:____________________1ervicios con los $!e c!enta la vivienda:)g!a%&Drena#e%& -!.%& Telefono%& 2as%&1ervicios de la com!nidad:)l!mbrado p0blico% &Calles pavimentadas% &)lcantarillado%&Telefono p0blico%&Transporte p0blico % &bservaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________IV:-ANTECEDENTES PRENATALES Y POSNATALES:Embara.o:Normal % & Con problemas % &Especi3$!e:________________________________________________Parto:Normal % & Con problemas % &Especi3$!e:________________________________________________Cali3caci"n )P2)/_________________________________________-actancia:Pecho % & 4C!5nto tiempo6_______________________________________________________________'amila % & 4C!5nto tiempo6_______________________________________________________________V.- HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIO:F*sico:Peso:_______________________Talla:_________________Tipo de sangre:___________________Presenta alg!na malformaci"n aparente 1i%& No%&4C!5l6_________________________Enfermedades $!e ha padecido:______________________________________________________________________________________________________________________________________Enfermedades +7o alergias $!e padece________________________________________________4Presenta alg0n problema6)!ditivo% &/espiratorio% &8is!al%&'otri.%&Cerebral% & Digestivo% &tros% &4C!5les6________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8ac!nas + ref!er.os $!e ha recibido:Triple% &1arampi"n% &Polio%&T!berc!losis%&4C!enta con servicio mdico61i% &No% &4C!5l6___________________Edad de control de esf*nteres:____________Di!rno:_________________________________Noct!rno:_________________________________4C!5ntas horas d!erme por lo general6________________________________________________4D!erme siesta6__________4C!5ntas horas6______________________________________Tipo de s!eo: Tran$!ilo:_________________________9n$!ieto:__________________________4Presenta miedos6_____________________________________4Con $! frec!encia6__________4) $! le teme6__________________________________El nio d!erme en: cama independiente % & cama compartida: % & 4con $!in6_______________________:! tipo de alimentos cons!me6Desa+!no_____________________________________________________________________________________Comida_______________________________________________________________________________________Cena_________________________________________________________________________________________4C!5les son los alimentos preferidos del nio6_______________________________________________________4C!5les son los alimentos $!e recha.a por completo6_________________________________________________4Come solo6_________________________________________VI.- DESARROLLO MOTRIZ Y DE LENGUAJE:'encione a $! edad reali." las sig!ientes actividades:;1ost!vo s! cabe.a___________;1e sent"_________________;2ate": 1i%&No%&;Dio s!s primeros pasos_____________;Di#o s!s primeras palabras____________;