ENFERMEDADES FEBRILES HEMORRAGICAS.DENGUE, FIEBRE AMARILLA ,HANTAVIRUS Y FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA DR: ANGEL GRANADOMD. INTERNISTA INTENSIVISTAHOSP. UNIVERSITARIO RUIZ Y PAEZ.

Virosis emergentes y re-emergentes reconocidos desde 1973 (OMS)

Factores vinculados con la aparicin y reconocimiento de EE y E RE.Investigacin. Descubrimiento de nuevos agentes infecciososPenetracin del hombre en determinados hbitat, reservorio de ciertos agentes etiolgicos y vectores de los mismos. Ej.: fiebre amarilla*, SPH.Incremento en los movimientos masivos de personas entre diferentes pases. Llevando consigo las infecciones endmicas propias de esas reas geogrficas. (VIH, Dengue ,etc).Deterioro en los sistemas sanitarios, pobreza, desnutricin, analfabetismo. (clera, TBC, etc.)Mutaciones. Aumento en la poblacin de roedores en una determinada regin. (Leptospirosis, fiebres hemorrgicas, SPH etc.)Uso de tierras poniendo al hombre en contacto con roedores, insectos vectores. Calentamiento global? (Arbovirosis)

DENGUE VIRUSCausa dengue y dengue hemorrgico.Es un ar-bo-virus: ARTHROPOD-BORNE-VIRUS.Transmitido por mosquitos.Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebra.Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo.Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.Hay variacin gentica dentro de los serotipos.Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Mosquito Aedes aegypti

Aedes aegyptiEl dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadoSe alimenta principalmente durante el daVive cerca de las viviendas humanasPone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales.

Replicacin y transmisindel virus del dengue .1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito2. El virus se replica en los rganos diana3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos4. El virus se libera y circula en la sangre

Replicacin y transmisindel virus del dengue (Parte 2)5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares7. El virus se replica en las glndulas salivares

Transmisin del virus del denguepor Aedes aegyptiViremiaViremiaDas0581216202428Humano 1Humano 2El mosquito se alimenta /adquiere el virusEl mosquito se realimenta /transmite el virusPerodo deincubacinintrnseca

IV. Epidemiologa

V. Patognesis de la enfermedad

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1Virus Dengue 1Anticuerpo no neutralizanteComplejo formado por anticuerpo neutralizante y virusLos anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos

Hiptesis sobre la patognesisdel DH (Parte 2)En una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replicaAnticuerpo no neutralizanteVirus Dengue 2Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesisdel DH .Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue

III. Manifestaciones clnicas del dengue y del dengue hemorrgico

Sndromes clnicos del dengueFiebre indiferenciadaFiebre de dengue Dengue hemorrgico (DH).Sndrome de choque del dengue.(SDH).

Caractersticas clnicas de lafiebre de dengueFIEBRE 39 40 c.CEFALEA INTENSA , DOLOR RETROOCULAR .MIALGIAS Y DOLOR OSEO GENERALIZADO.EXANTEMA MORBILIFORME.MANISFESTACIONES HEMORRAGICAS.

Seales y sntomas deencefalitis/encefalopataasociados con una infeccin de dengueNivel de conciencia reducido: letargo, confusin, coma.Convulsiones.Rigidez en la nuca.Parlisis.

Definicin de caso clnico para el dengue hemorrgicoFiebre o historia reciente de fiebre agudaManifestaciones hemorrgicas.Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos).Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:Hematocrito elevado (20% o ms sobre lo usual)Hipoalbminemia.Derrames pleurales u otras efusiones.4 criterios necesarios:

Definicin de caso clnico para el sndrome de choque del dengue4 criterios para dengue hemorrgicoEvidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los sntomas siguientes:Aceleracin y debilitamiento del pulsoEstrechamiento de la tensin diferencial ( 20 mm Hg) o hipotensin para la edadPiel fra y hmeda, y estado mental alteradoEl choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrgicoGrado 1:Fiebre y sntomas constitucionales no especficosLa prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica.Grado 2 :Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo.Grado 3:Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda).Grado 4:Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables).

Seales de alerta para el choque del dengueCundo los pacientesdesarrollan SCD: 3 a 6 das despus de la aparicin de los sntomasSeales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcritoCuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrgicas Excesiva permeabilidad capilar 100.000/mm3 plaquetasSeales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vmitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia Cambio en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia)

Evaluacin clnica en la fiebre de denguePresin sangunea .Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios.Estado de hidratacin.Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular (efusiones pleurales, ascitis).Prueba de torniquete.

Clasificacin Dengue Hemorrgico

Grado 1Grado 2Grado 3Grado 4CRITERIOS DE DH MS: Prueba lazo Epistaxis Gingivorragia Petequias Dolor abdominal Vmitos Hipotensin Sudoracin Frialdad distal Irritabilidad Shock profundo Acidosis metablica CID Convulsin Coma MuerteSHOCK POR DENGUE

Petequias

*La fuga capilar es la diferencia crtica entre FHD y la FD. Fuga capilar

Hemoconcentracin. Ht 20% del valor de referencia. Hto/Hb > 3,5 Edema subcutneo. Derrame pleural. Ascitis. Proteinuria Hipoalbuminemia.< 3 gr/dlFiebre hemorrgica del dengue (FHD)

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.Indice de efusin pleural

Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa.Encefalopata.Dao heptico.Cardiomiopata.Hemorragia gastrointestinal severa.

Prueba de torniqueteInflar el manguito de presin sangunea hasta un punto intermedio entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos.Prueba positiva: 20 o ms petequias por pulgada2 (6,25 cm2)Organizacin Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrgico en las Amricas: Guas para su Prevencin y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Cientfica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio clnico:Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematcritoAlbmina.Pruebas de la funcin heptica.Orina (verifique si hay hematuria microscpica).Pruebas especficas para dengueAislamiento del virusSerologa (Dengue Blott).

Mtodos de laboratorio para el diagnstico del dengue, Seccin del Dengue del CDCAislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectantePrueba IgM ELISA para el diagnstico serolgico

Aislamiento del virus:Cultivo de clulas

Tratamiento de la fiebre de dengue

Lquidos.Reposo.Antipirticos (evitar la aspirina y los frmacos anti-inflamatorios no esteroidales).Vigilar la presin sangunea, hematcrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia.

Tratamiento de la fiebre de dengueContinuar la vigilancia despus de la defervescencia.En caso de dudas, suministrar lquidos por va intravenosa, guindose por las series de hematcritos, la presin sangunea y el volumen de orina excretada.El volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%).

La transfusin de concentrado globular es menos frecuente y generalmente ocurre en el paciente ms grave (Grado IV del DH), que se acompaa de anemia por sangramiento masivo que agrava el shock y depender de la cuanta del sangramiento.

Dosis : 1 Ud. [Glob.] aumenta 1-1.5 gr de Hb.

CONCENTRADO GLOBULAR

TRANSFUSIN DE PLASMA EN DENGUEINDICACIONES TERAPUTICAS. Hipotensin que no responde a soluciones cristaloides o coloides en 20-30 min . Hemorragia.SNC, pulmonar, GI con TTP 1,5.INDICACIONES PROFILCTICAS (sin sangrado). Hemoconcentracin progresiva. TTP 2,0 Fibringeno 100 mg/dL.DOSIS10 a 15 mL/kg

TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN DENGUEINDICACIONES TERAPUTICAS Hemorragia Piel, subcutneo, mucosas con plaq 20 x 109/LSNC, pulmonar, GI con plaq 50 x 109/LINDICACIONES PROFILCTICAS (sin sangrado) Plaq 10 x 109/L, especialmente si la evolucin del Dengue sugiere que pueden continuar descendiendo, por ej: paciente febril an.DOSIS : 1 Ud. / 10 kg peso.

Hacer el recuento plaquetario cada 12 horas y reconsiderar indicacin. Por lo general, el mayor descenso se observa en las primeras 24- 48 horas de la cada de la fiebre.

Una vacuna contra el dengue?No existe una vacuna certificada por el momento.Una vacuna efectiva deber ser tetravalente.

Mtodos de control del vector:Control qumicoSe pueden usar larvicidas para matar las etapas acuticas inmadurasLa fumigacin de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultosLos mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocos comerciales en aerosol

Mtodos de control del vector:Control biolgico y ambientalControl biolgico:Es en gran medida experimentalOpcin: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas.Control ambiental :Eliminacin de los hbitats larvarios.El mtodo que ms probablemente sea eficaz a largo plazo.

Barreras contra mosquitosSlo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus .Repelentes con permetrinaMantener al paciente en una habitacin con tela metlica o bajo un mosquitero.

Fiebre AmarillaARBOVIROSISARTHROPODBORNEVIRUS

Fiebre AmarillaFLAVIVIRUSENVOLTURA LIPIDICASIMETRIA ICOSAHEDRICARNA SIMPLE POSITIVO

Distribucin global

Ciclo SelvticoMAMIFEROINFECTADOMAMIFERO NOINFECTADOHOMBRE

Mono Aullador araguato-

Ciclo UrbanoHOMBREINFECTADOHOMBRE NOINFECTADO

Epidemiologa FIEBRE AMARILLAZona tropical - subtropical de Sudamrica y Africa200.000 casos / aoPerodo de incubacin 3- 6 dasFiebre, Postracin, Cefalea, Fotofobia Lumbalgia, dolor en miembros inferiores Dolor epigstrico, anorexia y vmitosInsuficiencia RenalInsuficiencia hepticaHemorragias, Trombocitopenia, CID Tasa de Mortalidad 20 %

Fiebre Amarilla

FIEBRE AMARILLA

SIGNOS / SINTOMAS : FIEBRE , ICTERICIA .DISTRIBUCION : AFRICA , SURAMERICA .HUESPED NATURAL : MOSQUITO Y MONOS.FACTORES IMPLICADOS EN LA EMERGENCIA ; INCREMENTO EN DENSIDAD DE VECTORES. FALLA EN MEDIDAS DE CONTROL .

FIEBRE AMARILLA .FIEBRE INICIO BRUSCO , CEFALEA , DORSALGIA , DEBILIDAD , NAUSEAS VOMITOS. DISOCIACION TERMOFIGMICAMANIFESTACIONES HEMORRAGICAS EPISTAXIS , GINGORRAGIA , HEMATEMESIS (VOMITO NEGRO) , MELENA . ICTERICIA .

Definicin Caso ClnicoSndrome febril agudo seguido por remisin y recurrencia de:Fiebre.Hepatitis (ictericia ).Albuminuria.Insuficiencia Renal aguda.Shock .Hemorragia generalizadaSerologa compatible> 4 veces en el ttulo de AnticuerposDemostracin del virus, antgeno, genoma en tejidos, sangre o fluidos. Epidemiological Bulletin, 2012

VACUNA ANTIAMARILICAVirus vivo atenuado a partir de cepa 17 DDesarrolla en embrin de pollo17D 204 : EU, Australia17 DD: BrazilHomologa 99.9%Conservacin : 2 8 Vacuna reconstituda no usada por >1 hora, debe ser eliminada.

Contraindicaciones 17 - dReacciones adversas < 5% ( 5 a 10 das )CEFALEA.MIALGIA.Menores de 6 meses.Embarazadas.HIV, Leucemia, Linfoma, Cncer, DrogasAlergia al huevo.

*

Fiebres Hemorrgica VENEZOLANA Transmitidos por Roedores

FHV (VIRUS DE GUANARITO)ARENAVIRUS TRANSMITIDO POR EL RATON DE LA CAA DE AZUCAR ZYGODONTOMYS BRIVICAUDA. LLANOS CENTROCCIDENTALES DE VENEZUELA.

TRANSMISION AL HOMBRE POR EXPOSICION A LAS SECRECIONES Y EXCRECIONES (ORINA, HECES , SALIVA Y SANGRE) DE ROEDORES INFECTADOS. POR AEROSOLIZACION , MORDEDURAS , EXCORIACIONES DE LA PIEL .

DESDE 1989 HASTA EL 2010 SE HAN REGISTRADO 1576 CASOS CON 392 MUERTES . LETALIDAD 25%.

EDADES 15 49 AOS SEXO MASCULINO AGRICULTORES.

ARENAVIRUS (FHV)Poblacin de riesgo: Trabajadores rurales Granjeros. Limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con alta probabilidad de presencia de roedores (galpones, cabaas, graneros). Zonas de alta poblaciones de roedores.

FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA

CASO PROBABLE: Paciente procedente de un rea rural endmica de FHV (Portuguesa, Barinas y Gurico) de un rea de riesgo (Apure y Cojedes), o que la haya visitado en los ltimos 21 das.Cuadro febril de comienzo insidioso, que adems presente uno o ms de los siguientes sntomas:Malestar general, cefalea, artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia, vmitos, diarrea, con o sin alguna manifestacin hemorrgica tales como: Gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc., y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia, sin causa.

HANTAVIRUS BUNYAVIRIDAE

HANTAVIRUS Epidemiologa

HANTAVIRUS Epidemiologa

HANTAVIRUS Morfologa y estructura FHV. Envuelto cpside helicoidal ARN , trisegmentado, circular 2 protenas de superficie G1 y G2 (adherencia y fusin), antgenos neutralizantes.

HANTAVIRUS Epidemiologia:

1.- Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (FHSR) . Reservorio del Virus Cao Delgadito 2.- Hantavirus asociados con Sndrome Pulmonar (SPH). (Primer Caso El Tigre Edo. Anzotegui)

Hantavirus

HANTAVIRUS Clnica:

1.- Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (FHSR) . 2.- Hantavirus asociados con Sndrome Pulmonar (SPH).

HANTAVIRUS Clnica:Edad: jvenes y adultosIncubacin: 2 a 4 semanasProdromos (3-6 das): fiebre, mialgias, artralgias, nauseas, vmitos, cefaleas, malestar general. Vrtigos, dolor torcico y abdominal.Perodo de estado (7 a 10 das): en su forma ms grave compromiso cardiorespiratorio, disnea, polipnea, insuficiencia respiratoria, shock.Luego manifestaciones hemorragparas y compromiso renal.

Hantavirus - diagnstico

CLINICO EPIDEMIOLGICO RADIOLGICOVIROLGICO

MANEJO CLNICO EN PACIENTES HOSPITALIZADOS:

Hidratacin oral si el paciente lo tolera.

Hidratacin parenteral si es necesario, ajustndola segn su peso corporal,con soluciones isotnicas al 0,9 % o soluciones de Ringer. Evitarel uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus efectos colaterales sobre la funcin plaquetaria.

Concentrado globular en caso de hemoglobina(HB), menor a 8 grs/dl. Administracin endovenosa de plasma fresco congelado (10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteracin severa del PT y PTT.

HANTAVIRUS (FHV) Diagnstico. Tcnicas serolgicas: IgM en suero por ELISA de captura utiliza un antgeno de la cepa Andes y la combinacin antignica de otros tipos. El ascenso de los antgenos en suero coincide con la etapa de estado.

Hantavirus - recomendaciones

1348967516171819212223*1dh case digitized photo of : Right lateral decubitus x-ray showing a large pleural effusion, typical of dh the day after defervescence. The labels can be removed from the slide of the chest x-ray. We (LTC David Vaughn at WRAIR15_WASHDC) use pleural effusion index to quantitate the degree of plasma leakage. 4/20/1998**13