guÍas de atenciÓn en enfermedad respiratoria aguda anexo l

GUÍAS DE ATENCIÓN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA ANEXO l

MANEJO BÁSICO DE CASOSObjetivo

Disponer de un marco conceptual que de lineamientos y pautas para orientar el accionar inmediato y en el corto plazo de aseguradoras, prestadores de servicios de salud y la sociedad en general, para atención y control del pico epidémico de Neumonía en Bogotá.

El presente documento da los lineamientos para orientar el manejo se la situación a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de salud pública, manejo clínico y organización de los servicios de salud.

1.. MEDIDAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

1.1 Manejo de la gripa o resfriado común en casa

Si el niño o la niña esta tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.

Si recibe alimentación complementaria, ofrecer líquidos como jugos de frutas naturales, con mayor frecuencia, todo el que el niño acepte.

Motivar que el niño coma, ofreciendo alimentos nutritivos, que sean de su agrado, en pequeñas porciones y con mayor frecuencia.

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento idealmente no hecho de lana, al momento en que se expone el niño a cambios bruscos de temperatura.

Mantener limpia la nariz del niño y la niña.

No suministrar ningún medicamento que no haya sido formulado por el médico en especial jarabes para la tos.

No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.

Aliviar la irritación de garganta con remedios caseros como miel con limón (en mayores de un año), y bebidas azucaradas

Evitar enviar al niño o la niña al colegio o al jardín si se encuentra con gripa

Estar atento ante la aparición de los signos de alarma que se relacionan a continuación

1.1. 2 Signos y Síntomas de Alarma para seguimiento ambulatorio.

Cuando un niño presenta infección respiratoria aguda es importante monitorear los siguientes signos y síntomas que indican que la gripa se esta agravando y requiere acudir inmediatamente al servicio de salud:

Verificar si tiene respiración rápida.

Observar si se le hunden las costillas al respirar.

El niño no puede comer o beber nada, o vomita todo

Esta anormalmente somnoliento. No despierta fácilmente o esta inconsciente.

Hace ruidos al respirar o “silvadera de pecho”.

Fiebre persistente por mas de 3 a 4 días.

1.2 Recomendaciones para disminuir la propagación de las infecciones respiratorias agudas a nivel ambulatorio:

Se hace un llamado a padres, madres, profesores y cuidadores para que se tomen las siguientes medidas, a fin de evitar la transmisión o contagio de la gripa a otras personas:

A nivel individual:

Usar pañuelos desechables Protegerse boca y nariz al toser o estornudar Si la madre tiene gripa y esta lactando a su hijo, puede continuar haciéndolo, protegiendo su boca y

nariz en el momento de la lactancia, con un tapabocas Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de niños y niñas

A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

Mantener ambientes ventilados en especial sitios en los que permanece población concentrada como jardines, escuelas, batallones o sitios de trabajo, entre otros.

Idealmente no asistencia a los jardines, aquellos niños que tienen gripa o resfriado común. Si el niño o la niña tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardín, se sugiere que

profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios distintos para los niños que se encuentran con gripa y los que no, en especial en época invernal o de lluvias.

Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la aparición de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable del niño padre o cuidador

En los meses en los que se presenta incremento de casos de gripa los cuales coinciden con la época invernal, evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alarma.

2. GUÍA MÉDICA BASICA PARA LA ATENCIÓN DE LOS CASOS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

2.1 OBJETIVO DE LA GUIA

La presente guía esta dirigida a los médicos generales, pediatras, enfermeras y en general a todo el equipo de salud tanto de Empresas Sociales del Estado como de IPS, especialmente de primer y segundo nivel de atención. Se pretende suministrar unas pautas que faciliten la unificación de criterios médicos y epidemiológicos para la atención de niños y niñas menores de cinco años en especial aquellos con cuadros clínicos de neumonía, bronquiolitis y síndrome broncoobstructivo agudizado, eventos que están exacerbados

en los picos invernal, o de lluvia.

2.2 DEFINICIONES

2.2.1 NEUMONIA Niño con cuadro clínico de infección respiratoria aguda, dada por síntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 días de evolución, y que presente taquipnea, o retracciones subcostales, sin componente bronco.obstructivo

2.2.2 BRONQUIOLITIS Primer episodio de obstrucción bronquial, acompañado de signologia de infección respiratoria aguda, en un niño menor de 2 años.

2.2.3 SÍNDROME BRONCOOBSTRUCTIVO AGUDIZADO POR IRA DE TIPO VIRAL: Niño con antecedente de cuadro broncoobstructivo, agudizado con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad.

2.3. CRITERIOS PARA DEFINIR MANEJO EN LOS DIFERENTES NIVELES.

En condiciones ideales debemos buscar que los niños con Enfermedad Respiratoria Aguda ( ERA) sean atendidos en su hogar con base en las actividades de educación a comunidad y en especial con el apoyo de “Salud a su Hogar” , buscando aplicar las medidas de soporte y apoyo y el manejo ambulatorio descrito previamente, identificar oportunamente los signos de alarma, para definir una consulta oportuna al servicio de Urgencias de instituciones de primer nivel cuando ello es necesario.

De requerir una atención por el servicio de urgencias, allí se deben atender con base en las guías específicas de atención ( ver documento anexo respectivo), y según ello definir la conducta a seguir así:

Ordenar manejo ambulatorio.

Manejo en Salas ERA. ( ver documento anexo sobre salas ERA).

Manejo en salas de observación de Urgencias de primer nivel.

Manejo con Hospitalización en primer nivel.

Manejo en Instituciones de mayor complejidad.

Los criterios de hospitalización para cada nivel son :

2.3.1 CRITERIOS DE REMISION A TERCER NIVEL

Cualquier niño que presente alguno de los siguiente indicadores de severidad:

Menor de tres meses con requerimiento de oxigeno, o niño de cualquier edad con requerimientos de oxígeno con cámara cefalica, a mas de 35% de FIO2 (fracción inspirada de oxígeno). De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rápidamente al manejo definido para dichas condiciones.

Imposibilidad para beber líquidos. Vomita todo. Estridor en reposo. Letárgico o inconsciente. Paciente con cuadro clínico de sepsis o aspecto tóxico.

Paciente con enfermedad pulmonar crónica de base o cardiopatía. Niño o niña menor de seis meses de edad cronológica con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

2.3.2. CRITERIOS DE REMISION A SEGUNDO NIVEL

Niño entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumonía..

Todos los niños con los diagnósticos definidos previamente, que requieran oxígeno a mas de 1 litro por minuto con cánula nasal, para lograr saturación de oxígeno mayores de 90%.

De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rápidamente al manejo definido para dichas condiciones.

2.3.3 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PRIMER NIVEL

Paciente , sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere oxigeno, o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. .

2.4. AYUDAS DIAGNOSTICAS

2.4.1 PRIMER NIVEL: Ningún examen, excepto oximetria de pulso.

2.4.2 SEGUNDO NIVEL: Radiografía de tórax, cuadro hemático, oximetria.

2.4.3 TERCER NIVEL: Radiografía de tórax, cuadro hemático, Proteína C. reactiva, oximetría, virus sincitial respiratorio e idealmente panel para virus (tomar a uno de cada tres niños menores de dos años con diagnostico de bronquiolitis). Otros exámenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados.

2.5. TRATAMIENTO SEGÚN NIVEL DE ATENCIÓN.

2.5.1 TRATAMIENTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

2.5.1.1 NIÑO CON NEUMONIA .

Oxigeno por cánula nasal hasta 1 litro/ minuto, si requiere mas remítalo mínimo a un segundo nivel.

Amoxicilina 30 mg/k/dosis cada 8 horas o amoxicilina 90 mg/k /día.

Líquidos orales abundantes y fraccionados

Manejo de fiebre, y medidas de soporte y apoyo

2.5.1.2 NIÑO CON BRONQUIOLITIS




Inhalador de dosis medida en el siguiente esquema:

Salbutamol inhalado 3 puff cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos por l hora, luego 3 puff cada hora por tres horas y luego según evaluación, pero mínimo 3 puff cada tres horas durante la estancia.( mas clara su indicación si hay antecedentes familiares y/o personales de atopia) Evalúe en forma lo mas estricta posible si hay o no respuesta clínica, para continuarlo o suspenderlo.

NOTA: El inhalador, siempre se debe aplicar, con espaciador de mínimo 15 centímetros de longitud y con un volumen mínimo de 450cc. (inhalocamara de fabricación industrial, o de fabricación casera tipo botella desechable de agua ).

No se recomienda la nebulización, sino el uso de inhaladores de dosis medida a través de inhalocamara

NO USAR ANTIBIOTICO

2.5.1.3 SÍNDROME BRONCOOBSTRUCTIVO AGUDIZADO POR IRA DE TIPO VIRAL




Beta2 en inhalador de dosis, medida en el esquema descrito previamente

Corticoide oral : prednisolona 1mg k/d por cinco días.

NO USAR ANTIBIOTICO

2.5.2 TRATAMIENTO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

2.5.2.1 NEUMONIA

Líquidos parenterales

Penicilina cristalina 200.000 Unidades por kilo (sin prueba en menores 5 años) o ampicilina 200 mg/k y tan pronto sea posible pasar a Amoxacilina vía oral idealmente a las 48 horas, a las dosis ya mencionadas. Si los paraclínicos orientan a Dx de etiologia bacteriana

Oxigeno por cánula nasal hasta 2 litros por minuto, o usando cámara cefálica hasta 40% FIO2

2.5.2.2. NIÑO CON BRONQUIOLITIS

Líquidos parenterales

Oxigeno por cánula nasal hasta 2 litros por minuto, o usando cámara cefálica hasta 40% FIO2.

Beta2 en inhalador de dosis, medida en el esquema descrito previamente

Beta2 en inhalador de dosis, medida en el esquema descrito previamente.( mas clara su indicación si hay antecedentes familiares y/o personales de atopia). Evalúe en forma lo mas estricta posible si hay o no respuesta clínica, para continuarlo o suspenderlo.

Si hay antecedentes de padres con atopia, o atopia en el niño: Corticoide oral : prednisolona 1mg k/d por cinco días. (. Es un aspecto aun discutido, individualizar según caracterisrtuicas de cada pàciente)

NO USAR ANTIBIOTICO

2.5.3 SÍNDROME BRONCOOBSTRUCTIVO AGUDIZADO POR IRA DE TIPO VIRAL

Oxigeno por cánula nasal hasta 2 litros por minuto, o usando cámara cefálica hasta 40% FIO2.

Inhalador de dosis medida en el esquema anotado y con espaciador.

Corticoide oral prednisolona 1mg k/d por cinco días.

NO USAR ANTIBIOTICO.

Si tolera vía oral, en lo posible evitar líquidos parenterales.

2.6. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE.

Un niño debe estar el menor tiempo posible hospitalizado.

En general puede darse de alta cuando:

Se evidencia evolución hacia la mejoría de su cuadro clínico, así no este completamente recuperado de su enfermedad.

No requiere antibióticos parenterales.

Tolera la vía oral.

No requiere oxigenoterapia, aunque según el caso es preferible buscar apoyo de oxígeno domiciliario.

NOTA: Es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoye la continuidad del tratamiento y la recuperación del niño(a). (ejemplo si es posible vía telefónica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital- día para este tipo de consulta de control.)

2.7. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL: Niño con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, “ pechuguera”, “ hervidera de pecho “ o “ pecho apretado”.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA DE BASE: Niño(a) con antecedentes de Enfermedad pulmonar crónica

del recién nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infección viral o a neumopatía aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clínicos equivalentes, antecedente de ventilación mecánica.

CUADRO BROCOOBSTRUCTIVOS PERSISTENTES: Niño con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran periodos de total mejoría.

PREMATURO EXTREMO. Niño(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso.

FIO2. Fracción de la mezcla de gas que se respira, que esta dado por oxígeno, equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

2.8. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN:

Lavado de manos, o enjuague de las manos con alcohol glicerinado, complementando con lavados de manos después de 5 enjuagues con alcohol glicerinado.

Uso de guantes

Uso de batas

Uso de tapabocas

Medidas de limpieza desinfección y esterilización de equipos de terapia respiratoria, así como de elementos utilizados en la atención.

Técnicas de antisepsia.

Ambiente debidamente ventilado

No hacinamiento de pacientes

Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o confirmados de germen que se transmite por contacto y aerosol, o aislamiento de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.

Reglas de circulación de personal y visitantes.

Manejo integral de residuos hospitalarios.

2.9. RECOMENDACIONES A SERVICIOS DE SALUD

2.9.1 Generales

En las épocas de pico epidémico, implementar planes de contingencia para atender el aumento de la demanda en forma oportuna

Priorizar la atención de la población infantil en consulta externa y urgencias aplazando la atención por otros servicios que pueda generar mayor congestión y favorece la transmisión del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infección respiratoria aguda, así como aplazar procedimientos o cirugías electivas hasta que pase la época de brote por

neumonía.

Garantizar la dotación y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta ágil y oportuna

Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de atención, a fin de evitar la congestión de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atención de mayor complejidad

Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la guía de manejo clínico definida por Secretaría de Salud para estandarizar el manejo de los casos, (la cual se anexa), agilizar la atención y dar respuesta adecuada en beneficio del paciente con racionalidad técnica y financiera

Eliminar barreras de acceso a los servicios.

2.9.2 ASISTENCIALES

2.9.2.2

Triage: Realizar la clasificación de pacientes que permita la selección de pacientes que puedan manejarse en las salas ERA o efectivamente requieran la hospitalización.

Desarrollar esquemas de manejo domiciliaria de pacientes:

Incentivar la atención en casa, dando instrucciones de manejo y orientaciones básicas a los cuidadores del niño(a) con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios, Programa de Hospitalización en casa con protocolo con definición de criterios de atención:

Recurso humano, insumos, dotación, procesos prioritarios asistenciales para prevenir infecciones y de referencia para prevenir complicaciones.

En todas estas actividades buscar integración con el programa “ Salud a Su Hogar” y con la estrategia AIEPI.

Fortalecer procesos prioritarios asistenciales para prevenir y controlar infecciones intrahospitalarias. Reforzar cumplimiento, realizar monitoreo de los procesos de:

Asepsia y antisepsia (Lavado de manos entre paciente y paciente y después de cada procedimiento para lo cual se requiere contar con los insumos suficientes para realizar este procedimiento)

Limpieza y desinfección, (De áreas físicas y de equipos)

Esterilización,

Si se reutilizan equipos de terapia respiratoria, aplicar el protocolo que indique Número de usos del equipo, procesos de limpieza, desinfección y esterilización requeridos en cuanto a :

Manejo de residuos hospitalarios,

Procedimiento de aislamiento hospitalario,

Normas de bioseguridad.

2.9.2.3 Alta temprana segura:

Con el fin de mejorar la disposición de camas hospitalarias revisar los criterios que permitan implementar el mecanismo del Alta temprana en todas las IPS, de los pacientes teniendo en cuenta las guías clínicas de atención y según criterio médico.

2.9.3 ADMINISTRATIVAS:

En los momentos de pico aumentar la disponibilidad de camas para la atención de los pacientes con infección respiratoria Aguda mediante mecanismos como:

Habilitar camas disponibles de otros servicios para pacientes con infección respiratoria Aguda.

Habilitar Camillas de Observación, Camillas de Consultorio y Camillas Secundarias para hospitalización garantizando la seguridad de los pacientes.

Proveer transitoriamente con camas las áreas de Infraestructura asistenciales que no se encuentren en servicio como unidades de Hospitalización Temporal.

Adelantar procesos de remisión según guías de Referencia y Contrarreferencia. En caso de rechazo de la remisión por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clínica del paciente con firma de los responsables.

2.9.3.1Talento Humano.

Disponer como mínimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes por turno. De una auxiliar de enfermería por cada 8 pacientes por turno, pero idealmente debería ser una enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermería por cada 6 pacientes por turno

Realizar convenios con especialistas en pediatría de las Empresas Sociales del Estado II y III nivel y de IPS privadas, para apoyar los hospitales de primer nivel y de segundo nivel fusionados, asesorando, respondiendo interconsultas y brindando atención directa en los primeros niveles de atención.

Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades durante el presente brote epidémico de Infección respiratoria aguda.

2.9.3.2. Insumos y medicamentosGarantizar los insumos y medicamentos necesarios:

Oxígeno, manómetros, flujómetros de bajo rango, equipos de succión

Inhaladores de dosis medidas

Equipos de terapia respiratoria (inhalocamaras, mascaras, cánulas, nebulizadores, entre otros

Líquidos y electrolitos

Elementos para asepsia, antisepsia, limpieza, desinfección, esterilización y bioseguridad

Jabón

Toallas de papel para secado de manos.

Alcohol glicerinado

Desinfectantes

Antisépticos

Guantes, tapabocas, batas

Ropa de cama

La referencia a niveles de mayor complejidad debe partir de la disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansión, priorizando las instituciones hospitalarias en donde se encuentren porcentajes de sobreocupación.

3. GUÍAS DE MANEJO ESPECÍFICAS

3.1 NEUMONIA

Abreviaturas mas frecuentes. infección respiratoria aguda(IRA), Atención a enfermedades prevalentes de la infancia ( AIEPI),

3.1.1.DEFINICION: Cuadro de IRA que compromete el parénquima pulmonar , y que se acompaña de algún signo de dificultada respiratoria, usualmente se auscultan crepitos de alta tonalidad a final de inspiración.

3.1.2. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: De acuerdo al componente de IRA dentro del programa AIEPI, se da como prioridad a una clasificación según severidad, con orientación básica a definir las acciones terapéuticas inmediatas asi:

3.1.3 CLASIFICACION POR GRAVEDAD:

NEUMONIA MUY GRAVE EN RIESGO DE SEPSIS: ( o Enfermedad muy grave):

Indicadores clínicos más relevantes

< 2 meses con fiebre y/o hipotermia, disminución de la ingesta

Alteración de conciencia

En mayor de 2m imposibilidad de beber líquidos

Convulsiones, buscando dar prioridad a la atención de niños con estas características.

Estridor laríngeo en reposo , que en la realidad es un signo de severidad para obstrucción de vías aéreas superiores, que hace parte del componente IRA del programa AIEPI.

Es usual que en este nivel de severidad exista taquipnea importante, y retracciones subcostales severas y en

algunos casos mal llenado capilar

NEUMONIA GRAVE< 2 meses con taquipnea (>60) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores.

> 2 meses con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin taquipnea puede acompañarse de aleteo nasal y , quejido.

NEUMONIA INICIAL> 2 meses con taquipnea (> 50 por minuto en >2m y <1 año y > 40 por minuto en > 1 , con o sin hallazgos auscultatorios para neumonía , tipo crepitancias de alta tonalidad a final de inspiración, o soplo tubárico ; y sin ninguno de los indicadores de neumonía grave o neumonía en paciente séptico, y en ausencia de componente broncoobstructivo.

NOTA: INDEPENDIENTE DE QUE SE APLIQUE ESTA CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA SEVERIDAD, TODO CASO DE IRA MANEJADO POR MÉDICO DEBE CONLLEVAR UNA APROXIMACIÓN AL DX NOSOLOGICO, CON BASE EN LOS INDICADORES EXPRESADOS PREVIAMENTE, COMPLEMENTADOS CON LA INFORMACIÓN QUE SEA RELEVANTE EN CADA CASO EN PARTICULAR.

3.1.4. Exámenes Paraclínicos: Es difícil su interpretación para diferenciar causa neumonía viral y bacteriana. Se debe individualizar y definir si justifica

Importantes : Rx tórax y CH con VSG, Pr. C reactiva.. para hospitales de segundo o tercer nivel.

Selectivo: Hemocultivos; solo están indicados ante casos de Neumonía en paciente Séptico o en neumonías complicadas tipo empiema o absceso pulmonar. En neumonías con derrame es indispensable la toracentesis para citoquímico, gram y cultivo.

3.1.5 ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA:

NEUMONÍA EN PACIENTE SEPTICO, ( EQUIVALENTE A ENFERMEDAD MUY GRAVE) Hospitalice, Aclare patología de base y precise al máximo el diagnóstico

Medidas de soporte: Oxigenoterapia, Líquidos IV, Manejo de la fiebre en lo posible solo ante Tº > 38.3 ºC

Nutrición, Desobstrucción nasal

Antibióticos :

< 2m: Oxacilina (200 mg/k/día) C/6h, o incluso según evaluación individual ampicilina a 200 mg/ Kg /día, mas aminoglicosido, Genramicina a 15 mg/ kg/ día o Amikacina (10 mg/k/día) c/12h según condiciones particulares de resistencia en cada institución. . Evalúe justificación de Cefalosporinas de 3a generación también 12h según condiciones particulares de resistencia en cada institución.

> 2 m :1) oxacilina (200mg/Kg/d) c/6h+Cloranfenicol (100mg/kg/día) c/6h 2) Cefotaxime (200 mg/k/día) C/6h + Oxacilina (200 mg/k/día) c/6h ó 3) Ceftriaxona (100 mg/k/día), como medicamento único.

Trate agresivamente en forma simultánea el Síndrome Bronco obstructivo si lo tiene, pero tenga presente

que ante componente bronco obstructivo, disminuye en forma importante la posibilidad de etiología bacteriana , salvo que sea sobre infección bacteriana , pero se debe tener una actitud lo más crítica posible para la definición de componente bacteriano.

NEUMONIA GRAVE: Hospitalice

Medidas de soporte: Semejantes a la anterior situación

Antibióticos :

< 2 m : Ampicilina (200mg/kg/d) c/6h y Amikacina(10 mg/k/día) c/12hx 4 d.

> 2 m : Penicilina Cristalina (250.000 U/k/día) c/4h o Ampicilina (250 mg/k/día) c/6h x2-4d .Continúe VO Amoxacilina (100 mg/k/día) c/8h hasta completar 10 días. Si no hay mejoría clínica, evalué enfoque terapéutico, esté atento siempre a las principales causas e Neumonía adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolución tórpida, tipo neumonía por adenovirus. Manejo simultáneo de SBO si lo tiene.

NEUMONIA INICIAL: Manejo ambulatorio si las características familiares lo permiten.

Medidas de soporte en casa : Manejo de la fiebre, continuar alimentación, administración abundante de líquidos fraccionados., recomendar desobstrucción nasal frecuente según necesidad, indicar signos o indicadores de emperamiento para regresar si los presenta.

No se recomiendan antitusivos , vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados, que se acompañen de importante componente secretante, o que presenten atelectasias.

Indicar signos de alarma y consultar inmediatamente si aparece alguno de ellos

Antibióticos :

Amoxacilina (90 mg/k/día) 3 dosis/día por 10 días

ó Ampicilina (200 mg/k/día) 4 dosis/día por 10 días

ó Penicilina Procaínica : 50.000 mg/k/día, 2 dosis/día por 7 días.

Debe tener control en 48 horas.

3.1.6. NEUMONIA NOSOCOMIALDefinición : Infección pulmonar que aparece 72 horas después de ingresado el paciente.

En pacientes que han estado hospitalizados: Infección pulmonar que aparece hasta 1 semana después de su egreso.

Manejo : Según evaluación y análisis individual, así como del comportamiento epidemiológico del área hospitalaria en que se encuentre.

3.2 EMPIEMA

3.2.1 DEFINICIÓN:

Pus en la cavidad pleural

3.2.2. ORIENTACION DIAGNOSTICA

PARACLÍNICOS:

Toracentesis diagnóstica .

Fase exudativa proteinas >3g/dl, relación liquido pleural/suero >0,5 DHL > 200 relación liquido pleural/suero > 0,6

Derrame paraneumónico no complicado pH> 7,2 glucosa > 40 DHL >200 pero < 1000

Fase Fibrinopurulenta: pH < 7.3, glucosa < 40 mg./dL LDH > 1000

Gram y cultivo de líquido pleural: positivo para gérmenes bacterianos.

Radiografía del tórax: sensibilidad 67% y especificidad del 70% en el diagnóstico de efusión pleural. Angulos costofrénicos ocupados, opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino, y traquea al hemitorax contralateral.

Ecografía del tórax: indicado ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografía del tórax, o evidencia de efusiones loculadas.

TAC pulmonar: importante estudio para pacientes con evidencia radiográfica de efusiones loculadas y sospecha de paquipleuritis.

Resonancia nuclear magnética: reservado para pacientes sospechosos de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por hipersensibilidad al medio de contraste.

3.2.3. ORIENTACION TERAPEUTICA"LA PRESENCIA DE UN EMPIEMA REQUIERE DRENAJE URGENTE"

Drenaje por :

Toracentesis: única, ante exudado muy fluido

Tubo de tórax - toracostomía cerrada, ante exudado con componente purulento, pero residuos fibrinoides claros..

Minitoracotomía o toracotomía limitada (indicadas en empiemas organizadas o en fase fibrinopurulenta tardía, que tienen múltiples loculaciones).

Toracotomia amplia

Decorticación: en evidencia de paquipleuritis

Toracoscopia vídeo asistida (VATS) permite hacer decorticaciones limitadas y desbridamiento en pacientes

con empiema estado fibronopurulento temprano.

Toracostomía ventana abierta: indicados a empiema crónico y empiemas con fístula broncopleural.

Toracoplastia: en empiema crónico.

Terapia antibiótica: guía: Ante germen no aislado evalúe opción de Oxacilina/ Cloranfenicol, Oxacilina/Aminoglicosido., o Cefuroxime como antibiótico único.

Estafilococo áureus: oxacilina 200 gr. x Kg. al día, Cefuroxime sodico: 100-150 gr. x kg. al día.

Ante cepas Meticilina resistente: Vancomicina 40 miligramos x kg. día. Esta situación debe ser algo excepcional.

Haemofilus influenza: si betalactamasa negativa: Ampicilina 200 ml x kg al día,

Cloranfenicol 75-100 mg. X kg. al día, si betalactamasa positiva. Cefuroxine sodico: 100-150 mg x kg al día, Amoxacilina/Clavulonato, Ampicilina/Sulbactam,

Neumococo; penicilina cristalina: 250000 x kg al día, Cefotaxime, Ceftriaxona.

3.3. BRONQUIOLITIS

3.3.1. DEFINICION : Cuadro agudo de obstrucción de las pequeñas vías aéreas, producido por infección del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los menores de 2 años, es de tipo endémico pero se presenta picos claros durante los meses de invierno. En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero puede ser causada por : Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza tipo A. El principal evento es la obstrucción de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltración linfomonocitaria de la mucosa e hipersecreción que conlleva a atrapamientode aire y áreas de atelectasia.

3.3.2. ASPECTO EPIDEMIOLÓGICOS: Ocupa un porcentaje importante de las patologías respiratorias agudas en el niño menor de 2 años, si bien es de presentación endémica , existen claros picos en épocas de invierno, tiene un alto grado de contagiosidad , y generan especial riesgo para población de niños con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalización, idealmente debe buscarse las condiciones que minimice el riesgo de contagiosidad, para otros niños hospitalizados

3.3.3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICACLINICA :

Prodromos de infección respiratoria alta de 3 a 5 días, rinorrea, tos, ocasionalmente fiebre.

Sibilancias y/o roncus.

Dificultad respiratoria en grados variables

Aumento de la fase espiratoria

En casos severos disminución de Ruidos respiratorios.

Hígado y bazo pueden palparse descendidos.

PARACLINICOS :

El diagnósticos es básicamente clínico.

Los exámenes clínicos a criterio clínico en especial para casos severos, que ameriten manejo hospitalario

Importantes:

Cuadro Hemático: Leucocitosis leve con predominio de linfocitos, aunque puede haber aumento de neutrófilos.

VSG : moderadamente elevada.

Rx Tórax: Usualmente infiltrados intersticiales difusos. Atrapamiento de aire Edema peribronquial y diferentes grados de atelectasia.

Selectivos

Prueba rápida POSITIVA para Virus Sincitial Respiratorio (Elisa o Inmunofluorescencia directa) en muestra tomada por hisopado faríngea, indicada fundamentalmente en busqueda de precisar mejor medias a tomar para control de infección nosocomial por VSR , o programas e vigilancia epidemiológica. Idealmente tomar muestras para todo el panel de virus respiratorios

3.3.4 ORIENTACIÓN TERAPEUTICA :

3.3.4.1 Manejo ambulatorio( para la mayoría de los casos) :

Manejo general de IRA

Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas (3 –4 puff en esquema de exacerbación de cuadros bronco obstructivos) discutida su eficacia, tendría mayor importancia si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy crítico en evaluar si hay o no respuesta terapéutica para mantener esquemas con Beta 2 o suspenderlo

Terapia básica de higiene bronquial en casos hipersecretantes, con aplicación previa de B2 en IDM con inhalocamara, y maniobras de aceleración de flujo espiratorio, o compresión toráxica, cuando el componente mas agudo de ha controlado.

3.3.4.2. Manejo Intrahospitalario :

Manejo General : Líquidos basales, Oxigenación hasta lograr saturación mayor de 90%, higiene bronquial superada la fase más aguda, según lo descrito anteriormente, aporte calórico adecuado.

Beta 2 en Inhalador e dosis medida con inhalocamara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para crisis broncoobstructiva aguda o asma, con monitorización de signos vitales y pulsoximetría. Espaciarlos según respuesta clínica en las 24 horas., y evaluando en su evolución, que tanto hay respuesta , para mantener el Beta 2 o para suspenderlo

Esteroides ciclo corto de 5 días en casos severos o de mala respuesta al resto del manejo establecido, en especial si existen antecedentes personales o familiares e atopia que generen mayor opción de que se trate de primer episodio de asma. Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina.

No usar antibióticos excepto si hay suficientes elementos clinicos y paraclínicos para pensar en sobreinfección bacteriana.

3.3.4.3. Indicaciones para ventilación mecánica :

- Gases Arteriales : ph (7.25), PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40% , o una PCO2 que aumente a pesar de tratamiento con persistencia de la clínica.

- Apneas

- Inminencia de fatiga muscular

- Cada vez se debe tener mas un enfoque de manejo precoz, en UCI pediatrica de niños con Bronquiolitis severa, con cuadro clínico que haga sospechar evolución hacia falla respiratoria, y no esperar a que este en clara falla respiratoria

3.3.5 OBSERVACIONES ESPECIALES

Criterios de hospitalización y factores de riesgo de desarrollar enfermedad

Progresiva más severa :

Prematurez Enfermedad pulmonar subyacente

Primeros 3 meses de vida Síndrome de dificultad respiratoria

Deshidratación Mal estado general

Apneas Cardiopatías.

Desnutrición severa Abandono social.

3.4 OBSTRUCCION AGUDA DE VIAS AEREAS SUPERIORES

3.4.1 DEFINICIÓN : Cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos generalmente predominio inspiratorio ( estridor)

3.4.2 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Se sospecha por sindrome de dificultad respiratoria aguda acompañado de estridor.

Dentro del contexto de dianóstico es urgente

1.Determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea(Cuadro 1).

2.Determinar causa de la obstrucción,o diagnóstico diferencial . ( cuadro II)

CUADRO I: Escala de Westley(modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en los niños con laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de VAS..

CUADRO 0 1 2 3Estridor Ninguno Solo con agitación Leve en reposo Grave en reposoRetracción Ninguna Leve Moderada GraveEntrada de aire (a la auscultación)

Normal Leve disminución Moderada disminución Marcada disminución

Nivel de conciencia Normal Inquieto cuando se molesta

Inquieto aún sin molestarlo

Letárgico

INTERPRETACION: 0-4: leve. 5-6: Leve-moderada. 7-8: Moderada. 9 ó más: Grave.

CUADRO II: Características diagnósticas de las causas infecciosas de estridor.

CROUP VIRAL-LARINGOTRAQUEITIS

EPIGLOTITIS TRAQUEITIS BACTERIANA

CROUP ESPASMÓDICO

Historia: Edad

Prodomos

Inicio

Disfagia

2m. – 4 a. Gripales ó (-)

Gradual

+ ó -

3 – 6 años. Ninguno

Fulminante

+++

2-4 años. Gripal

Variable

+ ó -

Antec.atopia Niños 1 a l2a

Inusual gripal

Rápido

-Signos: Fiebre

Estridor

Babeo

Postura

Baja +++

-

Yacente

Elevada, tóxica ++

+++

Sentado

Elevada, tóxica +++

+ó –

Variable

Inusual ++

-

sin importancia

Pruebas: Leucocitos

Rx

Cultivos

<10.000 Estrechamiento

Subglótico

Parainfluenza, VSR

>10.000 Epiglotis

Edematizada

H. Influenzae, estreptococo Gr. A.

>10.000 Irregularidad

Subglótica

S. aureus

<10.000 Usualmente sin hallazgos especiales

Negativos

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extraño en VA, en especial en niños entre los l0 meses y 3 años, y siempre interrogar ante esta posibilidad, tener también en cuenta otras opciones como: Absceso periamigdalino, Ingestión de corrosivos, Angioedema.

3.4.3 EXAMENES PARACLINICOS

INDISPENSABLES: Solo ante situaciones particulares, ejemplo Rx de tórax y broncoscopia en ante sospecha de

cuerpo extraño.

IMPORTANTES: C.Hemático, Proteina C reactiva ante sospecha de cuadro bacteriano.

SELECTIVOS: Estudio para RGE ante laringotraqueitis recurrente con cuadro clínico compatible con RGE.

3.4.4 ORIENTACIÓN TERAPEÚTICA3.4.4.1.Decidir URGENTEMENTE si está indicado establecer una vía respiratoria artificial con entubación endotraqueal. No espere a una falla respiratoria, o a una entubación de última hora con riesgo mayor para el paciente

2 Según la posibilidad diagnóstica definida establecer manejo

3.Observación clínica y evaluación periódica para detectar empeoramiento.

3.4.4.2 TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

3.4.4.2.1 LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

Enfoque general:

Leve (puntuación < ó -4: manejo ambulatorio después de MNB.

Leve – moderada(puntuación 5 – 6: manejo ambulatorio si mejora con MNB, es mayor de 6 meses y se encuentra a los padres confiables.

Moderada(puntuación 7 – 8: hospitalización, iniciar inmediatamente epinefrina racémica, o adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulización, según edad del niño.

Grave (puntuación de 9 ó más): ingresar a UCI, epinefrina racémica, o adrenalina, posible entubación.

Medidas especificas:

Mínima alteración: evitar estímulos que aumenten ansiedad .

Oxígeno humedificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando saturación> de92%.

Manejo de fiebre y deshidratación si las hay.

EPINEFRINA RACEMICA: 0,05 ml/Kg. De solución al 2.25% diluida en 3 ml de SSN.

- Dosis máxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorización, vigilar taquicardia grave.

- Si después de 3 dosis en 90 min no hay mejoría significativa, se debe considerar intubación.

Observar mínimo 4 horas después de la última MNB, puede haber un efecto de rebote.

Ante ausencia de epinefrina rasemica evaluar opción de nebulizar , en niños menores de 2 años 2,5 ampollas de adrenalina por cada nebulización , en los mayores 5 ampollas , siempre con monitorización ECG , estar

atentos a taquicaría severa y a arritmias en general

CORTICOSTEROIDES:- Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis única ya sea IM ó IV.

CONTROL DE LA VIA AEREA:

Indicaciones para entubación:

- Intensidad creciente de las retracciones.

- Empeoramiento del estridor.

- Menor estridor, pero aumento del jadeo respiratorio.

- Sensorio disminuido.

- Empeoramiento de la hipoxia, la hipercarbia o ambas, pero tener presente que el compromiso gasimétrico en OVAS es muy tardío y la indicación de ventilación en gran porcentaje dada por la evaluación clínica.

NOTA:. NO están indicados los antibióticos.

3.4.4.2.2 EPIGLOTITIS

MANEJO:

La sola sospecha de esta entidad lo convierte en un caso grave, por la alta posibilidad evolucionar a obstrucción completa de VAS y falla respiratoria

Mínima alteración: no examinar faringe con bajalenguas, mínimas punciones y procedimientos invasivos.

Oxígeno para mantener adecuada SaO2 .

Controlar la vía respiratoria:

Paciente inestable, con obstrucción severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla, O2 al 100% y proceder a realizar entubación de urgencia, por parte de la persona más experta disponible.

Paciente con gran sospecha o confirmación de epiglotitis : Idealmente traslado al quirófano, para entubación bajo anestesia general; (acompañado por personal experto, con todo el equipo para entubación), o en casos extremos para establecer vía aérea por métodos quirúrgicos

Debe trasladarse a la UCI una vez asegurada la vía aérea.

Paciente estable, diagnóstico discutible: se puede intentar confirmación diagnóstica, con Rx lateral de cuello, (acompañado por personal experto en control de las vías respiratorias).

Antibióticos IV: orientados a H. Influnzae tipo B

3.4.4.2.3 LARINGOTRAQUEITIS ESPASMÓDICA:

Usualmente responde rápido a nebulizaciones descritas para laringotraqueitis, de muy buen pronóstico en el alto porcentaje de las situaciones, casi nunca lleva a requerir entubación de ser así considere al máximo otra opción diagnóstica.

3.4.4.2.4 TRAQUEITIS BACTERIANA

Medidas de soporte, con énfasis en el componente de dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para laringotraqueitis de posible etiología viral.

Antibióticos : Orientados a: S.Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae:

1)Oxacilina y Cloranfenicol, 2) Cefuroxima. o 3) Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados

3.5 ASMA

3.5.1. DEFINICION Enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como (frío, polvo, olores fuertes, virosis o gripas, etc.), generando obstrucción de la vía aérea, fisiopatológicamente está determinada por 3 factores básicos:

Inflamación de la mucosa bronquial Aumento de secreciones bronquiales Contracción muscular bronquial

3.5.1 ORIENTACIÒN DIAGNOSTICA:

3.5.1 CLINICOS

Síntomas más frecuentes:

- Tos

- Estrudor (“Hervidera de Pecho”)

- Silvidos en el pecho

- Dificultad respiratoria

Pueden presentarse en forma espontanea o asociados a ejercicio, son de características recurrentes con períodos entre las crisis generalmente con mínimos a nulos síntomas.

Antecedente personal o familiar en primer o segundo grado de Atopia (Rinitis alérgica, Dermatitis atópica, Asma Bronquial).

3.5.2 PARACLINICOS

INDISPENSABLES:

Rx Tórax:

Evitar tomarlos en periodos de exacerbación, salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de Neumonía severa o Atelectasias masivas, los hallazgos mas frecuentes son: atrapamiento de aire , infiltrados intersticiales peribronquiales centrales.

IMPORTANTES

- CH con eosinofilia (> 500 absolutos)

- IgE: Elevado para la edad ( solo indicado en casos de clínica dudosa o ante cuadros de asma muy severa buscando identificar posible Aspergillosis asociada.

Pruebas Funcionales Respiratorias: Debe tenerlo todo niño mayor de 6 años. , a veces desde los 5años.

SELECTIVOS:

-Pruebas de reto (Ejercicio o metacolina) positivas para hiperreactividad bronquial.

- Pruebas Cutáneas o RAST específicos confirman alergia (sólo se requieren si por los demás métodos no se ha podido aclarar el diagnóstico o ante casos de evolución tórpida)

3.5.3-ORIENTACIÓN TERAPEUTICA:

OBJETIVOS :

Disminuir o suprimir síntomas crónicos incluyendo los nocturnos.

Control de las exacerbaciones.

Evitar visitas a urgencias.

Disminuir uso de 2.

Lograr actividad o ejercicio normal.

Mantener la variabilidad de PEF < 20% y lo más cercano a lo normal.

Evitar al máximo los efectos secundarios de los medicamentos.

BASES PARA EL MANEJO :

Educación del paciente y su familia

Evaluación y monitorización de severidad del asma.

Evitar desencadenantes (control ambiental)

Asegurar seguimiento regular

Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa- hospitalizaciones)

Planes de manejo a largo plazo

3.5.3.1 MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES EN ASMA1. MEDICAMENTOS

I-IDM : (Inhaladores de Dosis Medida) (Salbutamol)

Aplicar con espaciador adecuado para la edad.

3-4 inhalaciones cada dosis

La frecuencia depende del estado clínico, en general 2 cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas, luego cada 3 horas por 1 a 2 días, luego según evolución

II-MNB : 2 Agonistas de Acción corta (terbutalina o Salbutamol) 0,15mg/kg de peso diluídas en 4 cc de SSN,

en la misma frecuencia de los inhaladores de dosis medida, se debe administrar con máscara de inhaloterapia en menores, o sistema de tubo en T para mayores, Solo se debe usar cuando no sea posible el esquema con IDM, y en especial en pacientes con inminencia de falla respiratoria. De todas maneras en la mayoría de los casos se puede manejar con inhaladores de dosis medida, según lo descrito.

III-Esteroide Oral :

Debe ser siempre la primera opción antes de CS parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/día (1 sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 días. En los niños pequeños por su mal sabor las pastillas deben triturarse y mezclarse con algun alimento de muy buen sabor para el niño tipo mermelada.

IV-Esteroide Parenteral : Ante intolerancia de CS orales

Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24h. luego 1-2 mg/k/día en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible debe, pasarse a vía oral.

Atropínicos : útiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad en especial si tienen componente hipersecretante claro

Bromuro de Ipratropio .

IDM : 2 puff c/3-6 h. Según cuadro clínico

B-Gotas. Para nebulización 8-10 gotas disueltas en 4 cc de SSN

2. MEDIDAS GENERALES

Hidratación

Oxígeno :

Utilizar lo necesario para mantener saturación entre 90-93 %.

Iniciar con cánula nasal máximo hasta 3 lt/min. Si no logra la saturación ideal pasar a un sistema de oxígenoterapia con reservorio tipo cámara cefalica o Hood Ante requerimientos altos de oxigeno sospeche patología asociada, neumonía edema etc

Antibióticos : Raramente son necesarios ya que los virus son los principales desencadenantes. Si se sospecha infección bacteriana como complicación debe considerarse los mismos gérmenes adquiridos en la comunidad según la edad, y al máximo posible con base a antibióticos de primera línea.

Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: Necesaria en pocos casos. Debe iniciarse una vez haya cedido el componente broncoobstructivo más agudo que acompaña al cuadro de dificultad respiratoria clara. Idealmente con nebulización previa (aunque no indispensable), seguida de aceleración del flujo espiratorio, asistencia de tos, sin estímulos faríngeos ni succión.

Monitoreo : Especialmente a los lactantes y niños pequeños quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Según evolución definir justificación o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI pediatrica

SEGUIMIENTO

En todos los casos, cuando se da de alta debe controlarse a los ocho días por MD tratante, para evaluar su evolución y planear el tratamiento a seguir y controles regulares por la consulta externa:

COMPLICACIONES :

Hipocalemia * Neumomediastino

Infarto o isquemia * Atelectasias

Estado asmático o inminencia de falla respir. * Infección (Neumonía)

Neumotórax.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO SCORE DE GRAVEDAD

(BIERMAN Y PIERSON-TAL)

FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN

< 6 MESES > 6 MESES

0 40 30 No(*) NO NO

1 41 - 55 31 - 45 Fin de espiración con fonendo

Perioral al llorar (+) Subcostal

2 56 - 70 46 - 60 Inspiración y espiración con fonendo

Perioral en reposo

(++) Subcostal e intercostal

3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo Generalizada en reposo

(+++) Subcostal, intercostal y

supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.

Obstrucción leve: 0 – 5 puntos.

Obstrucción moderada: 6 – 8 puntos.

Obstrucción grave: 9 – 12 puntos.

Saturación de oxígeno: Leve: > 85 %

Moderada: 78– 85 %

Grave: < 78 %

3.5.3.2. MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA O MANEJO A LARGO PLAZO3.5.3.2.1 ASMA L INTERMITENTE CRITERIOS

Períodos intercríticos asintomáticos

Síntomas intermitentes (< de 2 veces a la semana)

Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos días)

Síntomas nocturnos (< de 2 veces al mes )

Pruebas de función pulmonar normales entre exacerbaciones.

PEF o VEF1 :> o igual a 80% del predicho Variabilidad < de 20%

MANEJO

Medicamentos de rescate

-Broncodilatador acción corta : B2 INH ante síntomas (Generalmente < de 1 vez por semana)

La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbación - inclusive esteroides orales.

-Uso de B2 agonistas antes de ejercicio.

3.5.3.2.2. ASMA LEVE PERSISTENTE

CRITERIOS

Síntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al día

Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueño

Síntomas nocturnos > de 2 veces al mes

PEF o VEF1 : > o igual al 80% de lo predicho - Variabilidad 20-30%.

MANEJO

Medicamentos controladores

- Corticoides inhalados (200 - 500 mcg/día) (Beclometasona - Budesonida)

En casos muy bien seleccionados evalúe posibilidad de:

- Antileucotrienos

-Teofilina de liberación sostenida a dosis de 3-5 mg/ kg?dosis c/12h..


B2 acción corta ante síntomas (esquema de crisis o exacerbación según severidad de síntomas, mantenimiento posterior 4 veces al día hasta control total síntomas)

3.5.3.2.3 -ASMA MODERADA PERSISTENTECRITERIOS

Síntomas diarios

Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño

Síntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana)

Requerimiento diario de B2 agonista de acción corta.

PEF O VEF1 : > 60% - < 80% - Variabilidad > 30%

MANEJO

Medicamentos controladores Según valoración por especialista

Medicamentos de rescate.

B2 acción corta (inh) ante síntomas (max 3-4 v/día)

3.5.3.2.4 .ASMA PERSISTENTE SEVERA

CRITERIOS

Síntomas continuos

Exacerbaciones frecuentes

Síntomas nocturnos frecuentes

Actividades físicas limitadas por síntomas de asma

PEF o VEF1 :< ó = 60% - Variabilidad > 30%

MANEJO

Medicamentos controladores múltiples según valoración por especialista en Neumologìa pediatrica.


-B2 acción corta inhalados ante síntomas

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